I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Perkawinan
No. RM
Bangsal
Tanggal Masuk

: Ny. S
: 51 tahun
: Perempuan
: Griya Prasetya Selatan no 109. Gayam sari. Semarang
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: 302897
: Prabu Kresna
: 24 November 2014

Anamnesa (autoanamnesa)
Tanggal : 25 November 2014
Keluhan Utama : rasa nyeri pada benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS
Keluhan Tambahan : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan benjolan di payudara
kiri. Pasien mengatakan benjolan tersebut dirasakan sejak 10 tahun sebelum masuk
Rumah Sakit. Benjolan di sekitar puting payudara kiri tanpa rasa nyeri saat di tekan,
namun sejak 2 bulan SMRS mulai terasa nyeri. Pasien menyangkal ada bengkak dan
perubahan warna kulit di payudaranya. Pasien mengaku benjolan sekarang membesar
dibanding waktu pertama kali muncul. Pasien mengaku tidak ada keluar cairan atau darah
dari puting susu, tidak ada keluhan demam, tidak ada sakit kepala, tidak ada mual
maupun muntah, tidak ada keluhan sesak nafas, tidak ada keluhan nyeri pada tulang,
tidak ada benjolan pada ketiak dan dada bagian atas. Nafsu makan pasien baik, tidak ada
penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.
Saat merasakan nyeri pasien berobat ke puskesmas dan di rujuk ke RS setempat
untuk dilakukan biopsi. 3 minggu SMRS pasien melakukan operasi biopsi dan
mendapatkan perawatan di rumah sakit selama 3 hari dengan pengobatan antibiotik dan
penghilang rasa nyeri. 2 minggu setelah biopsi didapatkan bahwa hasilnya ganas,
sehingga pasien mau melakukan operasi pengangkatan payudara.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

R. Kencing Manis
R. Maag
R. Alergi
R. Asma
R. Serangan Jantung
R. Hipertensi
R. Penyakit Fibrokistik

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

R. Tumor Mammae
R. Kencing Manis
R. Maag
R. Alergi
R. Asma
R. Serangan Jantung
R. Hipertensi

: pada adik pasien saat usia 16 tahun

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: ibu kandung

RIWAYAT KEBIASAAN :
Frekuensi makan 3x sehari. Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah minum
alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga.

RIWAYAT REPRODUKSI :

Pasien menarche pada usia 12 tahun

Pasien mempunyai 3 orang anak. Anak pertama umur 24 tahun, dan anak kedua

umur 21 tahun, dan anak ke 3 berumur 13 tahun pasien tidak pernah keguguran.
Pasien selalu memberikan ASI kepada anak nya. Anak pertama selama 18 bulan,

anak kedua selama 10 bulan dan anak ke tiga selama 2 tahun.

Riwayat menopause : ( - )
Riwayat memakai KB : (+), pernah menggunakan KB hormonal yaitu KB suntik

3bulan selama 5 tahun setelah kelahiran kedua.

Riwayat melahirkan SC dan tubektomi : (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien melakukan operasi biopsi 3minggu SMRS.
III.

Pemeriksaan Fisik ( 26 Agustus 2014)

Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS : E4V5M6
BB / TB
: 43 / 148
IMT
: 19,63 Normoweight
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: 110 / 60
Nadi
: 80
Pernafasan
: 18
Suhu Axilla
: 37 C
Kepala
: Normochepal (+)
Rambut
: Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah
dicabut
: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil

Mata
Hidung

isokor, diameter 3mm

: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

Telinga
Tenggorokan

cuping hidung (-)

: Normotia, sekret -/: Arkus faring tidak hiperemis, simetris, tonsil T1-

Leher
Kelenjar Getah Bening

T1
: Deviasi trachea (-)
: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada
axilla, supraklavikula

Paru

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi

: lapang paru kanan dan kiri vesikuler,

rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis terlihat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Palpasi

: iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid

Clavicula Sinistra tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung

kiri tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: Datar, strie (-), skar (-), ekskoriasi (-)

Auskultasi

: bising usus (+), peristaltic normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness tidak ada

Palpasi

: Supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada,

hepar dan limpa tidak teraba

Ekstremitas: Akral dingin
Edema

capillary refill time < 2 detik

Status Lokalis :
Regio mammae sinistra

INSPEKSI

Bentuk dan ukuran tidak simetris dengan payudara kanan, ukuran lebih kecil
dan terlihat menonjol di bagian central payudara. Payudara tidak terbebas dari
dinding dada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Penampilan kulit : warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-), erosi (-)
ekskoriasi (-), ulkus (-), scar (+) dikuadran medial atas sampai lateral atas
sepanjang 3cm, peau dorange (-)

