Krisis Hyperparathyroid: Waktu operasi

Hsin-Hsien Yu, Shih-Yin Lou, Yenn-Hwei Chou, Hon-Man Chan, Hwa-Tzong Chen, Shih-Ming
Huang
Diterima: 4 Januari 2011; Diterima dalam direvisi dari: April 23, 2011; Diterima: 1 September
2011; Diterbitkan Online: 27 Februari 2012
Ringkasan
Latar Belakang
Krisis Hyperparathyroid adalah penyakit yang jarang dan berpotensi fatal. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk mengklasifikasikan program klinis yang berbeda dari penyakit ini, menurut
tanggapan medis sebelum dilakukan operasi dan menyarankan waktu yang tepat untuk dilakukan
operasi.
Metode
Pasien yang memiliki krisis hyperparathyroid menjalaniu parathyroidectomies, yang terdaftar
antara 1 Januari 1994 dan 31 Januari 2009 menjalani perawatan medis pra operasi dan tanggapan
dalam hal faktor predisposisi, lokalisasi pra operasi, penemuan operatif dan patologis, hasil pasca
operasi, dan interval dari obat untuk operasi, dan secara retrospektif.
Hasil
Sebanyak 11 pasien, menerima lebih dari 72 jam dari perawatan medis, dibagi menjadi tiga jenis
berdasarkan jawaban medis sebelum operasi. Ini termasuk: Tipe I (tiga pasien yang resisten
terhadap obat-obatan dengan Ca serum persisten > 14 mg / mL dan akhirnya diperlakukan
dengan operasi darurat, dua meninggal karena pernafasan pasca operasi dan gagal hati), Tipe II
(enam pasien dengan serum normal Ca <14 mg / mL) dan Type III (dua pasien yang kalsium
serum kembali normal sebelum operasi. Satu pasien berhasil diobati dengan operasi darurat 18
jam pasca-rawat inap). Kami tidak menemukan metode untuk memprediksi respon medis, tapi
hasil dari semua pasien menampakkan Ca serum tinggi > 14 mg / mL setelah 48 jam perawatan
medis. Semua kelenjar paratiroid yang abnormal yang > 1,8 cm dan mudah dideteksi dengan
menggunakan ultrasonografi pra operasi.
Kesimpulan
Karena respon terhadap pengobatan farmasi krisis hyperparathyroid tidak dapat diprediksi,
menghilangkan dehidrasi pada pasien merupakan hal yang perlu dilaksanakan. Membuat
diagnosis pasti dan melakukan sebuah paratiroidektomi sejak awal dalam waktu 48 jam,
terutama pada pasien yang menunjukkan respon medis yang buruk.
Kata kunci:
hyperparathyroid krisis, hiperkalsemia, paratiroidektomi
1. Pendahuluan
Krisis Hyperparathyroid (juga disebut "krisis paratiroid") didefinisikan sebagai
hiperparatiroidisme dengan elevasi ditandai hormon paratiroid (PTH), serum kalsium > 15 mg /
dL, dan onset akut tanda-tanda parah dan gejala seperti dehidrasi, perubahan logam, anoreksia,
1

