STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa

: Gita Mutiara Fitri

NIM

: 030.08.111

Dokter Pembimbing

: Dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. AK

Jenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 72 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pensiunan

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Margasari

Tanggal masuk RS

: 12/09/2013

A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 16 September 2013
Keluhan Utama

: Kedua kaki sering mendadak tertekuk sejak 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan

Tidak bisa buang air kecil

Terdapat benjolan di buah zakar kanan sejak 3 tahun

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien laki-laki, 72 tahun dikonsulkan ke bagian saraf dengan keluhan kedua
kaki sering mendadak tertekuk sejak 1 bulan SMRS. Namun sekitar 1 minggu terakhir pasien
merasa keluhan tersebut semakin sering muncul sehingga pasien merasa tidak nyaman. Keluhan
tersebut dirasakan pasien secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh kedua kakinya sering terasa
nyeri dan pegal namun tidak sampai mengganggu aktivitas. Saat ini kedua kaki terasa berat dan
kaku jika diangkat . Selain itu kadang pasien merasa kedua kakinya seperti mati rasa. Tidak ada

keluhan nyeri pada leher ataupun punggung. Serta tidak ada demam dan kesemutan. Riwayat
trauma disangkal pasien. Pasien juga menyangkal adanya kejang.
Pasien yang dikonsulkan dari bagian urologi masuk ke UGD dengan keluhan sulit BAK
sejak 1 bulan SMRS. BAK sedikit-sedikit dan tidak puas, tidak nyeri, tidak panas dan tidak
demam. Sejak malam hari sebelum ke UGD pasien tidak bisa BAK sama sekali. Setelah
menjalani pemeriksaan USG prostat dari bagian urologi diketahui bahwa pasien menderita BPH.
Selain itu pasien juga mengeluh adanya benjolan pada buah zakar kanan yang masih bisa keluar
masuk sendiri. BAB juga terasa sulit selama 3 hari SMRS. Tidak ada keluhan mual ataupun
muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien sering mengeluh batuk-batuk lama dan sesak napas, menderita

PPOK dan rutin berobat ke bagian paru sejak 1 tahun.

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi (-)

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat serangan stroke sebelumnya disangkal

Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit kencing manis (-)

Riwayat penyakit darah tinggi (-)

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat keganasan disangkal

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal:

Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)
Paraparese (+)

Sistem Kardiovaskuler:

Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)
Hipertensi (-)

Sistem Pernapasan:

Batuk (+)
Pilek (-)
Sesak napas (+)
Nyeri dada (-)
Sakit tenggorokan (-)

Sistem Gastrointestinal:

Mual (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (+)
Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital:

BAK lancar (-)

Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:

Nyeri pada punggung (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 16 September 2013
Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 58 kg

BMI

: 21,3 (normal)
3

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84x /menit

Pernapasan

: 20x /menit

Suhu

: 36,3 C

Sikap pasien

: kooperatif dengan pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Pigmentasi

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Petekie

: Tidak Ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Kering

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Keringat

: Ada

Turgor

: Baik

Lapisan Lemak

: Cukup

Lain-lain

: Tidak ada

Oedem

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tenang

Simetri muka

: simetris
4

Rambut

: hitam dengan sedikit uban

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem ( - )

Lensa

: jernih

Sklera

: ikterik ( - )

Gerakan Mata

: DBN

Lapangan penglihatan

: DBN

Tekanan bola mata

: normal/palpasi

Nistagmus

: tidak ada

RCL/RCTL

: +/+

Konjungtiva

: anemis ( - )

Ptosis

: -/-

Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : intak

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: -/-

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Telinga

Mulut
Bibir

: Baik

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: baik

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: licin, atrofi papil (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Dada
Bentuk

: datar, simetris
5

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

:-

Paru Paru
Inspeksi
Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus +
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (+)
Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (+)

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus +
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (+)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (+)

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS 3-4 garis sternalis kanan

Batas kiri

: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas

: ICS II linea midsternal kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi
6

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: Datar, warna sawo matang

Palpasi

:
Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )
Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi

: Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi

: Bising usus ( + )

