FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KEPULAUAN SERIBU
Wilayah DKI Jakarta
I.

II.

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. Gelar
3. Jenis Kelamin
4. Warga Negara
5. Agama
6. Tempat Lahir
7. Tanggal Lahir
8. Kartu Identitas
9. No. Kartu Identitas
10. Alamat Korespondensi

: .
: Depan:. Belakang:
: Laki-laki / Perempuan *)
:Indonesia / WNA *), Jika WNA, asal negara :
:
:
:
: KTP / SIM / PASPORT *)
: .
:
RtRw.Kelurahan
Kecamatan
: .
:
: .
:
: .
: .
: .

11. Kota/Kabupaten
12. Provinsi
13. Kode Pos
14. Telp Rumah
15. Handphone 1
16. Handphone 2
17. Email
DATA TEMPAT PRAKTIK
18. Tempat Praktik 1
Nama Tempat Praktik :
Nomor SIP
:
Alamat
:

Telepon
:
19. Tempat Praktik 2
Nama Tempat Praktik
Nomor SIP
Alamat

: .
: .
: .
.
Telepon
:.
20. Tempat Praktik 3
Nama Tempat Praktik : .
Nomor SIP
: .
Alamat
: .

Telepon
: .
III.

DATA PENDIDIKAN

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
IV.

V.

Jenjang Pendidikan Terakhir

: S1 / S2 / S3 *).
Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : ..
Tanggal Ijazah Dokter Umum
: ..
Nomor Ijazah Dokter Umum
: ..
Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis
: ..
Bidang Spesialis
:
Tanggal Ijazah Dokter Spesialis
: ..
Nomor Ijazah Dokter Spesialis
: ..
No. STR
: ..
Masa Berlaku STR
: ..

DATA PEKERJAAN
31. Status
32. Nama Institusi
33. Alamat Institusi
34. Kabupaten / Kota
35. \Provinsi
36. Telepon Kantor

: PNS / Swasta / Polri / TNI / Pensiunan *)

: ..
: ..
..
: ..
: ..
: ..

DATA KEANGGOTAAN
37. IDI Wilayah
38. IDI Cabang
39. NPA IDI

: ..
: ..
: ..

Ket: *) Coret yang tidak perlu

Hormat Saya
Menyetujui

Mengetahui / Menyetujui

Mengetahui

Ketua IDI Cabang

Pengurus Besar IDI

(.)

(.)

(.)

TTD / Nama Jelas

TTD / Nama Jelas

TTD / Nama Jelas

Lampiran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pas foto 3x4 berwarna (2 lembar)

Fotokopi KTP (1 lembar)
Fotokopi Ijasah Dokter Umum (2 lembar)
Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)
Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
Fotokopi STR (1 lembar)
Fotokopi KTA lama (1lembar)
8. Bukti setor asli biaya pembuatan KTA (Rp.30.000,-) Bank BNI Cab.Menteng a.n PB IDI Norek
0010729521 (1 lembar)