You are on page 1of 7

Fitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum.

Bukti yang
mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman formal, ketika
mereka
ada.
Artikel
ini
diakhiri
dengan
rekomendasi
klinis
penulis.
Seorang wanita 62 tahun terlihat 1 minggu setelah stroke iskemik. Dia datang ke rumah sakit lain
dengan dysphasia dan kelemahan sisi kanan, magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan
infark terbaru dalam korteks parietal kiri, dan dihitung tomografi angiografi (CTA) menunjukkan
stenosis bermutu tinggi di kiri proksimal arteri karotis interna dengan kapal normal intrakranial
(Gambar 1Figure 1) Studi Pencitraan dalam Wanita dengan Stroke Iskemik.). Dia diperlakukan
dengan intravena rekombinan aktivator jaringan plasminogen dan habis rumah, minum aspirin
dan statin. Dia berhenti merokok 12 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan, tekanan darah 145/90
mm Hg. Ia melaporkan beberapa kejanggalan sisa ringan tangan kanannya. Apa yang akan Anda
menyarankan untuk mengurangi risiko kekambuhan stroke yang?
Masalah Klinis
Di seluruh dunia, stroke adalah penyebab paling umum kedua kematian setelah infark miokard
dan merupakan penyebab utama kecacatan yang diperoleh. Di beberapa daerah, kejadian
gabungan stroke dan serangan iskemik transient (TIA) melebihi kejadian vaskular koroner
events.1 Lebih dari 85% dari stroke fatal terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Pasien dengan stroke beresiko tinggi untuk kejadian vaskular berikutnya, termasuk stroke
berulang (risiko tertinggi), infark miokard, dan kematian akibat pembuluh darah. Karena risiko
stroke tertinggi pada periode awal setelah kejadian akut, inisiasi cepat dari strategi pencegahan
disesuaikan adalah essential. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa risiko stroke setinggi
12,8% selama minggu pertama setelah TIA, tapi risiko itu terendah ketika pengobatan darurat
telah diberikan oleh stroke khusus services.4 diperkirakan bahwa setidaknya 80% dari peristiwa
berulang dapat dicegah dengan penggunaan pendekatan komprehensif yang mencakup
modifikasi diet, olahraga,-menurunkan tekanan darah, terapi antiplatelet, dan terapi statin.
Strategi dan Bukti evaluasi
Stroke dikategorikan sebagai stroke iskemik (80% kasus), perdarahan intraserebral (15%), atau
perdarahan subarachnoid (5%) .3 TIA secara tradisional didefinisikan sebagai episode neurologis
singkat asal vaskular berlangsung kurang dari 24 jam. Baru-baru ini, TIA telah diklasifikasikan
sebagai peristiwa neurologis transien tanpa tanda-tanda infark akut pada imaging.6 Definisi ini
diperbarui didasarkan pada bukti bahwa banyak stroke terdeteksi pada pencitraan, terutama MRI,
berlangsung kurang dari 24 jam atau secara klinis diam. Ulasan ini berfokus pada pencegahan
sekunder
setelah
TIA
atau
stroke
iskemik.
