You are on page 1of 31

LAPORAN KASUS

CA MAMMAE
Disusun oleh:
Jesslyn Adytia Soesilo (406138144)
Pembimbing :
Dr. Hakimansyah, Sp. B

Identitas pasien

Nama : Ny. E
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan: Karyawan
Agama : Katolik
Status : Menikah
Alamat : Karang Asem, Kota Semarang
Ruangan : Prabu kresna 7.2
Nomor CM : 151420
Tanggal Masuk : 9 Februari 2015

Anamnesa

Autoanamnesa, tanggal 10 Februari


2015, 12.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan di payudara
kanan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh adanya benjolan di payudara kanan yang mulai disadari


pasien kurang lebih sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan sebesar bola bekel
dan tidak membesar sejak pertama disadari pasien.
Pasien seringkali merasakan nyeri pada payudara kanannya terutama
mendekati menstruasi. nyeri seperti ditarik dan payudara kanan terasa
lebih berat dibanding payudara kiri. Nyeri ini baru dirasakan sejak 1 bulan
terakhir dengan lama nyeri sekitar 5 menit, pasien merasakan lebih nyeri
ketika mau menstruasi, tidak ada faktor yang memperberat ataupun yang
memperingan nyeri, jika nyeri pasien hanya beristirahat, pasien tidak
mengonsumsi obat apapun untuk menghilangkan rasa nyeri.
Pasien datang ke poli bedah umum pada Januari dan sudah dilakukan
operasi untuk pemeriksaan PA. pasien mendapatkan obat antibiotik dan
penghilang rasa sakit dari poli saat memeriksa diri lagi setelah operasi
biopsi.
Nyeri tulang, nyeri punggung, sakit kepala hebat disangkal pasien. Nafsu
makan dan berat badan tidak menurun. Tidak ada keluhan pada payudara
kiri.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengatakan ia pernah menderita penyakit


tumor mammae jinak sewaktu umur 17 tahun dan 41 tahun.
Pasien lupa hasil PA tumor mammae jinak waktu usia 17
tahun. Hasil PA tumor mammae jinak 4 tahun yang lalu ialah
fibrokistik mammae.

Pasien sudah menjalani operasi untuk biopsi pada tanggal 14


Januari 2015 dan telah didapatkan hasil PA.

Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 5 tahun. Asma


pasien terkontrol dengan minum salbutamol jika pasien akan
mengalami serangan. Serangan asma kurang lebih 5 kali
dalam setahun.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Kencing Manis : disangkal


Maag
: disangkal
Alergi
: disangkal
TBC
: disangkal
Serangan Jantung : disangkal
darah tinggi
: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien meninggal dunia karena


tumor paru yang telah menyebar ke
payudara
Ayah pasien memiliki penyakit asma dan
penyakit jantung
Riwayat Kencing Manis : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat obstetric & gynecology

Pasien menarche umur 11 tahun.


Siklus menstruasi teratur tiap 30 hari, lama 7 hari
P3A0
Anak pertama lahir saat pasien berusia 18 tahun
Pasien tidak memberikan ASI secara langsung
kepada anaknya
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi jenis
apapun, pasien sudah dilakukan kontrasepsi
mantap (tubektomi).

Riwayat kebiasaan

Makan: pasien makan seperti biasa 2- 3x


sehari, porsi biasa dan sering makan
buah dan sayur.
Minum: pasien sering minum 3 4 gelas
sehari.
Pasien jarang berolahraga

Riwayat pengobatan &


radiasi
Untuk

keluhannya pasien tidak meminum


obat apapun.
Riwayat terpapar radiasi disangkal pasien.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai pekerja konveksi


Untuk pengobatan menggunakan BPJS non PBI.

Pemeriksaan fisik
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis,
GCS: E4V5M6

TD :
Nadi :
RR :
Suhu
TB :
BB :
IMT :

120/80 mmHg
80x/menit
18x/menit
: 36,4o C
178 cm
68 kg
20,3 normal (IMT Asia Pasifik)

Pemeriksaan fisik

Kepala
Rambut

: mesocephal, simetris
: Warna hitam, persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-,
pupil isokor , diameter 3 mm
Hidung
: Simetris, sekret -/-, deviasi septum
(-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga
: Normotia, sekret -/-, peradangan Leher
:Trakea letak di tengah,
Deviasi trachea (-),pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan fisik
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus lapang paru
kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan
dan kiri
Auskultasi
: suara paru kanan dan kiri
vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS
V MCL Sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi :

Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra


Batas bawah kiri ICS V 2 cm lateral MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS V Sternal Line Dekstra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,


murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, simetris, scar (-),
striae (-), inflamasi (-), hernia(-), peristaltik (-)
Auskultasi
: Bising Usus 20 x/ menit
Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran,
nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-),defans muscular(-),
hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

Pemeriksaan fisik
Ekstremitas:
Edema -

Akral dingin
- -

- -

Capillary refill time < 2 detik

Pemeriksaan fisik
KGB
Tidak teraba pembesaran KGB di aksila
dan supraclavicula, submandibular,
submental, inguinal

Pemeriksaan Fisik - Status Lokalis

Regio Mammae Dextra


Inspeksi :
payudara kiri dan kanan asimetris. Tidak tampak
benjolan di payudara kanan, hiperemis (-), ulkus
(-), peau dorange (-), retraksi putting susu (-),
dimpling(-), ulserasi (-), venektasi (-), warna sama
dengan kulit sekitar.
Palpasi
:
teraba benjolan pada kuadran infero medial
ukuran 4 x 2 x 1 cm, konsistensi keras, batas
tegas, tidak mobile, permukaan rata, fluktasi (-),
nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar, tidak
ada pulsatif, discharge putting (-), indurasi (-),

Pemeriksaan Fisik - Status Lokalis

Regio Mammae Sinistra


Inspeksi

: tidak tampak benjolan, warna kulit sama


dengan sekitar, tidak ada retraksi papilla mammae, tidak
ada ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan/ massa.

Regio Aksila Dextra


Inspeksi

: tidak tampak benjolan dan ulserasi.


Palpasi
: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
aksila dan tidak teraba benjolan.

Regio Aksila Sinistra


Inspeksi

: tidak tampak benjolan dan ulserasi.


Palpasi
: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
aksila dan tidak teraba benjolan.

Pemeriksaan Fisik - Status Lokalis

Regio Supraklavikuler Dextra dan


Sinistra
Inspeksi

: tidak tampak benjolan dan ulserasi.


Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar
getah
bening supraklavikuler dan tidak
teraba benjolan.

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 5 Februari 2014

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin

13,4 g/dl

12,0-16,0

Hematokrit

40,5 %

35-47%

Leukosit

6,8 /uL

4,8-10,8/uL

Trombosit

27510^3/ul

150-400 10^3/ul

Masa pendarahan/BT

02 min 20 sec

1- 3 min

Masa pembekuan/CT

08 min 30 sec

5-15 min

Kimia Klinik
Gula darah
sewaktu

90 mg/dl

70-105 mg/dl

Ureum

14,4 mg/dl

15-43 mg/dl

Creatinin

0,8 mg/dl

0,7-1,1 mg/dl

SGOT

14 U/ L

< 31

SGPT

15 U/ L

< 31

Natrium

139 mmol/L

134-147 mmol/L

Kalium

3,9 mmol/L

3,5-5,2 mmol/L

Calsium

1,21 mmol/L

1,12-1,32 mmol/L

Imunologi
HbsAg

Pemeriksaan penunjang
Foto thorax PA (09-01-2015)
Cor :

CTR <50%, bentuk dan letak normal

Pulmo :

corakan vaskular normal


Tak tampak bercak pada kedua paru

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik


Tak tampak lesi titik dan sklerotik tulang

Kesan :
cor : normal
Pulmo : tak tampak kelainan

Pemeriksaan
Histopatologi
Makroskopis:
Jaringan ukuran 4 x 2 x 1,5 cm warna putih kekuningan kenyal, pada
pembelahan penampang putting kekuningan, dari penampang 2
kupe.
Mikroskopis:
Sediaan menunjukkan jaringan dengan tumor epithelial tersusun
solid, kribiformi sebagian besar masih insitu dengan beberapa
bagian tampak tumor infiltrasi ke stroma jaringan ikat, tampak
sarang tumor yang mengandung nekrosis sentral (comedo). Sel sel
tumor atipi, polimorfi ukran sedang sampai besar dengan sitoplasma
sedikit. Inti hiperkromatis bentuk bulat, oval ireguler. Kromatin inti
kasar beberapa anak inti terlihat jelas. Mitosis sedang adanya.
Kesimpulan:
Tumor
mammae : Karsinoma Duktal Insitu dengan Bagian
Karsinoma Duktal, Infiltratif grade 2 dan Comedo Carcinoma