muntah, disfungsi jantung, aritmia ventrikel, dan gangguan ginjal function. Krisis
Hyperparathyroid adalah penyakit langka dengan jumlah mulai dari 1,6% menjadi 6% pada
pasien yang memiliki hiperparatiroidisme, dan lebih sering ditemui pada orang yang berusia di
atas 40 tahun dibandingkan pasien usia muda. Penyebab pasti krisis hyperparathyroid tidak
diketahui. Penyakit atau bentuk stres lain biasanya memicu penyakit ini, tetapi perdarahan akut
kelenjar paratiroid juga bisa menjadi factor pencetus.
Operasi pengangkatan dari kelenjar paratiroid adalah terapi yang paling dasar dan efektif untuk
penyakit yang berpotensi fatal. Namun, sebelum tahun 1980-an, diagnosis pasti krisis
hyperparathyroid adalah karena mengkonsumsi assay hormon yang tidak sempurna dan waktu
lokalisasi pra operas. Selain itu, tanda-tanda vital tidak stabil terutama disebabkan oleh dehidrasi,
biasanya mengakibatkan pembedahan tertunda. Selama dua dekade terakhir, kalsitonin dan
bifosfonat telah banyak digunakan untuk mengobati krisis hyperparathyroid, tetapi hanya sedikit
laporan yang telah membahas bagaimana kedua obat ini mempengaruhi pendekatan bedah. Kami
secara retrospektif meninjau catatan dari 12 pasien dengan pengobatan berbasis bifosfonat untuk
menentukan waktu yang tepat untuk operasi.
2. Pasien dan metode
Kami secara retrospektif meninjau catatan medis pasien yang didiagnosis dengan krisis
hyperparathyroid antara 1 Januari 1994 dan 31 Januari 2009 diempat rumah sakit di Taiwan
(National Hospital Cheng-Kung University, Buddha Tzu-Chi Rumah Sakit, Rumah Sakit Veteran
Kaohsiung, Kaohsiung dan Rumah Sakit Universitas Medis ). Kami mengumpulkan data
mengenai usia, jenis kelamin, presentasi klinis, tingkat kesadaran, data laboratorium seperti
serum PTH utuh (iPTH), nitrogen urea darah, kalsium dan fosfat tingkat, pengobatan pra operasi,
pengukuran ultrasonografi ukuran kelenjar paratiroid patologis, waktu untuk operasi, penemuan
operatif, patologi, dan komplikasi bedah dan hasil. Pasien tanpa informasi medis utuh, resusitasi
yang memadai atau pemantauan kadar kalsium dikeluarkan. Akhirnya, data dari 11 pasien (lima
laki-laki dan enam perempuan; usia rata-rata: 67.9 berusia 4,3 tahun; rentang usia: berusia 4486 tahun) dikumpulkan dalam penelitian ini.
Definisi krisis hyperparathyroid adalah hiperkalsemia berat (> 15 mg / dL) dengan gejala akut
yang terkait dan tanda-tanda. Para pasien menerima manajemen hypocalcemic: hidrasi,
kalsitonin, dan bifosfonat, dengan atau tanpa diuretik. Semua pasien menerima lokalisasi
ultrasonografi pra operasi yang dilakukan oleh dua ahli bedah endokrin senior. Tiga pasien
menerima scan sestamibi Tc-99m-radiasi. Pengukuran Serial iPTH serum, kalsium, dan fosfat
dilakukan untuk mengevaluasi respons medis. Semua pasien menerima parathyroidectomies.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS 12.0 for Windows. Parameter variabel
kontinyu adalah sarana standard error dari mean (SEM).
3. Hasil
Kondisi mental yang awal pasien berkisar dari kelesuan ke semi-koma. Faktor-faktor pencetus
yang beragam, termasuk prosedur aspirasi jarum halus, aspirasi pneumonia, perdarahan saluran
cerna atas, diabetes mellitus dengan hiperglikemia koma hiperosmolar nonketotic dalam dua
pasien, infeksi saluran kemih pada dua pasien (satu dengan urosepsis) dan infeksi saluran
pernapasan atas, kateterisasi jantung , dan patah tulang dalam dua pasien (humerus dan femur)
2

(Tabel 1). Tingkat kalsium pra operasi tertinggi adalah 17,2 0,9 mg / dL (range: 15,0-23,6 mg /
dL). Tingkat PTH yang nyata tinggi dan meningkat menjadi 1.439,8 218,3 pg / mL (kisaran:
881-3372 pg / mL). Setiap pasien diberi hidrasi yang memadai, dosis penuh kalsitonin, dan
pengobatan bifosfonat, dan delapan pasien juga diberikan diuretik.

