You are on page 1of 2

Sila

lekatkan
gambar
berukuran
pasport

BORANG PERMOHONAN
SKIM BIASISWA
UNIVERSITI UTARA MALAYSIA
Perhatian
A.

B.

Anda dikehendaki mengisi Borang ini dengan jelas dan mengemukakan


salinan dokumen-dokumen yang berkaitan yang telah disahkan.

BUTIR DIRI
1. Nama

2. No. K/P Baru

3. No. Matrik

4. Semester Ke

5. PMK

6. Program

7. Alamat Kolej

8. Alamat Rumah

9. No. Telefon

KELAYAKAN AKADEMIK
1. Kelulusan SPM
Pangkat

Bahasa Melayu

Bahasa Inggeris

Matematik

Matematik Tambahan

2. Kelayakan Masuk ke Universiti Utara Malaysia


Merit STPM

PMK Matrikulasi

PMK Diploma

C.

AKTIVITI SEMASA DI SEKOLAH/PUSAT PENGAJIAN TINGGI


BIL.

D.

KEGIATAN

JAWATAN/PERINGKAT

TAHUN

MAKLUMAT WARIS/PENJAGA
1. Nama

2. No. K/P Baru

3. Alamat Rumah

4. No. Telefon
5. Pekerjaan

6. Nama dan Alamat

Majikan

E.

7. No. Telefon Majikan

8. Pendapatan Sebulan

Jumlah Tanggungan

PERAKUAN
Saya dengan ikhlas dan sebenarnya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah
benar. Saya faham dan bersetuju sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, biasiswa saya boleh
ditarik balik dan diberhentikan serta merta.

Tandatangan pemohon
Catatan : Jika ruang tidak mencukupi, sediakan lampiran.

Tarikh

You might also like