a! ELSEVIERSECRETOS DE | LA HIPERTENSION ARTERIAL Donald E. Hricik, M.D. Professor of Medicine Chief, Division of Nephrology Case Western Reserve University School of Medicine Medical Director, Transplantation Services Department of Medicine University Hospitals of Cleveland Cleveland, Ohio Jackson T. Wright, Jr., M.D., Ph.D. Professor of Medicine Case Western Reserve University School of Medicine Director of Clinical Hypertension Program University Hospitals of Cleveland Chief, Hypertension Section Louis Stokes Cleveland VAMC Cleveland, Ohio Michael C. Smith, M.D. Professor of Medicine Division of Nephrology Case Western Reserve University School of Medicine University Hospitals of Cleveland Cleveland, Ohio ELSEVIER Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadeltia Londres - Orlando - Sidney - Tokio - TorontoEs una publicacién ELSEVIER Version en espafiol de la 1." edicién de la obra en inglés Hypertension secrets The original English language work has been published by HANLEY & BELFUS, INC. Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A. Copyright © 2002. All rights reserved. Revisor: Dr. Luis Rodriguez Padial, Jefe del Servicio de Cardiologia. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. © 2003 Edicién cn espaiol Elsevier Espaia, S.A. Génova 17, 3° 28004 Madrid, Espaiia An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo ¢s el lector que aprovecha su contenido Quien forocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delingue y contribuye a la “no” existencia de nuevas ediciones. Adem4s, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro esta legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los limites establecidos por la legislacién vigente, sin el consentimiento del editor, cs ilegal. Esto se aplica cn particular a la reproduccién, forocopia, traduccion, grabacién o cualquier otro sistema de recuperacién de almacenaje de informacién. ‘Traduccién y produccién editorial: Gea CONSULTORIA EDITORIAL, 8.11. ISBN edici6n original: 1-56053-471-0 ISBN edicién espafiola: 84-8174-690-8 Depésio legal; M-22.949-2003 Impreso en Espaiia por Grificas Muriel, $A.INDICE |. EVALUACION DEL PACIENTE 1. Medicién de fa tensiém arterial ....... 0020 e eee eee eee 1 Arun Kumar, M.D, 2. Evaluacién clinica de Ia hipertensidn ..... 2.2.6.0 .eee cece eee 7 Arun Kumar, M.D. 3. Hipertensién debida a artefacto y monitorizacién ambulatoria de la tension arterial... ... 2.60. sence ence eee crseereeerseses: TL Arun Kiomar, MD. 4. Crisis hipertemsivas:. 205. 2 ee ica eeeeseee eee neeee 1S Bruce E. Berger, MD. I. HIPERTENSION ESENCIAL S. Epidemiologfa de la hipertension ........ ceseeeeeeseeesereese 21 Jackson T. Wright, Jr. M.D., Ph.D- 6, Fisiopatologia de la hipertensidn esencial (primaria) .............. 25 Janice G. Douglas. MD., y Kaine C. Onwuzulike 7. Historia natural de la hipertemsiGn. ....... 000. ceeeeeseeenereene 3S Jackson T. Wright, Jr, M.D., Ph.D- Ill. HIPERTENSION SECUNDARIA 8. Hipertensidn renal parenquimatosa.........-.....+ i RAE 37 Michael C. Smith, M.D. 9, Hipertensién renovascular. . .. Robert Orr, M.D., y Donald E, Hricik, M.D. 10. Hiperaldosteronismo wiser Zuhayr T. Madkun, M.D., y David C. Aron, M.D., MS. I]. Feocromocitoma ......-- 22.002 00 eee cree cece eee ere eee ee 35 Uday A, Desai, M.D. 12. Sindrome de Cushing e hiperplasia suprarrenal congénita ......... . 6 Beth A. Vogt, MD. 13. Otras formas de hipertensién secundaria. . Donald E. Hricik, M.D. Iv. PORMAS ESPECIALES DE HIPERTENSION ARTERIAL 14, Hipertensi6a pedisirica ........0. 0.00 02000cece cee ee eee eeee ees n Tra D. Davis, M.D.viii indice 15. Hipertensién en el embarazo.... 22... 004.0 e eee ee cree cence 75 Donald E. Hricik, M.D. 6. Hipertensién después del trasplante renal . 9 Hany $. ¥. Anton, M.D. 17. Hipertensién de la enfermedad renal en fase terminal 83 Mahboob Raman, M.D., MS. 18. Hipertensién resistemte . 2... seca e ces ecedecreceeeeeeeeees 87 Hany S.Y. Anton, M.D., y Michael C. Smith, M.D. 19. Hipertensién en pacientes con diabetes mellitus. ................ 93 Mahboob Rahman, M.D., M.S. 20. Hipenensin sistdlica aislada e hipertensién en el anciano ........ o7 Patrick S.T. Hayden, M.D. V. PRINCIPIOS TERAPEUTICOS 21. Tratamiento no farmacolégico de la hipertensi6n............ 6. tol Robert L, Haynie, M.D, PhD., y Jackson T. Wright, Jr, M.D., Ph.D. 22. Tratamiento de las crisis hipertensivas ...............222...55 105 Donald E. Hricik, M.D. 2B DIAS oii is seen ceri caereweiwceisaseaeiinerscaeis cies HD: Lavinia Negrea, M.D, 24, Betabloqueantes ..... 2... 66. s sec e eee tee cece ene wow LES Ronald Flauto, D.O. 25. Alfabloquoantes . o.oo... bles eee aces ecdeecesae ee ceee 121 Ronaid Flauro, D.O. 26. Bloqueantes de los canales del calcio... 2.0... e eee eeeee eee eeee 127 Michael C. Smith, M.D. 27. Inhibidores adrenérgicos periféricos, simpatoliticos de accién central y vasodilatadores .... .. Andrew S. O'Connor, D.O., Michael Patterson, D. ¥ Michael C, Smith, M.D, 28. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y bloqueantes del receptor de Ia angiotensina I]..........0....44 139 Janice G. Douglas, M.D., y Kaine C. Onwuzulike 29. Aplicacién de los principios terapéuticos ............. wecexannens TAT Eleni Pelecanos, M.D., M.P.H, Vi INDICE ALPABBMOOs cic crescsrsariarisierinaescseteccas 153AUTORES Hany S. Y. Anton, M.D. Senior Nephrology and Transplantation Fellow, Case Westem Reserve University, University: Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio David C. Aron, M.D., M.S. Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Bruce E. Berger, MD. Associate Professor of Medicine, Division of Nephrology, Case Westem Reserve University School of Medicine, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Ira D. Davis, M.D. Associate Professor of Pediatrics. Division of Pediatric Nephrology. Department of Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine; Medical Director of Pediatric Nephrology, Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland, Ohio Uday A, Desai, M.D. Nephrology Fellow, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Janice G. Douglas, M.D. Professor of Medicine and Chief. Division of Hypertension, Case Western Reserve University School of Medicine, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Ronald Flauto, D.O. Nephrology Fellow, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Patrick S. T. Hayden, M.D. Nephrology Fellow, Case Westem Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Robert L. Haynie, M.D., Ph.D. Associate Clinical Professor of Medicine, Associate Dean of Student Affairs, Case Western Reserve University School of Medicine, Huron Road Hospital, Cleveland. Ohio Donald E. Hricik, M.D. Professor of Medicine; Chief, Division of Nephrology, Case Western Reserve University School of Medicine; Medical Director, Transplantation Services. Department of Medicine. University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Arun Kumar, M.D. Hypertension Fellow, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Zuhayr T. Madhun, M.D. Assistant Professor of Medicine, Case Western Reserve University Schoo! of Medicine, Cleveland, Ohio Lavinia A. Negrea, M.D. Assistant Professor, Department of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine; Veterans. Affairs Medical Center, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohiox Autores Andrew S. O'Connor, D.O. Fellow, Division of Nephrology, Case Westem Reserve University School of Medicine, Metro Health Medical Center, Cleveland, Ohio: Kaine C. Onwuzulike M.D., Ph.D. student, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Robert Orr, M.D. Nephrology Fellow, Case Western Reserve University School of Medicine. Cleveland, Ohio Michael Patterson, D.O. Nephrology Fellow, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio Eleni Pelecanos, M.D., M.P-H. Assistant Professor of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. Ohio Mahboob Rahman, M.D., M.S. Assitant Professor of Medicine, Divisions of Nephrology and Hypertension, Case Westem Reserve University School of Medicine, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio Michael C. Smith, M.D. Professor of Medicine, Division of Nephrology, Case Westen Reserve University School of Medicine; University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio- Beth A. Vogt, M.D. Assistant Professor, Department of Pediatrics, Case Wester Reserve University School of Medicine; Pediatric Nephrologist, Rainbow Babies and Children's Hospital, Cleveland, Ohio Jackson T. Wright, Jr., M-D., Ph.D. Professor of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine: Director of Clinical Hypertension, University Hospitals of Cleveland; Chief, Hypertension Section, Louis Stokes Cleveland VAMC, Cle" nd, OhioPROLOGO La hipertensién arterial es un trastomo muy frecuente, que afecta a mas del 25% de los habitantes de Estados Unidos. La elevacién de la tensi6n arterial sistémica de- sempeia un papel importante en la patogenia de los accidentes cerebrovasculares, las cardiopatias y las nefropatias terminales, Un némero cada vez mayor de datos indican que el control de la hipertensién arterial puede prevenir los accidentes cerebrovascula- res, retrasar el desarrollo y la progresién de la insuficiencia renal, reducir la hipertrofia ventricular izquierda y, posiblemente, modificar las consecuencias de la enfermedad arterial coronaria. Aunque la tensién arterial alta es una de las razones mds habituales para acudir a la consulta del médico, el control éptimo de la tensién arterial s6lo se consigue actualmente en ¢l 25% de los pacientes hipertensos. El ntimero de farmacos disponibles para tratar la hipertensién ha aumentado mucho durante los tiltimos 20 afos, de modo que en Ia mayoria de los pacientes se puede conseguir con facilidad un tratamiento seguro y eficaz mediante uno o mds medicamentos. En la medida en que la hipertensién arterial aparece en pacientes atendidos por précticamente todos los especialistas médicos y quinirgicos, los estudiantes y residentes deben tener en cuenta les conceptos bisicos sobre la fisiopatologfa, la historia natural y el tratamiento de la hipertensién como elementos esenciales de su formacidn. Secretos de la hipertensién arterial aporta informaci6n acerca de todos los aspectos de la hipertensién que deberia ser valiosa para los médicos en formacién y para los clinicos con més experiencia que buscan una revisin de los temas esenciales de este campo. Jackson T. Wright, M.D., Ph.D, Michael C. Smith, M.D. wiI. MEDICION DE LA TENSION ARTERIAL Arua Kumar, M.D. 1, ;Qué método es el «patrén oro» para medir la tensidn arterial (TA)? El cateterismo intraarterial. Este método no resulta practice para pacientes no hospitalizados ni en un contexto ambulatorio. 2, Enumeracién de los métodos para la medicién habitual de la TA en un con- texto ambulatorio + Esfigmomanometria indirecta (método auscultatorio). + Técnica oscilométrica, usada en los monitores de TA domiciliarios y ambula- torios. * Técnicas ultrasénicas para medir la TA sistélica si los sonidos Korotkoff no ‘son audibles, o en pacientes con hipotensién marcada. 3. ~Quién inventé la esfigmomanometria? E! concepto de medicién indirecta de la TA fue intreducido por Rocci cn 1896, cuando midié la presién extema neceseria para ocluir la arteria braquial, hasta el punto en que no se transmitian las pulsaciones arteriales. El médice ruso Korotkoff perfec- cioné el método en 1905, describié la técnica auscultatoria y los sonidos producidos por el flujo de sangre a través de la arteria (conocidos ahora como sonidos Korotkoff), 4. Describe el principio subyacente a la esfigmomanometria indirecta. Para ocluir la arteria se enrolla una camara inflable (encerrada dentro de un manguito no distensible) alrededor de una extremidad; la camara se infla hasta que la presién aplicada por e] manguito supera a la tensién arterial. Una vez ocluida la arteria, se dejan de palpar y ofr las ondas del pulso mas alld del punto de oclusién. Después se reduce la presién en la c4mara, para lo que se abre una valvula en la pera de insuflacién; la reaparicién del flujo sanguineo pulsdtil a través de la arteria par- cialmente comprimida produce los sonidos Korotkoff repetitivos. El nivel de pre~ sién en la cdmara cuando aparece el primer sonido Korotkoff (medida por el manémetro con el que est conectada la ciimara) es la presién mdxima generada du- rante cada ciclo cardiaco (presién sistdélica). La presién diastélica, o presién de reposo entre las contracciones cardiacas, corresponde a la presién con la que desapa- recen los sonides permanentemente, lo que indica falta de compresién de la arteria y restauracién de! flujo sanguine normal. 5. Describe los requisites estandar del manguite empleado para medir la TA. Longitud de la efmara. La longitud de 1a camara elastica debe ser suficiente para radear total o casi totalmente ¢l brazo del paciente (en el punto medio entre el acromion y el olécranon). Como regia general, la ciara debe rodear por lo menos el 80% del brazo. Una cimara demasiado corta puede no transmitir toda la presién a la arteria, y conducir a lecturas falsamente altas. En muchos adultos, la camara de2 Medicién de la tensién arterial tamaiio «adulto estindar» (12 x 23 em) no es suficientemente grande, y se reco- mienda emplear la cdmara de tamafio «adulto grande» (15 x 31-39 cm). La cémara de tamajio «muslo» (18 x 36-50 cm) se utiliza cuando la circunferencia del brazo es 45 a 52cm y para medir la TA en la extremidad interior. No se dispone de datos de calibracién de la TA para el manguito tamafio «muslo», Ancho de la camara. El ancho de la camara tiene menos importancia que la longitud, pero debe equivaler a por lo menos el 40% de la circunferencia del brazo. Pera y valvula. La pera y la valvula deben ser capaces de producir una presién en la edmara 30 mm Hg por encima de la presién sist6lica, en 5 segundos de insufla- cién répida, y deben mantener la presidn hasta que se abra la vilvula de desinsufla- cién, Debe ser posible desinflar la camara con una rapidez de 3 mm/segundo {o latido de! pulso). Si la presién no se puede mantener 0 disminuir con suavidad, quiere decir que la valvula no funciona bien y debe ser sustituida. 6. Lista de tamaiios de los manguitos recomendados por la American Heart Association. CIRCUNFERENCIA DEL TAMANO DEL MANGUITO QUE BRAZO DEL PACIENTE SE DEBE USAR 16-21 cm: Nifio 22-26em Adukto pequetio 27-34.em Adulte 35-4 cm Adulto grande 45-52 cm Maslo adulto 7. Describe los tipos de esfigmomanémetros disponibles (véase figura pagina siguiente), 1. Mercurio. Esie es el instrumento «patrén oro» para la esfigmomanometria indirecta. La utilizacién de los manémetros de mercurio esté disminuyendo, debido a la preacupacién por la toxicidad del metal. Si se emplea este tipo, hay que com- Probar que la columna de mercurio marca 0 antes de inflar el manguito, con un me- nisco claramente visible que se mueve libremente al aplicar presién. 2. Aneroide, La aguja debe marcar 0 antes de inflar el manguito. La exactitud del man6émetro dentro de toda Ja gama de presién se debe comprobar cada seis meses, para lo que se conecta el instrumento aneroide a una rama de un conector en Y, la otra rama de la Y se conecta a un manémetro de mercurio, y el vastago cen- tral se conecta a tina cimara que se puede inflar a varios niveles de presién. El mand- metro debe ser recalibrado si la aguja no est en cero o si las lecturas difieren en mas de 4 mm Hg respecto a las proporcionadas por el manémetro de mercurio esténdar. 3, Monitores digitales/electrénicas, Estos instrumentos son titiles para la vigi- lancia de la TA a domicilio, y disminuyen el sesgo del observador cuando se em- plean en un contexte clinico. Sélo se deben utilizar instrumentos cuya exactitud haya sido certificada por la American Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) 9 Ia British Hypertension Society (BHS). La exactitud puede variar entre los pacientes, incluso cuando se utilizan instrumentos aprobados, Estos instrumentos se: deben calibrar para cada paciente. en comparacién con un es- figmomanémetro de mercurio, o con uno aneroide calibrado recientemente.2. EVALUACION CLINICA DE LA HIPERTENSION Arun Kumar, M.D. 1, Enumera los objetivos de la evaluacién clinica en un paciente con hipertensién. 1, Identificacién de causas potencialmente corregibles de tensidn arterial (TA) elevada. 2, Identificacion de otros factores de riesgo cardiovascular, o trastornos coexis- tentes que pudieran influenciar ¢l pronéstico y guiar el tratamiento. 3. Evaluacién del daito de Grganos terminales (en especial, del que pudiera afec- tar al tratamiento), y establecimiento de las anomalfas presentes basalmente. 4. Evaluacién de la experiencia con tratamientos previos y de los obstaculos para el tratamiento, 2. ;Qué aspectos se deben incluir en la historia médica? + Duracin y niveles conocidas de la TA elevada, + Historia familiar de hipertensién y sus secuelas. + Sintomas de hipertensién secundari: * Cefalea parox{stica, palpitaciones, sofocos, pérdida de peso, sudoracién (feocromocitoma; véase el Capitulo 11). * Debilidad muscular (hipopotasemia e hiperaldosteronismo primario; ‘véase el Capitulo 10). + Pérdida o aumento de peso, intolerancia al calor, cambio de la vitalidad (hi- potiroidismo o hipertiroidismo; véase el Capitulo 11). + Trastorno del sueiio, ronquido, somnolencia diurna (sindromes de apnea del sueiio; véase el Capitulo 13). ~ Historia o sintomas de dafio de Grganos diana, como angina, insuficiencia car- diaca y renal, historia de ictus o crisis isquémica transitoria, claudicacién y disfuncién sexual. * Factores de riesgo cardiovascular, entre ellos diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia y antecedentes familiares de enfermedad aterosclerética precoz (familiares en primer grado varones con <55 afios y mujeres con <65 aiios). » Historia de cambios recientes del peso, el nivel de actividad fisica recreativa y el consumo de cigarrillos y otras formas de tabaco. + Evaluacién dietética, con ingesta de sal, alcohol y calorias. + Historia de consumo de toda clase de farmacos, tanto recetados como de venta libre. sin olvidar los productos de herbolario y las drogas ilfcitas, algu- nos de los cuales pueden aumentar la TA 0 interferir con la efectividad de los fairmacos hipotensores (véase el Capitulo 13). » Resultados y efectos adversos de tratamientos antihipertensivos previos (reac- ciones adversas, entre ellas disfunci6n sexual). + Factores psicosociales y medioambientales (p. ¢j... situacién familiar, situacién laboral, condiciones de trabajo, nivel de educacién), que pudieran influenciar el cumplimiento del tratamiento.8 Evaluacién clinica de la hipertensién 3. Enumera sintomas y signos sugestivos de hipertensién secundaria. Cefalea, temblor, palpitaciones, sudoracién, palidez, taquicardia, pérdida de peso (feocromocitoma o hipertiroidismo). Obesidad, aumento de vello facial, distribucién truncal de la grasa (hiperfun- eién suprarrenal). ‘Lesiones cutaneas (estrias en la hiperfuncién suprarrenal, neuromas orales y faciales y manchas café con leche sugestivos de hiperplasia endocrina multiple tipe 3). ‘Debilidad 0 calambres musculares (hiperaldosteronismo primario). Soplo epigastrico holosistélico, 0 soplo con componente diastélico en el grea periumbilical o los flancos (enfermedad renovascular). Retraso entre el pulso radial y el femoral (coartacién aértica). 4. Qué signos se deben buscar durante la exploracién fisica del paciente hi- pertenso? * Dos o mds mediciones de la TA separadas dos minutos, con e! paciente tendido o sentado, y después de permanecer de pie durante al menos dos minutos. + Verificacion en el brazo contralateral (si los valores difieren en >4 mm Hg, se deben usar las cifras del brazo con las lecturas mas altas). » Medicién de la altura, el peso y la circunferencia de Ja cintura. + Fondo de ojo: retinopatia hipertensiva, graduada de acuerdo con la clasifica- cidn de Keith-Wagener: Grado 1: engrosamiento, irregularidad y tortuosidad de las arteriolas. ‘Grado 2: Jo anterior, mas constriccién de las venas retinianas en los puntos de cruce con las arterias (melladura arteriovenosa). Grado 3: lo anterior, mas hemorragias en Ilama y/o cxudados algodonosos. Grado 4: lo anterior, mas edema de papila. + Cuello: soplos carotideos, venas distendidas, tiroides (nédulo sugestivo de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma [hiperplasia endocrina miiltiple tipo 2}, y bocio sugestive de hipotiroidismo). + Pulmones: estertores (insuficiencia cardiaca congestiva) y broncospasmo, que podrian contraindicar los betabloqueantes. + Corazén: anomalias de la frecuencia y ¢l ritmo, tamafio aumentado, impulso precordial, soplos (en especial insuficiencia aértica e hipertensién sistélica aislada) y galopes. + Abdomen: soplos (en especial, un componente diastélica), rifiones agranda- dos (enfermedad poliquistica renal), masas y pulsacién adrtica anormal. + Extremidades: disminucién 0 ausencia de pulsaciones arteriales: periféricas, soplos y edema; evaluacién para seudohipertensién (maniobra de Osler). + Evaluacién neuroldgica: para establecer los signos fisicos basales. 5. Qué es la seudohipertensién? Se cree que la seudohipertensién ocurre en personas ancianas con arterias rigi- das, El esfigmomandmetro indireeto puede sobreestimar la presién intraarterial ver- dadera, ya que se necesita més presién para que el manguito comprima una arteria rigida. La seudohipertensién se debe sospechar en pacientes ancianos con TA relati- vamente alta, pero sin evidencia de dao de érganos diana.Evaluacion clinica de la hipertension 9 6, Describe la maniobra de Osler. Es posible palpar la artcria radial o braquial después de inflar el manguito por encima de la presién sist6lica maxima, Aunque este signo fisico es compatible con scudehipertensién, algunos clinicos argumentan que la maniobra no resulta suficien- temente especifica ni sensible para descartar la hipertensién verdadera. 7. zQué pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnésticas se deben reali- zar como parte de la evaluacidn de la hipertensién? Pruebas complementarias recomendadas antes de iniciar el tratamiento, para determinar: + La presencia de dane de 6rganos diana: creatinina sérica, electrocardio- grama y anilisis de orina para proteinas y células. « Factores de riesgo cardiovascular: glucemia basal, colesterol total y coles- terol de lipoproteinas de alta densidad. Pruebas adicionales a considerar; + Microalbuminuria o proteinuria en orina de 24 horas. * Calcio sangutneo, 4cido trico, perfil lipidico basal, hemoglobina glucosilada, hormona estimulante de! tiroides. + Ecocardiografia para determinar la presencia de hipertrofia ventricular iz~ quierda. 8. Qué pacientes requieren pruchas diagnésticas adicionales? Pacientes 1. Con edad, historia, exploracién, severidad de la hipertensién © datos de la~ boratorio iniciales que sugieren hipertensign secundaria. 2. Con hipertensién resistente, definida por TA >140/90 mm Hg (160/90 mm Hg para pacientes con >60 aiios de edad) mientras se administran dosis maximas de por lo menos tres hipotensores apropi: 3. Con buen control previo de la TA, que experimentan una exacerbacién aguda inexplicada, 4. Con hipertensién asociada a retinopatia grado 3 6 4. 