Professional Documents
Culture Documents
CA MAMMAE
Disusun oleh:
Jesslyn Adytia Soesilo (406138144)
Pembimbing :
Dr. Hakimansyah, Sp. B
Identitas pasien
Nama : Ny. E
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan: Karyawan
Agama : Katolik
Status : Menikah
Alamat : Karang Asem, Kota Semarang
Ruangan : Prabu kresna 7.2
Nomor CM : 151420
Tanggal Masuk : 9 Februari 2015
Anamnesa
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat kebiasaan
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
TD :
Nadi :
RR :
Suhu
TB :
BB :
IMT :
120/80 mmHg
80x/menit
18x/menit
: 36,4o C
178 cm
68 kg
20,3 normal (IMT Asia Pasifik)
Pemeriksaan fisik
Kepala
Rambut
: mesocephal, simetris
: Warna hitam, persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-,
pupil isokor , diameter 3 mm
Hidung
: Simetris, sekret -/-, deviasi septum
(-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga
: Normotia, sekret -/-, peradangan Leher
:Trakea letak di tengah,
Deviasi trachea (-),pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan fisik
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus lapang paru
kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan
dan kiri
Auskultasi
: suara paru kanan dan kiri
vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)
Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS
V MCL Sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi :
Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, simetris, scar (-),
striae (-), inflamasi (-), hernia(-), peristaltik (-)
Auskultasi
: Bising Usus 20 x/ menit
Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran,
nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-),defans muscular(-),
hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar.
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas:
Edema -
Akral dingin
- -
- -
Pemeriksaan fisik
KGB
Tidak teraba pembesaran KGB di aksila
dan supraclavicula, submandibular,
submental, inguinal
Pemeriksaan penunjang
Tanggal 5 Februari 2014
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin
13,4 g/dl
12,0-16,0
Hematokrit
40,5 %
35-47%
Leukosit
6,8 /uL
4,8-10,8/uL
Trombosit
27510^3/ul
150-400 10^3/ul
Masa pendarahan/BT
02 min 20 sec
1- 3 min
Masa pembekuan/CT
08 min 30 sec
5-15 min
Kimia Klinik
Gula darah
sewaktu
90 mg/dl
70-105 mg/dl
Ureum
14,4 mg/dl
15-43 mg/dl
Creatinin
0,8 mg/dl
0,7-1,1 mg/dl
SGOT
14 U/ L
< 31
SGPT
15 U/ L
< 31
Natrium
139 mmol/L
134-147 mmol/L
Kalium
3,9 mmol/L
3,5-5,2 mmol/L
Calsium
1,21 mmol/L
1,12-1,32 mmol/L
Imunologi
HbsAg
Pemeriksaan penunjang
Foto thorax PA (09-01-2015)
Cor :
Pulmo :
Kesan :
cor : normal
Pulmo : tak tampak kelainan
Pemeriksaan
Histopatologi
Makroskopis:
Jaringan ukuran 4 x 2 x 1,5 cm warna putih kekuningan kenyal, pada
pembelahan penampang putting kekuningan, dari penampang 2
kupe.
Mikroskopis:
Sediaan menunjukkan jaringan dengan tumor epithelial tersusun
solid, kribiformi sebagian besar masih insitu dengan beberapa
bagian tampak tumor infiltrasi ke stroma jaringan ikat, tampak
sarang tumor yang mengandung nekrosis sentral (comedo). Sel sel
tumor atipi, polimorfi ukran sedang sampai besar dengan sitoplasma
sedikit. Inti hiperkromatis bentuk bulat, oval ireguler. Kromatin inti
kasar beberapa anak inti terlihat jelas. Mitosis sedang adanya.
Kesimpulan:
Tumor
mammae : Karsinoma Duktal Insitu dengan Bagian
Karsinoma Duktal, Infiltratif grade 2 dan Comedo Carcinoma
Resume
Telah diperiksa seorang perempuan usia 45 tahun dengan keluhan adanya
benjolan di payudara kanan yang disadari kurang lebih sejak 6 tahun yang
lalu sebesar bola bekel, benjolan tidak membesar. Pasien seringkali
merasakan nyeri pada payudara kanannya terutama mendekati menstruasi.
nyeri seperti ditarik dan payudara kanan terasa lebih berat dibanding
payudara kiri. Nyeri ini baru dirasakan sejak 1 bulan terakhir dengan lama
nyeri sekitar 5 menit, tidak ada faktor yang memperberat ataupun yang
memperingan nyeri, jika nyeri pasien hanya beristirahat, pasien tidak
mengonsumsi obat apapun untuk menghilangkan rasa nyeri. Pasien pernah
menderita penyakit tumor mammae jinak sewaktu umur 17 tahun dan 41
tahun. Hasil PA tumor mammae jinak tumor jinak mammae kedua ialah
fibrokistik mammae. Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 5 tahun. Ibu
pasien meninggal dunia karena tumor paru yang telah menyebar ke payudara
dan riwayat penyakit asma dan penyakit jantung pada ayah pasien. Pasien
menarche umur 11 tahun.dengan siklus menstruasi teratur tiap 30 hari, lama
7 hari, pasien mempunyai 3 anak, tidak pernah mengalami keguguran, anak
pertama lahir saat pasien berusia 18 tahun, pasien tidak memberikan ASI
secara langsung kepada anaknya, pasien sudah dilakukan kontrasepsi mantap
(tubektomi). Riwayat terpapar radiasi disangkal pasien.
Resume
Diagnosa kerja
Terapi
Inform consent
Operatif : Masectomy
Infuse RL 20 tpm
Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg iv
Prognosa
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
Komplikasi