Professional Documents
Culture Documents
Nama Mahasiswa
Tgl Praktek
Ruang Praktek
: ________________________NIM
: ________________________Tgl Pengkajian
: ________________________Rumah Sakit
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. No. Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Usia
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Agama
h. Suku/bangsa
i. Alamat
j. No. Telp
: ______________________
: ______________________
:______________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
:____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
:
III. KELUHAN UTAMA
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah
: ( ) Ya
( ) Tidak
Menikah
: ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun
Lama Pernikahan
: ______________ tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________
Tgl/Bln/Thn Tempat
Partus
Partus
Umur
Hamil
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Penyulit
BB
Lahir
Hidup/
Mati
VII.
:
: ( ) merata
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
c. Mata
:
1. Sklera ikterik
2. Konjuntiva anemis
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
d. Hidung
:
1. Sekret
2. Polip
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
: ( ) bersih
( ) kotor
( ) radang
: ( ) lembab
( ) kering
( ) sianosis
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ____________________________________________________
f. Telinga
:
1. Serumen
2. Sekresi
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
:
g. Leher
1. Hiperpigmentasi
2. Kelejar tiroid
3. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
h. Ketiak :
1. Kelenjar limfe
2. Keluhan
Sebutkan
:
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________
: ______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) vesikuler
( )
ronchi
( ) wheezing
: ( ) normal
( )
murmur ( ) galop
: ( ) < 3 detik
( )
> 3 detik
:______________________________________________
:______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
j. Payudara :
1. Puting
2. Areola hiperpigmentasi
3. Pengeluaran ASI
4. Bentuk
5. Teraba
:(
:(
:(
:(
:(
6. Keluhan
Sebutkan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
k. Abdomen
:
Involusio Uteri
1. Tinggi fundus uteri
2. Diastasis rektus Abdominis
3. Kandung kemih
4. Keluhan
Sebutkan
l. Perineum dan Genetalia
1. Vagina
2. Edema
3. Memar
4. Hematom
5. Perineum
Tanda REEDA
R : Kemerahan
E : Bengkak
E : Echimosis
D: Discharge
6.
7.
8.
9.
: __________cm
Kontraksi
: ( ) Ya ( ) Tidak
: __________ X _________ cm
: ______________________________________________
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
:
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: Utuh/Episiotomi/Ruptur (lingkari)
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
Serum/Pus/Darah
A : Approximate
: ( ) Baik
( )
tidak
Kebersihan
: ( ) Ya
( )
tidak
Lochea
:
Jumlah
: ____________________________________________________
Jenis/warna
: ____________________________________________________
Konsistensi
: ____________________________________________________
Bau
: ____________________________________________________
Hemorrhoid
:
Derajat
: _____________________, Lokasi : _______________________
Berapa lama
: _____________________, Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Khusus
:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Keluhan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
Sebutkan
: _____________________________________________
m. Extremitas
1. Ektremitas Atas
a) Edema
b) Varises
2. Ektremitas Bawah
a) Edema
b) Varises
c) Tanda Homan
3. Keluhan
Sebutkan
:
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
:( ) +
( )
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________
n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi
:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
4
: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________