NAMA ANDA

APOTEKER

SIPA : ............................
Rekm. IAI : .............................
Alamat Praktek : ..................................................................................
Lampirkan ke PMR

Nomor Kode
Resep/Skrining

LEMBAR SKRINING RESEP

:

.....................................................
..............

Tanggal

Skrining 1 (Asal-usul Resep)

Dari Dokter
Alamat dokter
SIP Dokter

:
:
:

...................................
...................................
...................................

4.
5.

Td tgn/Paraf dokter
Tanggal penulisan

...................................
...................................

Keputusan Profesi

Valid
Valid, clear
Valid
Masih berlaku
Valid
Valid

Invalid
Invalid
Invalid
Invalid
Invalid

Lolos

11. Alamat Jelas (tuliskan)

:
:
:
:
:
:

Meragukan
Meragukan
Meragukan
Kadaluwarsa
Meragukan
Meragukan

Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien)

Nama Pasien
Umur Pasien
Jenis kelamin
Berat Badan (tuliskan)
Tinggi Badan (tuliskan)

...........................
.......

Fakta

1.
2.
3.

6.
7.
8.
9.
10.

Fakta

...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
Laki-laki / Perempuan
OKE
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
........................................................................................................................ (Baru
pindahkan ke PMR)

Keputusan Profesi

Lolos

Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang

Btk.
Sediaan

Nama Generik

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
Tidak Ada
16. Informasi

Kekua
tan

Dosis

Juml
ah

Dosis
Terapi

Fakta Permintaan

Ada, sebutkan

khusus/lainnya

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4

17.
18.
19.
20.

Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat

Kesesuaian antara potensi dan dosis
Inkompatibilitas
Cara Pakai Obat

Sesuai
Sesuai
Kompatibel
Benar
Benar

21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian

Sikap Profesi

Hasil komunikasi

22. Konfirmasi ke dokter

Ya, Perlu

23. Komunikasi ke pasien

Ya, perlu

Keputusan Profesi

Tidak sesuai
Tidak sesuai
Inkompatibel
Tidak benar
Tidak benar

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien
25. Reaksi atas efek samping penggunaan

Ada
Ada / Pernah

26. Interaksi antar komponen obat

27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien
28. Hal-hal khusus terhadap pasien

Ada masalah
Sesuai
Ada, sebutkan

Tidak ada

Sikap Profesi

Hasil komunikasi

29. Konfirmasi ke dokter

Ya, Perlu

30. Komunikasi ke pasien

Ya, perlu

Keputusan Profesi
Catatan
Tambahan

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Tidak ada
Tdk Ada / Tdk
Pernah
Tdk ada masalah
Tidak sesuai

APOTEKER

NAMA ANDA

SIPA : ............................
Rekm. IAI : .............................
Alamat Praktek : ..................................................................................
Apabila telah selesai melaksanakan Skrining atas resep yang Anda terima,
1. pada punggung Resep (halaman sebaliknya dari fisik resep) stempel-lah dengan
STEMPEL LOLOS SKRINING.
2. Lanjutkan ke Tahap Komponding Obat.
Komponding (peracikan/penyiapan) dapat Anda lakukan sendiri dan/atau dibantu
oleh Tenaga Teknis Kefarmasian.
Contoh Stempel Lolos Skrining Resep :

LOLOS
SKRINING

Susatyo, S. Farm., Apt

0358.Dinkes/SIPA/CRB/2/
2011