I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. E

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Karyawan

Agama

: Katolik

Status

: Menikah

Alamat

: Karang Asem, Kota Semarang

Ruangan

: Prabu kresna 7.2

Nomor CM

: 151420

Tanggal Masuk

: 9 Februari 2015

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa
: Autoanamnesa, tanggal 10 Februari 2015, 12.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh adanya benjolan di lipat paha kiri dan kanan kurang lebih sejak 4
tahun yang lalu. Awalnya benjolan mucul pertama kali hanya di lipat paha sebelah
kanan dan berukuran kecil sebesar kelereng setelah pasien beraktivitas. Nyeri
disangkal pasien dan jika didorong ke arah atas untuk dimasukkan, benjolan dapat
masuk kembali tetapi kembali muncul jika pasien bangun pagi, batuk, bersin dan
mengejan. Benjolan pada lipat paha kanan sempat tidak muncul lagi sampai
kurang lebih 2 minggu setelah dipijat di pengobatan alteratif tetapi benjolan
muncul lagi pada lipat paha kanan dengan ukuran lebih besar dari awal hingga
sebesar bola golf dan nyeri terutama jika pasien bangun pagi, batuk, bersin dan
mengejan. Sekitar 1 minggu kemudian pada lipat paha kiri mulai muncul benjolan
seperti lipat paha kanan sebesar bola bekel dan nyeri juga dirasakan terutama jika
pasien bangun pagi, batuk, bersin dan mengejan. Nyeri dirasakan setiap kali

pasien bangun pagi, batuk, bersin dan mengejan hanya pada tempat benjolan
dengan durasi sekitar 3 menit, makin lama nyeri menghilang. Nyeri diperberat jika
pasien berdiri, mengejan, batuk dan bersin. Nyeri dirasakan lebih ringan jika
pasien berbaring. Jika nyeri pasien hanya berbaring, pasien tidak minum obat
penghilang rasa sakit. BAK normal seperti biasa dan sering, pasien dapat BAK
sekitar 10-12 kali, pancaran tidak terputus putus, pasien selalu merasa tuntas
berkemih setiap kali berkemih, sakit dan mengejan saat berkemih disangkal
pasien. BAB normal seperti biasa, pasien BAB setiap dua atau tiga hari sekali
dengan konsistensi yang tidak keras sehingga mengejan kuat saat BAB disangkal
pasien. Pasien makan 2-3 kali sehari, porsi biasa dan sering makan buah seperti
wortel, jeruk, melon dan sayur sayuran yang sering dimasak sup.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kencing Manis
Riwayat Maag
Riwayat Alergi
Riwayat Asma
Riwayat TBC
Riwayat Serangan Jantung
Riwayat darah tinggi
Riwayat penyakit serupa

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Kencing Manis
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Serangan Jantung: disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat Tumor
: disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN
Makan: pasien makan seperti biasa 2- 3x sehari, porsi biasa dan sering makan
buah seperti wortel, jeruk, melon dan sayur sayuran yang sering dimasak

sup.
Minum: pasien sering minum 3 5 gelas sehari.
Pasien sering menggangkat beban berat.

RIWAYAT PENGOBATAN
- Untuk keluhannya pasien tidak meminum obat apapun.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

- pasien bekerja sebagai supir angkut barang.
- untuk pengobatan menggunakan BPJS PBI.

III.

OBJEKTIF

Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
TB
BB
IMT
- Kepala

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis, GCS: E4V5M6
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 18x/menit
: 36,4o C
: 178 cm
: 68 kg
: 21,5 normal (IMT Asia Pasifik)
: mesocephal, simetris
-

Rambut

: Warna hitam, persebaran

merata, dan tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-, pupil isokor , diameter 3 mm
-

Hidung

Telinga

: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)
: Normotia, sekret -/-, peradangan - Leher
:Trakea letak di tengah, Deviasi
trachea (-), pembesaran KGB (-)

Paru
-

Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung
-

Inspeksi

: tidak terlihat iktus kordis

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MCL Sinistra, tidak kuat
angkat.

Perkusi

Auskultasi

Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri ICS V 2 cm lateral MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS V Sternal Line Dekstra

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: tampak datar, simetris, scar (-),striae (-), inflamasi (-),

hernia(-), peristaltik (-)

Auskultasi

: Bising Usus 20 x/ menit

Perkusi

: Timpani pada ke empat kuadran, nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),
hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

Ekstremitas: Akral Edema-

KGB

Akral dingin -

Tidak teraba pembesaran KGB di aksila dan supraclavicula,

submandibular, submental, inguinal

Rectal toucher
-

inspeksi : ekskoriasi(-), rash(-), inflamasi (-), ulkus(-), fisura (-), inflamasi (-),
massa(-), prolaps recti (-), hemoroid eksterna (-)

Saat jari masuk: tonus sfingter ani mencengkram kuat, mukosa rektum licin,
massa (-), nyeri tekan (-), Hemoroid (-) , Teraba prostat (+)

Prostat : teraba membesar 3-4 cm simetris, pole atas tidak dapat diraba,
konsistensi kenyal, permukaan licin, sulcus median tidak teraba,nyeri (-),
nodul(-), nyeri tekn (-)

Pada sarung tangan : feses(+), darah (-), lender (-)

Status Lokalis
Regio Hipogastrika:
-

Inspeksi

: terdapat benjolan di regio hipogastrika sisi lateral dextra dan

sinistra, diameter 4cm x 2,5cm dan 3cm x 1,5cm , warna sama

dengan kulit sekitar, hiperemis (-), ekskoriasi (-), tanda-tanda

radang (-), ulkus (-).
-

Palpasi

: konsistensi kenyal, batas atas tidak tegas, tidak dapat

didorong

rata,mobilitas(+),

masuk,

transluminasi

nyeri

(-),undurasi(-), bruit (-),

tekan

(-),

(-),

fluktasi

permukaan
(-),

pulsatif

suhu sama dengan sekitar, pembesran

KGB inguinal (-),

-

IV.

