You are on page 1of 6

LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-1

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM


FK UNDIP - RSDK SEMARANG
Nama Pasien

: Tn.Sukardi

No CM

: 6938620

Umur

: 41 tahun

Ruang

: C3A

Alamat

: Demak

Status

: Jamkemas

Masuk RS Tgl : 10 Mei 2012 jam 17.00


I.

DATA DASAR

I.A. SUBYEKTIF
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

: Lemas

Lokasi

: Seluruh tubuh

Onset dan kronologis

: + 14 hari pasien mengeluh badan lemas dan mudah lelah, + 7 hari yang
lalu dirawat di RSUD Kudus mendapat transfusi darah 4 kantong, oleh
dokter dikatakan sakit anemia dan dirujuk ke RSDK.

Kualitas
Kuantitas

: Badan lemas menyebabkan penderita tidak bisa bekerja.


: Terus menerus

Faktor yang memperberat : Bekerja


Faktor yang memperingan : Istirahat
Gejala penyerta

: pusing (+), nggliyeng (+),Demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), sariawan (-), bercak kemerahan dikulit (-), BB turun (-),
BAB hitam/darah (-), BAK warna kuning jernih

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat sakit keganasan/pengobatan kemoterapi (-)
- Riwayat kontak dg bahan kimia pestisida (+)
- Riwayat Sakit Kuning/Liver (-)
- Riwayat Sakit Ginjal (-)
- Riwayat Sakit Kencing Manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
1

- Riwayat Sakit Kelainan darah (-)


Riwayat Sosial-Ekonomi
Penderita seorang petani. Biaya RS rencana ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan sosio-ekonomi
kurang.
I.B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak lemah
Kesadaran : E4M6V5=15 Composmentis
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
t

: 36,8o C (axiler)

Kulit

: turgor kulit cukup

Mata

: konjungtiva palpebra pucat +/+


sklera ikterik

-/-

Telinga : discharge (-)


Hidung : epistaksis (-)
Mulut : sianosis(-), pucat (+), gusi berdarah (-), hipertrofi ginggiva (-), stomatitis (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP R + 0 cm, trakea di tengah, pembesaran limfonodi (-)
Dada : bentuk normal , pembesaran limfonodi axila (-)
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak


: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-)
: Batas kanan : SIC V LPS dextra
Batas atas

: SIC II LPS sinistra

Batas kiri

: SIC V 2 cm medial LMCS

: HR=72x/mnt, reguler, bising (-), gallop (-)

Paru Depan :
Inspeksi

: Simetri statis dinamis


2

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler , ST (-)

Paru belakang :
Inspeksi

: Simetri statis dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler , ST (-)

Abdomen :
I

: tampak datar

Au : BU (+) N
Pe : PS (+) normal, PA (-), area trobe pekak
Pa : supel, hepar teraba 7 cm dibawah arcus costa sinstra,permukaan rata, konsistensi kenyal,
tepi tumpul, nyeri tekan (-), liver span 15 cm, lien teraba S2.
Ekstremitas :
Pemb Limfonodi Inguinal

- /-

Petechie

-/-

Darah rutin
3

Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
Leukosit
Trombosit

:
:
:
:

10,35
30,2
82,85

gr%
%
fL

28,36

pg

:
:

3,71
55,0

Ribu/mmk
Ribu/mmk

Kimia Klinik
GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

Urin rutin:
:
:
:
:
:
:

96
62
1,1
137
3,9
104

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l

Protein
Lekosit
Eritrosit
Reduksi

:
:
:
:

Funduskopi :
Tidak didapatkan perdarahan Retina

RONTGEN THORAK

Kesan :
Cor dan Pulmo tidak ada kelainan

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Badan Lemas

2. Mudah Lelah
3. Riwayat kontak dg pestisida (+)
4. Hepatospleenomegali
5. Pansitopenia
II. DAFTAR MASALAH
No
1

Masalah aktif
Pansitopenia + Hepatospleenomegali

Tgl
10-5-2012

No

Masalah Pasif

Tanggal

III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Problem 1 : Pansitopenia + Hepatospleenomegali
Assessment : Anemia Aplastik
MDS
Rencana Awal
Dx: Gambaran darah tepi, Hitung Jenis, Retikulosit, BMP/BMB.
Rx: Inf NaCl 0,9% 20 tpm
Vit B Complex 3 x 1
Rawat ruang isolasi
Mx: Awasi tanda tanda perdarahan
Ex: Menjelaskan prosedur BMP/BMB

RESIDEN

dr. Rino Arianto Marswita

PEMBIMBING

dr. Sudarsono, SpPD-KR

You might also like