Dalam perencanaan pencegahan sekunder, penting untuk mencoba untuk mengidentifikasi
patogenesis TIA atau stroke iskemik, terutama untuk mendeteksi penyebab jantung atau besararteri klinis signifikan yang menjamin penggunaan strategi disesuaikan dengan masing-masing

pasien. Dalam praktek klinis, Pengadilan org 10172 pada perawatan stroke akut (TOAST)
klasifikasi untuk stroke iskemik berguna dalam menggambarkan pathogeneses utama
berdasarkan temuan klinis dan investigations.7 ini kardioembolism termasuk (paling sering dari
fibrilasi atrium), besar-arteri penyakit, oklusi pembuluh kecil (lacunar stroke), stroke penyebab
ditentukan lain (misalnya, diseksi arteri, stroke narkoba, atau kelainan hiperkoagulasi), dan
stroke penyebab belum ditentukan (dua atau lebih penyebab diidentifikasi atau evaluasi negatif
atau tidak lengkap) . Bahkan ketika sepenuhnya diselidiki, hingga 30% dari kasus iskemia otak
tetap tidak dapat dijelaskan ("kriptogenik Stroke")
Evaluasi mendesak dibenarkan setelah stroke atau TIA, karena banyak peristiwa berulang terjadi
lebih awal. Pencitraan otak adalah wajib untuk diagnosis, klasifikasi, dan manajemen. MRI jauh
lebih sensitif dibandingkan computed tomography (CT) dalam diagnosis iskemia akut, meskipun
CT tersedia lebih banyak. Pencitraan arteri dengan penggunaan karotis Doppler ultrasonografi,
CTA, atau magnetic resonance angiography (MRA) biasanya diperlukan. Di banyak pusat, CT
kini dikombinasikan dengan CTA. Elektrokardiografi secara rutin dilakukan. Untuk mendeteksi
fibrilasi atrium paroksismal, pemantauan rawat jalan berguna. Transthoracic atau
transesophageal echocardiography sering digunakan untuk mendeteksi sumber emboli jantung
selain atrial fibrilasi. Tes darah rutin dapat mengungkapkan predisposisi penyebab, seperti
polisitemia, gangguan ginjal, gangguan elektrolit, dan hiperglikemia.
pengelolaan
Agresif manajemen-faktor risiko dan saran gaya hidup sangat penting untuk semua pasien. Studi
observasi pasien dengan riwayat stroke menunjukkan bahwa perilaku gaya hidup sehat, termasuk
olahraga teratur dan berpantang dari merokok, yang dikaitkan dengan penurunan mortality.8, 9
Dalam studi kasus-kontrol INTERSTROKE melibatkan stroke akut pertama, 10 10 faktor risiko
menyumbang 90% dari risiko stroke: hipertensi, merokok, rasio pinggang-pinggul tinggi, nilai
risiko diet tinggi, kurangnya aktivitas fisik secara teratur, diabetes melitus, konsumsi alkohol
berlebih, stres psikososial atau depresi, penyebab jantung (misalnya, sebelumnya infark miokard
atau fibrilasi atrium), dan rasio tinggi apolipoprotein B ke apolipoprotein A1.10 Diabetes dan
sindrom metabolik yang umum pada pasien dengan stroke atau TIA dan mungkin belum diakui
sebelumnya.
Dalam pencegahan sekunder, tiga strategi utama yang sesuai untuk hampir semua pasien:menurunkan tekanan darah, menurunkan kolesterol dengan statin, dan terapi antiplatelet (kecuali
pada pasien yang terapi antikoagulan diindikasikan). Strategi lain yang khusus untuk penyebab
stroke (Tabel 1Table 1) Strategi Manfaat Terbukti Pencegahan Sekunder Stroke.).
Menurunkan Tekanan Darah
Tekanan darah merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi paling penting dalam
pencegahan primer dan sekunder stroke. Studi observasi dan uji klinis mendukung penurunan
tekanan darah untuk pencegahan sekunder pada kebanyakan pasien, terlepas dari tingkat tekanan

darah awal. Data yang kurang untuk menentukan target tekanan darah yang paling efektif dan
tingkat menurunkan, dan pedoman merekomendasikan bahwa pengobatan secara individual,
tetapi manfaatnya telah dikaitkan dengan penurunan tekanan darah absolut sekitar 10/5 mm Hg.
