SKENARIO E

A 35-year-old woman came to the hospital with chief complaint of

generalized fatigue and weakness. She has suffered from Rheumatoid Arthritis
since 3 years ago. She has no rashes, hair loss, or back pain and no history of
fever, weight loss of diarrhea. Menses period is normal.
Physical Examination :
General Appearance : pale, fatigue
HR : 94x/minute, RR : 24x/minute, Temperature : 36,8 C, BP : 110/60
mmHg.
Liver and spleen not palpable, no Lymphadenopathy, swan neck hand (+)
Laboratory :
Hemoglobin 9,5 g/dL, Mean Corpuscular Volume (MCV) is 80 fL, MCH
30, MCHC 30%
Blood smear : normochrome normocyter
Urine : protein (+), cast (+)
Fecal Occult Blood : Negative
Other :
Serum Iron is 30 g/dL
Iron Binding Capacity is 200 g/dL
Ferritin is 200 g/dL
I. Klarifikasi Istilah
1. Generalized fatigue : lelah yang terjadi menyeluruh
2. Rheumatoid Arthritis : penyakit autoimun yang ditandai terdapatnya
sinovitis erosif.
3. Rashes : erupsi sementara pada kulit
4. Back pain : nyeri punggung
5. Hair loss : kerontokan pada rambut
6. Fever : peningkatan suhu tubuh di atas normal.
7. Diarrhea : frekuensi pengeluaran dan kekentalan feses yang tidak normal

8. Menses period : periode menstruasi, biasanya interval sekitar 4 minggu

9. Swan neck hand : deformitas yang terjadi pada penderita Reumathoid
Arthtritis.
10. Cast (+) : silinder urin
11. Fecal Occult Blood : pemeriksaan darah samar pada feses
12. Ferritin : komplek besi-apoferitin, merupakan salah satu bentuk utama
penyimpanan besi di dalam tubuh
II. Identifikasi Masalah
1. A ( wanita, 35 tahun) datng bke Rumah Sakit dengan keluhan lelah yang
menyeluruh dan lemas.
2. A mengalami Reumathoid Arthritis sejak 3 tahun yang lalu.
3. Pemeriksaan fisik : Swan Neck Hand (+)
4. Pemeriksaan Laboratorium :
Hemoglobin 9,5 g/dL
Urine : protein (+), cast (+)
Serum Iron is 30 g/dL
Iron Binding Capacity is 200 g/dL
III.Analisis Masalah
1. a. Apa penyebab lelah dan lemah ?
b. Bagaimana mekanisme lelah dan lemah ?
2.a. Bagaimana Patofisiologi Reumathoid Artrithis ?
b. Apa hubungan Reumathoid Arthritis dengan keluhan utama ?
3.a. Apa interpretasi dari pemerikasaan Fisik A ?
b. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan fisik A ?
4.a. Apa interpretasi dari Pemeriksaan Laboratorium A ?
b. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium ?
5. Apa saja Diagnosis Banding kasus ini ?
6. Bagaimana penegakan Diagnosis Kasus ini ?
8. Apa Diagnosis Kasus ini ?

9. Bagaimana tata laksana kasus ini ?

10.Apa komplikasi kasus ini ?
11.Bagaiman prognosis kasus ini ?
IV. Hipotesis
A ( wanita, 35 tahun ) menderita Anemia Penyakit Kronik e.c Reumathoid
Arthtris yang telah diderita sejak 3 tahun lalu.

V. Sintesis
Ia. Penyebab lelah dan lemah
Lelah dan lemah pada kasus disebabkan karena adanya anemia pada
pasien. Penurunan Hb pada pasien menyebabkan kurangnya pasokan O 2 dan
nutrisi jaringan tubuh pasien sehingga menyebabkan tubuh pasien menjadi lelah
dan lemah.
Ib. Mekanisme lelah dan lemah
Anemia

Penurunan Hb (9,5 gr/dl)

pengikatan O2 oleh Hb

suplai/ perfusi O2 &

nutrisi ke jaringan
Lelah dan lemah

IIa. Patofisiologi terjadinya Rheumathoid Arthritis pada A

Antigen yg berada pada
membran sinovial
Diproses oleh APC yg tdd sel synoviocyte A,
sel dendritik/ makrofag yg mengekspresikan
determinan HLA-DR pd membrane selnya

