PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa

: Misnan

Tanggal Pengkajian

: 22 Desember 2014

NPM

: 201420206014

Ruangan/RS

: VK RSUD Wates

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien

: Ny.

2. Usia

: 31 th

3. Status Perkawinan

: Kawin

4. Pekerjaan

: IRT

5. Pendidikan Terakhir

: SMA

6. Alamat

7. No RM

B. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. HPHT

: 13-3-2014

2. Taksiran Partus

: 20-12-2014

3. UK

minggu (postterm)

4. BB/TB sebelum Hamil : 54 kg/ 158 cm

TD : Sebelum Hamil : 110/ 80 mmHg

5. Status obsterik : G4, P1, A2.

Tanggal

TFU

Usia Gestasi

Presentasi

DJJ

TB/BB

Keluhan

22/12/2014

35

43 mg

preskep

145

149/55

Nyeri
pinggang

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No

Tahun

Jenis
Persalinan

1.

2002

Ab

2.

2005

Spontan

3.

2013

Ab

4.

2014

Hamil ini

Penolong

Jenis
Kelamin

BB
lahir

Bidan

Perempuan 3,5 kg

Masalah

Pengalaman menyusui

: Klien sudah pernah menyusui karena sudah mempunyai

anak sebelumnya.
D. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche

: 13 tahun

Siklus

: 30 hari

Lama

: 7-8 hari

Jumlah darah

:+/- 40cc

Ganti pembalut

: 3 kali ganti pembalut

Keluhan

: nyeri saat akan menstruasi

2. Riwayat KB

: Tidak menggunakan alat kontrasepsi

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum: Baik
TTV
N

: TD

Kesadaran: Compos mentis

:110/80 mmHg

: 86 x/menit

RR : 20 x/menit
S

: 37,0 C

2. Kepala Leher
a. Kepala: Simetris, tidak ada udem, klien tampak meringis kesakitan menahan
nyeri
b. Mata : Tampak simetris, isokor, sclera bersih dan tak tampak anemis
c. Bibir: Mukosa kering
d. Mulut : Tidak ada stomatitis / karies
e. Telinga: Pendengaran normal, tidak ada infeksi, secret dan serumen dalam
batas normal, tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri dibelakang telinga
f. Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
Masalah khusus : -

3. Dada
a. Jantung:
I: Bentuk simetris kiri kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka
P: Iktus cordis teraba, tidaka ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
P: Redup
A:Vesikuler, reguler S1 dan S2
b. Paru:
I : Bentuk simetris kiri kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka
P : Sonor
P: Tidak ada nyeri tekan
A: Vesikuler

c. Payudara

:Simetris, menonjol

d. Puting susu : Menonjol keluar

e. Pengeluaran ASI
Masalah khusus

: Belum mengeluarkan ASI

:-

4. Abdomen
I : terdapat pembesaran abdomen
P: uterus teraba lembek, TFU sesuai dengan usia kehamilan (35cm), terasa nyeri
tekan kenceng-kenceng, Skala: 6. Setiap 10 menit sekali
A: DJJ (+)
Leopold I

: TFU 35 cm, teraba bokong

Leopold II

: Punggung kiri

Leopold III

: Presentasi kepala

Leopold IV

: Belum masuk panggul

DJJ

: 132 x/m

Masalah khusus : ibu mengatakan kenceng-kenceng, setiap 10 menit sekali.

5. Perinium dan Genailia
Vagina

: varises : Tidak

Kebersihan

:terdapat bulu rambut dan belum di cukur

Keputihan

:-

Hemoroid

: tidak ada hemoroid

Masalah Khusus

:-

6. Ekstermitas
Ekstermitas Atas dan bawah : teraba hangat
Reflek patella

: (+)

Masalah khusus

:-

F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Eliminasi
BAK
Frekuensi

: 4- 5x sehari

Warna

: Kuning Jernih

Bau

: Khas urin

BAB
Frekuensi

: 1 sehari

Konsistensi

: Lunak

Warna : kuning
Masalah khusus: 2. Istirahat danKenyamanan
Pola tidur

: Kebiasaan tidur 8 jam, frekuensi 2 kali sehari

Pola tidur saat ini : Klien susah tidur, tidur 3-4 jam. Sering terbangun tengah
malam
Keluhan ketidaknyamanan: ada, susah tidur karena kenceng - kenceng
Masalah khusus: Susah tidur karena sering kenceng-kenceng.
3. Nutrisi dan Cairan
Kebiasaan makan:
Frekuensi