5. Con hipertensién iniciada después de los 60 afios de edad. 6. Con sospecha de dafio de érganos diana, nuevo 0 agravado. BIBLIOGRAFIA 1. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, und Treatment of High Blood Pressure: The sixth report of the Joint National Committee oa Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Arch Intern Med 157:2413-2446, 19973. HIPERTENSION DEBIDA A ARTEFACTO Y MONITORIZACION AMBULATORIA DE LA TENSION ARTERIAL Arun Kumar, M.D. 1. {Qué es la hipertensién debida a artefacto? ‘La mediciGn clinica convencional de la tensién arterial (TA) no refleja la TA in- travascular real, lo que puede hacer que un paciente normotenso sca clasificado incorrectamente como hipertenso. Esta situacién puede tener su origen en factores relacionados con el médico, con el paciente o con ambas, 2. Enumera las posibles fuentes de error en la estimacién de la TA. Tamafio del manguito. Posicién del brazo. Errores del observador. Hipertensién «de bata blanca». Velocidad de insuflacién y desinsuflacién del manguito. Hueco auscultatorio. Causas técnicas. 3. Comenta el tamaiio del manguito, la posicién del brazo y su influencia sobre la medicién de la TA. Tamafio del El tamafio del manguito en relacién con el didmetro del brazo tiene importancia cru- cial. El error mas comin consiste en usar un manguito demasiado pequefio, con sobrees- timacién consiguiente de la TA. Como cifras aproximadas, la anchura de ta cémara inflable debe equivaler al 40% de la circunferencia de la porcién media del brazo, y la longitud del manguito debe corresponder al 80% de la circunferencia del brazo. Posicién del brazo Cuando el brazo se mueve desde la posicién horizontal hasta la vertical, se pro- duce un aumento progresivo de la TA alrededor de 4 a S mm Hg. Para evitar el error de medicién relacionado por la posicién del brazo, la TA siempre se debe medir con el brazo apoyado al nivel del corazén. 4, ;Cuéles son los errores comunes del observador? Errores por disminucién de la agudeza anditiva. Errores por preferencia de determinado digito: un ntimero desproporcionado de. Jecturas terminan en ciertos digitos, especialmente cn 0. 5. Define la hipertensién «de bata blanca». La TA tomada por el médico puede ser significativameme mis alta que la tomada por el propio paciente en su domicilio, a pesar de usar la misma técnica ¢ igual postura. Muchas veces las presiones medidas por los médicos son mds altas12 Hipertensidén debida a artefacto y monitorizacién ambulatoria que las tomadas por las enfermeras 0 los técnicos. Cuando se sospecha la posibili- dad de hipertensién «de bata blanca», se puede recurrir a la vigilancia ambulatoria de la TA durante 24 horas, o a multiples mediciones en diversas visitas a la clinica. 6. ,Cémo influye el inflado y desinflado del manguito sobre la medicién de la TA? La velocidad de inflado tiene poco efecto sobre la TA, pero una velocidad de desinflado lenta (<2 mm Hg/segundo) puede sobreestimar la TA diastélica. Como regla general, la velocidad de desinsuflacién debe ser de 2 a 3 mm Hg/segundo. 7. Define el hueco auscultatorio. La pérdida y la reaparicién de los sonidos Korotkoff durante la desinsuflacién del manguito, entre las presiones sistélica y diastélica, sin que existan arritmias car- diacas, se conoce como hueco auscultatorio. Si no se detecta la presencia del hueco auscultatorio, se anotard una presién diastélica falsamente alta o una presidn sisté- lica erréneamente baja; esta causa de error se evita midiendo la TA sistélica por el método palpatorio, antes de proceder a la medicién con el método auscultatorio. El hueco auscultatorio es mds frecuente en pacientes con arteriosclerosis intensa. Constituye un sigho de daiio de érganos diana. 8, Enumera causas de error técnico. 1. La columna de mercurio debe estar al nivel del corazén. 2. La columna de mercurio debe marcar 0 cuando no se aplica presién, y debe bajar libremente al desinflar el manguito. 3. Los medidores aneroides se deben comprobar en comparacién con un mand- metro de mercurio, a presién 0 y cuando se aplica presién al manguito. Si la aguja no marca 0, 0 si la diferencia entre las lecturas de las dos manémetros es superior a 4mm Hg. es necesario recalibrar el instrumento aneroide. CONTROVERSIA 9. Discute el papel de la monitorizacién ambulatoria de la TA, En general, cada vez se emplea mis la vigilancia de la TA fuera del hospital 0 de la clinica, para fines de: « Automonitorizacién con un esfigmomanémetro domiciliario. + Monitorizacién continua con un dispositive automAtico, durante un periodo de tiempo prolongado. ‘La monitorizaci6n ambulatoria de la TA puede proporcionar miiltiples lecturas. cn momentos diferentes del dia, y puede ayudar al médico en la toma de decisiones, En general se cree que las lecturas domiciliarias evitan la respuesta presora, tipica de la hipertensién «de bata blanca». La mayoria de los estudios publicados hasta la fecha han demostrado que las lecturas ambulatorias de la TA son superiores a las realizadas en la consulta para predecir la afectacién de Grganos diana, por ejemplo la hipertrofia ventricular iz- quierda.Hipertensidn debida a artefacto y monitorizacién ambulatoria.. 3 Apesar de esas tendencias y ventajas, la monitorizacion ambulatoria sistematica de la TA no ha sido recomendada por el sexto informe del Joint National Committee, debido en parte a que, en la mayoria de los ensayos clinicos, el watamiento de la TA y la evaluacién del tratamiento se han basado en lecturas realizadas en la consulta (no a domicilio). Los datos disponibles indican que los pacientes con elevacién ligera de la TA en el contexto de la consulta, aunque tengan lecturas domiciliarias normales, tienden a presentar resistencia vascular periférica elevada, resistencia a la insulina y otras anomalias metabdlicas, que les imponen un riesgo de hipertensién mantenida y enfermedad cardiovascular. BIBLIOGRAFIA 1, Joint National Commitice of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood ‘Pressure: The sixth report on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pres~ ‘sure. Arch Iiniemn Med 157:2413-2446, 1997. 2, Julius S, Mejia A, Jones K, et al: “White coat” verusus “sustained” bondesline hypertension in ‘Tecumseh, Michigan. Hypertension 16:617-623, 1990. 3. Mansoor GA. White WB: Ambulatory blood pressure is a useful clinical too! in nephrology. Am J Kidney Dis 3051-605, 1997.4. CRISIS HIPERTENSIVAS Bruce E. Berger. M.D. 1, {Qué es una crisis hipertensiva? La crisis hipertensiva es un sindrome de hipertensién aguda grave que, en el momento de la presentacién, cursa con dafio de Grganos diana (emergencia hiper- tensiva) o sin dafio de érganos diana (urgencia hipertensiva). 2. jCuando se utilizan los términos hipertensién maligna e hipertensién acele- rada para describir la hipertensién grave? Tradicionalmente, esos dos términos se han usado para describir un aumento agudo de la tensién arterial (TA), en un individuo con hipertension preexistente. La distincién entre ambos procesos se establecia por los hallazgos en el examen del fondo de ojo. El término hipertensién maligna denota la presencia de edema de papila (lesiones retinianas grado IV de Keith-Wagener), mientras que cl término hipertensién acelerada indica la presencia de hemorragias, exudados algodonosos y exudados duros, sin edema de papila (retinopatia grado III de Keith- Wagener). Debido a la variabilidad interobservador en la deteccién del edema de papila (e in- cluso en él arte de realizar una funduscopia), y al tratamiento idéntico de las dos condiciones, cada vez se considera mis discutible la distincidn entre ambas. Hasta cierto punto, los términos de hipertensién maligna ¢ hipertensién acelerada han sido suplantados ¢ incluidos en la categoria de emergencias hipertensivas. 3. ;Qué significado clinico tiene la hipertensién preexistente en las emergen- cias hipertensivas? En el contexto de Ia hipertensién cr6nica y mantenida subyacente, que precede a la fase acelerada, la autorregulacién del flujo sanguineo se ha establecido a una TA basal més alta de lo normal. En general, ¢1 dafio agudo de los érganos diana ocurre con una TA superior a la observada en individuos sin hipertensién preexis- tente (p. ¢j., la embarazada con preeclampsia/eclampsia o e] adicto a la cocaina). 4, Define Ja hipertensién crénica severa. Hipertensién grave asociada con cambios crénicos de Srganos terminales, como Ja nefrosclerosis o la miocardiopatia hipertensiva. En ausencia de antecedentes de hipertensién crénica y dafio de érganos diana, sin embargo, la hipertensién grave puede ser indistinguible de una urgencia hipertensiva. 5. Qué cifras de TA definen la presencia de hipertensién grave en una crisis hipertensiva? No existe una cifra absoluta. Por convencién, se usa como limite una TA diast6- lica 2120 mm Hg. El rango de TA diastélica va desde 100 hasta 180 mm Hg, mien- tras que la gama de TA sistélica abarca desde 150 hasta 290 mm Hg. Dadas las implicaciones respecto al daiio de érganos diana y el tratamiento, es importante eva- luar con exactitud el contexto de la presentacién clinica en cada paciente.16 Crisis hipertensivas 6. Da ejemplos de las diferencias entre hipertensién crénica severa y emer- gencia hipertensiva. 1. Varén negro de 28 afios, por lo denvis asintomatico, que acude al departa- mento de emergencia después de un accidente de trdfico. Se encuentra una TA de 210/124 mm Hg. El examen del fondo de ojo no revela edema de papila, hemorragia ni exudados. Tampoco existen galope $3 ni sobrecarga de volumen, E! electrocar- diograma revela hipertrofia ventricular izquierda y la creatinina es de 1.8 mg/dl. Es probable que este sujeto padezca hipertensién erdnica severa. 2. Mujer blanca de 28 afios con embarazo por lo demas normal, que se presenta a las 32 semanas de gestacidn con una historia de varias horas de confusién, nduseas y vémitos. En el departamento de urgencias se encontré una TA de 160/104, con proteinuria. El diagnéstico fue de emergencia hipertensiva. 7. Dada la gama de cifras de TA asociadas con las crisis hipertensivas, ;qué determina la urgencia del tratamiento? El factor més critico para determinar la urgencia del tratamiento es el reconoci- miento del deterioro agudo de la funcién vital de un érgano diana (es decir, la emergencia hipertensiva). Cuando existe tal deterioro, la TA se debe disminuir ge- neralmente en cuestién de minutos, para limitar 0 contrarrestar cl dafio del érgano- diana. ‘Cuando se cree que la hipertensién severa es aguda, pero no existen sintomas ni signos (es decir. urgencia hipertensiva). la TA se disminuye a lo largo de varias horas, para prevenir la evolucién hacia una emergencia hipertensiva. Cuando se considera que la hipertensién grave es crénica (con o sin secuelas de Grganos terminales), la TA se suele disminuir a lo largo de varios dias (véase el Capitulo 22). 8. Describe los factores desencadenantes de la crisis hipertensiva. Entre todas las causas asociadas con una crisis hipertensiva, ¢l factor comin es un aumento brusco de la resistencia vascular sistémica. En muchos contextos, la vasoconstriccién se debe a incremento de la actividad del sistema renina-angioten- sina o de la liberacién de noradrenalina, En consecuencia, se produce isquemia tisu- lar, que estimula una mayor liberacién de renina o catecolaminas, como la noradrenalina. El aspecto critico en este circulo vicioso es el desarrollo de daiio vascular. Cuando se produce lesién endotelial, las consecuencias progresivas y po- tencialmente devastadoras incluyen: 1. Trastorno de la autorregulacién de la perfusién de los 6rganos (p. ¢j.. insul ciencia renal aguda, infarto de miocardio agudo, edema pulmonar) por necrosis fi- brinoide aguda. 2. Anemia hemolitica microangiopatica. 3. Activacién local del sistema de coagulacién. Dependiendo de que haya existido hipertensién preexistente, las células de miisculo liso de la media vascular habran proliferado (capas en piel de cebolla), por aumento de la produccién local de citocinas y factores de crecimiento, lo que agrava atin mas la hipoperfusién tisular. Otros factores contribuyentes al deterioro progresivo parecen guardar relacién, por lo menos en algunos casos, con la presen- cia de niveles aumentados de vasopresina, endotelina y cortisol.Crisis hipertensivas 7 5. Enumera las causas subyacentes asociadas con crisis hipertensivas. Hipertensién esencial. Hipertensién secundaria: Coartacion aértica. Renovascular (p. cj... estenasis arterial renal, displasia fibromuscular, arteritis, embolismo), Renal parenquimatosa: Primaria (p. ej., clomerulonefritis). Secundaria (p. ej., crisis esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, sin- drome hemolitico-urémico, vasculitis). Endocrina (p. ¢j., feocromocitoma, estados de exceso primario de mineralo- corticoides [raro]). Eclampsia/preeclampsia. Estimulacién simpatomimética: Cocaina. Anfetamina. Abstinencia aguda de clonidina. Abstinencia aguda de betabloqueantes. Interacciones con inhibidores de la monoamino oxidasa. ‘Cerebrovascular: Traumatismo cefélico. Infarto. Hemorragia. Tumores. 10. ;Cusiles son las presentaciones clinicas de una emergencia hipertensiva? Las variadas presentaciones clinicas reflejan las consecuencias en los Grganes diana del aumento brusco e intenso de la TA. Son posibtes las manifestaciones: + Cerebrovasculares. + Cardiovasculares. + Renales. + Anemia hemolitica microangiopatica. La intensidad de la hipertensién no es el inico determinante de fa expresién cli- nica, En los pacientes con emergencia hipertensiva aguda sin hipertensién preexis- tente. las paredes vasculares carecen de los efectos protectores de la proliferaci mio{ntima, observada en los pacientes con hipertensién crénica. La expresi6n clinica del fracaso agudo de Grganos diana aparece entonces con cifras mas bajas de TA. 11. Describe la forma de presentacién cerebrovascular de la emergencia hiper- tensiva. Los sintomas sugestivos de disfuncién neurolégica se observan con frecuencia; alrededor del 60% de los pacientes se quejan de cefalea y el 25% experimentan sen- sacién de inestabilidad. La encefalopatia hipertensiva, que ademés incluye néu- seas y vémitos, alteracién de la funcién cognitiva (confusién, somnolencia, delirio. coma) o convulsiones, es menos frecuente. Aunque presentes en las descripciones iniciales de la hipertensién maligna en el 60% de los pacientes, las anomalfas visua- es son ahora menos comunes. Los signos neurolégicos focales sugieren una lesiénEpidemiologia de la hipertensién 23 guarda relacién con el riesgo de ECV en la primera parte de la vida adulta. Sin em- bargo, después de los 50 afios de edad, para una determinada TAS, la TAD guarda relacién inversa con el riesgo de ECV (cuanto menor la TAD, mayor el riesgo de ECV). (Véase la Figura.) 3 Razén de riesgo de EAC 60. 70 80 ‘90 100 110 TAD (mm Hg) Relacién de 1a enfermedad arterial coronaria (EAC) con la tensién arterial diastélica (TAD) y la tensiéa arterial sistélica (TAS). (Tomade de Franklin SS, Khan SA, Wong ND y cols.: Is pulse Pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation 100-353, 1999, con permiso.) 5. 7Qué efectos tienen otros factores de riesgo en los pacientes con hipertensién? ‘La mayoria de los pacientes hipertensos tienen uno o mds factores de riesgo adi- cionales (p. ¢j., hipercolesterolemia (35%). diabetes mellitus (35%), tabaquismo). El efecto adverso de la hipertensién sobre el riesgo de ECV es ampliado por la presen- cia de otros factores de riesgo, y requieren un control mds intensive de todos los fac- tores de riesgo, Asf pues, el riesgo de ECV puede aumentar desde 2 veces en los sujetos con hipertensién como nico factor de riesgo, hasta mas de 20 veces en Jos pacientes hipertensos con diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo e hiper- trofia ventricular izquierda, BIBLIOGRAFIA 1. Burt VL, Whelton P, Roceella EJ, et al; Prevalence of hypertension in the US adult population: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991, Hypertension 5:305-313, 1995. 2. Franklin SS. Khan SA, Wong ND, ct al: Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study, Circulation 100:354-360, 1999, 3. Joint National Committee: The sixth report of the Joint National Committee on Prevention. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (INC-VI). Bethesda. MD. US Department of Health and Human Services, National Heart, Lung. and Blood Institute, 1997, NIH publication no. 98-4080. 4. Kannel WB: Some lessons in cartiovascular epidemiology from Framingham. Am J Cardiol 37:269— 282, 1976,6. FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Janice G. Douglas, M.D., y Kaine C. Onwuzulike 1. Qué mecanismos hemodindmicos contribuyen a la presencia de hiperten- sién esencial? ‘La tensién arterial es el producto del gasto cardiaco y Ia resistencia vascular pe- riférica. Una variedad de factores influencia el gasto cardiaco y la resistencia vascu- lar (véanse las Tablas) y, por tanto, contribuye a la regulacién de la tensién arterial. Aunque no se conoce bien el mecanismo exacto de la hipertensién esencial, se ha sugerido que diversas variables contribuyen a la elevacién mantenida de Ja tensién arterial en los humanos, como veremos en las preguntas siguientes. Mediadores de la resistencia vascular periférica AUMENTAN LA RESISTENCIA DISMINUYEN LA RESISTENCIA Angiotensina I Bradicinina Noradrenalina Oxide nitrico Adrenalina Péptido natriurétice auricular ‘Vasopresina (ADH) Prostaglandinas Endotelina Prostacictinas Eicosanoides: tromboxano Ay Mediadores.del gasto curdiaco Mediadores del gasto cardiaco AUMENTAN FLGASTO CARDIACO DISMINUYEN EL GASTO CARDIACO Aldosteronaymineralocorticoides Hemorragia Vasopresina Pérdida de sal y agua ‘Volumen intravascular aumentado Disminucién del volumen intravascular Actividad aumentada del sistema nervioso simpatico 2. 2Qué mecanismos humorales desempefian un papel en Ia fisiopatologia de la hipertensién esencial? El sistema renina-angiotensina (SRA) juega un papel capital en la regulacién de la tension arterial, y es un mediador clave del dafio de los Grganos diana, los acontecimientos cardiovasculares y la progresién de la enfermedad renal. El SRA regula la resistencia vascular periférica directamente, a través de los efectos de la angiotensina I] (AII), y el volumen intravascular indirectamente, a través de las acciones de Ia All y la aldosterona. Muchos mediadores humorales, tanto auto- crinos como paracrinos, influencian la resistencia vascular periférica y contribu- yen a la modulacién de Ia tensidn arterial. Otros participantes en el medio humoral de la regulacién de la tensién arterial luyen la endotelina, un vaso- constrictor potente, la vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) y los péptidos natriuréticos. bt26 Fisiopatologfa de la hipertensién esencial (primaria) 3. ¢Qué es el sistema renina-angiotensina y cémo influencia la tensién arte- rial? El SRA clisico consiste en la renina producida por los rifiones, el sustrato de la renina (angiotensinégeno) producido por el higado, la enzima conversora de la an- giotensina (ECA), localizada principalmente en los pulmones (y en menor grado en la vaseulatura), y la AIL, que produce los efectos sobre los érganos. diana mis nota- bles de este sistema (véase la Figura). Los efectos biolégicos del SRA son amplios y duraderos; sin embargo, las acciones ripidas de este sistema actdan conjuntamente para proporcionar soporte a la circulacién, cuando es amenazada por la deplecién de volumen intravascular, Angiotensinégeno tkwiond Renina ‘Vasodilatacié PA Angiotensinal Bradicinina’ —» Gxido nitrico i> Bradicinina inactiva Reabsorcién ‘Vasoconstriccin tubular de sodio Secrecién de aldosterona Retencién de sodio si TENSION ARTERL ——™ AUMENTADA ‘Volumen intravascular aumentado- 4, ,Cémo cambian los niveles de renina en los individues hipertensos? Los niveles de renina, que estén tipicamente elevados en los estadas de deple- cién de volumen, y aumentados en los estados de exceso de volumen, son inferiores a los normales en el 30% de los pacientes hipertensos, normales en ¢l 60% y supe- riores a los normales en el resto. Incluso los niveles «normales» de renina y ALi son inapropiados en [os individuos hipertensos. 5. jCuiles son les subtipos del receptor de la angiotensina y sus efectos sobre los 6rganos diana? Se han descrito miltiples subtipos del receptor de la A (p. ¢j., AT), AT, ATs). Sin embargo, pricticamente todas las acciones caracterizadas de la All estén media- das por el receptor AT;, que es un miembro de la superfamilia de receptores de hor- monas peptidicas, con siete dominios que abarcan la membrana, acoplados con proteinas G. El receptor AT, se encuentra en toda la vasculatura y en otros muchos sistemas de 6rganos. El receptor AT; es mucho mds prevalente durante la vida fetal.28 Fisiopatologta de la hipertensién esencial (primaria) 9. ;Qué relacién existe entre resistencia a la insulina ¢ hipertensién esencial? Mas del 50% de los pacientes con hipertensién esencial exhiben indicios de re- sistencia a Ja insulina. Es probable que ese hecho guarde relacién con la alta preva- lencia de obesidad entre los pacientes con hipertensidn esencial, y también pudiera explicar la asociacién entre resistencia a la insulina y obesidad. 10. ;Dénde se originan y cudles son las acciones de los péptidos natriuréticos? El péptido natriunético auricular (PNA) es sintetizado sobre todo en la auricula de- recha del coraz6n, y liberado en respuesta a la distensién de Ia auricula derecha por aumento de! volumen intravascular, El péptido natriurético cerebral (PNB) es sinteti~ zado y almacenado en el sistema nervioso central y en las células auriculares. El pépt natriurético tipo C (PNC) es producido por el endotelio. Como implican sus nombres, todos los. péptidos natriuréticos favorecen la natriuresis y disminuyen la tensidn arte- rial, Entre las acciones de igual importancia se incluyen la inhibicién de la liberacién de renina y aldosterona, Adems, el PNA y el PNC tienen propiedades antimitogénicas, 11. 3 Qué asociacién existe entre endotelina, hipertensién y enfermedad cardio- vascular? La endotelina, producida por las células endoteliales de la vasculatura, exhibe propiedades vasaconstrictoras en el lecho coronario, y propiedades mixtas, vasodi- latadoras y vasoconstrictoras, en la vasculatura periférica. La endotelina también induce hipertrofia de los miocitos cardiacos. Los niveles de endotelina endégena suelen estar clevados en los pacientes con hipertensién esencial, pero todavia no se ha determinado la causalidad de esta relacién. 12, Describe la vasopresina y su papel en la regulacién del volumen intravascu- tar y la tensién arterial. La vasopresina (hormona antidiurética) es un nonapéptido liberado desde Ia hip6fi- sis posterior, en respuesta a la reduccién del volumen intravascular o la tensién arterial. ‘Se trata de una de las sustancias vasoactivas mds potentes presentes.en la circulaciGn. 