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La entrevista clnica

Rico Morn Jos Manuel


Rosas Beltrn Diana

http://www.playersoflife.com/articulo.php?id=2139

-Pilares bsicos de una buena relacin son la comunicacin y


empata :. EC herramienta
-Segn British Medical Journal (2001) los pacientes prefieren
hablar de su estado y las medidas para mejorar su salud que
someterse a exploraciones o recibir prescripciones. Tiempo
imprescindible
-Datos del Libre Consejo de Toronto (1993) en EC quejas y
preocupaciones no son detectadas, problemas psicosociales,
ambos en desacuerdo del problema, Xescuchan (se les
interrumpe a los 18 segs).

-Sistema de salud tecnologa e infraestructura,


Tiempo, sosiego y la capacidad de reflexin de los
problemas de los px
-Organizacin sanitaria concentrada en sntomas y a
prescribir el tratamiento ms adecuado.
-EC, cmo dar malas noticias, comunicarse con los
pacientes, etc ausente en programas de pregrado
universitario, la prctica dice lo contrario :. Mucha
insatisfaccin del paciente
-Mayora de las reclamaciones por falta de comunicacin
e informacin
-Confianza del px condicionada por el apoyo emocional
que han recibido del mdico

-De los pacientes que opinan que el mdico es un


bien comunicador 90% quedan satisfechos con la
consulta, cosa que ocurre con el 25% de los que
opinan lo contrario.
-EC herramienta para comunicarnos, educar, dx,
tratar y controlar la evolucin de los px

Relacin humana e interpersonal que se establece entre 2 o


ms personas, por medio de la cual el profesional de la salud,
aplicando sus conocimientos cientficos, procede a realizar una
accin tcnica para evaluar, diagnstica y teraputicamente los
problemas biolgicos, psicolgicos y sociales de los usuarios
que demandan sus servicios

Una interaccin aislada entre paciente y mdico es muy diferente de


una relacin. Una interaccin se caracteriza por un intercambio
observable de comportamientos, mientras que una relacin se
distingue por cualidades ms subjetivas como el cuidado, la
preocupacin, el respeto y la compasin

Dra. Lucy M. Candib (1995)

-Papel del mdico como cuidar en relacin. Como respuesta al


paternalismo de los mdicos y del consumismo de los pacientes
-Modelo contractual del mdico como cuidador de la salud,
emotivo pero emocionalmente independiente
-Relacin cambia al medico y existe subjetividad mutua con un fin
en comn
-Mdico debe considerar:
1. Aspecto tcnico: Informacin actualizable
2. Aspecto personal: Personas, personalidad, hambiente
-Los mdicos deben ser capaces de reconocer todas las
circunstancias y elementos que puedan distorsionar la relacin
con sus pacientes, de lo contrario no se pueden solucionar
problemas y se puede generar frustracin.

Factores determinantes de la entrevista


clnica
-Factores que determinan la calidad de se establece en la comunicacin durante la entrevista clnica

Factores del contexto


Relacionadas a la organizacin sanitaria:
Entorno:
Acceso a consultas
Esperas innecesarias
Ruidos
Equipos muy numerosos:
Frecuentes rotaciones
Ausencia de privacidad
Mala relacin interdisciplinar

Factores cognitivos y emocionales del


paciente
Px preocupado por:
Efecto de la enfermedad en su calidad de vida.
El mdico realice mal el examen
No entenderle al mdico
1

-Px con actividades


regresivas,
completamente
dependientes, no
siguen tx.
6

Algunos pacientes generan


mecanismos de defensa:
Reaccin de huida o
negacin
Conductas pasivo-agresivas.
3

-Personas inseguras, miedo a


vulnerabilidad, muy reservadas y
cautelosas
-Contestan con monoslabos si o no.
4
-Ansiedad y depresin interfieren en
relacin md-pac
-Personalidad condiciona manejo de
la enfermedad (algunos somatizan o
tienen patologas graves).
2

-Personas manipuladoras,
tienen actuaciones precisas y
seducen al mdico.
5

Factores cognitivos y emocionales del


profesional sanitario
-Mdicos tienen modelo tcito del buen paciente
cuando no es as pueden aparecer reacciones de
rechazo por parte del mdico, el cual recrimina al
paciente por su enfermedad
-Mdico falta de contacto visual, comunicacin no
verbal, negacin de la sonrisa, desconocimiento del
nombre de los px, o se valen del trabajo en equipo.
-Se justifican con los px vienen por cualquier cosa,
no vale la pena explicarle al px porque a fin de
cuentas no te entienden A mi no me pagan para
hacer de Psiclogo El tiempo es insuficiente.