Perlekatan pada CD4+

CD4+ teraktivasi

HLA-DR & CD4+ membentuk

antigen trimolekular
CD4+ mensekresi IL-2

Trjdi mitosis & proliferasi

sel-sel tersebut

Sekresi TNF-, IL-3, IL-4, GM-CSF,

dan mediator-mediator lain
aktivitas fagositosis & merangsang
proliferasi & aktivasi sel B
Pengendapan komploks imun

Aktivasi sistem komplemen

Aktivasi C5a

infiltrasi sel PMN

Degranulasi sel mast

Pembebasan radikal bebas, leukotrin,

enzim lisosomal,PG,colagenase

viskositas sendi dan merusak

jaringan kolagen dan proteoglikan
rawan sendi

Nyeri pada sendi

Deformitas pada sendi (swan neck

hand)

2b. Hubungan antara Rheumathoid Arthritis dengan lelah dan lemah nyonya
A
b. Hubungan antara Rheumatoid arthritis dgn lemah
R.A.

Inflamasi kronik

produksi sitokin

Sekuestrasi makrofag

Mengikat lebih banyak

zat besi

iron plasma & TIBC

destruksi
eritrosit di limpa

Menekan produksi
erythropoietin di ginjal

Perangsanga
n yg
inadekuat pd
erythropoesi
s

Aktivasi makrofag

Malnutrisi
daya fagositosis yang merupakan
bagian dari filter limpa & mjdi kurang
toleran thp perubahan minor eritrosit Hipotiroid fungsional

Pemendekan masa hidup

eritrosit

Hb menurun

kebutuhan Hb yg
mengangkut O2
Shg sintesis
eritropoetin

suplai O2 dan nutrisi ke

jaringan
Lelah dan lemah

3a. Interpretasi Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Keadaan umum
HR
RR
Suhu
TD
Hepar-lien
Lymphadenopaty
Swan neck hand

Normal
Sehat
60-100x/m
16-24x/m
36,5 37,5OC
90-130 / 70-90 mmHg
Tidak teraba
-

Hasil
Pucat, lemah
94x/m
24x/m
36,8 OC
110/60 mmHg
Tidak teraba
+

Interpretasi
Anemia
Normal tinggi
Normal tinggi
Normal
Hipotensi
Normal
Normal
Deformitas pada tangan, khas
pada penderita RA kronik,
dengan

fleksi

kontraktur

metacarpophalangeal, fleksi
proximal
dan

interphalangeal,
ekstensi

distal

interphalangeal.
Pada, pemeriksaan fisik, terdapat tanda khas pada nyonya A, yaitu swan neck
hand. Pembahasan lengkap mengenai swan neck hand akan dijelaskan pada
penjelasan dibawah ini.
SWAN NECK HAND
Swan-neck deformity merupakan deformitas patognomonik yang banyak dijumpai
pada AR. Ditandai dengan hiperekstensi PIP, fleksi DIP, inkompetensi volar plate,
dan dorsal laxity of the lateral bands. Hal ini terjadi sebagai hasil akhir dari
sinovitis reumatoid pada persendian, tendon dan ligamen MCP, PIP, dan atau DIP,
yang mengganggu keseimbangan gerakan fleksi dan ekstensi, kelemahan dan
kehilangan fungsi persendiannya.

sinovitis
Kerusakan sendi dan
erosi tulang periartikular
Permukaan sendi
menjadi tidak rata

Terbentuknya pannus

Melarutkan kolagen
tendon, ligamen atau
rawan sendi

Fusi tulang-tulang yang

membentuk persendian

Gangguan stabilitas persendian

MCP,PIP, dan atau DIC

4a. Interpretasi Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan
Hemoglobin