13. ;Qué es el neuropéptido Y? El neuropéptido Y, un péptido de 36 aminodcidos, ha sido implicado como con- tribuyente a la regulaciGn de la tensién arterial. Est4 ampliamente distribuido por Jos sistemas nerviosos central y periférico, en las uniones neurovasculares, y actia como vasoconstrictor directa, al mismo tiempo que potencia los efectos de la nor- adrenalina (NA) y la All. 14, Cuil es la relacién entre yasopresina e hipertensién esencial? Se han encontrado concentraciones plasmaticas elevadas de vasopresina en hasta el 30% de los varones con hipertensién. También se ha demostrado que los ni- veles sanguineos de vasopresina guardan relacién directa con las presiones sistélica y diastdlica en varones hipertensos. 15. ,Existen diferencias raciales en los niveles plasmaticos de vasopresina? Si es asi, {cuales son las implicaciones de las diferencias respecto a la hiper- tensién esencial? ‘Se ha comunicado que los niveles plasmiticos de vasopresina son mis altos en los individuos de raza negra que en los de raza blanca. Se ha demostrado que Ja in-Fisiopatologfa de la hipertensién esencial (primaria) 29 hibicién selectiva de los receptores de vasopresina V, desciende la tensién arterial media en los negros (~28 mm Hg), pero no en los blancos. 16. {Qué papeles interpretan los centros troncoencefalicos, hipotalamicos y corticales en la fisiopatologia de la hipertensién? Las lesiones del micleo solitario han sido relacionadas con actividad simpatica aumentada, y pueden conducir a hipertensién fulminante en modelos animales, El micleo paraventricular tiene un papel bien establecido en la regulaciGn de la tensién arterial, debido a su produccién de ADH, que favorece Ja retencién de agua a través de sus acciones sobre los nibulos colectores renales, 17. Qué papel juega el sistema nervioso simpatico en la iniciacién y el mante- nimiento de La hipertensién esencial? Una hipétesis ampliamente aceptada sugiere que el sistema nervioso simpitico ¢s un factor iniciador critico para el desarrollo de hipertensién esencial en los huma- hos, pero con efecto escase o nulo sobre el mantenimiento de Ja elevacién crénica de la tensiGn arterial. Segtin esa hipétesis, la hipertensién comienza como un sin- drome de gasto cardiaco alto, causado por hiperactividad de las nervios simpdticos cardiacos. Esta fase «hiperdindmica» acaba conduciendo al aumento mantenido de la resistencia vascular sistémica, que es el dato caracteristico de la hipertensién esencial. Durante ese periodo de elevacién crénica de la presi6n arterial, se cree que Jos cambios estructurales, como la hipertrofia vascular, contribuyen a mantener el aumento de la resistencia vascular. Scgin una hipétesis alternativa y menos popular, pero que parece estar mis de acuerdo con las obseryaciones elinicas realizadas hasta la fecha, el sistema ner- Vi0s0 simpatico no sélo es el factor iniciador de la hipertensién esencial, sino que también contribuye directamente al mantenimiento de la presién arterial elevada. Esta hipétesis sugiere que el sistema nervioso simp: crea una mezcla dind- mica y mérbida de gasto cardfaco alto y clevacién crénica de la resistencia vascu- lar sistémica. 18, {Qué pruebas existen de hiperactividad del sistema nervioso simpa- tico tanto en las fases precoz como establecida de la hipertensién cré- nica? Varios estudios bien realizados han demostrado actividad inapropiada del sis- tema nervioso simpatico en todas las fases de la hipertensién humana. La nor- adrenalina es el principal agonista catecolaminico que actéia sobre los receptores periféricos alfaadrenérgicos y betaadrenérgicos, y se ha comprobado que los niveles de noradrenalina son mds altos en los pacientes con hipertensién esencial que en la poblacién general. Generalmente se acepta que, en las fases precoces de la hiperten- sién, existe hiperactividad del sistema nervioso simpitico, evidenciada por concen- traciones plasmaticas altas de noradrenalina, tréfico nervioso simpdético muscular aumentado y elevacién de Ia renina plasmética (y del mediador distal angiotensina 1). El aumento de noradrenalina estimula la liberacién de renina por los rifiones. a través del sistema receptor betaadrenérgico (véase Figura). En la hipertensién establecida, los niveles plasmiticos normales 0 elevados de nor- adrenalina son realmente inapropiados, puesto que la noradrenalina plasmatica debieraet Fisiopatologia de la hipertensién esencial (primaria) Estrés, postura, ejercicio- } Cc —_ NORADRENALINA — Receptores alfaadrenérgicas Receptores: Aan Geto de Gierecii do tesian periférics eardiaco: J Ex icon dle Es de <= =f terona ser fisiolégicamente suprimida por el aumento de la presién anerial. Otas pruebas de actividad excesiva del sistema nervioso simpético en la hiperiensidn establecida proce- den de estudios con radiotrazadores espeeificos de érganos, que han mostrado eleva- cién marcada de la actividad simpética cardiaca y renal en Ia hipertensién esencial. Se cree que esas influencias mantienen un nivel inadecuadamente alto de gasto cardiaco, precarga, contractilidad del coraa6n y resistencia vascular periférica. 19. Qué relacién existe entre disfuncién endotelial e hiperreactividad vascu- lar y fistopatologia de la hipertensién esencial? El 6xido nitrico (NO) es ¢l dilatador arterial fisiolégico mas potente cono- cido. Se ha demostrado que la vasodilatacién dependiente del endotelio, mediada por el NO, es anormal en los vasos de resistencia del antebrazo y coronarias de los pacientes con hipertensién esencial. También se han encontrado respuestas va- sodilatadoras amortiguadas en pacientes con hipertensién y en sus descendientes normotensos. Las fuerzas de cizallamiento elevadas y mantenidas, consiguientes a Ja hipertensién arterial, son responsables de la disfuncién endotelial observadas en la hipertensién de larga evolucién. 20. Qué papeles interpretan el calcio [Ca+], y el magnesio [Mg*+}, intracelu- fares en la determinacién de la presiéa arterial? Se han hallado niveles altos de [Ca**], y/o bajos de [Mg**], en pacientes con hi- pertensién esencial, obesidad y diabetes mellitus tipo Il. Los niveles mds altos de [Ca**], y mis bajos de [Mg?*], se asocian con tensién arterial elevada, hipertrofia car- diaca, resistencia vascular aumentada, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, 21. {Qué papel juega el sodio intracelular [Na*], en la hipertensién? Describe las variaciones de las concentraciones intracelulares de sodio en la pobla- cién negra, comparada con otras razas. Las concentraciones intracelulares medias de sodio son consistentemente mas. altas en los individuos de raza negra que en los de raza blanca. Se ha demostradoFisiopatologfa de la hipertensién esencial {primaria} 31 una relacién positiva entre niveles intracelulares de sodio y prevalencia de hiperten- sién, en la que el aumento de [Na*}; eleva la actividad de intercambio Na*/Ca®, lo que en Gitimo término aumenta el calcio intracelular y, en consecuencia, eleva el tono vascular. 22. Describe la sensibilidad a la sal y su papel en la fisiopatologia de la hipertensién. EI sodio de la dieta puede tener efectos heterogéneos en los individuos hiper- tensos. La hipertensién sensible a la sal es una forma de hipertensién esencial, definida por un aumento de ta tensién arterial media 210 mm Hg tras Ia admin’ tracién de una carga de sal. En contraste, los individuos resistentes a la sal ex! ben cambio insignificante de a tensién arterial en respuesta a Ia sal. Parece que casi las dos terceras partes de los norteamericanos negros hipertensos son sensi- bles a la sal, comparados con menos de la mitad de los pacientes hipertensos de otras razas. La sensibilidad a la sal tiene implicaciones clinicas y terapéuticas importantes, ya que permite utilizar la modificacién det comportamiento (junto con el tratamiento farmacolégico) como una intervencién precoz efectiva para controlar Ia tensién arterial. Se ha observado que los grupos sociales con una in- gesta tipica de sodio <30-100 mEgq/dia, experimentan una incidencia significati- vamente menor de hipertensién y de enfermedad cardiovascular que los grupos con una ingesta habitual de sal mds elevada. Ademas de la prevalencia mas alta de sensibilidad a la sal entre los norteamericanos negros y los ancianos, datos re- cientes han demostrado que la sensibilidad a la sal en los individuos normotensos se asocia con un aumento significativamente mayor de la tensiGn arterial relacio- nado con la edad, que el observado en sujetos resistentes a la sal; este hecho im- plica que el aumento de Ia tensi6n arterial relacionado con la edad podria reflejar la sensibilidad a In sal. Algunos investigadores han sugerido que el aumento de la actividad del sistema nervioso simpatico relacionado con el estrés, y la reten consiguiente de sodio y agua, podria constituir la causa subyacente de la sen: lidad a la sal. 23, ; Qué poblaciones son mis susceptibles a la sensibilidad a la sal de la regu- lacién de la tensién arterial? « Pacientes de raza negra. * Ancianos, + Diabéticos. + Individuos con resistencia a la insulina. 24. 2Cual es la prevaiencia estimada de sensibilidad a la sal en la poblacién general? ‘Se estima que son sensibles a la sal hasta las dos terceras partes de los negros y la tercera parte de los blancos. 25. ,Cudles son las caracteristicas de la hipertensién sin modulacién? El término 3 g/dia). 3125/75 mm Hg.Hipertensién renal parenquimatosa 4l 11. Describe la estrategia inicial para el tratamiento de la hipertensién renal parenquimatosa. Puesto que la retencién de sal juega un papel central en la patogenia de Ia hiper- tensién de la enfermedad renal, una estrategia terapéutica inicial ]6gica requicre res- triccién del sodio de la dieta hasta 80 a 100 mmol/dia, A pesar de la restricci6n de la sal en la dieta, la mayorfa de los pacientes requicren tratamiento diurético para conseguir el balance de sodio deseado, Las tiacidas suelen resultar ineficaces con aclaramientos de creatinina <30 ml/min. Los pacientes hipertensos con este grado de insuficiencia renal requieren diuréticos det asa, en general con una pauta de dos dosis al dia, para conseguir la natriuresis necesaria. El tratamiento diurético se debe aumentar hasta que desaparecen los edemas. Esta estrategia permite normalizar la TA en el 25% al 30% de los pacientes; los restantes necesitan tratamiento farma- colégico adicional para conseguir la TA pretendida. 12, {Si los diuréticos no controlan la TA, qué clases de fiirmacos se deben aiiadir a continuacién? En los pacientes con pre-ERFT, el farmaco antihipertensivo debe ser légico desde el punto de vista de Ja fisiopatologia, tener un perfil favorable de efectos se- cundarios, ejercer una influencia beneficiosa sobre la morbididad y la mortalidad cardiovasculares, y retrasar !a progresién de la enfermedad renal. 1. Los inhibidores dela ECA y los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) ejercen un efecto renoprotector tinico, independiente de su capacidad para dis- minuir la TA. Esos fairmacos se deben afiadir a la restriccidn de Ia sal en la dieta y el tra- tamiento diurético, si esas medidas no proporcionan la TA deseada, siempre que no existen contraindicaciones para su uso (p. ej, hiperpotasemia, angioedema). 2. Los antagonistas del canal del calcio reducen la TA a pesar de variaciones de ingesta de sal en Ia dicta, y son un siguiente paso Iégico cuando se necesita dis- minuir mis la TA, 3. Los simpatoliticos de accién central son farmacos excelentes desde los puntos de vista fisiopatolégico y practico. y muchas veces controlan la TA en los pa- cientes resistentes a las tres primeras clases de fairmacos. 13. Es habitual necesitar tres 0 mas clases de firmacos en les pacientes con hipertensién renal parenquimatosa para conseguir la TA deseada? Si, especialmente cuando el objetivo es <125/75 mm Hg. 14. Existen riesgos cn el uso de inhibidores de la ECA o ARA en los pacientes hipertensos con insuficiencia renal? Si. Dos riesgos son los mds importantes: L. La hiperpotasemia puede ocurrir y es mds probable en los casos con disfun- cién renal grave, y en presencia de cargas adicionales sobre la homeostasis del pota- sio (p. ¢j,. diabetes, betablogueo no selectivo, digital). Es necesaria una vigilancia frecuente del potasio sérico. 2. La inhibicién de la ECA o e] bloqueo de Ja All pueden originar insuficiencia renal «aguda sobre crémica». Esos finmacos dilatan la arteriola eferente y, en pre- sencia de una arteriola aferente dilatada, hacen que la TFG dependa mucho de la TA sistémica. Si la TA disminuye excesivamente, se compromete la filtracién y aparece42 Hipertensién renal parenquimatosa insuficiencia renal «aguda sobre crénica» (es decir, al bajar la tensidn arterial, dis- minuye la diuresis). 15. ;Cuail es la estrategia para el tratamiento de la hipertensién en los pacien- tes con ERFT? En los pacientes hipertensos bajo hemodidlisis de mantenimiento, entre el 80% y el 90% se convierten en normotensos si con la didlisis se climinan sal y agua sufi- cientes, para conseguir un verdadero «peso seco». Los pacientes restantes necesitan tratamiento hipotensor no diurético. Puesto que la patogenia de la hipertensién en los pacientes bajo hemodidlisis es similar a la de los pacientes con pre-ERFT, la seleccién de los farmacos también debe ser similar: los inhibidores de la ECA, los ARA, los antagonistas del canal del calcio y los simpatolfticos de accién central son elecciones légicas y efectivas. BIBLIOGRAFIA |. Converse RL, Jacobsen TN, Toto RP. ct al: Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 327:1912-1918, 1992, . GISEN Group: Randomized placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in jproteinuric nondiabetic nephropathy. Lancet ‘349:1857-1863. 1997. 3. Ihe BU, Whitworth JA, Shahinfar S, et al: Angiotensin-converting enzyme inhibition in nondiabetic renal insufficiency: A controtted double-blind trial. Am J Kidney Dis 27:489-495, 1996, 4. Lewis EI. Hunsicker LG, Bain RP, Robde KD: The effect of angiotensin-converting enzyme inhibi- tion on progression of diabetic nephropathy. N Engl J Med 329:1456-1462, 1993. ‘3S. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al: Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in 6 w ‘patients with chronic renal failure. N Engl J Med 340:1321-1328, 1999. |. Kshirsagar AV. Joy MS, Hogan SL. etal: Effect of ACE inhibitors in diabetic and nondiabetic chromic renal disease: A systematic overview of randomized placebo-controlled trials. Am J Kidney Dis (35:695-707, 2000. 7. Maschio G, Alberti D, Janin G. et al: The effect of the angiotensin-converting enzyme inhibitor be- ‘nurepril on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med 334:939-948, 1996, 8, Peterson JC, Adler §, Burkhart JM, et al: Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease: The modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 123:754-762, 1995. 9. Rahman M, Smith MC: Chronic renal insufficiency: A diagnostic and therapeutic approach. Arch ‘Intern Med 158:1743-1752, 1998. 10, Schlondorff D: Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Kidney Int 44:643-653, 1993. 11, Smith MC, Duna MJ: Role of the kidney in blood pressure regulation. In Jacobson HR. Striker GE, Klahr § (eds): The Principles and Practice of Nephrology. Philadelphia, B.C. Decker, 1995, pp 362-370.44 Hipertensién renovascular mente a las arterias renales, pero también puede afectar a otros lechos vasculares (p. ej.. vasos carotideos y cerebrales). Se han descrito cuatro variantes anatomopato- légicas. La fibroplasia de la media es 1a mas comin (representa cl 70% de todos los casos), y se reconoce angiogréficamente por el cldsico aspecto de rosario de cuentas (véase la Figura). Las variantes menos comunes son la displasia fibrosa de la intima, perimedial y de la adventicia. La displasia fibromuscular afecta con mas frecuencia a los tercios medio y distal de la arteria renal. Angiograma renal que muestra displasia fibrosa medial en una arteria renal principal. (Tomado de Hricik DE: Renovascular hypertension, En Hricik DE, Sedor JR, Ganz MB (directores): Nephrology Secrets. Filadelfia, Hanley & Belfus, 1999, pag. 194, con permiso.) 5. Enumera las caracteristicas elinicas tipicas de los pacientes con hiperten- sién renovascular. 1. Aumento de severidad de la hipertensién crénica. 2, Hipertensin de comienzo reciente, 3. Hipertensién maligna. 4. Hipertensién moderada en un paciente con vasculopatia difusa (especial- mente si el paciente es fumador). 5. Hipertensién de comienzo precoz (<25 aiios de edad) o tardio (>60 afios). 6. Insuficiencia renal durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina. 7. Soplo en el abdomen o el costado. 8. Episodios recurrentes de edema pulmonar «stibito». 6. zCudl es Ia prueba «patrén oro» para establecer el diagnéstico de hiperten- sién renovascular? La angiografia. En algunos centros se prefiere la angiografia con sustraccién digital, como un medio para minimizar la cantidad de contraste administrado. Sin embargo, los estudios digitales pueden no proporcionar imagenes adecuadas de las ramas periféricas del rbol arterial. Las técnicas angiogréficas permiten detec- tar las anomalias anatémicas, pero no proporcionan informacién sobre el signil cado funcional de una estenosis arterial renal, Sin embargo, la mayoria de losHipertensién renovascular 45 clinicos estén de acuerdo en que una estenosis luminal 270% suele ser clinica- mente significativa. 7. Enumera otras pruebas no invasivas que han sido usadas para la deteccién. selectiva de la enfermedad renovascular. Ecografia duplex. Angiografia de resonancia magnética. TC espiral. Renografia estimulada con inhibidor de la BCA. Actividad renina periférica estimulada con inhibidor de la ECA. 8. ;Cudles son las limitaciones de ecografia duplex en el diagnéstico de la hi- pertensién renovascular? 1. La arteria renal principal no se visualiza en el 25% de los casos. 2. Muchas veces no se detectan las pequefias arterias renales accesorias. 3. El procedimiento es muy dependiente del operador, 9. {Las lesiones renovasculares anatémicas se asocian siempre con hipertensién? No. Muchos estudios han demostrado la presencia de lesiones renovasculares en >30% de los pacientes normotensos sometidos a angiograffa no renal (p. ¢j., ca- teterismo cardfaco o angiografia de la vascularizacién periférica). 10. ;Cémo causan los inhibidores de la angiot pacientes con enfermedad renovascular? La insuficiencia renal inducida por i idores de la ECA fue descrita al mente en pacientes con estenosis arterial renal bilateral, o de un rifén solitario. Bajo circunstancias en las que toda la masa renal esta hipoperfundida como una conse~ cuencia de la oclusién arterial, la hemodindmica intrarenal cambia de tal forma que Ia autorregulacién de la tasa de filtracién glomerular (TFG) se convierte en critica- mente dependiente de los efectos de la angiotensin II sobre los capilares eferentes (posglomerulares). Cuando 1a angiotensina Il es inhibida por un inhibidor de la ECA (o por un antagonista del receptor de la angiotensina), disminuye la resistencia posglomerular. En teorfa, el flujo sanguineo renal se conserva o aumenta, pero la TFG puede caer en forma dramitica. El] patrén hemodindmico se podria describir como una disociacién entre la autorregulacién del flujo sanguineo renal y la ‘TFG. insuficiencia renal en los 11. {Cémo se establece el diagnéstico de enfermedad renovascular en la reno- grafia con un inhibidor de la ECA? La TFG es estimada por el aclaramiento de un radioisétopo en situacién basal y de nuevo tras la administracion de un inhibidor de la ECA, La disminucion de la TPG después de la administracién del inhibidor de la ECA sugiere presencia de una oclusién funcionalmente significativa. 12. ;Cuidiles son los objetivos del tratamiento en los pacientes con hipertensién renovascular? 1. Control de la TA sistémica. 2. Conservacién de la funcién renal46 Hipertensién renovascular 13. Enumera los tratamientos disponibles para los pacientes con hipertensién renovascular. Tratamiento médico (farmacos antihipertensivos). Angioplastia transluminal percuténea (con o sin endoprétesis vascular). Cirugia. 14. Comenta los principios subyacentes a la eleccién del tratamiento para los pacientes con hipertensién renovascular, Laeleccién del tratamiento depende de la severidad de la hipertensién sistémica, el proceso patolégico (aterosclerosis frente a displasia fibromuscular), presencia 0 ausencia. de afectacién renal, localizacién de la lesién y presencia de procesos coexistenies (p. ej. enfermedad coronaria o cerebrovascular) que pueden afectar a la esperanza de vida. El tratamiento médico puede controlar adecuadamente la TA, pero no es pro- bable que disminuya el riesgo de afectacién renal. progresiva a causa de la isquemia renal, El tratamiento médico puede contribuir a la lesién isquémica progresiva, al reducir la presién sistémica y disminuir ain mds la perfusién del rifién afecto. Para los pacientes candidatos a tratamiento invasivo se prefiere [a angioplastia transluminal pereutanea, debido a que se puede realizar sin anestesia general ni hospitalizacién prolongada. Las principales limitaciones de la angioplastia son los fracasos técnicos, los accidentes vasculares (p. ¢j., diseecién o rotura) y la recidiva de las estenosis. La angioplastia constituye el tratamiento de eleccién para los pa- ciemtes con displasia fibromuscular. 15. Indica el nombre de las técnicas quirtirgicas empleadas para tratar la hi- pertensién renovascular. Derivacién aonorrenal con arteria hipogistrica o vena safena autégenas. Injerto de derivacién aortorrenal. Endarterectomia renal. Derivacién esplenorrenal (en los pacientes con enfermedad aértica grave en el lado izquierdo). Derivacién hepatorrenal (en los pacientes con enfermedad adrtica grave en el lado derecho), 16. Indicaciones para el tratamiento médico en los pacientes con hipertensién renovascular. 1. Pacientes con lesiones bilaterales o segmentarias consideradas no dilatables ¢ inoperables. 2. Pacientes con riesgos quinirgicos altos (p. ej., ancianos con enfermedad si- multénea coronaria o cerebrovascular). 3. Pacientes que rechazan el tratamiento invasivo. 17. ;Céme influencia el tratamiento la localizacién de una estenosis arterial renal aterosclerética? La angioplastia es técnicamente dificil de realizar en lesiones ateroscleréticas situadas en la porcién proximal de la arteria renal, sobre todo si la lesién afecta al ostium renal. Tales lesiones tienden a recidivar con gran frecuencia. La cirugia de derivacién se considera preferible en tales casos, si el paciente es candidato quirtr-Hipertensién renovascular 47 gico. La angioplastia tiene mas éxito en las lesiones aterosclerdticas que afectan a Jos dos tercios distales de la arteria renal principal. 18. ;Puede producir proteinuria la estenosis arterial renal? Si. En ocasiones, los pacientes con estenosis arterial renal se presentan con sin- drome nefrético franco. En tales casos, la proteinuria se debe probablemente a los efectos de los niveles altos de angiotensina sobre la permeabilidad glomerular a las macromoléculas. La presencia de proteinuria intensa no confirma la existencia de enfermedad renal parenquimatosa ni excluye Ia estenosis arterial renal. En los pa- cientes con hipertensién renovascular, la proteinuria intensa puede ceder por com- pleto tras fa revascularizacin con éxito, 19. Enumera las indicaciones de la cirugia en pacientes con hipertensién reno- vascular, 1. Lesiones ateroscleréticas en el ostium o cerca de él (se suelen tratar con in- jerto de derivacién). 