-La imagen que uno tiene de s misma y de los dems influye en el


desarrollo de una relacin de ayuda y en los propios pacientes
-Hay 3 reas personales a analizar:
1. Los sentimientos de competencia profesional, temor al fracaso,
establecimiento de metas irreales
2. Sentimientos en relacin al poder y control pueden generar
impotencia al tomar una actitud omnipotente e influenciante
con el paciente.
3. Problemas con la intimidad, pueden generar rechazo por parte
del mdico a sentir afecto del paciente, as como crear un
distanciamiento.

Habilidades de la comunicacin
interpersonal: calidad de la entrevista clnica
-Centrarse en el paciente: comunicacin positiva, eficaz y
emptica
-Escuchar: permitir que el px se exprese correctamente sin
coibirlo o interrumpirlo, en vez de eso hay que transmitir
confianza
-Ser respetuoso

Empata
-Capacidad de comprender los pensamientos y emociones del paciente
-El px nos juzgar emptico por lo que expresemos y sobre todo por lo
que observe
-El mdico tiene que prestar en atencin en lo que el px dice y cmo lo
dice porque las emociones encubren palabras, as como dar respuestas
consoladoras cuando el px nos informe de una inquietud o
preocupacin
-Los recursos verbales que facilitan la transmisin de empata son:
Mostrar inters
Responder a sus preocupaciones
Defender y clasificar los sentimientos del px.

Respeto
-Transmite al paciente el deseo de
trabajar en l
-Sus componentes son:
Acciones: puntualidad, privacidad y
confidencialidad.
Evitar culpar al paciente de sus
conductas.
Indagar en sus circunstancias
psicosociales.
Mostrar actitudes de proteccin y
cercana: voz suave, sonrisa, gestos
relajados, elogios sinceros.

Autenticidad
-No influenciado
-Mdico coherente con sus sentimientos, no
tiene ideas preconcebidas y abierto a diferentes
posibilidades
-Reduce distancia emocional al percibirse como
semejantes
-Esta actitud se muestra por:
Refuerzo no verbal: sonrisas, contacto ocular
discretos y disposicin
Rol de conducta: no enfatizar su rol.
Congruencia: Coherencia en nuestras
palabras, sentimientos y acciones
Espontaneidad: capacidad para comportarse
con naturalidad, implica tacto
Apertura y autorrevelacin: crear una
atmsfera abierta y de confianza, favorable a
la comunicacin

Asertividad
-Honestidad
-Aceptar sus lmites al manejar el problema del
px
-Una adecuada asertividad motiva a cambiar al
paciente, mejora eficacia teraputica y
proporciona la necesaria contencin emocional
del px.

Habilidades de comunicacin verbal y no


verbal
-Comunicacin Verbal: vocabulario acorde a la poblacin, volumen y tono de
voz, y claridad en las palabras.
-Comunicacin no verbal: expresin de sentimientos y emociones que
acompaan a las palabras, afirmndolas o negndolas (metacomunicacin).
Dimensiones influyentes:
Cinestesias o mov. Corporales: posicin relajada, evitar movimientos de
nerviosismo
Paralingismo: tono y volumen de voz, pueden cambiar el significado de las
palabras
Proxemia: Contacto expresivo o instrumental: tomale el brazo o el hombro
para transmitir confianza.
Entorno: ambiente fsico, decoracin o ambientacin
Tiempo: Tiempo dedicado a la entrevista

La entrevista integradora

-Marco de integracin (factores de riesgo),


establecimiento de hiptesis, toma de decisiones,
comunicado a los pacientes

La entrevista semiestructurada
o Gran utilidad en todos los niveles
asistenciales atencin primaria.
o Borrell i Carri (1989)

o Formato intermedio: entrevista libre y


entrevista totalmente cerrada.

