STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Jesslyn Adytia Soesilo

NIM

: 405138144

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama lengkap

: An. K

Jenis kelamin : Laki - laki

Usia

: 14 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Wonosekar

Tgl masuk RS : 2 November 2014

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis pada tanggal 2 November 2014 pukul 12.00 WIB di bangsal
ICU dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama:
Muntah
B. Keluhan Tambahan
Badan lemas, kesadaran menurun, sesak nafas.
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 2
November 2014 pukul 16.28 WIB dengan keluhan utama muntah.

Kualitas
Muntah tidak menyemprot, tidak didahului nyeri kepala atau mual.

Kuantitas
Frekuensi muntah 3 kali.

Faktor memperberat
Tidak ada.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

Faktor yang memperingan

Tidak ada.

Gejala penyerta
Badan lemas, sesak nafas.

Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah
sebanyak 3 kali, muntah tidak menyemprot dan tidak didahului nyeri kepala
ataupun mual terlebih dahulu. Sebelumnya pasien belum pernah muntah sebanyak
itu. Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan sesak nafas. Pasien memiliki
riwayat penyakit DM, didiagnosis pada umur 8 tahun. Pasien sering mengecek
gula darahnya dan menyuntikan insulin, dibantu oleh ibunya. Selama ini ibu
pasien mengatakan gula darah pasien terkontrol, gula darah tertinggi pasien 300
mg/dL dan terendah 150 mg/dL.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing manis sejak umur 8 tahun

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis (+) ayah.

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah pelajar dan biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS non PBI.

Daftar Penyakit Dahulu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( + ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Tubekulosis Paru

Lain-lain:

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Nyeri kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Pusing berputar

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

( - ) Tinitus

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Pilek

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Epistaksis

( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( - ) Ortopnoe

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Muntah darah

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Tinja berwarna dempul

( + ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah

( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri otot

( - ) Sianosis

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 32 kg

IMT

: 14,53 (sangat kurus)

Tekanan Darah

: 75/39 mmHg

Nadi

: 56 x/menit

Suhu

: 36,5C

Pernafasaan

: 20 x/menit

Keadaan gizi

: buruk

Kesadaran

: E4 M6 V5, somnolen

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

Warna

: coklat

Jaringan Parut

:-

Pertumb. Rambut

: merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Turgor

: menurun

Ikterik

: (-)

Oedema

: (-)

Spider navy

: (-)

Venetaksi

: (-)

Palmar eritem

: (-)

Lain-lain

: (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Axilla

Lipat paha

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: normal

Simetri muka

: simetris

Rambut

: putih, distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut

Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: oedem -/-

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis -/-

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik -/-

Gerakan Mata : normal

Mata

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan mata : tidak diperiksa

Telinga
Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: -/-

Langit-langit : normal

Lidah

: normal

Gigi geligi

Trismus

: tidak ada

Mulut
Bibir

: dalam batas normal

: normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar.

Thorax
Cor
Inspeksi

: Pulsasi ictus terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula line sinistra, tidak

kuat angkat.

Perkusi

: Batas kanan

: ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri bawah

: ICS IV linea midclavicula line sinistra

Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pulmo

Abdomen
Inspeksi

: simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: nyeri ketok sudut costovertebra (-)

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot Tonus

baik

baik

Massa

tidak ada

tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

baik

baik

Kekuatan

baik

baik

Oedem

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Akral dingin :

tidak ada

tidak ada

.
Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot Tonus

baik

baik

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

baik

baik

Gerakan

baik

baik

Kekuatan

kuat

kuat

Oedema

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Akral dingin :

tidak ada

tidak ada

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
-

Lab. Darah ( 2 November 2014 ) :

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

13

12 -16 g/dL

Ht

34,5

37-47 %

Leukosit

15,9

4.8 - 10.8 /uL

Trombosit

454

150 - 400 103/uL

GDS

645

<200 mg/dL

Ureum

92,6

15 43 mg/dL

Creatinin

1,2

0,6 0,9 mg/dL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

Urin Rutin ( 2 November 2014 ) :

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Makroskopis

Warna

Kuning

Kekeruhan

Agak keruh
6.0

4.8 7.8

Jamur

Negatif

Negatif

Protein

Negatif

Negatif

POS (+3)

Negatif

pH

Reduksi
Mikroskopis

Lekosit

1-3

Eritrosit

0-1

Silinder

kasar 0-1

Epithel

2-3

Kristal

POS (+1) Amorf Urat

Amorf

POS (+1)

