SOLICITUD DE IMPUTACIN DE

MONTOS INGRESADOS COMO RECAUDACIN

RUC : 10022631174

Telfonos :

051336426

Nombre Razn Social : LUISA LOYOLA VALERO CANALES

Datos de la(s) Boleta(s) de pago de Ingreso como recaudacin a imputar:

N

Boleta

1662

Nmero de orden de la
Boleta SPOT (8073)

Fecha de la
Boleta SPOT (8073)

215923940

10/04/2013

Monto total de la
Boleta SPOT (8073)
S/.
6,443.00

Saldo pendiente de
imputar
S/.
4,691.00

Datos de la deuda a imputar:

Declaracin Jurada o Valor (segn corresponda):
N

1
2

Nro. del
Formulario de
Pago o
Formulario
Virtual o PDT

Nro. de Orden
del Formulario
de Pago o
Formulario
Virtual o PDT

Nmero de
Valor (1)

Periodo
Tributario
AAAAMM
(2)

Cdigo
de
Tributo

2140020015508

201311

6075

Cdigo de
Tributo
asociado
(3)

Monto
de la
Cuota
(4)

Monto a
imputar
S/.

676.00

(1)Orden de Pago, Resolucin de Multa, Resolucin de Determinacin, Resolucin de Ejecucin Coactiva, Resolucin de Intendencia Resolucin de Oficina Zonal
Aprobatoria Fraccionamiento, Resolucin de Intendencia o Resolucin de Oficina Zonal de Prdida de Fraccionamiento.
(2)Las DDJJ Anuales debern tener el formato AAAA13.
(3)Aplicable a multas
(4) Aplicable a deuda fraccionada

Firma del contribuyente o representante legal

Autorizacin a persona que realiza el trmite

YoLUISA LOYOLA VALERO CANALES. Con DNI N 02263117... En mi calidad de representante legal de...
Autorizo a NESTOR ZENON ROQUE YANA. Con DNI N02439668 a presentar la solicitud de imputacin del monto
ingresado como recaudacin de los fondos de nuestra cuenta de detracciones.

Firma del contribuyente o representante legal

Adjunto: Copia del DNI del contribuyente o representante

Firma de la persona autorizada