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Ulkus

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

hipertonus

hipertonus

Otot
Tonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

CRT

<2

<2

Lain-lain

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran kuantitatif

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Orientasi

: Baik

Refleks Fisiologis

Pemeriksaan
Sup dan Inf
Bisep
Trisep
Patela
Achiles

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

+
+
Meningkat
Meningkat

+
+
Meningkat
Meningkat

Pemeriksaan
Sup dan Inf
Hoffman Trommer
Babinski
Chaddock
Gordon
Schaeffer
Klonus patella
Klonus achilles

Kanan

Kiri
+
+
+
-

+
+
-

Kanan

Kiri
8

Refleks Automatismus spinal

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinski II : Kernig

:-

Laseq

:-

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan Kesadaran

: (-)

Muntah proyektil

: (-)

Sakit kepala

: (-)

Edema papil

: tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial
Nervus I Olfaktorius

: Normosmia

Nervus II Optikus

Ketajaman penglihatan
Menilai warna
Funduskopi
Papil
Retina
Medan penglihatan
Nervus III Okulomotorius :
Ptosis
Gerakan mata ke media
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Bentuk Pupil
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tidak Langsung
Reflek Akomodatif
Strabismus Divergen
Diplopia

Kanan
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik
Kanan
+
+
+
Bulat isokor
+
+
+
-

Kiri
baik
baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
baik
Kiri
+
+
+
Bulat isokor
+
+
+
9

Nervus IV Troklearis
Gerakan mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Nervus V Trigeminus
Bagian Motorik
Menggigit
Membuka mulut
Bagian Sensorik
Ophtalmik
Maxilla
Mandibula
Reflek Kornea

Kanan

Kiri

+
+

+
+

baik
baik
baik
baik

baik
baik
baik
baik

Nervus VI Abdusen
Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Nervus VII Fasialis

10

Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Memejamkan mata
Menyeringai
Mengembungkan pipi
Mencucurkan bibir
Reflek Glabella
Chovstek
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah

Kanan

Kiri

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

baik

baik

Nervus VIII Vestibulokoklearis

Mendengar suara berbisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach
Nistagmus
Past Pointing

Kanan
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Kiri
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Kanan
Arkus faring
Uvula
Refleks muntah
Tersedak
Disartria
Daya kecap 1/3 lidah

Kiri
Simetris
Letak di tengah
Tidak dilakukan
baik

11

Nervus XI Aksesorius
Mengangkat bahu

Menoleh
+
+

Kanan
Kiri

Nervus XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah
Atrofi
Artikulasi
Tremor

+
baik
-

Ekstremitas Superior
Kekuatan Motorik

5
Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: dalam batas normal

dalam batas normal

Ekstremitas Inferior
Kekuatan Motorik

:
3

3
Kanan

Kiri

Tonus otot

: hipertonus

hipertonus

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: dalam batas normal

dalam batas normal

12

Gerakan involunter :
Tremor

Chorea

Ballismus

Athetose

Refleks Automatismus spinal

Sistem Sensorik
Rasa Tajam
Kanan
Th VI
Eusthesia
Th VII
Eusthesia
Th VIII
Eusthesia
Th IX
Eusthesia
Th X
Hipestesia
Th XI
Hipestesia
Th XII
Hipestesia
Eksteroseptif:
-

Kiri
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Hipestesia
Hipestesia
Hipestesia

Nyeri
Suhu

Rasa Halus
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Hipestesia
Hipestesia
Hipestesia

Kanan
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Hipestesia
Hipestesia
Hipestesia

:
:

dalam batas normal

tidak dilakukan

:
:
:

tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal

Kiri
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Eusthesia
Hipestesia
Hipestesia
Hipestesia

Proprioseptif
-

Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg

: -

Disdiadokinesa

: baik

Jari-jari

: baik

Jari-hidung

: baik

Tumit lutut

:-

Rebound Phenomenon

:-

Tremor

:-

Khorea

:-

Fungsi Vegetatif
Miksi

:+
13

Inkontinensia urine

:+

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi

:-

Fungsi Luhur
Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

Keadaan Psikis

Intelegensia

: baik

Demensia

: (-)

Tanda regresi

: (-)

LABORATORIUM
-

Hemoglobin

: 12,0 g/dl

( N: 12-16)