Nilai Normal
12-16 gr/dL

Kasus
9,5 g/dL

Interpretasi Keterangan

Penurunan Hb
terdapat pada
penderita anemia,
kanker, penyakit
9

ginjal, dan juga

pemberian obatobatan.
MCV
MCH
MCHC
Blood smear
Urin
Protein

Cast
Fecal occult
Blood
Serum Iron
Iron Binding
capacity
Ferritin

80-95 fL
27-34
20-35
Normochrom
normocyter

80 fL
30
30%
Normochrom
normocyter

N
N
N
N

Protenuria
ringan

+
-

60-170 g/dL
250-400
g//dL
20-200 g/dL

30 g/dL
200 g/dL

200 g/dl

Pada pasien RA
hal ini lebih sering
disebabkan karena
efek samping
pengobatan
seperti garam
emas atau Dpenisilamin

PROTEINURIA AND CAST (+)

Proteinuria dan adanya silinder (+) pada kasus ini kemungkinan menunjukkan
telah terjadinya terjadinya kerusakan pada ginjal yang sering disebabkan oleh efek
samping pengobatan RA (misalnya pada penggunaan garam emas dan d-

10

penisilamin). Penggunaan OAINS yang tidak terkontrol juga dapat menimbulkan

nekrosis papilar ginjal.
Cast sendiri merupakan partikel silinder yang dapat ditemukan di urin dan
dibentuk dari koagulasi protein yang disekresikan oleh sel-sel tubulus ginjal.
Silinder hialin merupakan partikel yang sering ditemukan pada renal disease, dan
dapat pula meningkat pada aktivitas berlebihan, demam, gagal jantung dan
penggunaan diuretik. Jenis silinder yang lain seperti granular, fatty, waxy, RBC,
WBC dapat mengindikasikan penyakit tertentu.
Kelainan ginjal yang sering terjadi berhubungan dengan RA adalah membranous
nephropathy,

secondary

amyloidosis,

focal,

mesangial

proliferative

glomerulonephritis, rheumatoid vasculitis, and analgesic nephropathy. Kelainan

lainnya , seperti IgA nephropathy and minimal change disease juga dapat terjadi
namun lebih jarang.

Proses terjadinya cast karena terapi RA

RA terapi NSAID dan DMARD berkepanjangan reaksi alergi obat pada
ginjal,mengganggu

fungsi

ginjal,

mengaktivasi

limfosit

meningkatkan

permeabilitas filtrasi glomerulus, sel-sel podosit ginjal membengkak dan fusi

proteinuria & cas

4b.Mekanisme Hasil Pemeriksaan laboratorium

11

Rheumatoid Arthritis
Produksi sitokin berlebihan (IL-1,
TNF & interferon)
IL-1 & TNF
Aktivasi makrofag

Peningkatan
daya fagosit,
termasuk di
dalamnya
filter limpa
Peningkatan
destruksi
eritrosit di
limpa

Menekan
produksi
eritropoetin di
ginjal

Menstimulasi
pelepasan IL-1
Melepaskan laktoferin
dari granula spesifik di
neutrofil

Pemendekan
umur RBC
20-30%

Perangsangan
yang inadekuat
pada eritropoesis
di sumsum
tulang

Mengikat Fe (affinity of
iron binding laktoferin
>> transferin)
hypoferremia
Penurunan
pembentukan Hb

Anemia
Hipoksia jaringan

Pucat

Weakness & fatigue

Anemia Penyakit kronis

12

A. Definisi
Adalah anemia yang ditemukan pada kelainan klinis kronis, yaitu ifeksi,
peradangan, atau neoplasma yang lebih dari 2 bulan.
Tetapi tidak termasuk anemia karena transplantasi sutul, perdarahan
kronis, hemolisis, atau insufisiensi ginjal meskipun itu kronik.
B. Epidemiologi
- Merupakan penyebab anemia paling banyak ditemukan di RS
- 27 % pada pasien artritis rematoid

C. Etiologi
Tidak jelas. Penyakit berhubungan :
a. Infeksi kronis
- Paru: abses, emphysema, TBC, pneumonia
- Subacute bakterial endocarditis
- Pelvic inflammatory disease
- Chronic urinary tract infection
- Chronic fungal disease
- HIV
- Osteomyelitis
b. Inflamasi noninfeksi kronis
- RA
- SLE
- Severe trauma, thermal injury
- Vasculitis
c. Keganasan
- Cancer
- Hodgkins disease & NHL
- Leukemia
- Multiple myeloma
d. Miscellanous
- Alcoholic liver disease
- Thrombophlebitis
- IHD
e. Idiopatik
Pada kasus ini, etiologinya adalah Rheumathoid Arthritis
D. Faktor risiko
13

Pasien dengan penyakit kronis sperti disebutkan di atas.