Parte exploratoria
Comprender el problema del
paciente

Utilizacin de tcnicas vaciado


de informacin

Parte resolutiva
Informar y negociar
El cierre o red de seguridad
estrategias para controlar una
evolucin desfavorable.

Trabajar a partir del motivo de consulta de un modo


ordenado, desarrollado por fases.
Deteccin de problemas
Habilidades ara recoger la informacin de un modo
eficaz
Motiva al enfermo (actividades saludables), sentirse
comprendido.

Modelo de entrevista semiestructurada (Borrell i Carri)


Fase
exploratoria

1. Saludo cordial

2. Delimitar el motivo de consulta


*(?) Qu le trae por aqu?
Establecer prioridades *(?) alguna cosa ms?
3. Obtener los datos sobre la naturaleza del problema:
-Explorar creencia y expectativas del paciente
-Explorar los sentimientos que le produce (miedo)
*Signos no verbales. Verbal clima de comunicacin adecuado
4. Incorporar a la exploracin del contexto sociofamiliar y laboral.

Tcnicas de apoyo narrativo


Baja
reactividad

Silencio
funcional

Facilitacin

Empata

Frases por
repeticin

Sealamiento

Lapso de tiempo
Reactividad = ms
interrupciones
Libre narracin del
paciente

Baja reactividad

Ausencia de
comunicacin verbal
Concentracin del
paciente

Silencio funcional

Catalizador de
reacciones
emocionales en el
curso de la entrevista

Conducta del
entrevistado (verbal o
no)
Paciente: iniciar o
proseguir el relato

Facilitacin

(cabeceos o sonidos
contine, le escucho
con atencin y qu
ms?)

Conducta verbal o no
verbal que expresa
solidaridad
emocional sin
prejuicios ticos o
ideolgicos

Empata

Orientar atencin hacia


ese aspecto
p. ej. As que me deca
que despus de aquella
discusin es cuando tuvo
ese dolor de cabeza tan
fuerte que le preocupa

Frases por repeticin

Poner de manifiesto
emociones y conductas del
paciente capaz de analizar
y sacar a la luz conflictos
psicosociales.

Sealamiento

p. ej. Observacin de un
estado de nimo parece
como si estuviera enfadado
conmigo o una conducta
reciente desde hace un mes
observo

Fase
Resolutiva

ETAPA INFORMATIVA
1. Responder a las expectativas sobre el problema de salud.
2. Mejorar la comprensin del paciente respecto a su enfermedad.
4. Mejorar la adherencia al tratamiento
5. Facilitar cambios

Informacin como proceso bidireccional

1) Acordar la informacin y el problema que se va a discutir


2) Intercambiar opiniones y reconvertir ideas
3) Llegar a acuerdos finales

Fase
Resolutiva

ETAPA NEGOCIADORA
*FASE DE DILOGO
1. Enunciacin de problemas
2. Cesin real o intencional
3. Reconversin de ideas
4. Reconduccin por objetivos

*FASE DE ACUERDO
1. Doble pacto
2. Parntesis
3. Transferencia de responsabilidades
4. Disco rayado

Fase de dilogo

Enunciacin
del problema

Aceptar peticin o
sugerencia del paciente
para aplicarla de manera
inmediata o futura.

Cesin real o
intencional

Reconversin
de ideas

Evitar discusiones
sobre lo irrelevante.
Centrar la entrevista
en lo esencial

Opinin profesional,
emitida de forma abierta.

Reconduccin
por objetivos.

Discutir creencia del


paciente mostrando
incoherencias o
contraponindolas a otra
informacin.

Doble
pacto

Profesional cede en
algn punto a
cambio de otra
cesin por parte del
paciente

Transferen
cia de
responsab
ilidades

Traslado de peticin
del paciente a otros
profesionales o
instituciones

Fase de acuerdo
Posponer la
resolucin (evitar
emitir Dx o
establecer
terapetica)

Repite su posicin
entendiendo que es
el punto final de la
negociacin

Parntesis

Disco
rayado

Propuesta
de una
nueva
relacin

Establece una condicin


necesaria para proseguir
el contrato teraputico
p. ej. Sin su confianza
no puedo seguir siendo
su mdico de cabecera

