Summary of Data Base

Identitas
Tn. S, 41th, Kedung Baruk no 48, Surabaya
MRS 16 November 2014

Clue and Cue

-

Anamnesis
KU : badan lemas

RPS: px datang ke IGD dg keluhan lemas

badan. Lemas badan dirasa sejak 1minggu
yll. Badan lemas disertai panas badan. Panas
tinggi 39C terus menerus disertai keringat
dingin selama tiga hari lalu pasien merasa
badannya membaik selama dua hari dan
memutuskan melanjutkan aktivitasnya.
Kemudian pasien mengeluh panas tinggi lagi
39C dan lemas badan serta memutuskan
berobat. Pasien juga mengeluh nyeri kepala
dan merasa pegal di seluruh badan. Pasien
juga merasa mual dan tidak enak di perut.
Gigi dan gusi berdarah (-). Gangguan BAB
(-)
RPD :
Pasien tidak pernah sakit seperti ini.
Pasien tidak pernah berkunjung ke daerah
endemik malaria
Pasien pernah berobat ke dokter umum dan
menurut pasien sudah diberi antibiotik dan
penurun panas, sempat membaik namun
kambuh lagi.
RPK:
Tidak ada yang sakit seperti ini dikeluarga
DM (-) disangkal, HT (-) disangkal,

th

Tn.S, 41
Febris (saddle back
type)
Dispepsia
Uji rumple leed +
Malaise
Myalgia
Chepalgia

Problem List
Obs. Febris

Initial
Diagnose
Obs. febris
dd
- Susp. DF
Upper
Respiratory
Infection e.c
Viral

Diagnosa
- Ig M dan IgG
anti DHF

Planning
Terapi
Monitoring
Bed rest
- Subyektif
(keluhan
Infus
pasien)
asering
- Vital sign
Anti
memetik : - DL
metoklop
ramid/
ondancen
tron
Paracetam
ol 3x1
drip

Edukasi
-Bed rest
- Informasi
pada keluarga
tentang
penyakit dan
prognosis
pasien.
-Makan
makanan yang
bergizi untuk
memperbaiki
nutrisi

RPSos:
Pasien bekerja sebagai sopir pengangkut
tanah.
Pmx.fisik :
KU : tampak lemah
Kesadaran : CM
GCS : 456
VS:
T : 110/80 mmHg
N : 80x/m
T ax:37,3 C
RR: 24x/m
Kepala : a/i/c/d:-/-/-/Leher:dbN (tidak ada pembesaran kelenjar)
Thorax :
Paru:
I: bentuk dada simetris, gerak nafas
simetris,
P:normochest
P: son +/+
A: vesikuler+/+, Rh-/-, Wh-/Cor:
I: iktus tidak tampak
P: iktus tidak kuat angkat
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 tungggal, M (-), g (-)
Abd :
I : flat, undistended
P: supel, nyeri epigastrium -, H/L tdk
teraba
P: timpani
A: BU + N
Ekstr Superior : edem (-), AHKM +/+

Ekstr Inferior : edem (-), AHKM +/+

Rumple Leed : >10
DL
Hb: 13,7g/dL
Leukosit : 8.930/mm3
Trombosit : 274.000/mm3
Hct : 39,7%
KIMIA KLINIK
GDA stik : 105 mg/dL
BUN : 7 mg/dL
Creatinin Serum : 1,4 mg/dL
SGOT : 31 U/L
SGPT : 41 U/L
Albumin : 3,8 g/dL
K/Na/Cl
K : 3,8 mmol/L
Na : 137 mmol/L
Cl : 100 mmol/L
IMMUNOSEROLOGI
Widal
S. Typhi O : S. Typhi H : S. Paratyphi A-H : S. Paratyphi B-H : -