8 Mengingat data menunjukkan risiko langsung menurunkan tekanan darah setelah stroke,
kewaspadaan
sangat
diperlukan
dalam
perawatan
akut
setting.8,
22
Peninjauan sistematis uji coba pencegahan sekunder setelah stroke dengan penggunaan agen
dalam berbagai kelas obat antihipertensi menunjukkan penurunan dalam semua stroke, stroke
nonfatal, infark miokard, dan semua kejadian vaskular, besarnya penurunan risiko stroke secara
langsung berhubungan dengan tingkat sistolik-tekanan darah lowering.23 Dalam Perlindungan
perindopril terhadap Studi Stroke Berulang (PROGRESS), 11 pasien dengan stroke sebelumnya
atau TIA secara acak ditugaskan untuk pengobatan dengan angiotensin-converting-enzyme
(ACE) inhibitor (ditambah diuretik indapamide, pada kebijaksanaan dokter) atau plasebo. Ada
risiko 28% lebih rendah terkena stroke selama 4 tahun pada kelompok ACE-inhibitor, dengan
penurunan tekanan darah rata-rata 9/4 mm Hg. Data dari percobaan lain besar yang melibatkan
pasien berisiko tinggi, termasuk orang-orang dengan stroke sebelumnya, juga mendukung
tekanan darah dengan menurunkan inhibitor ACE.
Apakah manfaat-menurunkan tekanan darah tergantung pada kelas tertentu obat antihipertensi
atau hanya pada efek antihipertensi dari semua obat tersebut masih kontroversial, meskipun
sebagian besar bukti yang muncul mendukung latter.25 Sidang PROGRESS menunjukkan
penurunan lebih besar dalam risiko hasil vaskular stroke dan lainnya di antara pasien yang
diobati dengan kombinasi ACE inhibitor dan diuretik dibandingkan mereka yang diobati dengan
inhibitor ACE sendirian, tapi penurunan tekanan darah lebih besar dengan kombinasi therapy.11
Satu percobaan sekunder pencegahan menunjukkan pengurangan dalam kejadian gabungan
stroke dan TIA dengan blocker angiotensin-receptor (ARB) dibandingkan dengan antagonis
kalsium, meskipun efek yang sama pada darah pressure. Namun percobaan jauh lebih besar,
Pencegahan Aturan untuk Efektif Menghindari Stroke Kedua (mengaku) studi , gagal untuk
menunjukkan manfaat yang signifikan dari ARB atas plasebo dalam mengurangi risiko berulang
stroke, namun hasil negatif mungkin telah dijelaskan oleh pengurangan kecil dalam tekanan
darah dengan aktif treatment.
Menurunkan Kolesterol dengan Statin
Menurunkan kolesterol dengan obat statin, yang efektif dalam pencegahan stroke primer, juga
telah terbukti efektif dalam pencegahan sekunder setelah stroke atau TIA. Sebuah analisis
subkelompok yang melibatkan pasien dengan riwayat penyakit serebrovaskular di Heart
Protection Study dengan kadar kolesterol total awal minimal 135 mg per desiliter (3,5 mmol per
liter) menunjukkan bahwa simvastatin (dengan dosis 40 mg per hari), sebagai dibandingkan
dengan plasebo, menghasilkan pengurangan 20% dalam risiko semua titik akhir pembuluh darah
dan penurunan 25% dalam risiko stroke.28 dalam Pencegahan Stroke dengan pengurangan

agresif Tingkat Kolesterol (SPARCL) studi, 12 plasebo-terkontrol percobaan yang melibatkan


pasien dengan TIA atau stroke baru dan baseline low-density lipoprotein (LDL) tingkat
kolesterol 100-190 mg per desiliter (2,6-4,9 mmol per liter), yang secara acak ditugaskan untuk
atorvastatin (dengan dosis 80 mg per hari ) memiliki pengurangan yang signifikan dalam risiko
stroke dan semua kejadian kardiovaskular (pengurangan risiko absolut, 2,2 persentase poin dan
3,5 poin persentase, masing-masing, selama periode 5 tahun). Manfaat tampaknya terbesar pada
pasien dengan penurunan terbesar dalam kadar LDL (50% atau lebih) .29 pedoman Sekunder
pencegahan merekomendasikan pengobatan untuk pasien dengan tingkat kolesterol LDL 100 mg
per desiliter (2,6 mmol per liter) atau lebih tinggi, dengan tujuan mengurangi tingkat oleh
setidaknya 50% atau mencapai tingkat target kurang dari 70 mg per desiliter (1,8 mmol per liter).