Errores habituales en el proceso de


entrevista clnica
Fase exploratoria

Fase resolutiva

FASE INFORMATIVA:
No saludar cordialmente
No clarificar suficientemente el motivo de consulta
Cerrar la entrevista en uno de los motivos que no
constituye parte de la demanda
Dar por sobreentendido el motivo de consulta
Preguntar demasiado sin aprovechar la informacin
del paciente
Interrupciones y direccionamiento excesivo por parte
del profesional
Obtener la informacin que deseamos pero no la ms
adecuada para la atencin del paciente
Entremezclar la exploracin de los problemas del
paciente con recomendaciones propias a final de la
entrevista

Uso de una voz montona e inaudible


Unidireccionalidad, imposibilitando que el paciente
pregunte.
Demasiados conceptos por unidad de tiempo
Uso de lenguaje excesivamente tcnico
Mezclar diferentes problemas sin dar una explicacin
para cada uno de ellos.
FASE NEGOCIADORA:
No aceptar el derecho del paciente a paricipar y opinar
sobre su proceso asistencial
Entender las observaciones del paciente como muestra
de desconfianza.

La competencia en la tcnica de entrevista clnica disminuye la


tensin y la carga emocional en las consultas, es especialmente til
para prevenir el desgaste emocional y puede aplicarse en situaciones
clnicas tales como las dificultades con pacientes problemas, dar
malas noticias, modificar hbitos nocivos de los pacientes y la
atencin en cuidados paliativos.

Escalas y cuestionarios de evaluacin del


comportamiento del paciente ante la enfermedad
Pcticas clnicas Profundo conocimiento de los
pacientes

necesidades,
expectaivas,
experiencias previas, entorno cultural, social,
familiar y laboral.
Instrumentos o herramientas de evaluacin de fcil
manejo.
Evaluacin: conjunto del proceso de medicin
(recoger informacin) y la interpretacin de
resultados.
Test evaluaciones objetivas de la conducta
humana normal y patolgica. (clasificarlo
cuantitativa o tipolgicamente).

Caractersticas, objetivos y propiedades


Tres aspectos que caracterizan a estos instrumentos:
Es la situacin
Se aplican en una
Debe haber siempre un
experimental, todos los
situacin experimental,
estmulo para una
individuos estudiado se
no se hace una
conducta muestra de
les somete a la misma
observacin en un
la conducta global del
prueba y mismas
medio natural
individuo estudiado.
condiciones comparar.

Objetivos:
Descubrir con rapidez
sntomas psicolgicos *rasgos de personalidad

Obtener una visin


objetiva de lo fenmenos
estudiados

Cuantificar la intensidad
de los sntomas o rasgos
psicolgicos estudiados

Propiedades:
1. Fiabilidad:
Datos deben ser estables,
significativos y reproducibles.

- Fiabilidad temporal o de testretest


- Fiabilidad interjueces
- Fiabilidad entre formas
paralelas
- Consistencia interna

2. Validez
Correspondencia entre lo que
medimos efectivamente y los
procesos psquicos que
queremos evaluar.
- Aparente o de contenido
- Concurrente o simultnea
(convergente y discriminante)
- Estructural
- Incrementada

3. Sensibilidad
Capacidad de un test para
discriminar correctamente las
diferencias psicolgicas que
existen entre varios sujetos

Propiedades:

5. Utilidad
4. Economa

Dos aspectos:

Propiedad secundaria

- Que cumpla con las condiciones de fiabilidad,


validez, sensibilidad y economa

Precio reducido, duracin no excesiva, etc.

- Permita alcanzar los objetivos de todo test antes


mencionados

Clasificacin de las tcnicas de evaluacin


Clasificacin de los instrumentos de evaluacin (Thompson y Wittchen y Essau)
Complejidad de la escala

Cuestionarios descriptivos o inventarios de


sntomas
Escalas de evaluacin
Entrevistas estandarizadas
Sistemas de diagnstico estandarizado
Bateras de evaluacin
Sistemas clnicos de informacin

Propsito de la escala

Escalas de diagnstico o sintomticas


Escalas generales o especficas
Escalas de rasgos o estado
Autoaplicadas, heteroaplicadas o mixtas

Construccin de la escala

Escalas unitarias o globales y de mltiples


tems
Escalas unidimensionales o miltidimensionales
Escalas de categoras dictomicas o analgicas