2. Lesiones oclusivas en ramas distales del arbol arterial renal (pueden requerir cirugia abierta o nefrectomia), 3. Lesiones displasicas fibrosas progresivas, sin respuesta a la angioplastia (usualmente ocurren en pacientes con variantes adventiciales o de Ia intima). 4, Hipertensién o insuficiencia renal progresiva, a pesar de la mejoria transito- ria con angioplastia. CONTROVERSIA 20, ;Es frecuente la hipertensién renovascular? La prevalencia de hipertensién renovascular varia ampliamente, dependiendo de la poblacién estudiada y del tipo de pruebas realizadas para establecer el diag- néstico, Los estudios autépsicos sugieren que e] 40% de los adultos tienen al menos estenosis leve de las arterias renales, pero muchos casos pueden ser clinicamente irelevantes. Entre los pacientes con hipertensién grave enviados a centros de aten- cidn terciaria, la prevalencia de hiperiensién renovascular puede ser >20% en los casos estudiados con angiografia. La mayoria de las autoridades esti de acuerdo, sin embargo, en que la enfermedad renovascular es responsable de la TA alta en alrede- dor del 5% de la poblacién general de pacientes con hipertensién. BIBLIOGRAFIA + Davidson RA, Wilcox CS: Newer tests for the diagnosis of renovascular disease, JAMA 268:3353— 3358, 1992. Hricik DE, Dunn MJ: Angiotensin-convertinig enzyme inhibitor-induced renal failure: Causes, conse- ‘quences, and diagnostic uses, J Am Soc Nephrol 1:845-858, 1990, 3, Mann SJ, Pickering TG: Detection of renovascular hypertension: State of the art, 1992. Ann Intern Med 117:845-853, 1992. Martinez-Maklonado M: Pathophysiology of renovascular hypertension. Hypertension 17:707-719, 1991. On FW, Pesmome MR. Young IR, = a: The wiky of plex wirsound scanning of ternal eer- for diagnosing significant renal anery stenosis. Ann Intem Med 122:833-838, 1995, pions PR Basse Be Chanclion Ges Remeaoats cher fine percutancous transluminal angio- plasty. Hypertension 21:89-96, 1993, Rimmer JM, Gennari FJ: Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure, Ann Intern Med 118:712-719, 1993. 8, Ying CY, Tift CP, Gavras H. Chobanian AV: Renal revascularization in the azoiemic hypertensive pa- ticat resistant to therapy. N Engl J Med 311:1070-1075, 1984, v Powe =10. HIPERALDOSTERONISMO Zuhayr T, Madhun, M.D., y David C. Aron, M.D., M.S. |. Define el hiperaldosteronismo primario. Un sindrome caracterizado por produccién excesiva de aldasterona, que con- duce a retencién de sodio, aumento de peso e hipertensién, habitualmente con hipo- potasemia y alcalosis metabélica, 2. Describe las causas de hiperaldosteronismo primario. La causa més comin de hiperaldosteronismo primario es un adenoma produc- tor de aldosterona, responsable del 70% al 80% de todos los casos. ‘Otro 20% a 30% de los casos estén causados por hiperaldosteronismo idio- patico, causado por hiperplasia bilateral (comén) o unilateral (rara) de la zona glo- menular de la corteza adrenal. Entre los demas trastornos raros se incluyen el carcinoma adrenocortical, que puede producir cantidades excesivas de aldosterona, y el sindrome de aldostero- nisme remediable con glucocorticoides (ARG), llamado a veces hiperaidostero~ nismo suprimible con dexametasona. 3. ZEs el edema un signo de hiperaldosteronismo primario? No. El edema se observa tipicamente en algunos estados de hiperaldosteronismo secundario (véase mids adelante). Cuando un paciente con hiperaldosterenismo pri- mario tiene edema, es prudente buscar otras causas de la retencién de liquidos, 4. ¢Por qué no tienen edema los pacientes con hiperaldosteronismo primario? La falta de edema se debe a un fenémeno de escape: la diuresis espontinea de- ‘vuelve la excrecién de sodio al nivel de la ingesta, y desciende parcialmente el volumen de liquido extracelular hacia la normalidad. Se cree que el escape de la aldosterona est mediado por Ja expansién de volumen inicial. que origina estiramiento auricular y secrecién de péptido natriurético auricular, con natriuresis subsiguiente. . ,Esta alterada la concentracién sérica de sodio en el hiperaldosteronismo primario? Aunque la aldosterona causa retencién de sodio, la concentracién sérica del ele- mento oscila tipicamente dentro de los limites superiores de la normalidad (es decir, 143- 147 mEqjl). El osmostato que regula normalmente la secrecién de hormona antidiurética es sensible a cambios pequefios de la osmolaridad, que no esté influenciada por la absor- cidn de sodio en el nibulo distal. La leve expansién de volumen persistente, tipica de los pacientes con hiperaldosteronismo primario, puede reajustar el osmostato y alterar asf la secrecién de hormona antidiurética, de modo que se produce hipematremia ligera. 6. ~Cémo interfiere la hipopotasemia con el diagnéstico del hiperaldostero- nismo primario? E] potasio es uno de los factores que regulan la excrecién de aldosterona, al ejer- cer un efecto directo sobre la zona glomerular. La hipopotasemia inhibe la secrecién 4950 Hiperaldosteronismo de aldosterona. A Ia inversa, la carga de potasio puede estimular la secrecién de al- dosterona. En la evaluacién de un paciente sospechoso de hiperaldosteronismo pri- mario es importante evaluar la secrecién de aldosterona después de corregir la hipopotasemia y tras suspender los suplementos de potasio, 7. Describe cuales son las mejores pruebas para establecer el diagnéstico de hiperaldosteronismo primario. Una vez confirmada la potasuria inapropiada (potasio en orina de 24 horas >30 mEq, en presencia de hipopotasemia), la medicién de la aldosterona en orina de 24 horas después de una sobrecarga de sodio tiene sensibilidad y especificidad altas. La carga de sodio se puede conseguir mediante infusién de 2 titros de solucién salina normal a lo largo de 4 horas, 0 mediante ingesta oral de >250 mEq diarios de sodio durante 3 dias. Los niveles urinarios de aldosterona caen normalmente a <14 ng/dia (39 nmol/I/dia) en respuesta a la carga de sodio. De modo similar, la con- centracién sérica de aldosterona disminuye hasta <5 a 6 ng/dl después de la carga de sodio. Los valores >10 ng/dl indican hiperaldosteronismo. La evaluacién simultinea de la actividad renina plasmética (ARP) es necesa- ria para distinguir entre hiperaldosteronismo primario y secundario, La ARP esta su- primida cn el hiperaldosteronismo primario, y generalmente se encuentra clevada en los casos secundarios. Las muestras séricas aleatorias tinicas para aldosterona, o las mediciones urinarias sin carga de sodio, son variables y no fiables. La evaluacién de la relacién aldosterona-renina plasmitica se puede hacer sin preparacidn dietética especial. y tiene sensibilidad y especificidad altas. Es una buena prueba para deteccién selectiva del hiperaldosteronismo primario. El valor medio de Ja relacién en sujetos normales, 0 en pacientes con hipertensién esencial, es de 4 a 5, mientras que la mayoria de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen una relacién >30, Aunque la ARP puede ser baja en algunos pacientes con hiperten- sidn esencial (hipertensién esencial con renina baja), la relacién aldosterona-renina plasmatica permanece normal. Todas las pruebas del sistema renina-angiotensina- aldosterona se deben hacer después de corregir la hipopotasemia, de interrumpir los diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o betabloqueantes durante >2 semanas, y de suprimir Is espironolactona durante >4 semanas. 8. zPor qué es importante distinguir entre adenomas productores de aldoste- rona (0, rara vez, carcinomas) e hiperplasia suprarrenal? El tratamiento es dificil. Los adenomas deben ser eliminados quirirgicamente, La hiperplasia. que generalmente se presenta con grados mas leves de hipersecre- cién de aldosterona y menos hipopotasemia, no responde a la cirugia y debe ser tra- tada con fiirmacos. 9. Describe cudles son las mejores pruebas bioquimicas para aclarar la causa especifica del hiperaldosteronismo primario. En condiciones normales, los niveles plasméticos de aldosterona aumentan al adoptar la postura erecta. En los pacientes con adenomas productores de aldoste- rona, la secrecién de aldosterona es sensible a la hormona adrenocorticotréfica (ACTH). Debido a las variaciones diurnas en la secrecién de ACTH. los niveles plasmaticos de aldosterona disminuyen paradéjicamente entre las 8 am y el medio-Hiperaldosteronismo 51 dia a pesar de la posicién erecta. Los niveles plasmaticos de 18-hidroxicorticoste- rona estan elevados (>100 ng/dl) después del reposo en cama durante la noche. Enel hiperaldosteronismo causade por hiperplasia adrenal, a secrecién de aldoste- rona es sensible a la angiotensina, y se produce ef aumento esperado de los niveles de aldosterona después de asumir la postura erecta, Los niveles plasmaticos de 18-hidroxicorticosterona después del reposo en cama durante una noche son infe- riores (<50 ng/dl) 10. Enumera las pruebas radiolégicas titiles para el dingnéstico del hiperaldos- teronismo primario. Tc. RM. Gammagrafia isotépica. 11, Comenta la exactitud y problemas relacionados con las pruebas radiolégi- cas para el diagnéstico de hiperaldosteronismo primario. Los pacientes con adenoma o carcinoma de las suprarrenales presentan una masa suprarrenal unilateral. La TC y la RM tienen sensibilidades y especificidades entre el 50% y el 100%. E] problema principal es que algunos tumores productores de aldosterona son bastante pequefios (S0%% tras Ja administracién de clonidina sugiere (eocromocitoma: 15. ;Qué pruebas de diagnéstico por imagen se utilizan para localizar un feo- ioma? LaTC y la RM de abdomen son las prucbas radiolégicas de cleccién. La gam- magrafia con I-metayodobencilguanidina (MIBG) emplea un isétopo con afinidad por el tejido cromafin, y se puede utilizar para detectar tumores extrasuprarrenales, © para confirmar que una masa suprarrenal es un feocromocitoma, 16. ;Qué prueba se puede usar cuando los estudios radiolégicos son equivocos? La toma selectiva de muestras de sangre venosa a varios niveles de la cava puede contribuir a la localizacién del tumor. 17. ;Cual es el tratamiento de eleccién para el feocromocitoma? La eliminacién quirirgica del tumor resulta curativa en el 90% de los casos. 18. ;Tiene utilidad el tratamiento médico? Se utiliza sobre todo para el control perioperatorio. El tratamiento médico a largo plazo, en forma de betabloqueo o inhibicién de Ja sintesis de catecolaminasFeocromocitoma 59 con alfa-metil-paratirosina, se puede usar en pacientes con feocromocitoma inopera- ble, recurrente, multicéntrico o maligno. 19. Tratamiento perioperatorio. El objetivo del tratamiento médice preoperatorio es controlar la tensién arterial (durante 1-4 semanas antes de la cirugia) y bloquear las consecuencias del aumento de catecolaminas circulantes. Los alfabloqueantes son los farmacos de eleccién, y se prefiere la fenoxibenzamina, un alfabloqueante no competitive de accién prolon- gada. Los nuevos alfabloqueantes competitivos/postsindpticos (prazosin, terazosin) tienen accién mds corta, proporcionan bloqueo alfa incompleto y se usan con menos frecuencia. Cuando persisten la taquicardia o las arritmias, est indicado el bloqueo beta-adrenérgico, pero s6lo después de conseguir el bloqueo alfa, para prevenir la estinwulacién sin oposicién de los alfarreceptores. 20. ;Qué pardmetros clinicos se deben vigilar durante ¢] periodo postoperatario? Causantes de hipertensi6n persistente: * Sobrecarga de liquidos. + Recuperacién de reflejos autonémicos. » Ligadura inadvertida de 1a arteria renal. ‘Causantes de hipotensidn persistente: » Pérdida de sangre. + Distensibilidad vascular alterada. « Efecto residual del bloquco alfa preoperatorio. ‘Causantes de hipoglucemia: + Eliminacién del efecto inhibidor de las catecolaminas sobre las células de los islotes pancreiiticos. + Sensibilidad aumentada de las células B frente a la glucemia después de elimi- nar el tumor. + Terminacion de la anestesia con enflurano: aumento reactivo de la insulina, 21, Comenta el tratamiento del feocromocitoma maligno. La forma maligna representa <10% de todos los feocromocitomas. Son tumores de crecimiento lento, que responden poco a la radioterapia y la quimioterapia. Puede ser necesaria la cirugia para eliminar masa tumoral y disminuir asi la sintesis de ca- tecolaminas. La MIBG radiactiva ha sido usada con algdn éxito para eliminar cl tumor primario y las met4stasis. En los casos inoperables se ha ensayado la alfa- metil-tirosina. 22, ,Cudl es el pronéstico del feocromocitoma? + La supervivencia a los 5 afios es >95% en el feocromocitoma no maligno y <30% en el maligno. + La tasa de recidiva después de la cirugia es <10% en el feocromocitoma no maligno. + Lareseccién completa cura la hipertensién en alrededor del 75% de los pacientes. La hipertensién persiste en e] 25% restante, pero suele ser leve y se controla bien con el tratamiento hipotensor estindar.60 Feocromocitoma CONTROVERSIA. 23. Tratamiento del feocromocitoma durante el embarazo. El feocromocitoma es una causa rara de hipertensién durante ¢] embarazo. El diagnéstico se suele basar en los resultados de la RM y los niveles urinarios de cate- colaminas, dcido vanililmandélico y metanefrinas. Las pruebas de estimutacién y la gammagrafia con MIBG no se consideran seguras durante el embarazo., El trata- miento Sptimo no estd bien definido. Se discute la cronologia de la cirugia. Algunos autores recomiendan la intervenciGn quirdrgica si el feto es previable (<24 semanas de gestacién) y el tratamiento médico en caso de gestacién avanzada. BIBLIOGRAFIA 1. Brave EL: Pheochromocytoma: New concepts and future trends: Kidney Int 40-544-556. 991, 2. Kebew E. Duh QY: Benign and malignant pheochromocytoma: Diagnosis, treatment and follow up. Sarg Oncol Clin N Am 7;765-789, 1998, 3. Russel WJ, Mewalf IR, Tonkin AL, Frewin DB: The preoperative management of pheochromocy- toma, Anesth Intensive Care 26:196-200, 1998. 4. Venkata C, Ram S, Fierro-Carrion Ga: Phoochromocytoma. 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También pueden ser manifestaciones del sindrome de Cushing los cambios emocionales y cognitivos, la irregularidad menstrual, Ia intole- rancia a la glucosa y la hipertensi6n. El retraso de crecimiento ¢s un hallazgo uni- versal en los nifios con sindrome de Cushing. 3. Con qué frecuencia existe hipertensién en el sindrome de Cushing? Aunque el 80% de los pacientes con sindrome de Cushing son hipertensos, el sindrome es una causa relativamente rara de hipertensién en los nifios y los adultos. 4, Explica el mecanismo de la hipertensidn en los pacientes con sindrome de Cushing. La hipertensién de los pacientes con hipercortisolismo tiene origen multifactorial. La exposicién a cantidades excesivas de cortisol aumenta Ia resistencia peri- férica por: + Intensificacién de los efectos de las catecolaminas y la angiotensina II. * Supresién de 1a sintesis de sustancias vasodilatadoras endégenas, entre ellas 6xido nitrico y prostaglandins. El cortisol estimula directamente la reabsorcién de sodio en la nefrona distal; también aumenta indirectamente la reabsorcién de sodio en la nefrona proximal, al potenciar la actividad de varies transportadores. La sintesis de ciertos mineralocorticosteroides est4 aumentada en los tipos de sindrome de Cushing dependientes de la hormona adrenocorticotréfica (ACTH) 5. Enumera las causas mds comunes de sindrome de Cushing. Dependiente de la ACTH Adenoma hipofisario. Produccién ectépica de ACTH (por otros tumores). Secrecidn ectépica de hormona liberadora de corticotrofina (CRH). Independiente de la ACTH Administracién exégena de glucocorticoides. Adenoma suprarrenal. él62 Sindrome de Cushing e hiperplasia suprarrenal congénita Adenocarcinoma suprarrenal. Hiperplasia suprarrenal nodular pigmentada primaria. Sindrome de McCune-Albright, Enfermedad suprarrenal macronodular. Hiperfuncién del tejido suprarrenal restante. 6. ;Cual es la diferencia entre el sindrome de Cushing y la enfermedad de ‘Cushing? El sindrome de Cushing es un complejo de sintomas que incluye todos los casos de hipercortisolismo, E] témmino «enfermedad de Cushing» se refiecre a un subconjunto de pacientes can sindrome de Cushing, que tienen un adenoma hipofisario como causa del hiper- cartisolismo. 7. ;Cudles son las mejores pruebas para el diagnéstico de sindrome de Cushing? Los niveles plasmdticos de cortisol >)5 g/dl durante la tarde o a primera hora de la noche (en ausencia de estrés especial) son sugestivos de hipercortisolismo. Los valores urinaries de cortisol libre >100 pg/dia son anormales, y las cifras >400 pig/dia (4 x normal) son sugestivas de sindrome de Cushing. Muchos clinicos utilizan la prueba de supresién de dexametasona durante una noche como prueba de deteccién selectiva para el sindrome de Cushing. Las Cifras matinales de cortisol <5 g/dl estin apropiadamente suprimidas, y argumen- tan contra el diagnéstico de sindrome de Cushing. 8. ;Qué pruebas adicionales pueden tener utilidad para identificar la causa del sindrome de Cushing? Medicién de la ACTH plasmética. La ACTH esta suprimida en los pacientes con enfermedad independiente de la ACTH. La ACTH estd elevada en todos los. casos de enfermedad dependiente de la ACTH, excepto en los casos de produccién ectépica de ACHT. La prueba de supresién con dexametasona, la prueba de estimulacién con meti- rapona y la prueba de estimulacién con CRH pueden ayudar a identificar el origen del exceso de corticosteroides. La RM de cabeza y abdomen puede identificar un tumor hipofisario 0 su- prarrenal. 9. Enumere los tratamientos para el sindrome de Cushing. + Suprarrenalectomia, + Reseccién del adenoma hipofisario. * Reseccién del tumor secretor de ACTH ectépica. 10. Tiene algtin papel el tratamiento médico? Los farmacos que modulan la produccién de cortisol (ciproheptadina, bro- mocriptina, acide valproico) o inhiben la produccién de cortisol (mitotano, tri- lostano, ketoconazol, aminoglutetimida y metirapona) pueden ser titiles mientras se espera a la cirugéa, o para el tratamiento de los pacientes no candidatos quirir- gicos.Sindrome de Cushing e hiperplasia suprarrenal congénita 63 IL. ZDeben ser evaluados para sindrome de Cushing todos los pacientes obesos con ijn? No. El hipercortisolismo se debe considerar en los pacientes hipertensos que presenian el habito corporal y otras manifestaciones clinicas caracteristicas. 12. Define la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC). ‘Una familia de trastornes con herencia autosémica recesiva, en los que existe deficiencia de una de las actividades enzimiaticas necesarias para la sintesis de corti- sol (véase la Figura). | ranirsins | rizoten + ——> I hidroniprogesterons ap cfandresiencdions Yrraanten | atten |-deaxicortisol Vias para la biosintesis de esteroides, La reduccién de la sintesis de cortisol conduce a pérdida de la inhibicién por re- troalimentacién del eje hipotélamo-hipéfisis-adrenal, con produccién excesiva de ACTH. La exposicién a un exceso de ACTH provoca hiperplasia suprarrenal, pro- duccién excesiva de esteroides suprarrenales que no requieren la actividad de la enzima deficiente y deficiencia de los esteroides distales al paso enzimitico alterado. 13, Enumere las posibles manifestaciones clinicas de la HSC. + Desarrollo anormal de los genitales fetales. » Trastomo de la homeostasis del sodio y el potasio (pérdida de sal o sobrecarga de volumen). « Regulacién anormal de Ja tensidn arterial, + Consecuencias posnatales del desequilibrio de esteroides sexuales, inclu- yendo patrones anormaics de crecimiento y maduracién, asi como fertilidad alterada. Las manifestaciones clinicas especificas dependen de la deficiencia enzimatica concreta. 14, {Cudil es la causa mds comin de HSC? La deficiencia de actividad 21-hidroxilasa es responsable de >90% de los casos.64 Sindrome de Cushing e hiperplasia suprarrenal congénita 15. ;Qué otras causss de HSC existen? La deficiencia de actividad 116-hidrox: es la segunda causa més comin de HSC (5%-8% de todos los casos). Entre las causas raras se incluyen la deficiencia de 3f-hidroxiesteroide deshidrogenasa, la deficiencia de 17-hidroxilasa y la HSC lipoidea. 16. {Qué formas de HSC se asocian con hipertensién? La deficiencia de 1 B-hidroxilasa y la deficiencia de 17B-hidroxilasa. 17. {Qué manifestaciones produce la deficiencia de 21-hidroxilasa? La causa mds comin de HSC no se asocia con hipertensidn. Los pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa clasica presentan pérdida de sal intensa, con deshidra- tacién, hiponatremia e hiperpotasemia, relacionada con deficiencia de aldosterona. 18, Describe Ia fisiopatologia de la deficiencia de 116-hidroxilasa. La 11-hidroxilasa (P450¢11) es la enzima mitocondrial responsable del paso biosintético inmediatamente anterior de la produccién de cortisol, Se han identifi- cado mas de 30 mutaciones en el CYP1/B/, el gen localizado en ¢l cromosoma 8 que codifica la simtesis de 11-hidroxilasa, La 11f-hidroxilacién inadecuada con- duce a produccién insuficiente de cortisol, efecto ACTH excesivo y niveles aumen- tados del precursor deoxicorticosterona (DOC). La sintesis de esteroides es desviada hacia produccién excesiva de andrégenos, 19, ,Cudles son las manifestaciones clinicas de la deficiencia de 11B-hidroxi- ° 1. La deficiencia de 11 §-hidroxilasa ocurre en | de cada 100.000 individuos. 2. Todas las mujeres afectas nacen con algiin grado de masculinizacién de los genitales externas, incluyendo clitoromegalia y fusién parcial o completa de los plicgues labioescrotales. Los genitates intermos son normales. 3. Entre los demas sintomas de exceso de andrégenos aparecidos después del nacimiento se incluye crecimiento somatico répido con maduracién esquelética ace- Jerada, que conduce a cierre prematuro de las epifisis y estatura adulta baja. 4. El exceso de mineralocorticoides produce alcalosis metabélica hipopotasé- mica en muchos pacientes. 5. Las dos terceras partes de los pacientes presentan hipertensién entre leve y mode- rada con renina baja, que muchas veces comienza dentro de los primeros afias de la vids. 20, Explica el mecanismo de la hipertensién en los pacientes con deficiencia de LB-hidroxilasa. La hipertensién es el resultado de la expansién de volumen mediada por los ni- veles aumentados de DOC. Aunque la DOC es un mineralocorticoide relativamente débil, los niveles altos producen retencién significativa de sodio y agua. Sin em- bargo, los niveles séricas de DOC no guardan relacién completa con el grado de hi- pertensién, lo que sugiere participacin de otros factores. 21. Describe la fisiopatologia de la deficiencia de 17a-hidroxilasa. La 17a-hidroxilasa (P450c17) es la enzima responsable de los pasos biosintéti- os que convierten los mineralocorticoides en glucocorticoides (actividad 17e.