E. Anamnesis tergantung penyakit penyebab anemi
Umunya tidak tampak tanda khusus, karena tanda penyakit dasar lebih
menonjol. Yang biasa ditemukan :
- Lemah
- Cepat capek
- Lesu
- Demam
F. Manifestasi klinis
- Anemia ringan sedang (Hb 7 11 g/dL)
- Asimtomatik, tertutupi penyakit dasar
- Bila demam, akan memperjelas gejala anemia karena terjadi
-

penurunan kapasitas transpor O2

Diagnosis didasarkan pada laboratorium, bukan pemeriksaan fisik
dan anamnesis

G. Patofisiologi
Infeksi
kronis
Inflamasi
kronis
kanker

Sitokin

Sekuestrasi makrofag

Destruksi RBC di
limpa
Pengkatan Fe
Fe serum

TNF-
IL1
IFN

Pbentukan CFUE & BFU-E

menurun

Eritropoesis

Sintesis eritropoietin

Hb
anemia

Kemampuan Fe dalam sintesis

Hb
Malnutris
i

Transformasi T4 T3

Hipotiroi
d
fungsion
al

Kebutuhan Hb

14

H. Pemeriksaan fisik tergantung penyakit penyebab anemi

Umunya tidak tampak tanda khusus, karena tanda penyakit dasar lebih
menonjol. Yang biasa ditemukan :
- Pucat
- Penurunan BB
- Demam
I. Pemeriksaan lab
- Hb turun (rata2 7 11 g/dL)
- Anemia normokromic normositer : MCHC dan MCV normal, tapi
sering juga hipokromik mikrositer
- ESR meningkat
- Retikulosit biasanya normal
- Besi serum turun
- Saturasi transferin menurun, tapi n ilainya lebih besar dari ADB
J. Pemeriksaan penunjang lain tergantung dugaan penyebab anemi
Untuk anemianya sendiri, tak da lagi.
K. DD
IDA

ACD tanpa def.

ACD dengan def.

Serum besi
Saturasi transferin
TIBC
Serum feritin

Sangat menurun
Menurun <10%
Meningkat
Menurun <10

besi
Menurun
Menurun >10%
Menurun/N
Meningkat >200

besi
Menurun
Menurun <10%
N/menurun
Menurun <30

Sideroblast
Serum transferrin

g/L
<10%
Meningkat

g/L
10% 20%
Normal

g/L
<10%
Meningkat

receptor
L. Penatalaksanaan
1. Terapi utama adalah mengatasi penyakit penyebab
2. Suplemen besi pemberian preparat besi pada anemia penyakit
kronik masih dalam perdebatan, katanya pemberian suplemen besi
15

dapat mencegah pembentukan TNF-. Ada yang mengatakan preparat

besi dapat meningkatkan kadar hb, tetapi belum di rekomendasikan
dalam penyakit AC
3. Transfusi tidak ada batasan khusus, berikan bila gejala klinis
muncul, pasien gangguan hemodinamik, dan keganasan, guna
pertahankan Hb >10 g/dL (pada pasien ini tidak perlu diberikan)
4. Eritropoietin rekombinan 10.000 unit 3 x seminggu IV/SC
Ada 3 jenis EPO: EPO alfa, epo beta, darbopoetin.
Guna:
Menghindari transfuse dan efek sampingnya
Menekan pembetukan TNF dan IFN
5. Iron chelation + deferoxamine
M. PROGNOSIS
Dubia.
N. Kompetensi dokter umum
3a (Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi
terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat
darurat)

16

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I made.2006.Hematologi Klinik Ringkas.EGC,Jakarta.

Hoffbrand,A.V.2005.Kapita Selekta Hematologi.EGC,Jakarta.
Buku Ilmu Penyakit Dalam

17