: 3 kali/ hari

Jenis

: Nasi, lauk pauk dan sayur

Nafsu makan

: Nafsu makan baik

Makanan pantang

: tidak ada makanan pantangan

Yang disukai

: gorengan

Asupancairan:
Jumlah perhari

: 4-5 gls perhari

Jenis

: air putih dan susu ibu hamil

Minuman pantangan : tidak ada minuman pantangan

Masalah khusus

:-

4. Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis

Kehamilan yang direncanakan atau tidak : direncanakan

Masalah khusus

: Klien merasa khawatir karena janin belum lahir sesuai HPL

5. Persiapan persalinan
Senam hamil

: Pasien melakukan senam hamil

Rencana tempat persalinan

: rumah sakit

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: Kamar sudah disiapkan, peralatan

kelahiran bayi sudah dipersiapkan seperti baju bayi, popok bayi, dll.
Kesiapan mental ibu dan

sekeluarga: Klien merasa khawatir dengan

persalinannya
Perawatan payudara

: Klien melakukan perawatan selama hamil

G. ANALISA DATA
Data focus
DS :
Klien mengatakan perutnya terasa
kenceng-kenceng
P : Kontraksi uterus
Q : Hilang timbul
R : Kanalis servikalis
S : Skala 6
T : Setiap 10 menit sekali
DO:
Ekspresi meringis menahan nyeri
TD: 110/ 80 mmHg
N : 82x/mnt
DS:
Klien mengatakan cemas karena
belum ada tanda- tanda kelahiran
padahal sudah melewati HPL

Masalah

Etiologi

Nyeri akut

Kontraksi
uterus

Cemas

Proses
persalinan

DO:
Ekspresi wajah klien nampak gelisah
dan cemas
Gangguan pola
DS:
Klien mengatakan susah tidur sudah tidur
2 hari ini dan tidak bisa tidur
nyenyak
Sering terbangun tengah malam
Pola Tidur : 3-4 jam
DO:
Matanya cekung
TD : 110/ 80 mmHg

H. MASALAH KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut b/d Kontraksi Uterus
2. Cemas b/d Proses Persalinan
3. Gangguan pola tidur b/d nyeri

Nyeri

I.

RENCANA KEPERAWATAN

NO
1

DIAGNOSA
Nyeri akut b.d Kontraksi uterus

Cemas b.d (proses persalinan)

TUJUAN

INTERVENSI

NOC :
NIC:
Pain Level,
Pain management
pain control,
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
comfort level
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam nyeri berkurang, dengan
nyeri.
kriteria hasil:
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan Tingkatkan istirahat
tehnik
nonfarmakologi
untuk Ajarkan tentang teknik nonfarma kologi
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Menejemen lingkungan/kenyamanan
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
Mampu mengenali nyeri (skala, Sediakan lingkungan yang nyaman
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Atur posisi klien yang nyaman
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
NOC:
NIC:
Kontrol kecemasan
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Koping
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Setelah dilakukan asuhan selama 1 x 24
pasien

Gangguan pola tidur b/d nyeri

jam, kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:

Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh
dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

NOC:
Sleep : Extent and Patten
Setelah dilakukan tindakan selama 1x
8 jam diharapkan tidak ada gangguan
tidur dengan kriteria hasil:
Jumlah tidur dalam batas normal 6-8
jam/ hari
Pola tidur, kualitas dalam batas normal
Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur

NIC :
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidu
Ajarkan teknik nonfarmakologi

J.

IMPLEMENTASI

No Diagnosa
1. Nyeri akut b.d
Kontraksi uterus

Implementasi
23/12/ 2014
Jam : 14.00
Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi nyeri.
Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
14.30
Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam : menarik nafas
lewat
hidung
dan
menghembuskannya
lewat
mulut
Meningkatkan
motivasi
istirahat pasien
Motivasi untuk mengubah
posisi yang nyaman

Evaluasi
23/12/ 2014 Jam : 15.00
S:
Klien
mengatakan
kencengkencengnya sedikit berkurang
setelah melakukan tarik nafas
dalam
Klien mengatakan Skala nyeri : 5
O:
Ekspresi agak rilek
TD : 110/ 70 mmHg
N : 82x/ mnt
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Tingkatkan istirahat
Ulangi tekni nonfarmakologi

MISNAN
2

Cemas b.d
(proses persalinan)

23/12/2014
Jam : 16.00
Menggunakan
pendekatan
yang menenangkan
16.15
Mendorong keluarga untuk
menemani
Mendorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Menginstruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
MISNAN

23/12/2014 Jam : 16. 30

S:
Klien mengatakan cemas sedikit
berkurang dan sudah siap dengan
persalinan
O:
Ekspresi terlihat agak tenang
A:
Masalah cemas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Motivasi keluarga untuk selalu
menemani

Gangguan
pola
23/12/2014
tidur b/d nyeri
Jam :17.00
Menjelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
Memfasilitas
untuk
mempertahankan
aktivitas
sebelum tidur (membaca)
Mengajarkan
teknik
nonfarmakologi (tarik nafas
dalam) untuk mengurangi rasa
nyeri
17.30
Menciptakan lingkungan yang
nyaman

23/12/2014 Jam : 18.00

S:
klien mengatakan masih sering
terbangun saat tidur
O:
Mata Cekung
TD :110/70 mmHg
A:
Masalah Ganguan pola tidur belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Jelaskan pentingnya tidur yang
MISNAN
adekuat