LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Mina Rahmanda Putri

G4A014009

Himatun Istijabah

G4A014010

Agus Hariyanto

G4A014011

Destiatpin Sofyaningrum

G4A014012

Yanuary Tejo Buntolo

G4A014013

Tyasa Budiman

G4A014014

Anna Rumaisyah Abidin

G4A014015

Firda Sofia

G4A014016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2014

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRESENTASI KASUS
STASE ILMU KESEHATAN JIWA
PSIKOTIK

Disusun Oleh :
Mina Rahmanda Putri

G4A014009

Himatun Istijabah

G4A014010

Agus Hariyanto

G4A014011

Destiatpin Sofyaningrum

G4A014012

Yanuary Tejo Buntolo

G4A014013

Tyasa Budiman

G4A014014

Anna Rumaisyah Abidin

G4A014015

Firda Sofia

G4A014016

Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Pada

Stase Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Disetujui dan Disahkan

pada tanggal, November 2014

Tutor

dr. Basiran, Sp.KJ

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Lengkap
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Suku Bangsa
6. Status Perkawinan
7. Pendidikan terakhir
8. Pekerjaan
9. Alamat
10. Tanggal Periksa

: Ny. Y
:28 tahun
: Perempuan
: Islam
: Jawa
: Menikah
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Desa Simbang Mandiraja Kabupaten Banjarnegara
: 7 November 2014

B. ANAMNESIS
(Aloanamnesis)
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan
banyak bicara. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu dan keluhan lain yang
dirasakan keluarga adalah pasien sering menyanyi dan mengalami perubahan
tingkah laku sejak 1 bulan yang lalu. 1 bulan lalu, tingkah laku pasien menjadi
lebih rajin. Rajin dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga, sebelumnya
pasien jarang melakukan hal tersebut.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 28 tahun datang dengan ibunya ke
Poliklinik Jiwa RS Banyumas pada tanggal 7 November 2014 dengan keluhan
utama banyak berbicara keluhan lain yaitu ketika pasien diajak berbicara,
obrolan tidak nyambung dan suka menyanyi, bahkan hingga menangis.
Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu dan mengalami perubahan tingkah
laku sejak 1 bulan yang lalu. 1 bulan lalu, tingkah laku pasien menjadi lebih
rajin. Rajin dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga, sebelumnya pasien
jarang melakukan hal tersebut
(Autoanamnesis)
Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga di
desa Simbang Mandiraja Kabupaten Banjarnegara. Pasien sudah lama tidak
bertemu dengan suaminya sejak 1 tahun yang lalu dan pasien merasa sakit hati
dengan suaminya karena pernah dibilang oleh suaminya sebagai sampah
masyarakat. Sekitar 5 tahun yang lalu pasien pernah ditampar oleh suaminya.

Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan.

Selain itu, pasien juga menyangkal tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
asma dan maag. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan anak lakilakinya yang berumur 5 tahun. Saat ini pasien merasa tidak memiliki
hubungan yang baik dengan suaminya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya dan sudah masuk RS
Banyumas sebanyak 5 kali. Pertama kali pasien dibawa ke rumah sakit sekitar
tahun 2000 dan dinyatakan sembuh. Setelah menikah sekitar tahun 2008
pasien mengalami keluhan yang sama terus-terusan. Tahun 2014 ini pasien
sudah masuk yang ketiga kalinya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa/
gangguan kejiwaan.
SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki
: Meninggal dunia
: Perempuan
: Pasien
Hal-hal yang Mendahului Penyakit
1. Faktor Organik

Pasien menyangkal riwayat mengalami trauma kepala yang berat kejang

atau panas tinggi dan penyakit sistemik.
2. Faktor Pencetus
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang di tinggal suaminya dalam
waktu yang lama. Pasien pernah dibilang sampah masyarakat sama sang
3.

suami yang membuat pasien merasa sedih.

Faktor Predisposisi
Pasien mengaku sulit untuk berhubungan sosial sehingga tidak mudah

untuk mendapatkan teman.

4. Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan alkohol.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan
yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.