Eritrosit

: 5,0

(N: 4,2-5,4)

Leukosit

: 10,9 /uL[10^3/Ul]

(N: 4,0-9,0)

Hematokrit `

: 36,0 %

(N: 37-47)

Trombosit

: 301 /uL [10^3/Ul]

(N:150-450)

MCV

: 71,6 fl

(N: 79.00-99.00)

MCH

: 21,9 pg

(N: 27.0-31.0)

MCHC

: 30,6 g/dl

(N: 33.0-37.0)

Neutrofil

: 82,3 [%]

(N:50-70)

Lymfosit

: 10,4 [%]

( N:25-40)

Monosit

: 5,3

[%]

( N:2-8 )

Eosinofil

:2

[%]

( N:2-4 )

Basofil

: 0,11 [%]

( N:0-1 )

[10^6/uL]

DIFF COUNT

LAJU ENDAP DARAH

14

LED 1

: 29

mm/jam

(N: 0-15)

LED 2

: 62

mm/jam

(N: 0-20)

KIMIA KLINIK
-

Glukosa sewaktu : 111 mg/dl

(N:70-160)

SGOT

: 19,4 u/L

(N: 0-31)

SGPT

: 11,1

u/L

(N: 0-32)

Ureum

: 38

mg/dl

(N: 10-50)

Kreatinin

: 1,97 mg/dl

(N: 0,6-1,2)

Natrium

: 140,8 mmol/L

(N: 135-148)

Kalium

: 4,18 mmol/L

(N: 3,6-5,5)

Klorida

: 107,2mmol/L

(N: 95-1080)

HbSAg

: Negatif

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Rontgen Vertebra thorakal AP lateral :
Kelengkungan normal
Osteofit pada Th 8 - 12
Bulging Th 9 - 10 dan Th 10 - 11
DIV/FIV tidak menyempit
Kesan

: Spondiloarthrosis thoracalis

15

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: - Paraparesis spastik e.c suspek myelitis dd/ tumor medula spinalis

- Inkontinensia urine

Diagnosis topis

: Medulla spinalis setinggi thorakal IX

Diagnosis etiologis

: Suspek myelitis dd/ tumor medulla spinalis

Faktor resiko

: Usia

RESUME

Pasien laki-laki, 72 tahun dengan keluhan kedua kaki sering mendadak tertekuk sejak 1
bulan SMRS. Namun sekitar 1 minggu terakhir pasien merasa keluhan tersebut semakin sering
muncul sehingga pasien merasa tidak nyaman. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara tibatiba. Pasien juga mengeluh kedua kakinya sering terasa nyeri dan pegal namun tidak sampai
mengganggu aktivitas. Saat ini kedua kaki terasa berat dan kaku jika diangkat . Selain itu kadang
pasien merasa kedua kakinya seperti mati rasa. Pasien yang dikonsulkan dari bagian urologi
setelah menjalani pemeriksaan USG prostat dari bagian urologi diketahui bahwa pasien
16

menderita BPH. Selain itu pasien juga mengeluh adanya benjolan pada buah zakar kanan yang
masih bisa keluar masuk sendiri. BAB juga terasa sulit selama 3 hari SMRS. Pemeriksaan
neurologis didapatkan fungsi motorik ekstremitas bawah terdapat hipertonus dengan nilai
kekuatan otot 2 kiri dan kanan. Refleks fisiologis meningkat pada pada kedua kaki dan refleks
patologis babinski, chaddock serta klonus patella positif di kedua kaki. Pada pasien ini juga
didapatkan refleks automatismus spinal. Untuk fungsi otonom terdapat inkontinensia urin.
RENCANA PENGOBATAN

1.

2.

Medikamentosa :
a. Inj metilprednisolon 125 mg, 3 x 1
b. Mecobalamin 500 mg, 2 x 1 amp
c. Forneuro 2 x 1
d. Trihexylphenidil 3 x 1 tab
Non-Medikamentosa :
- Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana dan

tindakan hingga prognosisnya

- Rawat bersama dengan bagian urologi dan paru
- Fisioterapi
Usul : Pemeriksaan MRI medulla spinalis

PROGNOSIS :
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

17

18