Auskultasi

: bising usus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (26-01-2015)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Masa pendarahan/BT
Masa pembekuan/CT

: 15,2 g/dl
: 43,6 %
: 7,3/uL
: 266 10^3/ul
: 01 min 45 sec
: 07 min 50 sec

(12,0-16,0)
(35-47%)
(4,8-10,8/uL)
(150-400 10^3/ul)
(1- 3 min)
(5-15 min)

Kimia Klinik
Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium

: 127 mg/dl
: 20,3 mg/dl
: 0,6 mg/dl
: 143 mmol/L
: 3,7 mmol/L
: 1,23 mmol/L

(70-105 mg/dl)
(15-43 mg/dl)
(0,7-1,1 mg/dl)
(134-147 mmol/L)
(3,5-5,2 mmol/L)
(1,12-1,32 mmol/L)

Imunologi
HbsAg (-)

Foto thorax PA
-

Cor : CTR <50%, bentuk dan letak normal

Pulmo : corakan vaskular normal

Tak tampak bercak pada kedua paru

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik

Kesan : cor : normal

Pulmo : tak tampak kelainan

Skoring IPSS (WHO & AUA)

Kurang
N

Pertanyaan

Tidak
pernah

dari

Kurang

sekali

dari

dalam

setengah

Lebih
Kadang

dari

Hampir

(50%)

seteng

selalu

ah

lima kali
1.

Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda

merasa tidak lampias saat selesai berkemih?

2.

1 kali

2 kali

dari 2 jam setelah selesai berkemih?

3 kali

4 kali

5 kali

Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda

harus mengedan untuk mulai berkemih?

7.

KENCING?
Selama sebulan terakhir, seberapa sering
pancaran KENCING anda lemah?

6.

putus?
Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda
mendapatkan bahwa anda sulit menahan

5.

Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda

mendapatkan bahwa KENCING anda terputus-

4.

Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda

harus kembali KENCING dalam waktu kurang

3.

Skor

Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda

Tidak

harus bangun untuk berkemih sejak mulai tidur

ada

pada malam hari hingga bangun di pagi hari?

Hasil Skoring IPSS 1Ringan

Quality of Life : Seandainya anda harus menghabiskan sisa hidup dengan fungsi berkemih
seperti saat ini, bagaimana perasaan anda?
1. Senang sekali
2.Senang
3. Pada umumnya puas
4.Campuran antara puas dan tidak

5.Pada umumnya tidak puas

6. Tidak Bahagia
7. Buruk Sekali
Hasil scoring QOL 2

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang laki laki usia 51 tahun dengan keluhan adanya benjolan
di lipat paha kiri dan kanan kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu sebesar bola golf
pada lipat paha sebelah kanan dan sebesar bola bekel pada lipat paha sebelah kiri
yang nyeri terutama jika pasien bangun pagi, batuk, bersin dan mengejan. Nyeri
hanya pada tempat benjolan dengan durasi sekitar 3 menit, makin lama nyeri
menghilang. Nyeri diperberat jika pasien berdiri, mengejan, batuk dan bersin.
Nyeri dirasakan lebih ringan jika pasien berbaring. Jika nyeri pasien hanya
berbaring, pasien tidak minum obat penghilang rasa sakit dan belum pernah ke
dokter sebelumnya. Pasien BAK normal seperti biasa dan sering, pancaran tidak
terputus putus, pasien selalu merasa tuntas berkemih setiap kali berkemih, sakit
dan mengejan saat berkemih disangkal pasien. Pasien BAB normal seperti biasa,
setiap dua atau tiga hari sekali dengan konsistensi yang tidak keras sehingga
mengejan kuat saat BAB disangkal pasien. Pasien makan 2-3 kali sehari, porsi
biasa dan sering makan buah dan sayur. Pasien memiliki kebiasaan menggangkat
beban berat karena pasien bekerja sebagai supir bongkar muat.

Status Lokalis
Regio Hipogastrika:
-

Inspeksi

: terdapat benjolan di regio hipogastrika sisi lateral dextra dan

sinistra, diameter 4cm x 2,5cm dan 3cm x 1,5cm , warna sama
dengan kulit sekitar, hiperemis (-), ekskoriasi (-), tanda-tanda
radang (-), ulkus (-).

Palpasi

: konsistensi kenyal, batas atas tidak tegas, tidak dapat

didorong

rata,mobilitas(+),
(-),undurasi(-), bruit (-),

masuk,
nyeri

transluminasi
tekan

(-),

(-),

fluktasi

permukaan
(-),

pulsatif

suhu sama dengan sekitar, pembesran

KGB inguinal (-),

VI.

Auskultasi

: bising usus (-)

ASSESMENT
Diagnosa:
Hernia inguinalis lateralis irreponibel duplex
Hiperglikemia

VII.

TERAPI
Inform consent
Operatif : Herniorhaphy
Infuse RL 20 tpm
Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg iv
Edukasi cara mengangkat beban yang benar

VIII.

IX.

PROGNOSA

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad sanam

: bonam

Quo ad fungsionam

: bonam

KOMPLIKASI
-

Hernia strangulata

Hernia inkarserata

Peritonitis