-hi-Sindrome de Cushing e hiperplasia suprarrenal congénita 65 droxilasa) y los glucocorticoides en esteroides sexuales (actividad |7,20-liasa). Se han identificado mds de 20 mutaciones en el CYP/7, el gen del cromosoma 10 que: codifica la sintesis de 17a-hidroxilasa, La actividad enzimatica anormal se puede manifestar como deficiencia aislada de 17a-hidroxilasa, deficiencia de 17,20-liasa 0 deficiencia combinada de 17a-hidroxilasa/17,20-liasa. La actividad 17a-hidroxilasa inadecuada conduce a produccién insuficiente de cortisol, efecto ACTH excesivo y niveles aumentados de DOC. En contraste con la deficiencia de 1 |ft-hidroxilasa, la produccién de esteroides sexuales est4 disminuida. 22. {Cudles son las manifestaciones clinicas de la deficiencia de 17a-hidroxi- lasa? 1, Puesto que los pacientes con deficiencia de 17a-hidroxilasa no experimentan sintesis excesiva de andrégenos, tienden a presentarse més tarde que los pacientes con deficiencia de 11-hidroxilasa. 2. Los varones se pueden presentar con virilizacién incompleta, y las hembras con amenorrea primaria e infantilismo sexual en el momento de la pubertad. 3. En ocasiones, un varn genético con fenotipo femenino se puede presentar para evaluacién de una hernia o masa inguinal. 4. El exceso de mineralocorticoides conduce a alcalosis metabdlica hipopotasé- mica c hipertensién entre leve y moderada con renina baja. 23. Explique el mecanismo de Ia hipertensién en los pacientes con deficiencia de 17c-hidroxilasa. Como en los pacientes con deficiencia de [1B-hidroxilasa, la hipertensién es el resultado de la expansién de volumen mediada por los niveles aumentados de DOC, Ios niveles séricos de DOC no guardan relacién completa con el grado de hiperten- sién, lo que sugiere la participacién de otros factores. 24, ,Cémo se diagnostica la HSC? Los pacientes con las varias formas de HSC son diagnosticados por sus mani- festaciones clinicas, asi como por los perfiles de esteroides en plasma y orina. En general, la prueba de estimulacién con ACTH produce elevacién marcada de los esteroides precursores, proximales a la enzima deficiente. La deteccién selectiva neonatal para deficiencia de 21-hidroxilasa se encuentra disponible en casi 20 es- tados de Estados Unidos, asi como en otros muchos paises. En la actualidad no existe un programa de deteccién selectiva para las formas de HSC con hipertensién, debido a la relativa infrecuencia de estos trastornos. La toma de muestras de vello- sidades coridnicas y la amniocentesis pueden ser titiles para el diagndstico prenatal de todas las formas de HSC en las familias de alto riesgo. 25. 2En qué pacientes hipertensos se debe considerar la HSC como parte del diagnéstico diferencial? En todos los pacientes hipertensos con: * Alcalosis metabélica hipopotasémica. + Genitales externos anormales (hembra virilizada, var6n incompletamente viri- lizado o hembra infantil). + Historia de infertilidad.68 Otras formas de hipertensién secundaria Algunos pacientes desarrollan hipertensién persistente, que no es totalmente corregida por una reparacién de la coartacién, en otros aspectos adecuada, Tales pa- cientes exhiben evidencia de actividad anormal de los barorreceptores y reactividad vascular en las extremidades superiores, y responden bien a los fairmacos hipotenso- res convencionales. 6. Enumera los tratamientos para la coartacién aértica. 1. Cirugia: * Reseccién con anastomosis término-terminal, * Angioplastia con colgajo. + Interposicién de un injerto en tubo de material sintético. 2. Angioplastia con balén. 7. Describe el pronéstico de los pacientes con coartacién adrtica. El pronéstico es malo en ausencia de tratamiento: el 20% de los pacientes falle- cen ames de los 20 aos de edad y el 80% mueren antes de cumplir los 50 afios. Cuando la coartacién se repara antes de los $ afios de edad, >93% de los pacientes siguen vivos a los 30 aiios, La supervivencia es mis corta cuando la reparacion se hace a edades més avanzadas. Después de la reparacién con éxito, la esperanza de vida suele ser inferior a la normal, debido a que los pacientes pueden sufrir hiperten- sién persistente, cardiopatia isquémica y enfermedad cerebrovascular. 8. z.Qué procesos tiroideos cursan con hipertensién? 1. El hipertiroidismo (tirotoxicosis) se asocia frecuentemente con aumento del gasto cardiaco ¢ hipertensién sistélica. Los betabloqueantes son efectivos en ese Contexto, pero el tratamiento definitivo se basa en resolver la causa subyacente de la produccién excesiva de hormonas tiroideas. 2. Los pacientes hipotireideos exhiben un aumento de tres veces en la inci- dencia de hipertensin. Se conoce mal la fisiopatologia. La TA desciende en la mayoria de los pacientes con la terapia adecuada de sustitucién de hormonas tiroi- deas. 3. El carcinoma medular del tiroides no causa hipertensidn, pero puede coexis- tir con un feocromocitoma (véase el Capitulo 11) en los pacientes con sindrome de neoplasias endocrinas multiples, tipes 1A y IIB. 9. {Qué mecanismo explica la hipertensién en los pacientes con hiperparati- roidismo primario? La hipertensién se suele atribuir a los efectos vasoconstrictores de Ia hipercal- cemia asociada, Sin embargo, la hipertensién no existe sistemiticamente en los pa- cientes con otras enfermedades que cursan con hipercalcemia (p. ej., sarcoidosis, micloma multiple, carcinomatosis), 10. zPor qué no est clara la relacién entre hiperparatiroidismo e hiperten- sion? Sélo entre el 10% y el 60% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario exhiben hipertension, y la remisién de ia hipertensidn es variable después de la para- tiroidectomia, por lo. demas con éxito.14. HIPERTENSION PEDIATRICA Ira D. Davis, M.D. 1. ¢Cémo se define la hipertensién en los nifios? La definicién de hipertensién se basa en la distribucién normal de las tensiones arteriales sistélica y diastélica, en Ia poblacién general de nifios con edad, peso y altura comparables. 2, ;Cémo se clasifica la TA en los nijios? TA normal-alta: TA entre los percentiles 90° y 95°. Hipertensién significativa: TA entre los percentiles 95° y 99°. Hipertensién grave: TA >99" percentil. 3. ,Cudndo se debe comprobar la TA en los nifios? La American Academy of Pediatrics recomienda comenzar Ia deteccién selec- tiva de la TA a los 3 altos de edad. 4. Es necesario un manguito de tamafio apropiado para medir la TA en los niftos? La anchura de la camara interna resulta crucial, puesto que la TA se sobrestima siel manguito es demasiado pequeiio, y se subestima si es demasiado grande. La longitud de la cdmara debe abarcar completamente la circunferencia del brazo, y cubrir por lo menos el 75% de la longitud del brazo entre la fosa antecubital y la axila. Cuando se mide la TA, el brazo debe estar apoyado, con fa fosa antecubital al nivel del corazén. 5. jExiste la hipertensiGn esencial en los nifios? ‘La hipertensién esencial es responsable de aproximadamente el 10% al 20% de Jos casos de hipertensién en los nifios <10 afos de edad. En los adolescentes repre- senta alrededor del 35% de todos los casas de hipertensién. 6. ;Cudl es la incidencia de hipertensién en los recién nacidos? + 0,2% a 3% de todos los recién nacidos. = >1% en los prematuros y los recién nacidos de alio riesgo. 7. Cudl es la principal causa de hipertensién en los lactantes recién nacidos? La enfermedad renovascular, relacionada con tromboémbolos arteriales renales © estenosis arterial renal, 8. Enumere otras causas de hipertensién en los recién nacidos. « Coartacién aértica. * Malformaciones congénitas renales, como uropatia obstructiva o enfermedad renal poliquistica. « Displasia broncopulmonar.72 Hipertensién pediatrica 9, Enumere las causas més comunes de hipertensidn en los lactantes, hasta ka edad preescolar. Hipertensidn secundaria a: « Enfermedad parenquimatosa renal. + Estenosis arterial renal. + Coartacién adrtica. 10. ;Cudles son las causas ms comunes de hipertensién en los ninos de 6a 10 altos de edad? Hipertensién secundaria a enfermedad parenquimatosa renal o estenosis arterial renal. 11. ;Cual es la causa més comin de hipertensién en los adolescentes? La enfermedad renal parenquimatosa, incluyendo las formas agudas y crénicas de glomerulonefritis y cicatrizacién renal, asociadas con una historia remota de pie- lonefritis, 12. Enumere las caracteristicas clinicas asociadas frecuentemente con la hiper- tensién esencial. + Elevaciones ligeras de la TA (frecuentemente hasta >95° percentil, con varia- bilidad significativa de las mediciones). + Historia familiar importante. * Obesidad. 13. ZA qué aspectos de la historia médica se debe prestar mas atencién durante la evaluacién del nifio con hipertensién? 1. Es esencial una historia familiar cuidadosa, incluyendo edad de comienzo de la hipertensién y presencia de complicaciones, como infarto de miocardio, insufi- ciencia renal, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad vascular periférica, en los familiares de primero y segundo grados. 2. Se deben evaluar el patrén de crecimiento y la historia neonatal del paciente. 3. Los pacientes deben ser interrogados sobre la ingesta de alimentos y medicamen- tos (incluyendo productos de venta sin receta y drogas ilfcitas), capaces de aumentar la TA, como cafeina, micotina, sodio, simpatomiméticos, esteroides, cocaina y anfetaminas. 4. Los pacientes deben ser interrogados sobre sintomas de hipertensién severa (véase mds adelante). 14. ;Cudles son los sintomas de hipertensién en los nifios? 1, Los nifios con hipertensién esencial o elevacién leve de la TA debida a causas secundarias suelen permanecer asintomiticos. 2. La hipertensién grave se puede asociar con cefalea, epistaxis, inestabilidad, visiGn borrosa, n:iuseas, cambios del estado mental o convulsiones. 3. Los recién nacides con hiperiensién se pueden presentar con dificultad para alimentarse, irritabilidad, letargia, dificultad respiratoria, convulsiones o apnea. 15. Enumere los datos mas importantes de la exploracién fisica en la evalua- cién de un niiio con hipertensién. 1, Evaluacion del crecimiento,Hipertension pediatrica 73 2. Medicién de Ia TA en las cuatro extremidades, para descartar la coartacién: adrtica. 3. Examen del fondo de ojo y exploracién neurolégica cuidadosa. 4. Exploracién del cuello para evidencia de tiromegalia. 5, Exploracién cardiopulmonar para indicios de insuficiencia cardiaca conges- tiva 0 soplos, 6. Exploracién del abdomen, en busca de masas 0 soplos, 7. Examen de la piel buscando manifestaciones de enfermedades reumatolégicas (p. ¢j.. lupus eritematoso sistémico) o sindromes neurocutineos (p. e)., neurofibroma- tosis o esclerosis tuberosa), 8. Genitales. 16, Describe la estrategia inicial para la evaluacién de laboratorio de fa hiper- tensién en los nifios, ‘Todos les pacientes con hipertensién requieren andlisis de orina, quimica sérica, nitrégeno ureico sanguineo y determinacién de creatinina, Se debe hacer un perfil lipidice basal en todos los pacientes con sospecha de hipertensién esencial. En los pacientes con hipertensién secundaria sospechada, debida a problemas urolégicos o piclonefritis, se debe hacer un cultivo de orina. Se debe hacer una ecografia renal en los nifios con hipertensin intensa y en todos los nifios hipertensos menores de 13 aiios de edad. Los pacientes con taquicardia o tiromegalia requieren estudios de funcién tiroidea. La ecocardiografia se debe emplear en los pacientes con TA >95° percentil y cuando se considera la administracién de farmacoterapia. 17. Enumere las estrategias no farmacolégicas para tratar la hipertensién en Jos nifios. « Reduccién del peso. * Ejercicio aerobio. + Modificaciones de la dieta (baja en sally en grasas). 18. ;Cudndo son necesarios los firmacos para tratar la hipertensién infantil? 1. Hipertensién significativa sin respuesta a las estrategias no farmacolégicas. 2. Presencia de sfntomas. 3. Presencia de lesiones de érganos diana, evidenciada por aumento de la masa ventricular izquierda o disfuncién del ventriculo izquierdo en el ecocardiograma. 4. Presencia de hipertensién grave. 19, ;Cudil es el objetivo del tratamiento? Reducir la TA a <95* percentil. BIBLIOGRAFIA 1, Bantosh $M, Aronson Al: Childhood hypertension: An update on ctiology, diagnosis, and treatment Pediatr Clin North Am 46:233-252, 1999. 2. Coody DK, Yetman RJ, Portman RU: Hypertension in children. } Pediatr Health Care 9:3-11, 1905. 3. Flynn JT: Neonatal hypertension: Diagnosis. and management. Pediatr Nephrol 14:332~334, 2000.74 Hipertensién pediatrica 4, National High Blood Pressure Edvestion Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents: Update on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: A working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 98:649-658, 1996, §, Task Force on Blood Pressure Control in Children: Report of the second task force on bload pressure controt in-children—1987. Pediatrics 79:1-25, 1987.15. HIPERTENSION EN EL EMBARAZO Donald E. Hricik, M.D. 1. ,Cémo influencia normalmente el embarazo la tensién arterial (TA) sisté- mica? La TA sistélica cambia poco durante ¢l embarazo normal. La TA diastélica dis- minuye una media de 10 mm Hg hacia las 20 semanas de gestacién, y vuelve a subir hasta los niveles de la linea basal en el tercer trimestre, La disminucién normal de ta TA al principio de la gestacién puede enmascarar la presencia de hipertensién crénica antecedente. En general, la hipertensidn del tercer trimestre se define como una TA diastélica 285 mm Hg. 2. ¢Cual es la importancia clinica de la hipertensién asociada con el emba- razo? Los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas més comunes del embarazo, y ocurren en el 20% de todos los casos. Constituyen una causa impor- tante de morbididad y mortalidad maternas y fetales. 3. Clasifica los trastornos hipertensivos asociados con la gestacién. 1. Preeclampsia/eclampsia. 2. Hipertensidn crénica, 3. Hipertensién cr6nica con preeclampsia superpuesta. 4, Hipertensién tardia o transitoria. 4. Define Ia preeclampsia/eclampsia. La preeclampsia es un trastorno hipertensivo asociado con proteinuria, edema y. @ veces, anomalias de la coagulacién y de la funcién hepatica en las mujeres em- barazadas, El trastomo ocurre en el 5% al 10% de todos los embarazos, y es més fre- cuente en primigravidas, usualmente después de las 20 semanas de gestacién. La preeclampsia puede progresar con rapidez a la eclampsia, un estado caracte- rizado por convulsiones y precedido frecuentemente por hipertensién grave, cefalea ¢ hiperreflexia, La fase eclimptica convulsiva puede ocurrir bruscamente, en muje- res aparentemente estables con clevaciones ligeras de la TA. La hipertensién durante el tercer trimestre de Ja gestacidn se debe considerar y tratar como preeclampsia, hasta que se demuestre otra cosa. 5. Define la hipertensién crénica asociada con el embarazo. La mayoria de las mujeres de esta categoria tienen hipertensién esencial, pero también merecen atencién las formas secundarias de hipertensién. Las pacientes con hipertensién preexistente pueden exhibir niveles elevados de TA durante los dos pri- meros trimestres. Las mujeres con hipertensién pregestacional estan mas predis- puestas a la preeclampsia superpuesta (categoria 3 en el esquema de clasificacién mencionado mas arriba). ia73 Hipertensidn en el embarazo profilaxis sistemiitica contra las convulsiones ¢s objeto de controversia, el sulfato de magnesio intravenoso representa el tratamiento de eleccién para las convulsiones eckimpticas, y todavia es empleado profildcticamente por algunos obstetras para las mujeres con preeclampsia intensa. 16. ;Existen otras medidas preventivas para la preeclampsia? Los primeros estudios en centros tnicos sugiricron que La aspirina reducia la in- cidencia y la gravedad de la preeclampsia. Los grandes ensayos aleatorizados subsi- guientes no demostraron beneficio en comparacidn con el placebo. La aspirina puede ser dtil todavia en las mujeres con estados de hiperceagulabilidad, como el sindrome de anticuerpos antifosfolipidos, Los estudios epidemiolégicos han suge- rido una relaci6n inversa entre ingesta dietética de calcie e incidencia de preeclamp- sia. Los resultados de los ensayos aleatorizados, en les que se compararon el suplemento de calcio con el placebo, sugicren que los suplementos de calcio pueden reducir el riesgo dc hipertensién gestacional, pero que tienen poco impacto sobre fa incidencia o la gravedad de la preeclampsia. BIBLIOGRAFIA 1. Caroli G, Duley L., Belizan IM, Villar J: Calcium supplementation during pregnancy: A systemic feview of ramlomized controlled trils. Br J Obuee Gynacvel 101:753-758, 198. 2, Lindheimer MD: Preec lanpsia—cclampsia 1996; Preventable? Have disputes on its treatment been re- solved? Curr Opin Nephrol Fypertens 5:452-458, 1996 Med 335: 14B)- 1485, 1996, 5. Sibi BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 335:257-265, 1996,18, HIPERTENSION RESISTENTE Hany S. Y. Anton, M.D., y Michael C. Smith, M.D- L. {Qué es la hipertensién resistente? ‘Alo largo de las dos tiltimas décadas se han propuesto multiples definiciones de Ia hipertensin resistente. Desde un punto de vista practico, sin embargo, 1a hiper- tensién se puede considerar resistente cuando la tensién arterial permanece por encima de 140/90 mm Hg, a pesar de una pauta con tres farmacos apropiados, inclu- yendo un diurético, a desis casi maximas. En los pacientes con hipertensién sistélica aislada, la resistencia se define como una tensién arterial sistélica persistente, supe- ior a 160 mm Hg, con un régimen similar. 2. 2Es comin la hipertensién resistente? Por fortuna, no es frecuente. Aunque esta forma de hipertensién es més comin en la poblacién de sujetos enviados a centros de referencia, sélo ocurre en alrededor del 3% de la poblacién hipertensa general. 3. Enumera las causas de hipertensién resistente. Se han formulado miiltiples clasificaciones de la hipertensién resistente. Sin embargo, las causas mas comunes son las siguientes. + Falta de cumplimiento por parte del paciente: Del régimen farmacoldgico. ‘De Ia dieta. » Causas relacionadas con el médico: Régimen médico subéptimo. Seudotolerancia. Interacciones entre fiirmacos. Scudohipertensi6n. * Hipertensién de consulta, * Mecanismos presores especificos: Hipertensién secundaria. Reaccidn al tratamiento antihipertensivo, 4. {Con qué frecuencia se debe la hipertensién resistente a falta de cumpli- miento por parte del paciente? Varios estudios han estimado que la falta de cumplimiento de una pauta de me- dicacién correctamente prescrita, o de la restricciGn de la sal en Ia dieta, es responsa- ble del 25% al 50% de los casos de hipertensién resistente. La prescripcién de medicamentos caros, los regimenes complicados y las reacciones adversas a los far- macos, reales o percibidas, contribuyen de forma importante a la falta de cumpli- miento de la terapia farmacolégica, Ademds, la falta de instruccién, o de eumplimiento, de una dieta baja en sodio (80-90 mmol/dia), suele tener un papel central en el desarrollo de la hipertensién resistente. 87Hipertensién resistente 89 término neutraliza su efecto hipotensor, La adicién de un diurético al régimen, o el aumento de la dosis del diurético ya empleado, eleva la excrecién de sodio, reduce el volumen de Ifquido extracelular (VLEC) y restaura la eficacia hipotensora (véase Ja Figura de la pagina anterior). 8. :Qué férmacos neutralizan el efecto de los medicamentos hipotensores? + Farmacos antiinflamatorios * Supresores del apetito, no esteroideos. * Cocaina y otras drogas ilicitas. * Anticonceptivos orales. « Esteroides adrenales, + Aminas simpatomiméticas. + Ciclosporina. + Antidepresivos tricfelicos. + Eritropoyetina. 9. A qué se debe la seudohipertensién? El término «seudohipertensién» se refiere a la medicién de una tensidn arte- rial falsamente alta, a causa de arterias braquiales escleréticas en los ancianos, 0 al uso de un manguito de tamaiio estandar para medir la presi6n en pacientes con una circunferencia del brazo >35 cm. En los ancianos con enfermedad vascular significativa, las arterias braquiales aterosclerdticas son poco compresibles y, por tanto, pueden conducir a elevaci6n falsa de la tensién arterial medida. Algunos autores, pero no todos, sugieren que 1a palpacién de la arteria radial cuando €) manguito se infla por encima de la tensi6n arterial sist6lica (es decir, maniobra de Osler), puede identificar esta causa de seudohipertensién. Ademds, el uso de un manguito de esfigmomandmetro grande en todos los pacientes adultos minimi- zar4 la hipertensién espirea y no subestimard la tensién arterial en los pacientes no obesos. 10 ;Cémo documentas y controlas la hipertensidn de consulta o «de bata blanca»? La hipertensién de consulta puede ser una causa de hipertensién aparen- temente refractaria. Como media, la tensién arterial medida en la consulta es 8 a 10 mm Hg més alta que la medida a domicilio, Dada la disponibilidad amplia de dispositivos para medir la tensién arterial a domicilio, se debe animar a la mayo- ria de los pacientes hipertensos para que se midan la presién a domicilio. Sin em- bargo, la vigilancia domiciliaria de la tensién arterial tiene varios inconvenientes. En primer lugar, es necesario instruir al paciente sobre la técnica correcta para medir la TA. En segundo lugar, el manguito y 1a técnica empleados por el pa- ciente deben ser validados por el médico en Ia consulta. En tercer lugar, la hiper- na domicilio se define por cifras 2135/85 mm Hg. Uni significativa entre las presiones arteriales en la consulta y a domicilis card con facilidad el subconjunto de pacientes con hipertensién de consulta, y evitard asi un tratamiento antihipertensivo innecesario. Tiene importancia sefialar que cuando existe disparidad entre las dos lecturas, la evidencia electrocardiogré- fica de hipertrofis ventricular izquierda guarda mds relacién con Ia presién medida a domicilio. Un beneficio adicional de la monitorizacién domiciliaria de la TA es que permite un ajuste légico del tratamiento, basado en cl registro de las lecturas realizadas a domicilio.90 Hipertensidn resistente 1. Nombra algunas causas comunes de hipertensién secundaria, que pueden conducir a hipertensién resistente. Causas comunes de hipertensién resistente secundaria ENFERMEDAD INDICIOS DEL DIAGNOSTIC, Enfermedad parenquimatosa renal Proteinuria, hematuria, creatinina sérica aumentada Extenosis arterial renal Edad <25 aitos 0:>60 aiios al comicazo, soplo abdominal, enfermedad vascular periférica, comienzo siibito de dificultad para controlar la tensién arterial en un paciente previamente bien controlado Hiperaldosteronismo primario Hipopotasemina no provocads 0 potasio <3,0 mEq/i-en un paciente tratado de diurtticos Feocromocitoma Sudoracién, cefalea, palpitaciones Apnea del suctio Ronquido excesivo, somnolencia diuma, suefio interrumpido, obesidad, policitemia 12. Cémo causan hipertensién resistente las reacciones al tratamiento antihi- pertensivo? La resistencia secundaria al tratamiento farmacolégico se puede deber a mecanis- mos neurohumorales, inducides por el tratamiento antihipertensivo inicial. La estimula- cién del sistema nervioso simpético y/o del sistema renina- angiotensina-aldosterona conduce a retencién de liquidos, gasto cardiaco aumentado y elevacién de la resistencia periférica, lo que puede anular el efecto hipotensor de los diuréticos © los vasodilatado- res. Por ejemplo, en los pacientes que desarrollan hiperreninemia compensadora y aumento de los niveles circulantes de angiotensina I] durante el tratamiento con diuréti- cos o vasodilatadores, la adicién de un inhibidor de Ja enzima conversora de la angio- tensina (ECA) 0 un betabloqueante restaura con frecuencia el control de la TA. De modo similar, la taquicardia y la elevacién del gasto cardiaco inducidas por los vasodi- latadores se pueden mejorar con un betabloqueante:o un simpatolitico de accién central, 13. Construye una lista de comprobacién para el control de los pacientes con hipertensién resistente. + Evaluar el cumplimiento de: El régimen de medicacién. La restriccién de sal en la dicta, + (Es adecuado el régimen antihipertensivo? » :Existen posibles causas relacionadas con los farmacas? + {Presenta cl paciente scudohipertensién? + {Presenta el paciente hipertensién de consulta? + (Se han excluido las causas secundarias? 