Berdasarkan tanggapan terhadap terapi medis pra operasi dan serum tingkat Ca pada hari operasi,
pertama-tama kita diklasifikasikan 11 pasien (nomor 1-11) menerima perawatan medis selama
lebih dari 72 jam menjadi tiga jenis (Gambar 1, Gambar 2, Gambar 3): Tipe I (tiga pasien, nomor
1-3): respon medis yang buruk dengan serum Ca > 14.0 mg / dL; Tipe II (enam pasien, nomor 49): respon parsial dengan serum Ca > 10.0 tapi < 14.0 mg / dL; dan Type III (dua pasien, Nomor
10 dan 11): respon baik dengan serum Ca < 10,0 mg / dL. Saya pasien Dua Tipe (nomor 1 dan 3)
diberi hemodialisis. Tiga I pasien Type resisten terhadap pengobatan medis dan diberi
parathyroidectomies pada posting-masuk pada Hari 4, 6, dan 13, masing-masing, setelah masingmasing telah didiagnosis dengan krisis hyperparathyroid. Dua pasien (nomor 2 dan 3) meninggal
karena kegagalan pernafasan pasca operasi dan gagal hati. Dalam jumlah pasien 2, hiperkalsemia
diinduksi mual dan muntah, sehingga aspirasi pneumonia dan gagal napas lebih lanjut; dan
jumlah pasien 3, dengan riwayat hepatitis C kronis, dehidrasi menyebabkan gagal hati. Dua Tipe
III pasien (nomor 10 dan 11) menyambut baik perawatan medis. Kadar kalsium mereka jatuh
dari 15.0 mg / dL dan 15,4 mg / dL menjadi 9,8 mg / dL dan 9,6 mg / dL pada tanggal 4 dan 3
hari, masing-masing, dan mereka diberi parathyroidectomies elektif pada hari pasca-masuk 6
(nomor 10) dan 29 (nomor 11). Enam pasien (angka 4-9) sebagian menanggapi pengobatan
medis; Kadar kalsium mereka jatuh dari antara 23.6 mg / dL dan 15,0 mg / dL menjadi antara
10,4 mg / dL dan 12,7 mg / dL. Mereka juga diberikan parathyroidectomies elektif pasca-masuk
antara Days 10 dan 28 Semua tingkat kalsium tipe II dan III pasien turun menjadi kurang dari 13
mg / dL dalam 48 jam pertama (Tabel 1). Oleh karena itu, mengenai pengelolaan nomor pasien
12, kami melakukan sebuah paratiroidektomi awal 18 jam pasca-masuk, setelah hidrasi yang
memadai dan diagnosis pasti krisis hyperparathyroid menggunakan iPTH cepat dan leher
ultrasonografi. Hasil bedah pasien adalah menguntungkan (Gbr. 4).

Interval rata-rata dari perawatan medis konservatif untuk operasi adalah 14,7 2,6 hari (kisaran:
18 sampai 29 hari). Semua kelenjar patologis yang> 1,8 cm (rata-rata: 3.32 0.54 cm; kisaran:
1,8-7,2 cm). Laporan patologi mengungkapkan adenoma soliter paratiroid pada 10 pasien,
adenoma ganda pada satu pasien, dan karsinoma paratiroid pada satu pasien. Tidak ada
perdarahan intra paratiroid ditemukan. Semua kelenjar paratiroid patologis diidentifikasi
menggunakan ultrasonografi pra operasi. Tiga pasien diberi scan sestamibi Tc-99m-radiolabeled
untuk mengkonfirmasi lokalisasi.
4. Diskusi
Waktu untuk diagnosis pasti untuk krisis hyperparathyroid selalu menekan, namun hasil tingkat
iPTH mungkin tertunda proses laboratorium kelembagaan rutin; Oleh karena itu, untuk nomor
pasien 12, "cepat" iPTH direkomendasikan. Karena ketidakstabilan biologis dan pendek paruh
(3-5 menit) dari iPTH, pelestarian sampel yang salah dapat menyebabkan hasil tes yang salah,
atau nilai-nilai yang lebih rendah palsu dan menunda diagnosis. Hal ini diperlukan untuk
mendapatkan sampel darah dalam tabung EDTA, melestarikan itu pada 2-8 C, dan kemudian
memilikinya dianalisis secepat possible.
Selama 20 tahun terakhir, hidrasi, kalsitonin, dan bifosfonat, dengan atau tanpa furosemide, telah
digunakan untuk mengobati krisis hyperparathyroid. Terapi Hidrasi selalu pengobatan awal
untuk memulihkan penurunan volume dan menstabilkan tanda-tanda vital pada pasien dengan
6

