Divisi Regional

REGIONAL

II - PEKANBARU

Kantor Cabang

MUARA BUNGO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

008001020914Y000006

Puskesmas/Dokter Keluarga

SUMBER SARI

Kode :

00800102

Kabupaten/Kota

KAB. TEBO

Kode :

0080

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Mata

Di RSU

: RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: SARAH

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000024942791

Status :

Diagnosa

: Myopia

Telah diberikan

46

Tahun
1

16-Aug-1968
P

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 20 September 2014

dr. Suharjo