14. Desde un punto de vista practico, y asumiendo que se han excluido las causas de hipertensidn resistente secundaria, ;cémo tratas la hipertensién resistente? El cumplimiento de la restriccién de sal en la dicta se puede estimar si se recoge orina de 24 horas. Se debe optimizar el tratamiento diurético. Recuerda que un ajuste eficaz de! tratamiento diurético produciré una pérdida de peso de 1-2 kg. Una vez conseguido el régimen diurético éptimo, pueden ser necesarios fiirmacos antihi- pertensivos adicionales. Si el paciente ya est recibiendo un diurético, mAs algunaHipertensién resistente a combinacién de un inhibidor de la ECA (0 un antagonista de la angiotensina [), un bloqueante del canal del calcio y un betabloqueante, se comprueba que cada far- maco se esté administrando a dosis miximas. Si es necesario un cuarto farmaco, muchas veces resulta efectivo un simpatolitico de accién central (p. ¢j., clonidina). Aunque el minoxidil es el antihipertensivo oral mas potente, su uso esta limitado por la retencién de sal y la hipertricosis. Con el gran ntimero de farmacos hipotensores disponibles en la actualidad, es claramente inusual encontrar un paciente cuya ten- sién arterial no se pueda normalizar con una pauta de cuatro farmacos cuidadosa- mente disefiada. BIBLIOGRAFIA 1. Alderman MH, Budner N, Coben H, et al: Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension MLI-TIAI-TS, 1988. 2, Frohlich ED: Classification of resistant hypertension. Hypertension 11:11-67-I1-70, 1988. 3. Gifford Jr, RW: An algorithm for the management of resistant hypertension. Hypertension 11:11- 1OL-IE-105, 1988, 4. Graves JW, Bloomfield RL, Buckalew Jr, VM: Plasma volume in resistant hypertension: Guide to pothoptiysiology and therapy. Am J Med Sci 298:361-365, 1989. 5. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: ‘The Sixth Report af the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Inte Med 157:2413-2445, 1997. 6. Linfors EW, Feussner JR. Blessing CL, et al: Spurious hyperiension in the obese paticat. Effect of sphygmomanometer cuff size on prevalence of hypertension. Arch Inter Med 144: 1482-1485, 1984, 7. Setaro JP, Black HR: Refractory hypertension, N Engl J Med 327:543-547, 1992. 8, Yakovleviteh M, Black HR: Resistant hypertension im a tertiary care clinic. Arch Intern Med 151:1786-1792, 1991,19. HIPERTENSION EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS Mahboob Rahman, M.D., M.S. 1. gTienen los pacientes diabéticos un riesgo alto de enfermedad cardio- vascular? Si. El riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular es tan alto en un pa- ciente diabético como en otro no diabético que ya ha experimentado un infarto de miocardio. 2. ~Por qué tienen los pacientes diabéticos un riesgo alto de enfermedad car- diovascular? Ese hecho se debe probablemente a la presencia de multiples factores de riesgo para aterosclerasis, como hipertensién, obesidad ¢ hiperlipidemia. La dis- funcién endotelial puede predisponer al desarrollo y la progresién de lesiones ateroscleréticas. 3. Por qué es tan importante el contro! de la hipertensién en los pacientes diabéticos? 1. La tensi6n arterial (TA) alta se asocia con empeoramiento de todas tas mani~ festaciones de dafio diabético de drganos terminales, incluyendo nefropatia, retino- patia y neuropatia. 2. Se ha demostrado que el control intensivo de la TA frena la progresién de esas anomalias. 3. La TA alta y la diabetes mellitus son factores de riesgo independientes para enfermedad vascular; la coexistencia de ambos factores conlleva un riesgo mucho mayor de aterosclerosis. 4. zQué factores fisiopatolégicos contribuyen al desarrollo de hipertensién en los pacientes diabéticos? 1, Los niveles altos de insulina (en pacientes con diabetes mellitus tipo 2) pueden aumentar la actividad del sistema nervioso simpatico, favorecer la retencién renal de sodio y aumentar la TA diabética. 2. La glucosa filtrada es reabsorbida por el tabulo proximal mediante un transportador sodio-glucosa, que conduce a elevacién paralela de la reabsorcién de sodio. 3. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el desarrollo de hipertensién guarda relacién intima con el desarrollo y la progresién de la nefropatia diabé- tiea. kt94 Hipertensién en pacientes con diabetes mellitus 5. Enumera algunas manifestaciones clinicas de la hipertensién en pacientes diabéticos. Hipotensién ortostitiea: es frecuente que los pacientes diabéticos de larga evo- lucién sufran neuropatia autonémica asociada, Esto puede conducir a un descenso: significative de la TA cn posicién erecta. Es importante medir la TA en posiciones sentada y de pie en los pacientes diabéticos. Sensibilidad a la sal: puesto que la retencién de sodio es uno de los meca- nismos mediadores del desarrolio de hipertensién en los pacientes diabéticos, la TA suele ser sensible a la sal, y baja con la restriccién de la ingesta dietética de sal. Perfil sin disminucién («dip») en la monitorizacién ambulatoria de la TA: muchos pacientes con hipertensién esencial presentan un descenso de la TA por la noche, que se suele designar como «descenso («dip») noctumo («dippere)». Este descenso de la TA esti amortiguado o falta en los pacientes diabéticos («non- dipper»). La hipertensién mantenida causada por ausencia de descenso nocturno puede contribuir a la mayor gravedad del dao de Jos érganos diana observado en estos pacientes. Hipertensién de bata blanca: este fendmeno es comin en los pacientes diabé- ticos. Tiene utilidad obtener lecturas de la TA fuera de la consulta del médico. 6. Qué nivel de TA se debe usar como objetivo en los pacientes diabé- ticos? <130/80 mm Hg. Son deseables incluso niveles mds bajos de TA en los pacien- tes diabéticos con evidencia de nefropatia diabética. 7. zEn que se diferencia el objetivo de TA del empleado en otros pacientes y por qué? En la mayoria de los pacientes con hipertensién esencial, las guias actuales re- comicndan un objetive de TA <140/90 mm Hg: sin embargo, se ha demostrado que los pacientes diabéticos obtienen beneficios adicionales, en lo que respecta a la dis- minucién de los acontecimientos cardiovasculares y de la progresin de la enferme- dad renal, si la TA se reduce atin mas. 8. Enumera las modificaciones del estilo de vida que aconsejarias a un pa- ciente diabético hipertenso. + Control dei peso, obtenido mediante dieta y ejercicio regular. + Restriccién de la ingesta de sodio.con la dieta. + Dejar de fumar. 9. Por qué es importante el control del peso en el paciente diabético hiper- tenso? Aproximadamente el 85% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos, La obténcién de un peso préximo al ideal para el paciente mejora la resistencia a ta insulina y ¢l control de la glucemia, y permite controlar mejor la TA con menos medicamentos.% Hipertensi6n en pacientes con diabetes mellitus 16. Muestra una estrategia sistemAtica para optimizar el régimen farmacolé- gico hipotensor, en el tratamiento de la hipertensién de los pacientes diabé- ticos. tniclar Inhibidor Ee) tar hacia ariba ‘Si TA todavia no en objetivo (130/80 mm Hg | Ajfiadir diurético tiacidico 0 BCC* ‘Si se consigue la TA objetivo, convertir en combinaciones: de dosis fijas (inhibidor ECA/BCC oinhibidor ECA/diurético) Afiadir otro subgrupo de BCC (es decir, férmaco similar a amiodipino si ya se | estd usando verapamilo o diltiazem, y a la inversa)_ Consulta con especialista en hipertensién clinica “Si existe proteinuria >300 mg diarios), se prefiere no DHP. Algoritmo para conseguir la ‘TA diana ea los pacientes diabéticos con hipertensién. DHP = dibridro- piridinas. BCC = bloqueante de los canales del calcio (Modificado de Bakris GL. Williams M, Dworkin Ly cols.: Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus ‘approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Commitices Working Group. Am J Kidney Dis 36(3):646-661,, 2000.) BIBLIOGRAFIA 1, Bakris GL, Williams M. Dworkin L, et al: Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes ‘Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 36:646-661, 2000. 2. Cooper ME, Johnston CI: Optimizing treatment of hypertension in patients with diabetes. JAMA 283:3177-3179, 2000, 3. Desdvanin PC: Hypertension and diabetes: New therapestic options. Arc Inem Mod 160: 1585-159,20. HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA E HIPERTENSION EN EL ANCIANO Patrick S. T. Hayden, M.D. 1, Define la hipertensién sistélica aislada (HSA). Tensién arterial (TA) sist6lica 2160 mm Hg y TA diastélica <90 mm He. 2. zEn qué grupo de edad es prevalente la HSA? En los ancianos. 3. ~Qué significado tiene la prevalencia alta de HSA en los ancianos? La poblacién de Estados Unidos esté envejeciendo, y se estima que mas de 75 millones de norteamericanos tendrin 265 afos en 2040, 4. Qué frecuencia tiene la HSA? La HSA es una de las formas mas prevalentes de hipertensi6n, y se encuentra en las dos terceras partes de las personas hipertensas con >60 afios de edad. 5. Por qué es comin Ia HSA en los ancianos? Las tasas de control de la TA son més bajas en los ancianos, debido sobre todo a que no se presta la atencién necesaria al aumento aistado de la TA sistélica. Entre los pacientes con 270 afos de edad, sélo el 25% de los negros y el 18% de los blancos exhiben un control aceptable de la TA. 6. Segtin un antiguo adagio, si se suma 100 al ndmero de afios que tiene una persona, se obtiene su cifra aceptable de TA sistélica. 2Es cierto? Esa regia ya no se considera aceptable. Los datos del estudio Framingham indi- can que entre los varones con 55 a 74 afios de edad, la mortalidad por todas las causas aumenta a més del doble en los que tienen HSA, comparados con los con- troles normotensos. El estudio Systolic Hypertension in Elderly Program (SHEP) confirmé que la disminucién de la TA sist6lica en los individuos ancianos con HSA, reducia la morbididad y la mortalidad, ya que los individuos con HSA expe- rimentaron riesgo aumentado de ictus, infarto de miocardio, otras enfermedades cardiovasculares y muerte. 7. Describe la relacién entre TA y edad. En las sociedades industrializadas occidentales, la TA sistélica aumenta con la edad; la tensién arterial diastélica también aumenta, pero sélo hasta los 55 afios, y a partir de entonces sucle disminuir (véase la Figura de la pagina siguiente). 8. Explica la fisiopatologia de los cambios de la TA relacionados con la edad. El aumento de la TA sistélica con la edad refleja una elevacién de la resistencia vascular periférica, debida a la rigidez de las arterias grandes conforme los indivi- 97100 Hipertensién sistélica aislada e hipertensién en el anciano CONTROVERSIA 19. ;Confieren todes los regimenes farmacolégicos aproximadamente el mismo beneficio en el tratamiento de la HSA? E] Joint National Committee (INC) V1 recomienda un diurético y un blo- queante de] canal del calcio, como tratamiento de eleccién, debido a los nume- rosos datos que sugieren una disminucién de las tasas de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca e ictus. El SHEP y el ensayo Systolic Hypertension in Europe apoyan el uso de tiacidas, con o sin betabloqueantes y bloqueantes del canal del calcio de accién prolongada, para cl tratamiento de la HSA. Los inhibi- dores de la enzima conversora de la angiotensina son efectivos en los individuos mayores, sobre todo en aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva. BIBLIOGRAFIA 1. Applegate WB, ct.al: Nonpharmacologic intervention to reduce BP in older paticnts with mild hyper- tension, Arch Inte Med 152:1162~1166, 1992. 2. Dahlof B, et al: Morbidity and monality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lanoct 338:1281-1285, 1991. 3. Franklin SS, et al: Is pulse pressure useful in. predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Stody. Circulation 100354360, 1999, 4. Franse LV, et al: Hypokalemia axsociaed with diuretic use and cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Eklerly Program. Hypertension 35;1025-1030, 2000. 5. tnsua JT, et al: Drog treatment of hypertension in the elderly: A meta-analysis. Ann Interna Med 121:358-362, 1994 6, Izzo JL. et al: Importance of systolic BP in older Americans, Hypertension 35:1021—1024, 2000. 7. Messerli FH, et ak: Are B-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the ekterly? A systematic review. JAMA 279:1903-1907, 1998, ‘8. Ostfeld AM. Havlik RU, Guralnik L: Epidemiology and treatment of hypertension in older persoos. In Laragh JH, Brenner BM (eds): Hypertension: Pathophysiology, Diagsosis and Management, 2nd ed. New York, Raven Press, 1995. 9. SHEP Cooperative Rescarch Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: Final results of the systolic hypertension in the el- derly program (SHEP). JAMA 265:3255-3264, 1991. 10. Staessen JA, et al: Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: Meta- ‘analysis of outcome trials. Lancet 355-868-872, 2000.21. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA HIPERTENSION Robert L. Haynie, M.D., Ph.D., y Jackson T. Wright, |r, M.D., Ph.D. 1. 2Qué papel juegan las terapias no farmacolégicas en el control de la hiper- tensién? « Las terapias no farmacoldgicas pueden: Disminuir la tensién arterial. Prevenir el desarrollo de hipertensién. Reducir otros factores de riesgo cardiovascular. + En la tabla se resumen las modalidades que han demostrado efectividad con- sistente, y entre las que se incluyen pérdida de peso, restricei6n de sodio, li- mitacién de la ingesta de alcohol y dieta rica en frutas, verduras, fibra y productos ldcteos bajos en grasas (es decir, la dieta del estudio Dictary Approaches to Stop Hypertension [DASH]). * Aunque las dietas ricas en calcio y potasio han demostrado eficacia consis- tente para disminuir la tensi6n arterial, el suplemento de una dieta normal con esos cationes ha proporcionado beneficio clinico limitado, + El ejercicio aerobio es necesario para la reduccién/control del peso, y dismi- nuye el riesgo cardiovascular. Sin embargo, su efecto independiente para dis- minuir la tensi6n arterial ¢s incierto. Tratamiento no farmacolégico contra la hipertensién EVIDENCIA CONVINCENTE EVIDENCIA SUGESTIVA REDUCCION A FAVOR DEL RIESGO: AFAVOR CARDIOVASCULAR Reduocién del peso t Potasio dicta 4 Grasas saturadas Restriccidn de sat t Calcio diet 4 Colesterol Dieta DASH Ejercicio acrobio Evitar el tabaco Moderacién alecho! Ejercicio aerobio 2. ;Qué dates sugieren que la reduccién de peso mejora la hipertensién? * Las gufas actwales definen el sobrepeso como un indice de masa corporal (IMC) >25 kg/m, y la obesidad como un IMC >30 kg/m? (véase la Tabla de la pagina siguiente). + De acuerdo con la iiltima revisién NHANES, el 55% de los adultos norteame- Ticanos con mas de 20 aijos de edad presentan sobrepeso u obesidad, * Un IMC >27 kg/m’, 0 el aumento de la circunferencia de la cintura (>86 cm en las mujeres o >99 cm en los hombres), guardan relacién con una mayor prevalencia de hipertensién, y la prevalencia de la hipertensién aumenta al doble con la obesidad (IMC >30 kg/m?). + La pérdida de tan sélo 4,5 kg de peso disminuye significativamente la tensién arterial. + En muchos casos, el primer objetivo puede ser prevenir un mayor aumento de peso en el paciente hipertenso que contintia ganando peso. 101102 Tratamiento no farmacoldgico de la hipertensién + La reduccién del peso y su control exigen restriccién de calorfas y aumento del nivel de actividad, + Son frecuentes las recidivas, que pueden originar frustracién tanto en el pa- ciente como en el cuidador, Clasificacién det IMC PESO mc Delgadez <18,5 kgm? Peso normal 18,5-24,9 kg/m? ‘Sobrepeso 25-29.9 kg/m? Obesided >30 kg/m? Obesidad extrema 240 kg/m? 3. Qué estrategias son titiles para reducir y controlar el peso? + En los pacientes con sobrepeso (IMC >25 kg/m*) u obesidad (IMC >30 kg/m*), el objetivo inicial es la pérdida del 10% del peso corporal, a una velo- cidad de 0,5-0,9 kg por semana. + La pérdida de peso requiere disminucién de las calorias, asi como restriccién de la grasa en la dicta. + Se debe considerar el envio al especialista en dietética, con el objetivo de re- dueir la ingesta calérica actual en 500-1.000 keal/dia. + Una estrategia eficaz debe incluir un programa para aumentar la actividad diaria (p. ¢j., subir andando las escaleras en vez de usar el ascensor, caminar en vez de emplear el automévil), asi como un programa apropiado de ejerci- cio regular en la mayoria de los dfas de la semana. » El uso precavido de fiirmacos anorexigenos se puede considerar como parte de un programa global en los pacientes con IMC >30 kg/m. La sibutramina puede elevar sustancialmente la tensién arterial y estd contraindicada en los pacientes hipertensos. + La cirugia para pérdida de peso se puede considerar cuando han fracasado otras medidas y el paciente tiene un IMC >40 kg/m? (0 un IMC >35 kg/m’, si existen otros procesos patolégices relacionadas con la obesidad). 4. {Qué efecto tiene el sodio de la dieta sobre la tensién arterial y la prevalen- cia de hipertensién? + En la actualidad, el consumo medio de sodio en Estados Unidos es de aproxi- madamente 150 mmol/dia. + La evidencia que relaciona la ingesta de sal con la tensién arterial clevada es convincente: Los estudios entre poblaciones sugieren un aumento de 6 a 8 veces en la prevalencia de hipertensién, en las sociedades con ingesta dietética de sodio alta, comparadas con las que tienen una ingesta baja. Maultiples segmentos de la poblacién de Estados Unidos experimentan un aumento de la tensién arterial al clevar la ingesta de sal. Aproximadamente la mitad de todos los hipertensos son sensibles a la sal. Entre los hipertensos con prevalencia mas alta de sensibilidad a Ja sal se incluyen los diabéticos, los ancianos, los obesos y los que sufren enferme- dad renal coexistente,Tratamiento no farmacoldgico de la hipertensidn 103 * Se ha dicho que los hipertensos de raza negra presentan una incidencia mas alta de sensibilidad a la sal, pero es posible que esa asociacién refleje una pre- valencia ms alta de factores de riesgo relacionados con sensibilidad a la sal. * Ademas de su efecto sobre la tensién arterial, varios estudios han relacionado la ingesta alta de sodio con signos de dafio de érganos diana (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria). * Se ha demostrado que el efecto de la restriccién de sodio sobre la tensién arte- rial es aditivo al de otras modificaciones de la dieta. * El objetivo consiste en reducir la ingesta de sodio a <100 mmol/dia (lo que equivale aproximadamente a 6 gramos de sal 0 2,4 gramos de sodio) (véase la Tabla). * Multiples estudies confirman que la reduccién de la ingesta de sodio hasta los niveles recomendados (60-100 mmol/dia) es segura y efectiva para reducir ta tension arterial. Ademds, ese nivel de restriccién de sodio disminuye el riesgo de hipopotasemia en los hipertensos tratados con diuréticos, y produce la re- egresiGn de la hipertrofia ventricular izquierda. + La consecucién de este objetivo de ingesta de sal requiere instruir a los pa- cientes para que lean e interpreten las etiquetas de los alimentos, ademis del consejo habitual de reducir el consumo discrecional. Comparacién entre la ingesta de sal usual y la deseable CONSUMO DIARIO MEDIO EN ESTADOS UNIDOS: OBJETIVO Sodio (mmol/dia) 150 <100 ‘Sal (gramos/dia) 9 <6 Sodio (gramos/dia) 3.6 24 {Qué papel juega el alcohol en el paciente hipertenso? + El consumo de mas de dos copas de alcohol al dia se asocia con tensiGn arte~ rial més alta y prevalencia aumentada de hipertensién. En un gran estudio HMO, el consumo de >6 copas/dia aumenté al doble la prevalencia de cifras de tensién arterial >160/95 mm Hg. + No es sorprendente que el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, también se altere con la ingesta excesiva de alcohol. + Conviene sefialar que la abstinencia brusca después de una borrachera puede elevar sustancialmente la tensién arterial durante un periodo de hasta tres dias, y complicar la evaluacién del régimen antihipertensivo si el paciente acude a la clinica durante ese intervalo. * Se debe obtener una historia detallada del consumo de alcohol, y se aconse~ jara a los pacientes que disminuyan la ingesta hasta menos de 680 g de cer- veza, 285 g de vino 0 57 g de licar de 50 grados. (La cantidad se debe reducir a la mitad en las mujeres.) {Son eficaces las estrategias dietéticas que no alteran la ingesta de sal o de calorias para reducir la tensién arterial? © Se ha demostrado que una dieta rica en frutas, verduras, cereales, frutos secos y productos lacteos bajos en grasa, con pequeiias cantidades de carne roja, pescado y pollo (dieta DASH), reduce la tensidn arterial en 5/3 mm Hg, com-22. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Donald E. Hricik, M.D. {Qué es una crisis hipertensiva? ‘Un sindrome de hipertensién severa aguda, que pucde ser considerado como: + Una urgencia hipertensiva, cuando no existe dafo de Grganos diana. + Una emergencia hipertensiva, cuando existe dafio de érganos diana. 2. {Cuil es el objetivo del tratamiento de los pacientes con urgencias hipertensivas? Disminuir la tensién arterial (TA) en 24 horas, habitualmente con ffirmacos orales. 3. .Enxiste alguna ventaja en el uso de un farmaco que disminuyan la TA con mis rapidez? No. No existen datos para sugerir que un descenso mas ripido de la TA sea bene- ficioso, mientras que algunos indicios sugieren que la reduccién demasiado agresiva de la TA en este contexto puede ser peligrosa. El nifedipine de liberacién inmediata ~un farmaco previamente popular para esta indicacién— probablemente se debe con- siderar ahora contraindicado, dada su tendencia a causar hipotensién brusca. 4. Enumera los farmacos y las dosis preferidos para el tratamiento de las ur- gencias hipertensivas. Farmacos orales para el tratamiento de las urgencias hipertensivas FARMACO posis ‘Clonidina 0,1-0,2 mg VO; repetir cada hora si es necesario Labetalol 200-400 mg VO; repetir cada 2-3 h ‘Captoprilo 25 mg VO; repetir cada 4-6 h Prazosin 1-2 mg VO; repetir cada hora 5. Define la encefalopatia hipertensiva. Un sindrome de disfuncién cerebrovascular y alteracién neurolégica asociado con hipertensién severa. Es una de las formas en potencia Ietales de daiio de Organos diana, que puede ocurrir en los pacientes con emergencias hipertensivas. Las manifestaciones clinicas incluyen cefalea, inquietud, nduseas, vémitos, confusién y convulsiones. La re- duccién de la TA suele producir mejoria clinica ripida. El diagndstico puede seguir siendo dudoso, hasta que se observa mejoria neurolégica al bajar la TA sistémica. 