krisis hyperparathyroid. Biasanya, isotonik suplemen normal saline yang memadai tidak hanya
membalikkan hemokonsentrasi intravaskular yang disebabkan oleh hiperkalsemia, tetapi juga
mengurangi kadar kalsium sekitar 1 sampai 2 mg / dL dalam waktu 24 jam. Furosemide
menurunkan reabsorpsi kalsium dalam tubulus ginjal, menyebabkan calciuresis , dan mencegah
kelebihan cairan ketika volume intravaskular mengembang. Namun, overusing furosemide dapat
menyebabkan dehidrasi dan meningkatkan reabsorpsi kalsium. Sejak 1980-an, kalsitonin telah
digunakan untuk melawan efek PTH pada ginjal dan tulang, tetapi pengobatan yang efektif untuk
hanya 72 jam. Bifosfonat, yang menghambat fungsi osteoklas, telah digunakan untuk mengobati
krisis hyperparathyroid sejak awal 1990-an. Namun, bifosfonat tidak berpengaruh hingga 48 jam
setelah mereka telah diberikan. Terapi bifosfonat berbasis disarankan sebagai jembatan ke
paratiroidektomi elektif oleh Phitayakorn dan McHenry, ketika menangani pasien dengan krisis
hyperparathyroid. Kami menemukan bahwa berbasis bifosfonat terapi mengurangi serum
kalsium ke tingkat normal pada dua pasien (Tipe III), yang belum pernah dilaporkan dalam
literatur. Namun, tiga pasien (Tipe I) yang resisten terhadap terapi kombinasi ini dan memiliki
tingkat iPTH di 1140, 1186, dan 881 pg / mL, masing-masing. Tingkat iPTH dari delapan pasien
(rata-rata: 691,7 pg / mL dengan lima dari mereka <500 pg / mL) dalam studi Phitayakorn dan
McHenry yang jauh lebih rendah daripada tingkat iPTH dari pasien dalam penelitian kami
(berarti: 1.439,8 pg / mL ). Keparahan tampak lebih tinggi di seri kami. Dalam seri kami, tandatanda vital sistemik yang stabil dalam waktu 24 jam setelah rehidrasi, tetapi pengurangan
kalsium serum bervariasi dalam setiap kasus. Dari data kami, respon medis tampaknya jelas
setelah 48 jam perawatan medis. Ketiga pasien respon miskin masih memiliki Ca serum tinggi>
14 mg / mL setelah 48 jam, muncul tidak hanya enggan untuk hidrasi dan kalsitonin tetapi juga
bifosfonat (serum kalsium> 14 mg / mL bahkan setelah 72 jam). Sebaliknya, delapan pasien lain
(Tipe II dan III) menyambut baik obat dalam waktu 48 jam dan setelah itu (Tabel 1).
Leher eutopik soliter adenoma paratiroid adalah ditemukan paling umum dalam krisis
hyperparathyroid, dan itu ditemukan pada 10/12 (81.8%) kasus yang kami review. Sama seperti
dalam kasus-kasus yang dilaporkan dalam literatur, semua lesi paratiroid dalam seri kami yang>
1,8 cm. Sebuah lesi besar hampir temuan rutin dalam krisis hyperparathyroid. Kedua
karakteristik memfasilitasi lokalisasi menggunakan leher ultrasonografi. Semua kasus kami
terdeteksi

menggunakan

ultrasonografi

leher

pra

operasi.

