Neurologie

AVC

PATOLOGIA VASCULARA CEREBRALA

Accidentul vascular cerebral = AVC = stroke = cea mai frecventa afectiune neurologica cu
caracter de urgenta.
Din grupul mare al AVC, se desprind urmatoarele:
1) Patologia arteriala:
- ischemia cerebrala in sistemul arterial carotidian si vertebro-bazilar, respectiv accident
ischemic tranzitor (AIT) si accidentul ischemic constituit (AIC)
- infarctul lacunar
- hemoragia subarahnoidiana
- hemoragie cerebrala parenchimatoasa, unele din ele fiind sub forma de colectii sanguine
(hematoame)
- encefalopatie hipertensiva
2) Patologie venoasa tromboflebitele cerebrale.
Factorii de risc ai AVC:
-

HTA
Hipercolesterolemia
Diabetul zaharat
Obezitatea
Antecedente personale patologice de boala cardio sau cerebrovasculara, boala
vasculara obstructiva periferica
Fumatul
Contraceptivele orale cresc agregarea trombocitelor trombi
Consum de alcool.

AVC ISCHEMIC
Infarctul cerebral = necroza a tesutului cerebral provocata de un deficit metabolic in raport
cu o scadere a debitului sanguin cerebral, ca urmare a obstructiei unui vas (fie tromb, fie
embol).
70% din AVC ischemice sunt datorate aterosclerozei!
Fiziopatologia AVC ischemic:
-

Pierderea aprovizionarii cu oxigen si glucoza (secundara ocluziei vasculare)

Neurologie

AVC

Modificarile metabolismului cerebral (oxigen scazut metabolismul celular este

incetinit/oprit lipsa energiei dezintegrarea membranei celulare moartea
neuronilor)

Accidentul ischemic tranzitor = AIT = scaderea sau intreruperea temporara a debitului

sanguin cerebral intr-o regiune limitata sau globala a encefalului; se instaleaza rapid, in cateva
secunde pana la 5 minute. Reversibilitatea este totala, in cateva minute pana la 1 ora, si are
caracter repetitiv.
In 5% - 35% din cazuri precede infarctul cerebral. Majoritatea AIT sunt legate de embolii in
raport cu o ateroscleroza din amonte, interesand axele carotidiene sau vertebrale, si de embolii
de origine cardiaca.
AIT carotidiene sunt cele mai frecvente si se manifesta prin:
-

Hemipareza sau hemiplegie cu localizare partiala

Tulburari de sensibilitate cu aceeasi localizare
Tulburari afazice in cazul lezarii emisferului dominant (emisferul stang este dominant
la dreptaci iar afectarea acestuia determina tulburari de vorbire)
Cecitate monoculara tranzitorie = semnul caracteristic.

AIT vertebro-bazilar se poate manifesta prin:

-

Vertij de tip central, insotit de nistagmus = cel mai frecvent semn

Hemipareza dreapta alternand cu hemipareza stanga deficit motor piramidal cu
evolutie in bascula
Tulburari de sensibilitate: parestezii ce afecteaza acelasi teritoriu
Tulburari de vedere: halucinatii, incetosarea privirii etc
Crize de drop-attaks: caderi brutale in genunchi, fara pierderea constientei
Tulburari cerebeloase: tulburari de echilibru, de mers sau de coordonare ale
extremitatiilor.

AIT global = tulburari carotidiene si verterbo-bazilare.

Accidentul ischemic constituit gravitatea sa este in functie de localizare, de intindere, de

edemul cerebral asociat, de existenta sau nu a tulburarilor de constiinta si de prognosticul vital
si functional.
In functie de teritoriul afectat, exista:
-

Sindromul ocluziv al arterei carotide interne

Sindromul ocluziv superficial al arterei cerebrale anterioare
Sindromul ocluziv al arterei cerebrale medii
Sindromul ocluziv al arterei vertebrale
Sindromul ocluziv al arterei abzilare
Sindromul ocluziv al arterei cerebrale posterioare

Neurologie

AVC

Infarctul lacunar = infarct ischemic mic, rezultat prin obstructia ramurilor penetrante mici
(microangiopatie) ale arterelor cerebrale din trunchiul arterei cerebrale medii si din arterele
vertebro-bazilare; dimensiunile variaza intre 3-4 mm si 1,5cm.
Infarctul lacunar este in relatie stransa cu hipertensiunea arteriala si ateroscleroza si mai putin
cu diabetul zaharat; reprezinta 10% din totalul accidentelor ischemice si pot fi simptomatice
sau asimptomatic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe examenul clinic si paraclinic prin CT si RMN
evidentiaza mai bine leziunile de dimensiuni mici 5-15mm.