Riwayat Perkembangan Awal

Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dibesarkan
tidak dibedakan dengan saudara lainnya. Pasien memiliki perkembangan awal
yang normal dan pribadi yang supel.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
Perkembangan Jiwa
Pasien adalah orang yang cukup pandai bergaul dan memiliki banyak
teman. Namun, semenjak pasien mengalami keluhan jiwa yang pertama
mengaku sering merasa cemas terutama jika menghadapi hal-hal baru dan
kesulitan untuk beradaptasi dengan suasana baru.
Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan Sekolah Dasar umur 7-13 tahun dan hanya
sampai sebatas sekolah menegah pertama. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang
selanjutnya. Alasan tidak melanjutkan sekolah karena alasan ekonomi.

Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Sebelum menikah pasien pernah
bekerja di jakarta sebagai pengasuh anak dan hanya bertahan 12 hari, pasien
pulang dengan alasan takut tidak maksimal dalam melakukan pekerjaannya dan
pertama kali mengalami keluhan jiwa.
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak laki-laki.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku rajin beribadah.
Aktifitas Sosial
Dalam keluarga, pasien terpisahkan jarak dengan suaminya. Oleh karena
itu pasiem tidak memiliki hubungan yang cukup baik dengan suami.
C. KESIMPULAN ALOANAMNESIS
1. Pasien seorang perempuan berusia 28 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, lulusan SMP.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan
berbicara sendiri dan suka menyanyi.
3. Pasien sudah mengalami penyakit ini sebanyak 5 kali
4. Pasien pernah mondok dikarenakan keluhan tersebut di RSUD Banyumas
sebanyak 6 kali
5. Pasien mengalami penyakit kronik episode akut
6. Fungsi sosial : pasien cukup pandai dalam bergaul.
Faktor psikososial : tidak ada keluhan.
Faktor organik : Pasien tidak ada keluhan.
7. Faktor Predisposisi : sulit berhubungan sosial sehingga tidak mudah untuk
mendapat teman
8. Faktor Pencetus : pasien ditinggal oleh suaminya dan telah dibilang
sampah masyarakat yang membuat pasien sedih
9. Pasien termasuk orang yang ceria dalam lingkungannya
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 88 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,3 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Sikap
4. Tingkah laku
5. Orientasi
Orang
Waktu
Tempat: Baik
6. Pola pikir
Bentuk pikir
Isi pikir
Progresi pikir
7. Persepsi
8. Roman Muka
9. Afek
10. Perhatian
11. Hubungan Jiwa
12. Insight

: Tak tampak sakit jiwa

: Compos Mentis
: Grandious
: Hiperaktif
:
: Baik
: Baik
: Realistis
: Waham (-)
: Loghore, Flight of Idea
: Halusinasi (-)
: Hipermimik
: Elasi
: Mudah ditarik mudah dicantum
: Baik
: Baik

E. DIAGNOSIS KERJA
Axis I
: Gangguan Afektif Bipolar , Episode Kini Manik Tanpa Psikotik
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

(F31.1)
: Tidak ada
: Tidak ada
: Masalah dengan keluarga
: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
8

Clozapin 25mg 3x1 tab

Heximer 2mg 3x1 tab
Alprazolam 1 mg 3 x 1 tab
Serlof 1x1 pagi hari
Inj. Lodomer
Inj. Stesolid
2. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi Prilaku
Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi
pasien untuk mencegah kekambuhan.
b. Psikoterapi suportif
i.Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
ii.Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran.
c. Psikoterapi Keluarga
3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar
keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya
sehingga dapat menciptakan situasi yang mendukung keberhasilan terapi
pasien.
G. PROGNOSIS
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada
Pola asuh keluarga
Diperhatikan keluarga
Kepribadian premorbid
Sulit menghadapi hal baru
Stressor psikososial
Ada
Sosial ekonomi
Menengah kebawah
Riwayat keluhan yang Ada

PROGNOSIS
Baik
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk

sama
MORBID
Onset
Jenis penyakit

Dewasa
Gangguan

PROGNOSIS
Buruk
Neurotik, Baik

somatoform, gangguan terkait

Perjalanan penyakit

stress
Sejak 5 hari yang lalu

Baik

Kelainan organik
Tidak ada
Respon terapi
Belum ada
Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam

Baik
-

10