STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa

: Namira

NIM

: 030.08.172

Dokter Pembimbing

: Dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. M

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 42 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Jl.Tawas no15 RT 07 RW 04

Tanggal masuk RS

: 17/06/2013

A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis tanggal 17 Juni 2013
Keluhan Utama

: nyeri pinggang hingga ke betis kanan sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan

: lemas, kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien wanita 42 tahun datang Poliklinik Syaraf RSUD Kardinah dengan
keluhan utama nyeri pinggang hingga ke betis kanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan menjalar dan makin berat. Nyeri bertambah saat aktivitas dan berjalan, dan
berkurang bila istirahat. Selain itu pasien mengaku lemas di kaki kanannya. Kadang pasien juga
merasa kesemutan di kaki kanannya. Tidak ada baal. Sebelumnya pasien juga pernah merasakan
hal seperti ini, namun kali ini keluhan dirasakan lebih berat. Keluhan timbul terutama setelah
bekerja terlalu berat. Pasien mengaku cukup minum air putih setiap hari. BAK dirasakan lancar
dan tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat trauma ataupun jatuh terduduk sebelumnya.
1

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

Riwayat kejang dan stroke disangkal

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal:

Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (-)
Tetraparese (-)

Sistem Kardiovaskuler:

Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)
Hipertensi (-)

Sistem Pernapasan:

Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:

Mual (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital:

BAK lancar (+)

Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:

Nyeri pada punggung (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 17 Juni 2013
Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 52 kg

BMI

: 20.3 (normal)

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88x /menit

Pernapasan

: 18x /menit

Suhu

: 36,3 C

Sikap pasien

: kooperatif dengan pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna
Efloresensi

: Sawo matang
: Tidak ada

Pigmentasi

: Merata
Petekie

: Tidak

Ada
3

Jaringan Parut

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Kering

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Keringat

: Ada

Turgor

: Baik

Lapisan Lemak

: Cukup

Lain-lain

: Tidak ada

Oedem

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: hitam

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem ( - )

Lensa

: jernih

Sklera

: ikterik ( - )

Gerakan Mata

: DBN

Lapangan penglihatan

: DBN

Tekanan bola mata

: normal/palpasi

Nistagmus

: tidak ada

RCL/RCTL

: +/+

Konjungtiva

: anemis ( - )

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : intak

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: -/-

Perdarahan

: -/4

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: baik

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: baik

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: licin, atrofi papil (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Dada
Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

:-

Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi
Kanan
Kiri
Palpasi
Kanan

Perkusi
Auskultasi

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kiri

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

Kanan
Kiri
Kanan

- Vocal Fremitus +
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler

- Vocal Fremitus +
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler

Kiri

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

5

Palpasi

: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS 3-4 garis sternalis kanan

Batas kiri

: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas

: ICS II linea midsternal kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: Datar, warna kuning langsat

Palpasi

:
Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )
Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi

: Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi

: Bising usus ( + )

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri
6

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Ulkus

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+3

+5

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

CRT

<2

<2

Lain-lain

Otot

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran kuantitatif

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Orientasi

: Baik

Refleks Fisiologis

Pemeriksaan
Sup dan Inf
Bisep
Trisep
Patela
Achiles

Kanan

Kiri

+
+
+
+

+
+
+
+

Refleks Patologis

Pemeriksaan
Sup dan Inf
Hoffman Trommer
Babinski
Chaddock
Gordon
Schaeffer
Klonus patella
Klonus achilles

Kanan

Kiri

Tanda Rangsang Meningeal:

Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinski II : Kernig

:-

Laseq

:+

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan Kesadaran

: (-)

Muntah proyektil

: (-)

Sakit kepala

: (-)

Edema papil

: tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial
Nervus I Olfaktorius

: Normosmia
8

Nervus II Optikus
Ketajaman penglihatan
Menilai warna
Funduskopi
Papil
Retina
Medan penglihatan

Kanan
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik

Kiri
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
baik

Nervus III Okulomotorius

Ptosis
Gerakan mata ke media
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Bentuk Pupil
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tidak Langsung
Reflek Akomodatif
Strabismus Divergen
Diplopia

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

+
+
+
-

+
+
+
-

Nervus IV Troklearis
Gerakan mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Nervus V Trigeminus

Bagian Motorik
Menggigit
Membuka mulut
Bagian Sensorik
Ophtalmik
Maxilla
Mandibula
Reflek Kornea

Kanan

Kiri

+
+

+
+

baik
baik
baik
baik

baik
baik
baik
baik

Nervus VI Abdusen
Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
+
-

Kiri
+
-

Nervus VII Fasialis

Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Memejamkan mata
Menyeringai
Mengembungkan pipi
Mencucurkan bibir
Reflek Glabella
Chovstek
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah

Kanan

Kiri

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

baik

Nervus VIII Vestibulokoklearis

10

Mendengar suara berbisik

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach
Nistagmus
Past Pointing

Kanan
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Kiri
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Kanan
Arkus faring
Uvula
Refleks muntah
Tersedak
Disartria
Daya kecap 1/3 lidah

Kiri
Simetris
Letak di tengah
Tidak dilakukan
baik

Nervus XI Aksesorius
Mengangkat bahu
Kanan
Kiri

Menoleh
+
+

Nervus XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah
Atrofi
Artikulasi
Tremor

+
Baik
-

Ekstremitas Superior
11

Kekuatan Motorik

5
Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: dalam batas normal

dalam batas normal

Ekstremitas Inferior
Kekuatan Motorik
:

5
Kanan

Kiri

Tonus otot

: normal

normal

Trofi

: eutrofi

eutrofi

Gerakan

: dalam batas normal

dalam batas normal

Gerakan involunter :
Tremor

Chorea

Ballismus

Athetose

Sistem Sensorik
Eksteroseptif:
-

Nyeri
Suhu

:
:

dalam batas normal

tidak dilakukan

:
:
:

tidak dilakukan
dalam batas normal
dalam batas normal

Proprioseptif
-

Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg

: 12

Disdiadokinesa

: baik

Jari-jari

: baik

Jari-hidung

: baik

Tumit lutut

:-

Rebound Phenomenon

:-

Tremor

:-

Khorea

:-

Fungsi Vegetatif
Miksi

:+

Inkontinensia urine

:-

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi

:-

Fungsi Luhur
Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

Keadaan Psikis

Intelegensia

: baik

Demensia

: (-)

Tanda regresi

: (-)

LABORATORIUM
-

Hemoglobin

: 13,2 g/dl

( N: 12-16)

Eritrosit

: 4,2

[10^6/uL]

(N: 4,2-5,4)

Leukosit

: 9,3

/uL[10^3/Ul]

(N: 4,8-10,8)

Hematokrit `

: 39,5 %

(N: 37-47)

Trombosit

: 295 /uL [10^3/Ul]

(N:150-450)
13

MCV

: 95.0 U

(N: 79.00-99.00)

MCH

: 30,7 pcg

(N: 27.0-31.0)

MCHC

: 33,4 g/dl

(N: 33.0-37.0)

Neutrofil

: 60.8 [%]

(N:50-70)

Lymfosit

: 28.6 [%]

( N:25-40)

Monosit

: 10.4 [%]

( N:2-8 )

Eosinofil

:0

[%]

( N:2-4 )

Basofil

:0

[%]

( N:0-1 )

DIFFCOUNT

LAJU ENDAP DARAH

-

LED 1

: 18

mm/jam

(N: 0-20)

LED 2

: 61

mm/jam

(N: 0-35)

GDS

: 106

mg/dl

(N: 70-160)

SGOT

: 17,8 u/L

(N: 0-31)

SGPT

: 13,2 u/L

(N: 0-32)

Ureum

: 14

(N: 10-50)

Kreatinin

: 0.71 mg/dl

KIMIA KLINIK

mg/dl

(N: 0,6-1,2)

SERO IMUNOLOGI
-

HbSAg

: Negatif

Warna

: kuning

(N: kuning)

Kekeruhan

: jernih

(N: jernih)

pH

: 7.0

(N: 4.8-7.8)

URIN
URIN LENGKAP
Makroskopis

Kimia Urin

14

Protein

: Negatif

Reduksi

: Negatif

(N: Negatif)

Mikroskopis (sedimen)
-

Eritrosit

: 6-8 / lpb

Leukosit

: 2-4 / lpb

Epitel

: Positif

Silinder

: Negatif

Bakteri

: Positif (+2)

Kristal

: +1 amorf

Jamur

: Negatif

(N: Negatif)

Berat jenis

: 1.010

(N: 1.00-1.030)

Bilirubin

: Negatif

(N: Negatif)

Urobilinogen

: Negatif

(N: Negatif)

Keton

: Positif

(N: Negatif)

Nitrit

: Negatif

(N: Negatif)

Eritrosit

: Positif

(N: Negatif)

Leukosit

: Negatif

(N: Negatif)

Ureum

: 13 mg/dL

(N: 10-50)

Kreatinin

: 0.83 mg/dL

(N: 0.6-1.2)

Asam urat

: 4.6 mg/dL

(N: 2.4-5.7)

(N: Negatif)

KHUSUS

KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN PENCITRAAN
Rontgen Vert. Lumbosacral:
Kelengkungan meningkat
Corpus dan pedcle intak
Lesi litik/sclerotic (-)
DIV/FIV tidak menyempit
15

Kesan: Hypelordotic lumbosacral

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: LBP + Ischialgia

Diagnosis topis

: vertebra lumbo-sacral

Diagnosis etiologis

: hyperlordotic lumbosacral

Faktor resiko

: usia

RESUME

Seorang pasien wanita 42 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pinggang hingga ke betis
kanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menjalar dan makin berat,
bertambah saat aktivitas dan berjalan, dan berkurang bila istirahat. Selain itu pasien mengaku
lemas dan kesemutan dikaki kanannya. Keluhan timbul terutama setelah bekerja terlalu berat.
BAK lancar. Tidak ada riwayat trauma ataupun jatuh terduduk sebelumnya. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kekuatan motoric tungkai kanan +3, laseq + pada tungkai kanan. Pemeriksaan
penunjang Rontgen Vert.lumbosacral didapatkan hasil Hyperlordotic lumbosacral.
RENCANA PENGOBATAN :

1.

2.

Medikamentosa :
a. Infus RL 16 tpm
b. Inj. Mecobalamin 500 mg/24 jam
c. Inj. Sohobion 1 amp/24 jam
d. Inj. Omeprazole 1 amp/24 jam
e. Levofloxacin 500 mg 1x1 tab
f.
Meloxicam 15 mg 1x1 tab
g. Gabapentin 300mg 2x1 tab
h. Tramadol 25mg 2x1 tab
i.
Diazepam 2mg 2x1 tab
j.
Cilostazol 50mg 2x1 tab
Non-Medikamentosa :
Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana hingga
prognosisnya yaitu:
Mengendalikan

faktor

risiko:

jangan

mengangkat,

menarik

atau

mendorong beban terlalu berat

Kontrol saat obat habis
PROGNOSIS :
16

Ad Vitam
: Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

17