Investigatii paraclinice folosite in diagnosticul AVC:

1) teste de laborator: hemoleucograma, glicemie, profil lipidic si al coagularii, teste haptice si
renale, probe inflamatorii, serologia sifilisului
2) Computer tomograf (CT) arata intinderea si localizarea infarctului cerebral, inclusiv a
infarctelor lacunare (0,5-1cm); permite eliminarea imediata a diagnosticului de hemoragie
cerebrala vasculara si detecteaza edemul perilezional. Nu permite diagnosticarea majoritatii
infarctelor cerebrale vasculara inainte de 48 de ore!
3) IRM (imaginea prin rezonanta magnetica) cerebrala poate diagnostica precoce AVC
ischemic inca din primele ore! Arata intinderea si localizarea, evidentiaza infarctele
lacunare, si poate determina varsta infarctului cerebral: acut, subacut si vechi.
4) ARM (angiografia prin rezonanta magnetica) evidentiaza arterele majore cervicale si
intracraniene si poate detecta neregularitatiile lumenului sau ocluzia data de ateroscleroza.
5) Ultrasonografia Doppler evidentiaza arterele carotidiene interne si vertebrobazilare in
teritoriul lor cervical si intracranian, determinand stenoza vasculara, ocluzia si vascularizatia
colaterala.
6) EKG si ecografia cardiaca se recomanda tuturor pacientilor cu AVC de etiologie
neprecizata.

Diagnosticul diferential clinic cel mai dificil se face cu hemoragia cerebrala CT:
hiperdensitate in hemoragia cerebrala si hipodensitate in ischemia cerebrala.

Tratamentul: pacientii cu suspiciune de AVC trebuie imediat transportati intr-o unitate de

urgente neuro-vasculare;
1) Tratamentul fazei acute presupune asigurarea libertatii cailor respiratorii, reechilibrarea
hidroelectrolitica si calorica, depistarea complicatiilor infectioase, profilaxia trombozei
3

Neurologie

AVC

venoase la nivelul membrelor inferioare, prevenirea emboliei pulmonare si a sindroamelor

coronariene.
In primele 24 de ore, bolnavii nu trebuie sa primeasca glucoza perfuzabila, deoarece este
nociva metabolismului cerebral afectat de ischemie!
2) Tratamentul care vizeaza restaurarea circulatiei si oprirea procesului patologic presupune
diagnosticul cat mai precoce al infarctului cerebral pentru a aplica la timp tratamentul
trombolitic sau anticoagulant. Trebuie evitata scaderea brusca a tensiunii arteriale
autoreglarea circulatorie este compromisa in zona afectata; se scade cu atentie tensiunea la
pacientii cu valori extrem de mari (> 220/120mmHg)!
- activatori tisulari ai plasminogenului se administreaza in primele 3 ore de la debut iv
- warfarina si heparina se folosesc pentru prevenirea AIT, in AVC ischemic in progresie;
tratamentul anticoagulant se utilizeaza pe termen lung in prevenirea emboliilor in caz de
fibrilatie acuta, infarct miocardic si proteze valvulare.
- tratament antiagregant plachetar presupune folosirea aspirinei sau a
clopidogrelului/dipiridamolului
- tratamentul chirurgical consta in endarterectomia ateromului carotidian la pacientii cu
stenoze simptomatice ale arterei carotide; in ultimii ani se foloseste angioplastia carotidiana
cu aplicarea de stenturi.
3) Recuperarea neurologica se incepe precoce, prin kinetoterapie, pentru a evita contractura si
periartrita in special la nivelul umarului, cotului, soldului si gleznei; se practica cu ajutorul
kinetoterapeutului, 30 minute/zi, 5 zile pe saptamana, timp de 20 de saptamani, miscarile fiind
focalizate pe brat sau picior; se incepe si recuperarea limbajului la afazici.
4) Masurile de preventie a noi AVC si de progresie a bolii cerebro-vasculare constau in
tratamentul cu anticoagulante sau antiagregante plachetare,tratamentul corect al HTA,
administrarea de hipocolesterolemiante, oprirea fumatului si a administratii de anticoagulante.