8 Meskipun manfaat secara keseluruhan, statin telah dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko
perdarahan intraserebral, dan penggunaannya mungkin kontraindikasi pada pasien dengan
disorder.
Terapi antiplatelet
Kecuali antikoagulan diindikasikan, pasien harus menerima terapi antiplatelet untuk pencegahan
stroke sekunder. Dalam percobaan yang melibatkan pasien berisiko tinggi, termasuk mereka
yang memiliki riwayat stroke, aspirin mengurangi risiko kejadian vaskular berikutnya
keseluruhan oleh sekitar quarter.13 Namun, meta-analisis dari uji khusus aspirin (vs plasebo),
terbatas pasien dengan stroke sebelumnya atau TIA, menyarankan bahwa aspirin mengurangi
risiko kejadian vaskular berikutnya dengan hanya 13% .14 Dosis rendah aspirin (berkisar 75-325
mg per hari) tampaknya seefektif dosis yang lebih tinggi dalam mengurangi risiko stroke, dengan
risiko
rendah
efek
toksik
gastrointestinal.
Percobaan sekunder pencegahan juga telah menunjukkan manfaat dari strategi antiplatelet
lainnya. Kedua clopidogrel (sebuah difosfat-reseptor adenosin inhibitor) 15 dan kombinasi
aspirin ditambah dipyridamole (phosphodiesterase inhibitor) 16,31 ditunjukkan dalam uji acak
untuk menjadi lebih unggul untuk aspirin, tapi manfaat mutlak yang sangat kecil. Dalam uji coba
membandingkan kombinasi aspirin ditambah dipyridamole dengan clopidogrel untuk
pencegahan stroke berulang, hasil yang serupa pada kedua pengobatan groups.32 pedoman saat
ini menunjukkan bahwa aspirin saja, clopidogrel, dan aspirin ditambah dipyridamole semua
diterima pilihan lini pertama dalam Stroke prevention.8 Percobaan acak sekunder telah
menunjukkan tidak ada manfaat, dan peningkatan risiko perdarahan, dengan penggunaan
kombinasi clopidogrel dan aspirin dibandingkan dengan alone33 clopidogrel atau aspirin alone34
untuk pencegahan sekunder jangka panjang setelah stroke. Dalam Pencegahan Sekunder Strokes
Subcortical Kecil (SPS3, ClinicalTrials.gov nomor, NCT00059306) percobaan, yang
mengevaluasi terapi antiplatelet dengan aspirin ditambah clopidogrel dibandingkan aspirin saja,
serta dua pendekatan untuk-menurunkan tekanan darah, terapi antiplatelet kombinasi baru-baru
ini diakhiri sebelum waktunya karena pendarahan berlebih dan kematian.
Penggunaan jangka pendek dari kombinasi aspirin dan clopidogrel telah diusulkan awal setelah

stroke atau TIA, ketika risiko stroke berulang tertinggi (Tabel 2Table 2) kontroversial atau
Investigational Strategi Sekunder-Pencegahan.). Sebuah durasi singkat dari ekspose akan
diharapkan untuk mengurangi risiko yang terkait dengan terapi kombinasi. Dalam, uji coba
percontohan acak terkontrol, tingkat kekambuhan stroke 90 hari adalah 10,8% di antara pasien
secara acak ditugaskan untuk aspirin dalam waktu 24 jam dibandingkan 7,1% di antara mereka
secara acak ditugaskan untuk dikombinasikan aspirin dan clopidogrel, perbedaan ini tidak
signifikan, namun sidang adalah underpowered.35 Sebuah percobaan yang lebih besar
membandingkan rejimen ini sedang berlangsung
Endarterektomi karotis dan karotis Arteri-stenting
Endarterektomi diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan riwayat TIA atau nondisabling
stroke iskemik yang memiliki bermutu tinggi (70-99%) stenosis karotis atau, dalam kasus-kasus
tertentu, sedang (50-69%) stenosis.17, 44 - 46 Di Amerika Utara Endarterektomi karotis
simtomatik Trial (NASCET), peserta dengan stenosis karotis bermutu tinggi yang secara acak
ditugaskan untuk endarterektomi memiliki pengurangan absolut dari 17 persen dalam risiko
stroke selama periode 18 months.46 Bedah mengakibatkan manfaat yang lebih sederhana
(pengurangan risiko absolut dari 6,5 poin persentase selama periode 5 tahun) pada pasien dengan
stenosis moderat dan tidak memiliki manfaat pada mereka dengan ringan (<50%) stenosis.44, 45
Perhatian terhadap hasil endarterektomi di setiap pusat diberikan adalah penting untuk
memastikan bahwa risiko bedah tidak melebihi mereka dalam trials.8 klinis
Waktu endarterektomi setelah stroke iskemik atau TIA melibatkan menyeimbangkan risiko
kejadian berulang dini dengan risiko cedera reperfusi dan transformasi hemoragik. Intervensi
dini, dalam waktu 2 minggu setelah timbulnya gejala, sekarang direkomendasikan, bukti yang
diberikan bahwa manfaat dari operasi cepat berkurang dengan bertambahnya waktu sejak
peristiwa iskemik.