Resume
Telah diperiksa seorang perempuan usia 45 tahun dengan keluhan adanya
benjolan di payudara kanan yang disadari kurang lebih sejak 6 tahun yang
lalu sebesar bola bekel, benjolan tidak membesar. Pasien seringkali
merasakan nyeri pada payudara kanannya terutama mendekati menstruasi.
nyeri seperti ditarik dan payudara kanan terasa lebih berat dibanding
payudara kiri. Nyeri ini baru dirasakan sejak 1 bulan terakhir dengan lama
nyeri sekitar 5 menit, tidak ada faktor yang memperberat ataupun yang
memperingan nyeri, jika nyeri pasien hanya beristirahat, pasien tidak
mengonsumsi obat apapun untuk menghilangkan rasa nyeri. Pasien pernah
menderita penyakit tumor mammae jinak sewaktu umur 17 tahun dan 41
tahun. Hasil PA tumor mammae jinak tumor jinak mammae kedua ialah
fibrokistik mammae. Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 5 tahun. Ibu
pasien meninggal dunia karena tumor paru yang telah menyebar ke payudara
dan riwayat penyakit asma dan penyakit jantung pada ayah pasien. Pasien
menarche umur 11 tahun.dengan siklus menstruasi teratur tiap 30 hari, lama
7 hari, pasien mempunyai 3 anak, tidak pernah mengalami keguguran, anak
pertama lahir saat pasien berusia 18 tahun, pasien tidak memberikan ASI
secara langsung kepada anaknya, pasien sudah dilakukan kontrasepsi mantap
(tubektomi). Riwayat terpapar radiasi disangkal pasien.

Resume

Pada regio mammae dextra tidak tampak


benjolan, payudara kiri dan kanan asimetris,
hiperemis (-), ulkus (-), peau dorange (-), retraksi
putting susu (-), dimpling (-), ulserasi (-),
venektasi (-), warna sama dengan kulit sekitar,
teraba benjolan pada kuadran infero medial
ukuran 4 x 2 x 1 cm, konsistensi keras, batas
tegas,tidak mobile, permukaan rata, fluktasi (-),
nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar, tidak
ada pulsatif, discharge putting (-), indurasi (-),
bruit (-), tidak ada pembesaran KGB axilla dextra
dan sinistra, supraklavikuler dexra dan sinistra.

Diagnosa kerja

Carsinoma Mammae (T3N0M0)

Terapi

Inform consent
Operatif : Masectomy
Infuse RL 20 tpm
Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg iv

Prognosa

Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam

Komplikasi

Metastasis secara limfogen dan hematogen


ke:
Otak
Pleura
Paru
Hati
Tulang

tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang

You might also like

  • Fhgshy
    Fhgshy
    Document2 pages
    Fhgshy
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Anastesi Inhalasi
    Anastesi Inhalasi
    Document23 pages
    Anastesi Inhalasi
    Anggri Septyan
    100% (1)
  • Anestesi Regional
    Anestesi Regional
    Document30 pages
    Anestesi Regional
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Sdsdsds
    Sdsdsds
    Document136 pages
    Sdsdsds
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Sdsdsds
    Sdsdsds
    Document136 pages
    Sdsdsds
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Case Yuwono
    Case Yuwono
    Document31 pages
    Case Yuwono
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Case Ujian Jes
    Case Ujian Jes
    Document9 pages
    Case Ujian Jes
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Case Ca Mammae
    Case Ca Mammae
    Document31 pages
    Case Ca Mammae
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Case Ca Mammae
    Case Ca Mammae
    Document31 pages
    Case Ca Mammae
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Ca Mammae
    Ca Mammae
    Document8 pages
    Ca Mammae
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Ca Mammae
    Ca Mammae
    Document8 pages
    Ca Mammae
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Cover Case Bedah
    Cover Case Bedah
    Document2 pages
    Cover Case Bedah
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Dss
    Dss
    Document14 pages
    Dss
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Hematemesis Melena
    Hematemesis Melena
    Document11 pages
    Hematemesis Melena
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Data Dss Indo
    Data Dss Indo
    Document9 pages
    Data Dss Indo
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Hernia
    Hernia
    Document8 pages
    Hernia
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Dafid Pratama - Hepato 5
    Dafid Pratama - Hepato 5
    Document171 pages
    Dafid Pratama - Hepato 5
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Jurnal Glenn
    Jurnal Glenn
    Document23 pages
    Jurnal Glenn
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Phantom Jesslyn
    Phantom Jesslyn
    Document4 pages
    Phantom Jesslyn
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet
  • Phantom Jesslyn
    Phantom Jesslyn
    Document4 pages
    Phantom Jesslyn
    JesslynAdytiaSoesilo
    No ratings yet