Oleh

karena

itu,

kami
7

merekomendasikan bahwa ultrasonografi leher langsung harus secara rutin digunakan untuk
krisis hyperparathyroid dan scan sestamibi Tc-99m-radiolabeled harus digunakan hanya untuk
mengkonfirmasi atau mendeteksi lesi ektopik mungkin jika leher ultrasonografi negatif atau
samar-samar.
Tingkat kematian untuk krisis hyperparathyroid secara bertahap menurun dari 93% pada tahun
1956 menjadi 0% pada 20.082 terutama karena diagnosis dini dan intervensi medis. Meskipun
paratiroidektomi dikenal sebagai pengobatan yang paling efektif untuk krisis hyperparathyroid,
tidak ada konsensus tentang waktu paratiroidektomi karena difficultly membandingkan kasuskasus langka. Intervensi bedah dalam waktu 48 atau 72 jam masuk telah disarankan. Teknik
iPTH uji dan waktu menunggu hasil laboratorium dua hambatan untuk diagnosis dini dalam 24
jam pertama setelah presentasi. Uji iPTH cepat dan frekuensi tinggi leher ultrasonografi barubaru ini telah menghilangkan hambatan-hambatan tersebut, namun. Beberapa peneliti telah
merekomendasikan bahwa operasi harus ditunda sampai manifestasi hiperkalsemia dan volume
intravaskular telah diperbaiki. Namun, krisis hiperkalsemia berkepanjangan telah dilaporkan
bersama dengan hasil yang mungkin mematikan dan beberapa kegagalan organ. Dua pasien kami
(74 tahun dan 80 tahun), dengan respon medis sebelum operasi miskin, dikembangkan pascaoperasi mematikan komplikasi. Pasien yang mengalami semicoma (nomor 2) menderita mual
dan muntah, sehingga aspirasi pneumonia, dan akhirnya meninggal karena gagal napas.
Meskipun jumlah pasien 3 menerima paratiroidektomi pada hari sakit ke-4, kalsium serum yang
tinggi masih memperburuk fungsi hati hepatitis C, mengakibatkan kegagalan hati. Berdasarkan
data kami, menentukan faktor untuk memprediksi pola respon terhadap pengobatan medis
tampak sulit, tapi lama hiperkalsemia, usia tua dan komorbiditas yang dapat menyebabkan hasil
yang mematikan. Oleh karena itu, kami percaya bahwa intervensi bedah segera dalam waktu 48
jam untuk pasien respon miskin sangat penting untuk menyelamatkan nyawa. Selain itu, kami
juga menyarankan paratiroidektomi awal setelah diagnosis dikonfirmasi dan tanda-tanda vital
menjadi stabil. Misalnya, jumlah pasien 12 telah berhasil diobati dengan intervensi bedah awal
pada 18 jam setelah masuk. Fang et al menyarankan bahwa pasien berisiko tinggi dengan
hiperparatiroidisme dapat diobati dengan minimal invasif (ditargetkan) parathyroidectomy.
Operasi dapat dengan mudah diterapkan pada pasien dengan krisis hyperparathyroid dalam
waktu singkat, karena tingkat yang sangat sukses leher lokalisasi. Anestesi lokal dikombinasikan
8

dengan iPTH cepat intraoperatif itu dianjurkan dalam praktek rawat jalan terakhir untuk
paratiroidektomi, 23 dan kami juga merekomendasikan menggunakan teknik ini untuk krisis
hyperparathyroid untuk menghindari peningkatan risiko aritmia jantung yang disebabkan oleh
hiperkalsemia selama anestesi umum.
Singkatnya, kami menyimpulkan bahwa karena respon krisis hyperparathyroid untuk perawatan
medis konservatif tidak dapat diprediksi, paratiroidektomi awal dalam waktu 48 jam (terutama
untuk pasien respon medis yang buruk) sangat disarankan setelah diagnosis dan lokalisasi, serta
pasien yang cukup terhidrasi yang lengkap (Gambar. 5),.