Penggunaan stenting karotis-arteri sebagai alternatif untuk endarterektomi lebih kontroversial.
Stenting karotis-arteri kurang invasif dibandingkan endarterektomi dan berhubungan dengan
pemulihan yang lebih cepat dan risiko jauh lebih rendah dari palsi kranial-saraf. Namun,
penelitian telah menunjukkan bahwa risiko periprocedural (terutama kematian dan stroke
berulang dalam waktu 30 hari) secara signifikan lebih tinggi dengan stenting karotis-arteri
dibandingkan dengan endarterektomi. 36-39 Dalam revaskularisasi Endarterektomi karotis
stenting vs Trial (CREST), risiko ini diimbangi oleh tingkat penurunan infark miokard pada
kelompok stent, sehingga hasil keseluruhan (stroke, infark miokard, dan kematian) adalah serupa
dengan dua prosedur pada 30 hari dan pada 4 years.39 Namun, diakui kesetaraan prosedur ini
telah dipertanyakan, mengingat bahwa efek kesehatan jangka panjang stroke lebih besar daripada
orang-orang dari infark miokard. Data dari CREST dan uji coba stenting Eropa menunjukkan
bahwa manfaat relatif dan risiko dari prosedur bervariasi sesuai dengan usia. Pada pasien yang
lebih tua dari 70 tahun, endarterektomi tampaknya unggul stenting karotis-arteri, sedangkan pada

pasien usia 70 tahun atau lebih muda, risiko periprocedural stroke dan kematian sama dengan
dua prosedur, 39,40 dan karotis -arteri stenting (dilakukan oleh intervensionis dengan tingkat
komplikasi diterima) adalah alternatif yang masuk akal untuk endarterektomi. Namun, ada data
jangka panjang yang terbatas mengenai hasil karotis stenting arteri-untuk memandu pengambilan
keputusan.
Atrial Fibrillation dan Antikoagulasi
Fibrilasi atrium menyebabkan setidaknya 15% kasus stroke iskemik. Dosis disesuaikan warfarin
telah menjadi andalan terapi. Sebuah meta-analisis dari uji membandingkan warfarin atau aspirin
dengan plasebo menunjukkan penurunan risiko stroke sebesar 60% dan 40%, masing-masing,
meskipun ini adalah terutama primer pencegahan trials.48 Warfarin juga telah terbukti lebih
efektif daripada aspirin18 atau kombinasi aspirin ditambah clopidogrel49 untuk pencegahan
sekunder
stroke
pada
pasien
dengan
atrial
fibrilasi.
Baru strategi antikoagulan oral, yang tidak memerlukan pemantauan, sekarang tersedia dan
cenderung untuk menggantikan warfarin dalam banyak kasus, meskipun mereka lebih mahal.