Clasificaciones de acuerdo al objetivo de la prueba (tipo de aptitudes o rasgos de la conducta


que se intentan explorar).
- Pruebas de eficiencia: cuantifican la capacidad intelectual (test de inteligencia), las pruebas de
aptitudes y los test de conocimiento (exmenes).
- Pruebas de personalidad: dispares, comprenden las pruebas proyectivas y los cuestionarios.
aquel aspecto que implica la puesta en juego de todos los radicales sobre los que se construye
y despliega el ser humano.
No puede medirse de forma global sino que han de medirse sus rasgos.

1) Dimensiones especficas de la personalidad


2) Desarrollos anmalos de la personalidad

Tcnicas de evaluacin de la personalidad ms usuales:


Test objetivos o
cuestionarios
Valorar la
individuo.

conducta

global

Test proyectivos

del

Serie de preguntas (afirmativo o


negativo, eleccin mltiple).
Mtodo prctico, rpido, fiable,
objetivo y de fcil interpretacin.
Datos corroborados, otras tcnicas.
EPI (Eysenck), 16 PF (Catell), MMPI
(Hathaway y McKinley), NEO-P-R (Costa
y McCrae) y MMCI (Millon)

Idea de que el estilo que


caracteriza el comportamiento
de un individuo en una
situacin puede permitirnos
conocer toda la estructura de
su personalidad

Test proyectivos
Dos fases:
Fase analtica evaluacin de respuestas del sujeto en cada tem
Fase sinttica el profesional debe ofrecer una descripcin en
profundidad, holstica, dinmica y coherente de a personalidad en
cuestin.
Clasificacin (Allport):
Tcnicas perceptivas Test de Rorschach
Tcnicas aperceptivas interpretacin en busca de un sentido para lo que
percibe. TAT o test de apercepcin temtica.
Tcnicas productivas estudio de los procesos creativos del individuo. Test
de la figura humana, HTP o test de la casa, test del rbol, ciertos juegos.

Test sociomtricos:
Elemento fundamental sociograma
Nos informa de la situacin del sujeto dentro de la estructura social en la que se desenvuelve.
Preguntar sobre otros miembros del grupo y sus relaciones con stos.
(subgrupos, lderes, etc.)

Escalas de evaluacin o (rating scales):


Nos permiten objetivar sntomas psiquitricos y cuantificarlo de modo preciso.
Observacin directa y objetiva
Cuantificacin: intensidad y frecuencia.
Tres tipos d puntuaciones:
- Puntuacin total de la escala indica la gravedad general
- Perfil somtico para un estado psicopatolgico cualquiera que pone de relieve
caractersticas peculiares.
- Puntuaciones parciales en reas psicopatolgicas afines obtenidas a travs de operaciones
matemticas.
Obtener: rpida y poco distorsionada informacin estandarizada, cuantificada y fcil de tratar
estadsticamente.

Se emplean:
diagnstico clnico definir categora nosolgicas con fiabilidad y validez
Tratamiento aportan informacin de su eficacia

Autoaplicadas el
paciente se evala a si
mismo respondiendo el
cuestionario.
Autoevaluacin asistida
3ra persona para que el
paciente escoja la
respuesta.

Dos tipos: evaluacin de


psicopatologa global y las
un cuantifican un aspecto
especfico.
Inventarios generales e
inventarios especficos

Segn la estructura de la
escala

Heteroaplicadas
psicopatologa es
evaluadua y objetivada
por el terapeuta

Segn el contenido de las


escalas

Segn la forma de aplicacin

Clasificacin de escalas conductuales:


Escalas tipo Likert: evalan
sntomas, segn
intensidad y frecuencia.
Escalas visuales-analgicas
o tipo Aiken- evalan la
sensibilidad al cambio
Escalas de categoras
analgicas o de Discan
se evalan usando una
gradacin progresiva.
Escalas de listas de
adjetivos describen su
estado actual.

Seleccin apropiada de los instrumentos de evaluacin:


El motivo que lleva a usar un instrumento
El problema por el que se consulta
Las escalas o instrumentos relevantes en esa rea
El coste-utilidad que puede aportar su uso, tanto el tiempo como en personal.

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