Karakteristik puting : edema (-) hiperemis (-) retraksi (+) cairan (-) darah (-)

Kontur : benjolan (+)

PALPASI

Teraba adanya massa ukuran 3 x 3 cm di kuadran central , teraba keras,

permukaan rata, batas tegas, mobilisasi (-), Nyeri tekan (+), indurasi (-)

Penekanan pada putting susu nipple discharge (-)

Regio mammae dextra

INSPEKSI

Penampilan kulit : warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-), erosi (-),
ekskoriasi (-), ulkus (-), scar (-), peau dorange (-)
Bentuk asimetris dengan payudara kiri
Karakteristik putting : retraksi (-), hiperemis(-), ekskoriasi (-), fisura (-)
Kontur : benjolan (-), dimpling (-)

PALPASI

Tidak teraba adanya massa

Penekanan pada putting susu nipple discharge (-)
Nyeri tekan (-), fluktuasi (-), indurasi (-)

Regio aksila dextra et sinistra

INSPEKSI : tidak tampak benjolan

PALPASI : tidak teraba massa

Regio supraklavikula dextra et sinistra

INSPEKSI : tidak tampak benjolan

PALPASI : tidak teraba massa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

IV.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan

25 11 2014

Hb

11,7

Hematokrit

35,6

Leukosit

5,5,0

Trombosit

231.000

Masa Perdarahan

01min 20sec

Masa Pembekuan

08min 10sec

HBsAg

Negatif

Ur

19,7

Cr

0,6

SGOT

14

SGPT

10

Na

138

4,10

Kalsium

1,15

Pemeriksaan Histopatologi :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Kesimpulan : Sarang-sarang tumor ganas

Kesan : Jenis Karsinoma Duktal infiltrate DD/ karsinoma lobuler
V.

Resume
Telah diperiksa seorang pasien yang datang ke RSUD kota Semarang dengan
keluhan adanya benjolan pada payudara kirinya. Pasien mengatakan benjolan tersebut
dirasakan sejak 10 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Benjolan di sekitar puting
payudara kiri tanpa rasa nyeri saat di tekan, namun sejak 2 bulan SMRS mulai terasa
nyeri. Pasien mengaku benjolan sekarang membesar dibanding waktu pertama kali
muncul.
Riwayat memakai KB : (+), pernah menggunakan KB hormonal yaitu KB suntik
3 bulan selama 5 tahun setelah kelahiran kedua. Riwayat penyakit keluarga : tumor
mammae sinistra pada adik kandung saat usia 16 tahun.
Status Lokalis :
Regio mammae sinistra

INSPEKSI

Bentuk dan ukuran tidak simetris dengan payudara kanan, ukuran lebih kecil
dan terlihat menonjol di bagian central payudara. Payudara tidak terbebas dari
dinding dada

Penampilan kulit : scar (+) dikuadran medial atas sampai lateral atas
sepanjang 3cm

Karakteristik puting : retraksi (+)

Kontur : benjolan (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

PALPASI

Teraba adanya massa ukuran 3 x 3 cm di kuadran central , teraba keras,

permukaan rata, batas tegas, mobilisasi (-), Nyeri tekan (+),

Pemeriksaan Histopatologi :

VI.

Kesimpulan : Sarang-sarang tumor ganas

Kesan : Jenis Karsinoma Duktal infiltrate DD/ karsinoma lobuler

Diagnosis
Carsinoma Mammae sinistra ( T2 N0 M0)

VII.

Terapi
PEMBEDAHAN

A. Pre Operatif

Inform consent

Cefazolin inj 1 g (1-2 jam preoperasi)

B. Operatif

Mastektomi Radikal Klasik

C. Post Operatif

Infuse Kaen 3B 20 tpm

Cefotaxime inj 2 x 250mg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

VIII.

Ketorolac inj 3x 30mg

Prognosis

Quo ad vitam

: malam

Quo ad sanationam : malam

Quo ad fungtionam : malam

IX.

Komplikasi

Pertumbuhan tumor yang semakin membesar

Metastase otak

Metastase pleura dan paru

Metastase hati

Metastase tulang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015