6. Describe la fisiopatologia de la encefalopatia hipertensiva. Bajo circunstancias normales, las arteriolas cerebrales se contraen en respuesta al aumento agude de la TA, una forma de autorregulacién disefiada para prevenir el aumento del flujo sanguineo durante los perfodos con TA alta, En los pacientes con hipertensidn grave, la capacidad autorreguladora de tales vasos puede ser superada, 105Diuréticos Vt retencién consiguiente de sal, la ingesta excesiva de sal con la dieta puede anular la capacidad de los diuréticos para mantener un estado de volumen contraido. 2. Administracién de farmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La mayoria de los AINE amortiguan el efecto de los diuréticos; esto se debe en parte a cambio de la hemodindmica renal, por inhibicién de la sintesis de prostaglandinas, 3. Insuficiencia renal, La disfuncién renal progresiva limita la respuesta renal alos diuréticos, Las tiazidas son generalmente inefectivas cuando el aclaramiento de creatinina cae a menos de 30 ml/minuto. 9. Describe las anomalias de los electrolitos y el equilibrio acidobasico asocia~ das con la administracién de tiazidas. ‘La hipopotasemia est relacionada con la dosis y es més intensa con las tiazi- das de accién prolongada. La reabsorcién de sodio en el tibulo contormeado distal y el conducto colector cortical favorece la secrecién de potasio. Al aumentar el sumi- nistro de sodio a esa regidn, las tiazidas y los diuréticos de asa inducen kaliuria. La hipopotasemia puede amortiguar la respuesta hipotensora a los diuréticos y predis- pone a las arritmias ventriculares en los pacientes que reciben digoxina y en aque~ llos con cardiopatia isquémica. La hiperpotasemia ocurre en pacientes tratados con diuréticos ahorradores de potasio, solos o en combinacién con suplementos de potasio destinados a tratar 0 prevenir la hipopotasemia. Los factores de riesgo para hiperpotasemia en los pacien- tes que reciben diuréticos ahorradores de potasio incluyen insuficiencia renal, hipo- aldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo FV) y farmacos que limitan la excrecién de potasio (p. ej., AINE, inhibidores de la ECA, ciclosporina, trimetoprima). La hiponatremia se comunica mas frecuentemente con las tinzidas que con otras clases de diuréticos. El mecanismo postulado para la hiponatremia inducida por tiazidas incluye deplecién de volumen con secrecién aumentada consiguiente de hormona antidiurética, inhibicién del cotransporte de cloruro sédico en el tibulo distal, que conduce a incapacidad para diluir al maximo la orina, y reajuste del os- mostato, Las mujeres ancianas, que son mas delgadas que los varones de la misma edad, tienen riesgo aumentado de hiponatremia inducida por tiazidas. La predisposi- cién a esta complicacién es duradera. La hipercalcemia es secundaria a la estimulacién de la reabsorcién del calcio en el tibulo distal por diuréticos tiacfdicos, y suele tener caricter subclinico. La hiperuricemia se debe a que los diuréticos aumentan Ia reabsorcién y dismi- nuyen la secrecién de urato en la nefrona. Sélo rara vez se produce gota, La alcalosis metabélica es un resultado de la deplecién de volumen (alcalosis por contraccién) y el desarrollo de hiperaldosteronismo secundario. Este tiltimo es- timula la secrecién distal de protones. 10. ;Cudndo son preferibles los diuréticos de asa a las tiazidas para tratar la hipertensién? En general, los diuréticos de asa estin indicados para los pacientes hipertensos con aclaramiento de creatinina <30 ml/minuto. Conforme progresa la insuficiencia renal, los écidos orgdnicos endégenos se acumulan y compiten con los diuréticos en el ttibulo proximal por el transporte hacia a luz tubular, lo que disminuye la efecti-24, BETABLOQUEANTES Ronald Flautoe, D.O. 1, ;Cémo reducen los betabloqueantes la tensién arterial (TA)? No existe una explicacién totalmente satisfactoria para el efecto hipotensor de Jos betabloqueantes. Se consideran probables dos mecanismes principales. 1. Los betabloqueantes inhiben competitivamente la accin de jas catecolaminas sobre los betarreceptores cardiacos, con rediiccién consiguiente de la frecuencia car- diaca y el gasto card{aco. Lu disminucién del gusto cardiaco ocurre con el betablo- queo agudo y a largo plazo, y s¢ asocia con una dismint de la presién arterial. 2. Los betabloqueantes suprimen fa liberacién de renina desde las células yuxta- glomerulares. Es probable que la supresién del sistema renina-angiotensina-aldos- terona sea responsable de la eficacia de estos farmacos en los pacientes hipertensos con aumento de la actividad de renina plasmatica (ARP). Los betabloqueantes dis- minuyen la TA en pacientes con ARP normal o suprimida. Esta observacién ha con- ducido a la sugerencia de que el efecto hipotensor podria explicarse por mecanismos adicionales, como el reajuste de los barorreceptores arteriales o la reduccién del flujo simpatico central. 2. Describe las propiedades de los betabloqueantes con importancia clinica. Los betabloqueantes con actividad simpatomimética intrinseca (ASI) exhiben actividad agonista parcial, que se puede asociar con una menor incidencia de bradicar- dia. Si el férmaco antihipertensivo apropiado es un betabloqueante, la tarea consiste en elegir el mejor betabloqueante para el paciente concreto. Es necesario conocer la farma- cocinética y la farmacodindmica de los diversos betabloqueantes. La selectividad, la li- pofilia y el aclaramiento son atributes clinicamente importantes de estos farmacos, Los receptores beta, predominan en el corazén, y los beta, predominan en los bronquios. La estimulacién de los receptores beta, aumenta la frecuencia cardfaca y el gaste cardiaco, mientras que la estimulacién de los receptores beta, conduce a broncodilatacién, El blequeo beta no selective puede causar bradicardia, disminu- cidn del gasto cardiac y broncoespasmo. Las dosis progresivas de incluso farmacos selectivos beta, conduce a pérdida de cardioselectividad. Las dosis altas de blo- queantes beta selectivos pueden provocar algunos de los efectos secundarios obser- vados con el bloqueo de los receptores beta, (p. ej., broncoespasmo). Los betabloqueantes lipofilicos cruzan la barrena hematoencefilica. Esta carac- teristica permite al farmaco restaurar cl tono vagal. La pérdida de tono vagal aumenta el riesgo de muerte stibita. En teoria, la cficacia cardioprotectora se puede asociar con lipofilia moderada-alta, No se han demostrado diferencias clinicas entre betabloqueantes lipofilicos ¢ hidrofilicos en un ensaye comparativo prospectivo aleatorizado. La capacidad para cruzar Ja barrera hematoencefalica puede aumentar los conocidos efectos secundarios de estos firmacos sobre cl sistema nervioso cen- tral (véase mas adelante), El intervalo entre dosis tiene impacto clinico, Los farmacos que se pueden usar una vez al dfa facilitan el cumplimiento. 115116 Betabloqueantes 3. Resume los betabloqueantes usados para disminuir la TA Betabloqueante NOMBRE SELECTIVIDAD PAUTA DE GAMA DE GENERICO BETA, ASH DOSIFICACION = DOSIFICACION (img) Acebutolol x x Diario 200-800 Atenolol x Diario 25-100 Betaxolol x Diario 5-20 Bisoprolol x Diario 25-10 ‘Canteotol x Diario 25-10 Carvedilol* Cada 12h + Labetalol* Cada 12h 200-1.200 Metoprolol x Cada 12t 50-300 Nadolol Diario 40.320 Penbutolol x Diario 10-20 Pindolol x Cada 12h 10-60 Propranoiol Cada 12bt 40-480 Timotol Cada 12h 20-60 Actividad blogueanie alfa y beta. ‘La dosificacitin varia dependiendo del proceso patolégico que se esté tratando, ‘EAccién proiongada; se dispone de preparados para administracign wna ver al dia. 4. ;Cémo reducen los betabloqueantes la TA? ‘La disminucién de la TA es generalmente proporcional al nivel de TA existente basalmente. Los datos de cinco ensayos en los que se compararon betabloqueantes con diuréticos tiazidicos demostraron una disminucién media de la TA de 24,3/15,2 mm Hg con betabloqueantes. Esta cifra es ligeramente menor que la co- trespondiente a los diuréticos tiazidicos, los farmacos de primera linea aceptados universalmente. Los diuréticos tiazidicos, sin embargo, s¢ toleran mejor, En dos en- sayos que compararon los betablogueantes con placebo, la TA sistélica disminuyd una media de 10,3 mm Hg y la TA diastélica disminuyé 5,7 mm Hg. Aproxi- otras clases de fiirmacos hipotensores. 5. En qué pacientes son més efectivos los Los pacientes mas jévenes, de raza blanca y con ARP alta, senparie con los sujetos mayores, de raza negra y con ARP baja. 6. ;Son los betabloqueantes farmacos de primera linea para Ia hipertensién? Si. Los betabloqueantes se recomiendan, junto con los diuréticos tiacidicos, como tratamiento de. primera linea para la hipertensién no complicada. Los betablo- queantes se consideran solos o en combinacién con una tiazida, para tratar la hiper- tensién en pacientes <60 afios. Las enfermedades coexistentes afectan a la seleccién. 7. gDisminuyen los betabloqueantes la morbididad y la mortalidad cardio- ‘vasculares? Depende (véase la Tabla de la pagina siguiente),Betabloqueantes 117 Ensayos prospectivos que utilizaron diuréticos 0 betabloqueantes como férmacos de primera linea en pacientes hipertensos ancianos Eventos Eventos Resultado _N.° de. tratamnsonto activo Node Primero grupo ensayos N°de pacientes pacientes Eventos cerebrovasculares. ‘Duréicos 8 2225876 4126661 [Betabloqueantes 2 791521 1782678 Mortalidad por ictus ? esis838 42206618 ‘Betabloqueantos 2 25/1521 S72678 Cardiopatia coronaria Diuritices = B 3655076 SS1/6661 ‘Betabloqueantes 2 115/1521 1972678 Mortalided cardiovascular Durétces 7 3925698 5108615 Betabloqueantes 2 4190/1521 2302678 ated Bort tt oooen 6815893 S07i6618 Setalogveantes 2 2271521 ‘3842678: of 08 8K ‘Tomado de Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U: Are beta-blockers efficacious as first-line the- rapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 279: 1903-1907, 1991, 1. Los ensayos aleatorizados prospectivos demuestran que los betabloqueantes disminuyen de forma significativa el riesgo de ictus y de infarto de miocardio en los hipertensos esenciales <65 aiios de edad. Sin embargo. el consumo de cigarrillos anula el efecto beneficioso del betabloqueo no selectivo, 2. En los pacientes hipertensos >65 aiios, los betabloqueantes disminuyen signi- ficativamente el riesgo de ictus, pero no afectan apreciablemente a la morbididad por cardiopatia coronaria ni a la mortalidad cardiovascular. En los ancianos, los be- tabloqueantes son efectivos para la prevencién secundaria, pero no para la prima- ria, de la morbididad y la mortalidad cardiovasculares. 8. Enumera las principales reacciones adversas clinicas relacionadas con los betabloqueantes. Cansancio. Alucinaciones. Letargia. Bradicardia sinusal. Disminucién de la tolerancia al ejercicio. Cualquier grado de bloqueo cardiaco. Trastorno del suefio. Hipotensién. Sueiios vividos. Broncoespasmo. 9. ;Cémo se compara Ia tolerancia de los betabloqueantes con la de los diuré- ticos tiazidicos? En un estudio, el 10.3% de los pacientes no toleraron los betabloqueantes a causa de los efectos secundarios, comparados con el 7% de los pacientes tratados con diuréticos. Estas cifras se produjeron a pesar de la exclusién de los pacientes25. ALFABLOQUEANTES Ronald Flauto, D.O. 1, Cémo funcionan los antagonistas alfaadrenérgicos? Existen dos tipos de alfa-adrenorreceptores, alfa; y alfa. Los receptores pre- sindpticos se componen del subtipo alfa), mientras que los postsinapticos son alfa; y alfa, (véase la Figura). Los receptores alfa, postsindpticos son probable- mente extrasindpticos, y responden a las catecolaminas circulantes, en vez de a la noradrenalina (NA) liberada desde el nervio simpatico. La estimulacién de los re- ceptores alfa, presindpticos disminuye la liberacién de NA desde los terminales nerviosos simpaticos posganglionares, La unidn de la NA o la adrenalina a los adrenorreceptores alfa, 0 alfa, postsindpticos vasculares origina vasoconstric- cién. La unin competitiva de los bloqueantes selectivos y no selectivos de los adrenorreceptores alfa a los receptores postsindpticos dilata los vasos de resisten- cia en la circulacién periférica, disminuye la resistencia periférica total y reduce Ja tensién arterial (TA). Impulso Nervio Célula de miiscula iso vascular NA = noradrenalina 2. Algunos ejemplos de bloqueantes alfa. Algunos de los primeros bloqueantes alfa disponibles, como Ia fentolamina y la fenoxibenzamina, eran no selectivas. Su uso a largo plazo estaba limitado por efec- tos secundarios significatives, como taquicardia refleja y retencidn de sal y agua. Para limitar los efectos secundarios se desarrollaron los antagonistas adrenérgicos 121122 Alfabloqueantes alfa, selectivos, como el prazosin, Ia doxazosina y el terazosin. En la actualidad sélo se usan bloqueantes alfa, selectivos para ¢) tratamiento a largo plazo de la hi- pertensidn. 3. Guias para la administracién de bloqueantes alfa. NOMBRE SELECTIVIDAD INTERVALO GENERICO ALFA, ENTREDOSIS —_DOSIFICACION (mp) Fentolamina* ‘Ajusiar en funcitin Bolo a infusiGa de tensiéa arterial Fenoxibenzaminat &12h 100-400 Prazosia x B-12h 1,0-20,0 Teraxosin x 12-24h 1,0-20,0 Doxizosina x 24h 1,0-16,0 ‘Control periaperatorio de feocromocitoma. + Control perioperatoria de feocromocitoma. 4. jSon considerados los bloqueantes alfa selectivos farmacos de primera linea para la hipertensién? Ne, debido a que no se dispone de datos para demostrar que los bloqueantes de los adrenorreceptores alfa disminuyen la morbididad y la mortalidad cardiowascula- res, 5. al contrario de lo que sucede con los diuréticas y los betabloqueantes. {Con qué eficacia disminuyen los alfabloqueantes la TA? El prazosin, el terazosin y Ia doxazosina reducen la TA en una cuantia ilar a la proporcionada por los betabloqueantes, los diuréticos tiazidicas y los inhibidores de Ia enzima conversora de la angiotensina, 6. {Cul es el efecto secundario mas comin de los bloqueantes alfa selec- tivos? La hipotensién ortostitica, que ocurre con més frecuencia después de la primera dosis. Este efecto secundario, apreciado en los ensayos iniciales con el prazosin, probablemente sea una consecuencia de la venodilatacién. La iniciacién del trata- miento con dosis bajas (0.5 a 1 mg de prazosin), administradas a la hora de acos- tarse, minimiza el fendmeno de primera dosis. La incidencia de hipotensién ortostatica disminuye con la administracién continuada y es menos comin con los fiirmacos de accién més prolongada terazosin y doxazosin, 7. Enumera otras reacciones adversas de los alfabloqueantes selectivos, co- municadas con frecuencia. Mareos. Taquicardia refleja. Cefalea, Alfabloqueantes con propiedades especiales o usos unicos. El fabetalol es un bloqueante alfa y beta combinado. Las propiedades bloquean- tes beta no son selectivas, y su moderado antagonismo del receptor alfa, se desva-Allabloqueantes 123 nece con el tiempo. En consecuencia, el labetalol debe ser considerado un betable- queante, y se describe con mas detalle en el Capitulo 24. La fentolamina y la fenoxibenzamina estan indicadas exclusivamente para tratar la hipertensidn en pacientes con feocromocitoma. La fentolamina tiene una semivida breve y slo se encuentra disponible en forma parenteral. Tiene utilidad para controlar la TA en el periodo perioperatorio. La fenoxibenzamina, un alfablo- queante no selective disponible para administracién oral, se usa para el control preoperatorio de los pacientes hipertensos con feacromacitoma. El empleo de 1a fenoxibenzamina ha disminuido con la disponibilidad de agonistas alfa, y blo- queantes del canal del calcio. 9. ;Qué clases de farmacos antihipertensives se pueden combinar con los alfa- bloqueantes? Los diuréticos son efectivos en combinacién con alfabloqueantes, puesto que los bloqueantes alfa inducen retencidn de sal y agua por activacién del sistema fenina-angiotensina-aldosterona. El efecto hipotensor es aditivo. La combinacién puede contrarrestar cualquier efecto deletéreo sobre el perti) de los lipides, inducido por los diuréticos tiazidicos. Los betabloqueantes son eficaces en combinacidn con alfabloqueantes, debido a que los bloqueantes alfa pueden contrarrestar cualquier efecto negativo sobre el perfil de los lipidos y la constriccién de los vasos sanguineos periféricos inducida por el betabloqueo. Los bloqueantes beta, a su vez, pueden prevenir la taquicardia refleja originada por el antagonismo del adrenorreceptor alfa. 10. ;Existen contraindicaciones especificas para los alfabloqueantes? No. Los resultados del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) sugieren un uso restringido en pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular (véase la Pregunta 13). También se debe tener pre- caucidn en los ancianos, que estdn predispuestos a la hipotensién ortostiitica. IL. Enumera los procesos coexistentes que podrian beneficiarse con et alfablo- queo. Hipertrofia prostitica benigna. Los alfabloqucantes estiin indicados para csta anomalia, incluso en pacientes normotensos. El tratamiento con antagonistas selectivos de los adrenorrecepto- res alfa, reduce el colesterol total, aumenta e! colesterol en las lipoprotefnas de alta densidad (HDL) y disminuye la relacién colesterol totalfHDL. 12. Resume el uso de los bloqueantes alfa en la hipertensién. 1. No son farmacos de primera linea para la hipertensién esencial no compli- cada, 2. Se pueden usar como tratamiento de primera linea para la hipertensién en pa- cientes con procesos caexistentes especificos: a. Hipercolesterolemia. b. Hipertrofia prostatica. 3. No se deben emplear como farmacos de primera linea en ancianos hiperten- sos de alto riesgo.124 Alfabloqueantes CONTROVERSIA 13. Comentario sobre el estudio ALLHAT y sus resultados preliminares. En el estudio ALLHAT participaron >40.000 pacientes hipertensos, con 255 afios, y al menos un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiaca corona- tia (ECC). Los sujetos fueron distribuidos al azar para recibir un diurético (ctortali- dona), un antagonista de los canales de calcio (amlodipino), un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (lisinopril) 0 un bloqueante adrenérgico alfa (doxazo- sina), como tratamiento inicial contra la hipertensidn. Se permitié la adicién de far macos adicionales para conseguir una TA diana <140/90 mm Hg. La variable de evaluacién primaria fue la ECC fatal o el infarto de miocardio (IM) no fatal. Como variables de evaluacién secundarias se emplearon el ictus, la enfermedad cardiovascular (ECV) combinada, compuesta por ECC mortal, IM no fatal, angina, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y revascularizacién coronaria, y la enferme- dad vascular periférica. Se planificé un seguimiento de 4 a 8 afios. Tras una mediana de 3,3 afios, la rama de tratamiento con doxazosina fue terminada por recomendacién del ALLHAT Data Safety Monitoring Board (DSMB). Un andlisis provisional realizado por el DSMB demostré que, en comparacién con la rama clomalidona, el grupo doxazosina mostré un riesgo més alto de ECV combinada (RR 1,25: P-<0,001) y de ictus (RR 1,19; P = 0,04), El riesgo mits alto de ECV combi- nada se debid sobre todo al aumento al doble-de la ICC en el grupo doxazosina (RR 2,04; P-<0,001), pero la diferencia también fue significativa en lo que respecta a a angina (RR 1.16; P-<0,001) y a la revascuiarizacién coronaria (RR 1,15; P= 0,05}. No existieron di- ferencias entre la clortalidona y la doxazosina en lo que respecta a las variables de eva- luacién primarias ECC fatal ¢ IM no fatal. A lo largo del estudio. la TA sistélica media fue 2 a 3 mm He més alta en el grupo doxazosina, una observaciGn que pudiera explicar la diferencia en el ictus y la angina, pero no el notable aumento de la IOC. 14. ;Significan estos resultados que los alfabloqueantes selectivos aumentan el riesgo de ICC en los pacientes hipertensos? No necesariamente. No existié una rama placebo en el estudio ALLHAT y. por tanto, no se puede concluir que la dosazosina aumenta el riesgo de ICC comparado con el placebo. La diferencia de la incidencia de ICC en los grupos diurético y alfa- bloqueante se pudo deber a un efecto deletéreo del bloqueo alfa cuando se utiliza como tratamiento antihipertensivo inicial en estos pacientes de alto riesgo. El trata- miento antihipertensivo inicial con diuréticos (que también se usan para tratar la [OC) puede mejorar los signos y sfntomas de ICC en los individuos predispuestos, lo que explicarfa la discrepancia. BIBLIOGRAFIA 1. ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group: Major cardiovascu- lar eveats in hypertensive patients randomized to doxazosin vs. chlorthalidone. The Anti- bypetensive and Lipid-Lowering Treatment fo Prevent Heant Attack Trial. JAMA 283:1967-1975, 0 2. Feldman RD. Campbell N, ILarochelle P, et al: 1999 Canadian recommendations for the management of hypertension. Can Med Assoc J 161:S1-S17, 1999, 3. Fries ED: Current status of diuretics, beta-blockers, alpha-blockers, snd the alpha-bets-blockers in the treatment of hypertension. Med Clin North Am 81:1305~1317, 1997.Inhibidores adrenérgicos periféricos, simpatoliticos. . 135 recientes han demostrado con claridad que el tréfico nervioso simpatico aferente desde los rifiones enfermos, actiia sobre €l SNC, con aumento consiguiente de la acti- vidad nerviosa simpatica periférica. Por tanto, estos farmacos son particularmente tiles en la poblacion de pacientes dificiles de tratar. Los antihipertensivos de accién central también muestran un perfil renal relativamente neutro, en lo referente a sus efectos sobre Ia tasa de filtracién glomerular y el flujo plasmitico renal, En el tratamiento de la hipertensién de los pacientes diabéticos. En conjunto, estos férmacos tienen un efecto entre neutro y ligeramente favorable sobre el perfil de los Iipidos. También inducen poca variacién de las cifras basales de glucemia y los niveles de hemoglobina Aj. 5. ;Cudilles son los principales efectos secundarios de los hipotensores de aceién central? Debido al bloqueo del flujo simpatico del SNC, los farmacos de esta clase causan un némero de efectos secundarios, que limitan su utilidad como monotera- pia para tratar la hipertensién, El rango terapéutico es estrecho, y resultan comu- nes los efectos secundarios limitantes, como fatiga, sequedad de boca y disfuncién sexua). Entre los demds efectos secundarios importamtes se incluye la capacidad de provocar grades variables de bloquco del nédulo AV, una accién que muchas veces tiene cardcter aditive cuando se utilizan al mismo tiempo farmacos betablo- queantes. Un efecto importante y en potencia letal es el sindrome de discontinuacién, que ocurre cuando las dosis altas de estos farmacos se interrumpen de forma brusca, en vez de poco a poco. El sindrome es una consecuencia de la hiperactividad por rebote del SNS, y se caracteriza por ansiedad, taquicardia e hipertensién, con nive- les de TA que muchas veces superan a los existentes antes del tratamiento. 