AF-guia_consulta.

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12/9/13

2:37 PM

GUIA DE CONSULTA
1 - Registro ANS

3 - Data de Emisso da Guia

41913-3

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Dados do Beneficirio
5 - Plano

4 - Nmero da Carteira

6 - Validade da Carteira
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8 - Nmero do Carto Nacional de Sade

7 - Nome

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Dados do Contratado
9 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

11 - Cdigo CNES

10- Nome do Contratado

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12-T.L

13-14-15 - Logradouro - Nmero - Complemento

16 - Municpio

17 - UF

21 - Conselho Profissional

20 - Nome do Profissional Executante

18 - Cdigo IBGE

22 - Nmero no Conselho

23 - UF

19 - CEP

24 - Cdigo CBO S

Hipteses Diagnsticas
25 -Tipo de Doena

26 -Tempo de Doena

27 - Indicao de Acidente

|___| A-Aguda C-Crnica

|___|___| - |__| A-Anos M-Meses D-Dias

|___| 0- Acidente ou doena relacionado ao trabalho

28 - CID Principal

30 - CID (3)

29 - CID (2)

1 - Trnsito 2 - Outros

31 - CID (4)

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Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
32 - Data do Atendimento
33-Codigo Tabela

34-Cdigo Procedimento

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35 - Tipo de Consulta

36 - Tipo de Sada

|___| - 1 - Primeira 2 - Seguimento 3 - Pr-Natal

|___| - 1 - Retorno 2 - Retorno SADT 3 - Referncia 4 - Internao 5 - Alta

37 - Observao
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38-Data e Assinatura do Mdico

39-Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

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