Dalam uji coba secara acak dari pasien dengan atrial fibrilasi (20% di antaranya mengalami
stroke sebelumnya atau TIA), dabigatran (inhibitor trombin langsung), dengan dosis 150 mg dua
kali per hari, lebih unggul warfarin dalam pencegahan stroke atau emboli sistemik, dengan risiko
yang sama pendarahan besar secara keseluruhan, tetapi risiko signifikan lebih rendah dari
intrakranial hemorrhage.19 Pada dosis yang lebih rendah (110 mg dua kali per hari), dabigatran
adalah noninferior untuk warfarin, dengan rendahnya risiko pendarahan besar secara
keseluruhan. Percobaan acak juga menunjukkan kemanjuran faktor Xa inhibitor dalam
mengurangi risiko stroke antara pasien dengan atrial fibrilasi. Seperti dabigatran, rivaroxaban
adalah noninferior untuk warfarin, dengan rendahnya risiko bleeding.20 Apixaban telah terbukti
unggul warfarin, dengan penurunan risiko perdarahan dan kematian, 21 dan untuk orang di
antaranya warfarin memiliki efek samping yang tidak dapat diterima, apixaban telah terbukti
lebih unggul dengan aspirin.
Area Ketidakpastian
Paten foramen ovale lebih sering terjadi pada pasien dengan stroke kriptogenik dibandingkan
pada populasi umum, dan pasien dengan kedua paten foramen ovale dan aneurisma septum
atrium tampaknya pada peningkatan risiko untuk terapi antiplatelet stroke.51 umumnya
direkomendasikan untuk pasien dengan paten foramen ovale setelah stroke atau TIA.
Kemanjuran dan keamanan penutupan endovascular untuk pencegahan stroke berulang pada
pasien tersebut tetap dipertanyakan, satu percobaan terbaru menunjukkan tidak ada manfaat dari
endovascular
closure.43
Studi strategi pencegahan sekunder untuk kondisi lain yang terkait dengan peningkatan risiko
stroke, termasuk aorta-arch atheroma41 dan aterosklerosis intrakranial, diperlukan; rekening
aterosklerosis intrakranial hingga 50% dari stroke iskemik di Asia populations.52 terapi
antiplatelet dan risiko intensif -faktor manajemen yang direkomendasikan untuk pasien tersebut.

Sebuah uji coba secara acak membandingkan warfarin dengan aspirin pada pasien dengan stroke
atau TIA yang disebabkan oleh stenosis intrakranial dihentikan lebih awal karena risiko yang
lebih tinggi dari hasil yang merugikan dengan warfarin, 53 dan percobaan membandingkan
angioplasty dan stenting dengan manajemen medis yang agresif pada pasien tersebut dihentikan
karena
meningkatnya
bahaya
dengan
stenting.42
Diseksi arteri adalah salah satu penyebab paling umum stroke pada orang dewasa muda, terapi
yang paling efektif setelah pembedahan tetap unclear.54 Sebuah uji coba besar membandingkan
aspirin dan warfarin pada pasien tersebut sedang berlangsung
pedoman
The American Stroke Association dan Organisasi Stroke Eropa telah menerbitkan pedoman
untuk pencegahan stroke pada pasien dengan stroke awal atau TIA.8, 55 rekomendasi kami
sebagian
besar
konsisten
dengan
panduan
ini.
Kesimpulan dan Rekomendasi
Pasien yang dijelaskan dalam sketsa mengalami stroke iskemik dan memiliki stenosis karotis
bermutu tinggi. Kami akan merujuk pasien ini untuk endarterektomi cepat, meskipun stenting
karotis juga akan masuk akal, mengingat usianya. Kami akan merekomendasikan melanjutkan
terapi statin nya, memberikan aspirin dosis rendah (misalnya, 81 mg per hari), dan menurunkan
tekanan darah. Kami akan mendukung pengobatan dengan inhibitor ACE dan diuretik,
mengingat keberhasilan mereka dalam percobaan sekunder pencegahan acak, 13 sambil
mengakui bahwa ada ketidakpastian tentang strategi mana yang paling efektif. Pasien harus
diberitahu mengenai faktor gaya hidup dan pentingnya menghindari merokok dan obesitas dan
berolahraga secara teratur.

You might also like