Bakteri

Positif

Trikhomonas

Negatif

Lain-lain

Negatif

Keton

POS (+1)

Negatif

Negatif

Kimia darah ( 2 November 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

569

70 115 mg/dL

pH

7.233

7.350 7.450

pCO2

29

32 45 mmHg

58,2

75 100 mmHg

Glukosa Darah Sewaktu

Blood Gas Analysis
Corrected 360C

p02
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

Measured 370C

pH

7.220

7.350 7.450

pCO2

30,3

32 45 mmHg

p02

62,3

75 100 mmHg

Asam urat

11

2.3 6.1 mg/dL

Kolesterol Total

335

< 200 mg/dL

Trigliserida

1001

50 200 mg/dL

SGOT

30

< 31 U/L

SGPT

28

< 31 U/L

Albumin

3.9

3.5 5.2 g/dL

Natrium

120

134 147 mmol/ L

Kalium

4.6

3.5 5.2 mmol/ L

Natrium

1.23

1.12 1.32 mmol/ L

Imunologi (2 November 2014)

HBsAg

Negatif

Negatif

Creatinine Clearance Test

= ( 140 14) x 32

= 46.67 cc/menit ( CKD stage 3A )

72 x 1.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

10

X Foto Thorax PA

Kesan: Bronkopneumoni

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

11

RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 14 tahun datang ke Unit Gawat Darurat
RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah sebanyak 3 kali. Muntah tidak menyemprot
dan tidak didahului nyeri kepala ataupun mual terlebih dahulu. Sebelumnya pasien belum
pernah muntah sebanyak itu. Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan sesak nafas. Pasien
memiliki riwayat penyakit DM, didiagnosis pada umur 8 tahun. Selama ini ibu pasien
mengatakan gula darah pasien terkontrol.
Pemeriksaan fisik didapatkan adanya hipotensi, bradikardi, kesadaran somnolen,
keadaan gizi buruk dengan IMT 14, 53 (sangat kurus) dan turgor kulit menurun. Pada
pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 13 g/dL, Ht 34.9%, Lekosit 15.9 /uL,
Trombosit 454.000 /uL, GDS 645 mg/dL, ureum 92.6 mg/dL, creatinin 1.2 mg/dL. Pada
pemeriksaan urin rutin didapatkan reduksi positif (3+), lekosit 1 3, eritrosit 0 1, silinder
kasar 0 1, epithel 2 3, Kristal positif (1+) amorf urat, amorf positif (1+), bakteri positif
dan keton positif. Pada pemeriksaan kimia darah pH 7,2, PCO2 30,3 mmHg, asam urat 11
mg/dL, kolesterol total 335 mg/dL, trigliserida 1001 mg/dL.

DIAGNOSIS KERJA

Diabetes Melitus tipe I dengan KAD

Dasar diagnosis:
-

Anamnesa : muntah, lemas.

Pemeriksaan fisik : penurunan kesadaran, turgor kulit menurun

Pemeriksaan penunjang :
o Laboratorium: Lekosit 15.9 /uL , Gula darah 645 mg/dL, pH 7.2, PCO2
30,3 mmHg, p02 62,3 mmHg,ketonuria (POS +1), creatinin 1.2, natrium
120.

Bronkopneumoni
Dasar diagnosis:
-

Anamnesa: sesak nafas

Pemeriksaan penunjang:
o X foto paru PA: bronkopneumoni

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

12

Hipertrigliserida
-

Pemeriksaan penunjang:
o Laboratorium: trigliserida 1001 mg/dL

RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
Istirahat, minimalisir aktifitas
Edukasi keluarga :
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan dan
pemeriksaan lebih lanjut.
o Mengkonsumsi obat secara teratur

Medikamentosa
1. Terapi insulin

SP insulin GDS
o > 350

4U

o 300 350

3U

o 250 300

2U

o 200 250

1U

o < 200

Sliding scale jika GDS < 200

Periksa GDS/ 2 jam GDS < 200 ganti dengan sliding scale tiap 4/6 jam

2. Rehidrasi

Infus Nacl 0,9% I fl. guyur 60 tpm 40 tpm 30 tpm

3. Penggantian elektrolit

PO garam dapur

2 x 500 mg

4. Terapi antiasidosis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

13

Inj Meylon 1 flask diencerkan dengan D5% / NaCl 1:1 (drip)

5. Perbaiki faktor pencetus

Bronkopneumonia
o Inj. Cefoperazone

3 x 250 mg

o Inj. Ranitidine

2 x amp

Hipertrigliserida
o PO trolip

1 x 100 mg

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 September 2014 23 November 2014

14