6. Qué es el escape del efecto hipotensor y qué relacién tiene con el uso de an- tihipertensivos de accién central, como monoterapia para la hipertensién? Cuando los antihipertensivos de accién central se usan como monoterapia, causan retencién de sal y agua, con expansién del volumen de liquid extracelular y atenuacién consiguiente de la eficacia antihipertensiva. Tal fendmeno se conoce como pseudotolerancia. Asi pues, estos farmacos se deben usar en general junto con un diurético tiazidico o un diurético de asa a dosis baja, para evitar la pseudoto- lerancia y mantener un control uniforme de la tensién artcrial. 7. ;Existen firmacos de esta clase que se puedan considerar como antihiper- tensivos de primera linea? Claramente. no. Debido a su perfil de efectos secundarios significativos y la tendencia a causar pseudotolerancia, tanto los inhibidores adrenérgicos periféricos como los simpatoliticos de accién central son considerados complementos de ter- cera o cuarta lfneas, para la hipertensién resistente © en casos con circunstancias es- peciales (p. ¢j., insuficiencia renal). 8. zQué frmacos antihipertensivos son considerades vasodilatadores directos? Practicamente todos los antihipertensivos disponibles reducen la tensién arterial mediante dilatacién de los vasos de resistencia, con lo que disminuyen la RPT, y en136 ni olfticos. s adrenérgicas periféricos. simpal sentido estricto pueden ser considerados yasodilatadores. En la mayoria de los casos, sin embargo, el me¢anismo de accién conlleva disminucién de la concentra- cién de un vasoconstrictor conocide (p. ¢j., inhibider de la enzima conversora de la angiotensina}, bloqueo de los receptores de los agonistas constrictores (p. ej... blo- queantes del receptor de Ia angiotensina UJ, bloqueantes alfa,) o inhibicién del wan- sito de calcio a través de las membranas celulares (p. ¢j., bloqueantes de los canales del calcio). En consecuenvia, estos firmavos no son considerados vasodilatadores directos. El grupo de los vasodilatadores directos incluye nitroglicering, nitropra- siato sédico, diazéxido, hiciralazina y minoxidil (vésse Tabla), NOMBRE GENERICO INTERVALO ENTRE DOSIS: DOSIFICACION® Nitroglicerinat Infusidn IV 5-100 pgimin Nitropeusiate sédicot Infusién IV 03-10 wg/kg/min Diazdsidot Infusiéa IV 15-30 mg/minfinfusiéa Bolo IV 50-100 mg*bolo Hidralazina Cada 12h ‘50-300 mgétia Minoxidil Cada 12h 5-100 mgidia “Las dosis se deben individualizar mediante titolacién del efecto hipotensor. +8610 uso paremteral. 9, ,Cémo reducen la tensién arterial los vasodilatadores directos? Los nitrovasodilatadores (nitroglicerina y nitroprusiato sédico) elevan la con- centracién de 6xido nitrico (ON), aumentan el monofosfato de guanosina ciclico (cGMP) intracelular y, por tanto, relajan el mdsculo liso vascular, con disminucién consiguiente de la RPT. Por otra parte, a pesar de investigaciones extensas, todavia se conoce mal e] modo de accién del diazéxido, la hidralazina y ¢! minoxidil. Es po- sible que el minoxidil ejerza su efecto vasodilatador, al menos en parte, mediante apertura de los canales de potasio. 10. {Qué fSrmacos se pueden usar para el tratamiento a largo plazo de la hi- pertensién? ‘Los nitrovasodilatadores y el diaz6xido se utilizan por via parenteral para las crisis hipertensivas y. por tanto, no estén indicados para el tratamiento hipotensor a largo plazo (véase el Capitulo 22), Sin embargo, la introduccién de los nitrovasodi- Jatadores ha reducido la popularidad del diazSxido, que en la actualidad se usa poco o nada. Por otra parte, la hidralazina y el minoxidil son empleados todavia como fér- macos antihipertensivos a largo plazo, 1, gSon la hidralazina y el minoxidil farmacos de primera linea en el trata- miento de la hipertensién? No. Tanto la hidralazina como el minoxidil aumentan Ja actividad del SNS y es- timulan el SRAA. E! resultado neto es un aumento reflejo de la frecuencia y el gasto cardiacos, y retencién renal importante de sal y agua. Estas respuestas neurohumo- rales limitan el uso de la hidralazina y el minoxidil como monoterapia, y requieren la adicién de un simpatolitico y un diurético, como parte del régimen contra la hi- pertensién,Inhibidores adrenérgicos periféricos, simpatoliticos __. 17 12, {Cuando estan indicados ta hidralazina y el minoxidil para tratar la hiper- tensién? Buena pregunta. Dada la plétora de firmacos igualmente eficaces con mejor perfil de efectos secundarios, la hidralazina y el minoxidil se utilizan ahora como medicamentos de cuarta linea, para pacientes que no toleran otras clases de fairma- cas o con las formas de hipertensién mis resistentes. 13, ;Cudles son los principales efectos secundarios de la hidralazina? Las reacciones adversas mas comunes a la hidralazina son una extensién directa de su efecto vasodilatador directo, ¢ incluyen cefalea, taquicardia, enrojecimiento y mareos. Los efectos secundarios menos comunes consisten en intolerancia gastroin- testinal, anemia hemolitica y un cuadro de lupus critematoso reversible. El sindrome de lupus inducido por fairmaces sucle aparecer después del tratamiento prolongado, con dosis superiores a 200 mg diarios, en pacientes con el fenotipo acetilador lento. 4, ;Qué efectos secundarios se suelen observar con el minoxidil? La hipertricosis es el efecto secundario ms comin. Aunque este efecto adverso suele convertir el farmaco en intolerable para las mujeres y los nifios, se ha aprove- chado en preparados tépicos para el tratamiento de la alopecia. Otros efectos secun- darios, como los de la hidralazina, son una extensién directa de la potente accién vasodilatadora, con estimulacién consiguiente del SNS y cl SRAA, ¢ incluyen taqui- cardia, cefalea, angina y enrojecimiento. Ademés, est bien descrito el desarrollo de derrame pericardico. La etiologia es incicrta, pero pudiera guardar relacién con la retencién renal dvida de sal y agua. BIBLIOGRAFIA 1. Alpert MA, Bauer JH: Rapid control of severe hypertension with minoxidil. Arch Intem Med 142:2099-2104, 1982. 2 Converse R. Jacobsen TN, Toto RD, et al: Sympathetéc overactivity in patients with chronic renal fail- ure, N Engl J Mod 327:1917-1921. 1992. 3, Lees KR, Reed JL: The pharmacology of antihypertensive crugs and drug-drug interactions. In Laragh JH, Brenner BM (eds): Hypertension: Pathophysiology. Diagnosis, and Management, 2nd ed. New York, Raven Press, 1995, pp 2985-2995. 4, Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Ocy PL, et al: Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure, N Engl J Med 340:1321-1328, 1999. 5. Linas SL, Nies AS: Minoxidil. Ann Intern Mod 9426165, 1981 6 Oster J, Epstcin M: Use of centrally acting sympatholytic agents in the management of hypertension, Arch Intern Med 151:1638—1643, 1991 7. Remuzai G: Sympathetic overactivity in hypertensive patients with chronic renal disease. N Engl 3 Med 340;1360-1361, 1999, 8. Robinson BF, Benjamin N: Vasodilators, In Laragh JH, Brenner BM (eds): Hypertension: Patho- physiology, Diagnosis, and Management. New York, Raven Press, 1990, pp 2363-2274. 9, Weber M, Gracttinger W. Cheung D; Centrally acting sympathetic inhibitors. In Laragh JH, Brenner BM (eds): Hypertension: Pathophysiology. Diagnosis, and Management. New York, Raven Press, 1990, pp 2251-2261,tnhibidores de la enzima conversora de la angiotensina... tal 3. 4Cémo descienden la tensidn arterial los inhibidores de la ECA? Los inhibidores de la ECA actiian de forma doble: evitan la conversién de la AT I, un octapéptido inactivo, en All, e inhiben la degradacidn de la bradicinina (véase Figura de la Pregunta 2). La administracién de inhibidores de la BCA no in- fluencia significativamente los niveles de prostaglandinas o catecolaminas, pero atenda la vasoconstriccién mediada por el sistema simpatico sin alterar los reflejos circulatorios. Esta dltima propiedad explica que los inhibidores de la ECA se aso- cien rara vez con hipotensién postural, a menos que el paciente tenga un volumen plasmatico disminuido. Adem4s de causar dilatacién arteriolar sistémica, los inhibi- dores de la ECA aumentan la distensibilidad y ayudan a disminuir la tensién arterial sin alterar el gasto cardiaco, 6, ;Cudles son los inhibidores de la ECA disponibles en la actualidad y las dosis recomendadas? Dosis recomendadas de los inhibidores de la ECA disponibles en la actualidad NOMBRE GENERICO INTERVALO ENTRE DOSIS DOSIFICACION (rag) Benaceprilo Cada 12-24 h S40 Captoprito Cada 8-12 h 125-150 Enalaprite Cada 12-24 23-40 Fosinopril Cada 24h S40 Lisinopril Cada 4h 3.40 Moexiprilo Cada 24h TSS Perindoprilo Cada 12-24 h 416 Quinaprilo Coda 12-24 h 10-80 Ramiprilo Cada 12-24h 125-20 7. Describe la curva dosis-respuesta de los inhibidores de la ECA La curva dosis-respuesta de los inhibidores de la ECA, en lo que respecta a la reduccién de la TA, es bastante plana. La magnitud de la respuesta antihipertensiva inicial tiende a guardar relaci6n directa con la actividad de renina plasmatica (ARP) y la. concentracién plasmatica de All. 8. Describe los efectos hemodinmicos de los inhibidores de la ECA Efectos hemodindmicos significatives de los inhibidores de la ECA PARAMETRO HEMODIVAMICO EFECTO PresiGn arterial media 4 Resistencia vascular periférica 4 Gasto candace 1 Disfuncién diastélica Hubitualmente mejorfa Flujo plasmiico renal t Tusa de filtracién glomenulart ch «Compliance» arteriolar eferente t **Debido a fa constriccién vascular preferente (arteriolas glomerulares efevenses.> aferentes) por la All, tn admi- nistracikin de inhibidores de la ECA paode causar una disminucin inicial de fa tsa de filtracin *Contribuye en parte a los efectos renoprotectores.inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina 145 20. 2Qué propiedades beneficiosas tienen los ARA comparados con los inhibi- dores de la ECA? A diferencia de los inhibidores de la BCA, la administracién de ARA no modi- fica los niveles séricos de bradicinina y sustancia P. lo que elimina el efecto secun- dario comtin de tos seca, observado con la inhibicién de la ECA, Una accién beneficiosa adicional, exclusiva del losartan, es su efecto uricosd- rico, con reduccién consiguiente del dcido drico sérico, Esta propiedad puede pro- Porcionar una ventaja terapéutica en los pacientes hipertensos con hiperuricemia. Tanto los inhibidores de la ECA como los ARA pueden pravocar hiperpotase- mia en pacientes con insuficiencia renal, debido a la inhibicién de la produceién de aldosterona. Sin embargo, se ha documentado que los ARA causan menos hiperpo- tasemia que los inhibidores de la ECA. Varios ensayos clinicos recientes han confirmado el efecto beneficioso de los ARA para fines de renoproteccion en la nefropatia diabética tipo 2. Las comparacio- nes se establecieron entre losartin y tratamiento convencional (RENAAL). y entre irbersartén, amlodipino y placebo (IDNT). En ambos estudios, el control de la ten- sién arterial fue similar con los farmacos comparados, pero los ARA proporciona- ron més renoproteccién y obtuvieron una disminucién significativa de las variables de evaluacién clinicas (enfermedad renal en fase terminal, muerte o aumento al doble de la creatinina sérica). ‘1. zSon los inhibidores de la ECA o los ARA fiirmacos hipotensores de pri- mera linea? No por ahora, aunque es posible que pronto lo sean, De acuerdo con la Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V1), los diuréticos y los betabloqueantes son los farmacos de eleccidn para la hipertensién no complicada. En la actualidad, los inhibidores de la ECA y los ARA se recomiendan para los pacientes con proce- sos coexistentes, que proporcionan indicaciones especificas o imperiosas para su uso. Sin embargo. debido a los datos recientes sobre los efectos cardioprotectores y renoprotectores de esas dos clases de fiirmacos, y los resultados anticipados del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, pre- decimos que los farmacos de una o ambas clases seran considerados de primera linea para el tratamiento de la hipertensién esencial en un futuro préximo. BIBLIOGRAFIA 1. Bakris GL, Siomos M, Richardson D, et al, for the VAL-K Study Group: ACE inhibition of angio- tensin receptor blockade: Impact on potassium in renal failure. Kidney Im $8:2084-2092, 2000, 2. Bauer JH, Reams GP: The angiotensin Il type 1 receptor antagonists: A new class of antihypertensive drugs. Arch Item Med 155:1361-1368, 1995. 3. The GISEN Group: Randomized, placebo-controlied trial of effect of ramipril on decline in glomeru- lar filtration rate and risk of terminal renal failare in proteimuric nondiabetic nephropathy. Lancet ‘349: 1857-1863, 1997_ 4, Gopafriend TL, Elliott ME, Catt KJ: Angiotensin receptors and their antagonists, N Engl J Med 334:1649- 1654, 1996. 5. Heart Outcomes Prevention Evaluatica Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 342:145-153. 2000, 6. Hricik DE, Browning PJ. Kopelman R. et al: Captopril-induced functional renal insuffickency in pa-146 Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.. tisnts with bilateral renal-antery stenoses or renal-artery stenosis in a solitary kidney. N Engl J Med 308:373-376, 1983, 7. Israili ZH. Hall WD: Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting ‘enzyme inhibitor therapy. Ann Intern Med 117-234-242, 1992. 8. Lewis EJ, Humsicker LG, Bain RP. Rohde RD, for the Collaborative Study Group: The effect of an= Hotensia-conveting exe lnbibton on diabetic nephropathy. N Engl J Med 320-496-1462, 9. Shotan A, Wierbor J, Harst A. Elkayam U: Risks of angiotensin-converting enzyme inhibition during pregnancy: Experimental and clinical evidence, potential mechanisms, and recommenda- tions for use. Am Med 96:45 1-456, 1994, 10. Tote RD, Mitchell HC, Lee H-C, et al: Reversible renal insufficiency cue to angiotensin enzyme inhibitors in hypertensive nephrosclerosis, Ann Intern Med 115:513-519, 1991.Aplicacién de los principios terapéuticos 149 queantes de los canales del calcio como tratamiento inicial, con preferencia a los beta- bloqueantes o los inhibidores de la ECA. La hipertensién de los pacientes con menos caracteristicas NODA suele depender mas de la renina o las catecolaminas, y respon- der mejor a los inhibidores de la ECA 0 los betabloqueantes, como monoterapia. Los diuréticos son los fiirmacos preferides para los pacientes mayores con hi- pertensién sist6lica aislada (véase el Capftulo 20). En los pacientes con insuficiencia renal y aclaramicnto de creatinina <30 ml/min, los diuréticos tiazidicos son con frecuencia ineficaces. Los diuréticos de asa, como la furosemida (administrada con una pauta de dos dosis al dfa}, suelen ser necesarios para conseguir un control éptimo de la TA, sobre todo en los pacientes con evidencia de sobrecarga de volumen (p. ej., edema de las extremidades inferiores), 9. Comenta otros aspectos a tener en cuenta cuando se eligen los farmacos contra la hipertensién. La buena tolerancia, la facilidad de administracién, la compatibilidad con otras enfermedades y medicamentos del paciente, y la accesibilidad facil. son cruciales para que el paciente pueda y desee cumplir el tratamiento prescrito. Los efectos secundarios deben ser minimos. ‘Los medicamentos que requieren mais de una dosis al dia (en especial para proce- ‘80s asintomiiticos, como la hipertensién) suelen conducir a cumplimiento deficiente. Se deben tener en cuenta las enfermedades coexistentes (p. ¢j., diabetes, asma, enfermedad arterial coronaria, hipertrofia prostitica), y se elegirén farmacos que puedan mejorar, o al menos no empeorar, esos procesos. Se tendrin en cuenta la disponibilidad y la accesibilidad del medicamento: si el paciente no puede conseguirlo, :por qué molestarse en recetarlo? 10. Algunas co-indicaciones comunes para clases particulares de farmacos hipotensores. ANDICACIONES: FARMACOS ‘Taquicandia y fibrilacién auriculares Betabloqucantes, verapamilo, diltiazem Diabetes mellitus (con nefropatia) Tipo | Inhibidores de la ECA* Tipo 2 Bloqueamtes de! receptor de la angiotensina I Insuficiencis cardiaca (disfuncién sistélica) Inhibidores de la BCA* y diuréticos Infarto de miocardio/enfermedad arterial coronaria Betabloqueantes Prostatismo Antagonistas alfa, Insuficiencia renal (estenosis arterial renal) Inhibidores de la ECA* En los pacientes en que estin indicados los inhibidores de la ECA. pero que desarrollan tos, pueden utilizarse los antagonistas def receptor de la angiotensina I 11. Enumere algunos trastornos coexistentes comunes, que pueden ser agrava- dos por ciertos farmacos antihipertensivos. ENFERMEDAD COEXISTENTE ANTIHIPERTENSIVO: Asma (broncospasmo} Betabloqueantes Gota Diuréticos Bloqueo cardiaco Betabloqueantes, verapamilo, diltiazem Insuficiencia candiaca (disfuncién sistélica) —Verapamilo, diltiazem[INDICE ALFABETICO Acebutolol, dosificacién, 116 Acido etacrinico, dosificacién, 109 ACTH. Véase Hormona adrenocerticotrsfica Actividad de renina plasmatica (ARP) diagnéstico del hiperaldosteronismo, 50 sujetos de raza negra, 32 Adenoma suprarrenal, Véase Hiperaldosteronismo AINE. Véase Farmacos antiinflamatorios no esteroideos Alcalosis metabélica como una complicacién del tratamiento con tiazidas, 111 Alcohol moderacién del consumo en ¢l control de fa tensin arterial, 103 relacida con hipertensién, 64 Aldosteronismo remediable con glucocorticoides (ARG) diagnéstico, 52 mutacion genética, 52 tratamiento, 52 Amilorida ‘contrat de fa hipertensién en la hiperplasia suprarrenal congénita, 65 dosificacién, 109 Amiodipino, dosificacién, 127 Angiotensina 11 actividad mitogénica, 139-140 regulacin de ia tensién arterial, 139 subtipos de receplores y sus acciones, 26-27, 143 Antagonistas del receptor de la angiotensina beneficios en comparacién con inhibidores de la enzima conversora de ta angiotensina, 145 co-indicaciones, 149 efectos secundarios, 144 indicaciones, 144-145, 148, 149 mecanismes de accidn, 144 tipos y dosificacién, 145 tratamiento hipertensién con diabetes, 94, 95, 96 postrasplante renal, §1 renal parenquimatosa, 40-42 ‘Apnea del suefio hipertensiGn resistente y. 90 relacién con la hipertensiGn y tratamiento, 68-69 ARG. Véase Aldosteronisma remediable con glucocorticoides ARP. Véase Actividad de renina plasmatica Anteriosclerosis, fisiopatologia, 98 Asma, evitacién de los hetabloqueantes, 149 Aspirina, prevencién de la preeclampsia, 77 Atenolol, dosificacién, 116 Aterosclerosis, definicién, 98 BCC. Véase Bloqueante de los canales de! calcio Benaceprilo dosificacion, 141 estructura y propiedades, 140 Betabloqueantes aclaramiento, 115 beneficies cardiovasculates, 116 contraindicaciones, 118 ftarmacos de primera linea para ta hipertensign, 116, 118 lipofilia, 115 reacciones adversas, 116-117 reduccién de la tensién arterial eficacia, 116 mecanismos, 115 seleccidn de los pacientes, 116, 118. selectividad de! receptor, 115 tipos y caracteristicas, 116 tolerancia, 117 tratamiento combinado, 123, 143, 150 hipertensién postrasplante renal, 81 sistélica aislada, 99, 100 Betaxolal, dosificacién, 115 Bisoprolol, dosificacién, 115 Bloqueantes de los canales del calcio (BCC) beneficios en la enfermedad cardiovascular, 128-129 clases y dosificacién, 127 licactones, 149154 Indice alfabético Bloqueantes de los canales del calcio (cont.) efectos cardiacos, 127 secundarios, 129 firmacos de accion corta y de accion Targa, 129 indicaciones, 127-128, 129-130, 148, 149 interacciones farmscolégicas, 129 mecanismo de descenso de la tensién arterial, 127 seleccidn del paciente, 128 tratamiento combinado, 143, 150 hipertensién prea hase a, 58) 50, 129 Sool aistada, 99-100, 128 Bloqueantes del receptor adrenérgico alfa co-indicaciones, 149 descenso de la tensi6n arterial eficacia, 122 mecanismos, 121 ensayo ALLHAT, 123-124 indicaciones, 134-135, 148, 149 inhibidores periféricos, 133, 134 reacciones adversas, 122 subtipos de receptores, 121 tipos y dosificacién, 121-122 tratamiento combinado, 123, 150 Bumetanida, dosificacién, 109 Calcio papel en la hipertensidn, 30 prevencidn de la preeclampsia, 78 Candesartén, dosificacién, 144 Captoprilo dosificacién, 141 estructura y propiedades, 140 tratamiento de Ia urgencia hipentensiva, Caneotol, dosificacién, 116 Carvedilol dosifieacion, 116 selectividad del receptor, 113 Catctcrismo artenal y mediciin de la tensién arterial, 1 ‘Ciclosporina, induccién de hipertensiéa postrasplante, 79, 80 Clonidina dosificacién, 134 prucha de supresidn para cl feacromocitoma, 53 tratamiento de la urgencia hiperensiva, 105 ‘Clorotiarida, dosificacidn, 10 Clontalidona, dosificactin, 109 Coaaciin adrtica definicicm, 67 diagnéstico, 67 palogemia de Ia hipertensitin, 67, 68 pronéstico, 68 signo det 3, 61 Corticostervides, induocién de hipertensién postrasplante, 7 Crisis hipertensiva. Véase también Encefalopatia hipencusiva cTiterios de tensién artertal, 15 desencadenantes. 16 diferencia con hipertensisn crénica, 16 emergencin comparada con urgencis, 15, 105 etiologia, 16-17 hiperrensiga acelerada, 15 cuidados intensivos, 106 factores de urgencia, 16 farmacos, 105, 106-107 abjetives, 105Indice alfabético Curso clinico de la hipertensiGn, 35-36 Cushing, sindrome de causas, 61, 62 definicién, 61 diagndstico, 62 enfermedad de Cushing, 62 hiperteasién incidencia, 61 mecanismos, 61 manifestaciones clinicas, 61 tratamiento, 62 Diabetes mellitus con hipertensién fisiopatologia, 93 importancia del control, 93 manifestaciones clinicas, 94 proteinuria y nefropatia, 94 riesgo de enfermedad cardiovascular, 93 tratamiento algoritmo, 95 antagonistas del receptor de la angiotensina, 95 control del peso, 94 diuréticos, 95 hipotensores de accién central, 135 ‘inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, 95 modificaciones del estilo de vida, 94 ‘objetivos de tensién arterial, 94, 147 ‘tratamiento combinado, 95 Diaz6xido, dosificacién, 136 Dieta, beneficios en el control de la i dn, 103-104 Diltiazem, dosificacién, 127 Displasia fibromuscular, relacién con +hipertensién renovascular, 43-45 Diuréticos beneficios, 109 clases, 109 ahorradores de potasio, 112 tiazidicos ‘complicaciones cardiovasculares, 112 desequilibrios electroliticos, 111 induccién de alealosis metabélica, M1 mecanismos, 110 dosificacién, 109 155 indicaciones de los diuréticos de asa, 111-112 problemas en el tratamiento de la hipertensién, 109 resistencia, 110-111 respuesta del puciente sensible a la sal, 110 tratamiento combinado, 110, 123, 142-143, 150 hipertensién con diabetes mellitus, 95 postrasplante renal, 81 renal parenquimatosa, 38-39 sistélica aislada, 99, 100 Doxazosin dosificacién, 122 ensayo ALLHAT, 124 sclectividad. 121 ECA. inhibidores. Véase Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Eclampsia comparacién con encefilopatia hipertensiva, 76 definicién, 75 tratamiento de las convulsiones, 77 ECV. Véase Enfermedad cardiovascular Ejercicio, beneficios en el control de la hipertensién, 101 cambios de Ia tensién arterial, 75 eclampsia comparacién con encefalopatia hipertensiva, 76 definicién, 75 tratamiento de las convulsiones, 77 hipertensién erénica, 75, 76 tandia, 76 importancia clinica de la hipertensién, 75 precelampsia anomalias de la coagulacion, 76 hepdticas, 76 definicién, 75 diagnéstico diferencial de ta enfermedad renal, 77Otras obras de interés: 84-8174-690- wil