BAB I

LAPORAN KASUS
1.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny.A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 54 tahun

Alamat

: Kota Baru

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 18 Juni 2011

1.2 Keluhan Utama

Sesak nafas
1.3 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sesak
nafas makin lama makin terasa hebat sejak tadi siang, jika berbaring makin
bertambah sesak, dengan posisi duduk sesak nafas berkurang. Pasien juga
mengatakan sering batuk, disertai sputum, malam hari batuk makin bertambah
sering, tidak ada nyeri dada, BAK dan BAB normal/tidak ada gangguan, tidak
nyeri disekitar ulu hati.
1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat DM dan asma disangkal

Riwayat konsumsi OAT disangkal

1.5 Pemeriksaan Fisik

KEADAAN UMUM

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran

: compos mentis

TD

F. Pernapasan : 35 x/menit

Nadi

: 106 x/menit

Berat Badan

: 50 kg

: 180/100 mmHg

PEMERIKSAAN ORGAN
1. Kepala
Bentuk : oval simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), pupil : isokor, refleks cahaya : +/+
Telinga : dbn
Hidung : dbn
2. Leher
Kel.Getah bening : pembesaran (-)
JVP : 5-2 cmH2O
3. Thorax
Bentuk : simetris kanan-kiri
Pergerakan dinding dada : tidak ada yang tertinggal
Pulmo
Pemeriksaan
Inpeksi

Kanan
Statis : simetris

Kiri
Statis : simetris

Palpasi
Perkusi

Dinamis : tidak tertinggal

Stem fremitus meningkat
redup

Dinamis : tidak tertinggal

Stem fremitus meningkat
redup

Batas paru-hepar : ICS VI

Auskultasi

Jantung

kanan
Vesikuler meningkat

Vesikuler meningkat

Rhonki (+), wheezing (-)

Rhonki (+), wheezing (-)

Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi

Iktus kordis tidak tampak

Iktus kordis teraba di ICS VI linea

Perkusi
Auskultasi

axilaris anterior sinistra

Redup
BJI/II irregular, bising jantung (-),
gallop (+)

4. Abdomen : soeple, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
5. Extremitas : edema tungkai (-)
1.6 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Rutin
WBC : 13,1 x 103/mm3

RBC : 4,69 x 106/mm3

HB : 13,1 g/dl

PLT : 230 x 103/mm3

Ht : 39,1 %
Laboratorium Lainnya
GDS : 162 mg/dl
EKG : LVH
1.7 Diagnosa : edema paru akut e.c CHF III-IV
1.8 Terapi

O2 sungkup 12 l/mnt

Metil prednisolon 1 amp IV

Inj. Ranitidine 1 amp IV

Inj. Lasix 1 amp IV

D5 100 cc+dopamine 1 amp 15tts/mnt

RL 500 ml+lasix 4 amp 30tts/mnt (makro)

D5 100cc+Dobutel 2cc 15 tts/mnt

1.9 Prognosa

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Follow Up ICU
20/6/2011

Tgl
Nafas

S
sesak

(+),

sulit tidur (+)

O
KU : Tampak sakit berat

A
P
Edema paru akut e.c Pemeriksaan Lab :

Terapi
D5 100cc+dopamine 1 amp

Kesadaran : CM

CHF III-IV

Faal Ginjal :

9 tts/mnt

GCS 15 (E4M6V5)

Ureum : 76,2 mg/dl

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

TD : 84/50, HR : 90, T : 36,50C

Kreatinin : 1,0 mg/dl

tts/mnt

21/6/2011

As.urat : 6,7 mg/dl

Nafas

sesak

sulit tidur (+)

(+),

Terpasang :

Faal Lemak :

02 : 10 l/mnt, SpO2 100%

Kolesterol : 134 mg/dl

IVFD RL 16 tts/mnt

TG : 91 mg/dl

NGT : tidak terpasang

HDL : 42 mg/dl

DW : produksi urin (+)

LDL : 73 mg/dl

KU : Tampak sakit berat

cek elektrolit, Ro thorax

Edema paru akut e.c Elektrolit :

D5 100cc+dopamine 1 amp

Kesadaran : CM

CHF III-IV

Na : 128 mmol/l

17 tts/mnt

GCS 15 (E4M6V5)

K : 3,9 mmol/l

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

TD : 84/50, HR : 90, T : 36,50C

Cl : 93 mmol/l

tts/mnt

Terpasang :

Ro thorax :

02 : 10 l/mnt, SpO2 100%

Edema

IVFD RL 16 tts/mnt

kardiomegali

NGT : tidak terpasang

DW : produksi urin (+)

paru

kanan-kiri,

22/6/2011

Nafas

sesak

<<, KU : Tampak sakit sedang

sulit tidur (+)

Kesadaran : CM

Edema paru akut e.c Obs. KU dan TTV

D5 100cc+dopamine 1 amp

CHF III-IV

17 tts/mnt

GCS 15 (E4M6V5)

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

TD : 94/50, HR : 80, T : 36,50C

tts/mnt
Lasix 1 amp IV

Terpasang :
02 : 10 l/mnt, SpO2 100%
IVFD RL 16 tts/mnt

23/6/2011

NGT : tidak terpasang

Nafas sesak <, sulit

DW : produksi urin (+)

KU : Tampak sakit sedang

Edema paru akut e.c Obs. KU dan TTV

D5 100cc+dopamine 1 amp

tidur (-)

Kesadaran : CM

CHF III-IV

17 tts/mnt

GCS 15 (E4M6V5)

D5 100cc+Dobutel 2cc 11

TD : 100/50, HR: 80, T : 36,50C

tts/mnt

Terpasang :
02 : 10 l/mnt, SpO2 100%
IVFD RL 16 tts/mnt
NGT : tidak terpasang
DW : produksi urin (+)

24/6/2011

Nafas

sesak

sulit tidur (-)

(-), KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

Edema paru akut e.c Obs. KU dan TTV

D5 100cc+dopamine 1 amp

CHF III-IV

8 tts/mnt

GCS 15 (E4M6V5)
TD : 100/60, HR: 80, T : 36,50C
Terpasang :
02 : 6 l/mnt, SpO2 100%
IVFD RL 16 tts/mnt
NGT : tidak terpasang
DW : produksi urin (+)