LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Destiatpin Sofyaningrum G4A014012

Yanuary Tejo Buntolo

G4A014013

Tyasa Budiman

G4A014014

Anna Rumaisyah Abidin G4A014015

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2014

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Agama
:
5. Alamat
:
6. Pekerjaan
:
7. Pendidikan
8. Suku
:
9. Status Perkawinan:
10. Masuk RS
:

Tn.FK
22 Thn
Laki-laki
Islam
Desa jati sawit RT 02/05 bumi ayu berebes
mahasiswa
: SMA
Jawa
belum menikah
1 november 2014

A. RIWAYAT PSIKIATRI
Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas
Tanggal : 05 November 2014
Diperoleh dari:
1. Nama
: Ny. SS
Umur

: 48 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Alamat
Pekerjaan

: Desa jati sawit RT 02/05 Bumiayu,Brebes.

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Jawa

Hubungan

: Ibu pasien

Lama kenal

: Sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki datang ke Poli RS Banyumas tanggal 1 november 2014
diantar oleh ibu dengan keluhan bicara sendiri, merasa ada yang membisikan
seperti suara meludah, pendiam, susah tidur. Pasien mengaku mendengar suara
seseorang yang mengancam akan meledakan dirinya dan selalu mengeluh dadanya
terasa panas. Menurut penuturan pasien, pasien mendengar suara bisikan di
telinganya. Dikatakan pasien bisikan seperti ancaman sehingga pasien tidak dapat
mengendalikan diri sendiri dan merasa ketakutan.
Pasien bukanlah tipe orang yang terbuka di keluarganya dan lebih senang
menyimpan masalahnya sendiri. Pasien lebih senang berdiam diri dalam kamar
dan jarang bergaul dengan teman-temannya. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi narkoba dan mengkonsumsi minuman keras. Beberapa bulan yang

lalu, pasien sempat mengalami kecelakaan bermotor dan terjatuh
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya.
2. Riwayat medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.
3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien atapun gangguan jiwa lain.
Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Pasien

: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus
Kondisi lingkungan pasien membuat pasien merasa tertekan. Di perkuliahan
pasien tertekan dengan target tugas skripsinya yang tidak kunjung selesai,
selain itu pasien berada di lingkungan bermain yang tidak sehat. Teman teman
pasien memaksa pasien untuk meminum minuman keras dan merokok akan
tetapi pasien menolak permintaan temannya tersebut. Akan tetapi akibat
pasien menolak untuk mengikuti ajakan dari teman-temannya pasien di ejek
banci sehingga pasien merasa tertekan.
2. Faktor Predisposisi
Pasien seorang laki-laki usia dewasa. Pasien memeliki kepribadian yang
tertutup dan jarang bercerita kepada keluarganya. Pasien lebih senang
menyimpan rahasianya sendiri.
Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik.
Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol
Terdapat riwayat penggunaan alkohol.
Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan.
Ibu pasien melahirkan di rumah sakit Atmajaya Jakarta. Pasien tidak dapat asupan
asi sama sekali sejak kecil. Pasien dibesarkan dan diasuh dalam lingkungan
keluarga dengan pola asuh yang wajar, tidak dimanja ataupun terlalu dibiarkan.
Pasien secara emosional lebih merasa dekat dengan sang ayahnya. Riwayat
perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan umurnya. Pada masa kanak-kanak
tidak ada riwayat ngompol, menggigit kuku, dan menghisap jari atau kuku.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.

Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien
adalah pribadi yang terbuka dan dapat bersosialisasi dengan orang sekitar rumah.
Akan tetapi pada saat semester 4 perkuliahan, Pasien mengalami perubahan
kepribadian menjadi tertutup dan jarang bercerita kepada keluarganya. Pasien
lebih senang menyimpan rahasianya sendiri.
Riwayat Pendididikan
Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir
SMA.
Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja dan masih menjalani masa pendidikan.
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien cukup taat menjalankan shalat lima waktu.
Aktifitas Sosial
Pasien memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada
keluarganya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri. Pasien lebih
sering menghabiskan waktu di kamar untuk bermain game online.

Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya.
Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang laki-laki, 22 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan
terakhir SMA, sekarang tidak bekerja.

2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan

menunjukkan tanda gangguan jiwa berupa : waham diancam, halusinasi
auditorik.
3. Keluhan pasien sejak 1 bulan yang lalu.
4. Pasien baru kali ini mengalami keluhan seperti ini.
5. Pasien belum pernah mondok di bangsal jiwa RSUD Banyumas
6. Faktor psikososial (pekerjaan) : pasien dipaksa untuk meminum minuman
keras dan merokok akan tetapi pasien tetap menolak.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 110/80 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 82 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,4 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Sikap
4. Tingkah Laku
5. Orientasi
Orang
: Baik
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Situasi
: Baik
6. Proses Pikir
Bentuk Pikir
Isi Pikir
Progresi Pikir
7. Roman Muka
8. Afek
9. Persepsi
10. Perhatian
11. Hubungan Jiwa
12. Insight

: Tampak sakit jiwa

: Compos mentis
: Tenang
: Hipoaktif
:

:
: Non-realistik
: waham diancam
: reming, bloking
: Hipomimik
: Appropriate
: Halusinasi auditorik (+)
: Mudah ditarik mudah dicantum
: Mudah
: Baik

D. Sindrom-sindrom
Sindrom Skizofrenia
:
- Bentuk pikir non-realistik
- Isi pikir waham bersalah, waham diancam
- Halusinasi auditorik
E. Diagnosis Banding
Skizofrenia tak terinci
Skizofrenia lainnya
Skizofrenia YTT
Skizofrenia paranoid
F. Diagnosis Kerja
Axis I
: Skizofrenia paranoid (F20.0)
Axis II : Gangguan kepribadian paranoid (F60.0)
Axis III : Tidak diketahui
Axis IV : Masalah psikososial dan pendidikan
Axis V : Gejala sementara dan dapat di atasi disabilitas ringan dalam sosial
pekerjaan sekolah dan lain-lain (GAF 80-71)
G. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
Albilifi tablet 20 mg 1 kali sehari
Trihexsifenydil tablet 2 mg 1 kali sehari
Alprazolam tablet 1 mg 1 kali sehari
Inj lordomer 5 mg 3 kali sehari
Diazepam 10 mg 1 kali sehari
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikoterapi edukatif
Terhadap pasien :
a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya,

kondisinya,

faktor

pencetus,

serta

rencana

pengobatan selanjutnya.
Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,
dan prognosis.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak
-

menghentikan

minum

obat

tanpa

seizin

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

Psikoterapi suportif

dokter),

a.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita

b.

kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat

secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan
beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.
c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk

belajar

mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu

-

timbulnya gejala-gejala lain.

Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap
pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah
yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

H. Prognosis
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada
Pola asuh keluarga
Baik
Kepribadian premorbid
Tertutup
Stressor psikososial
Pergaulan buruk, pendidikan
Sosial ekonomi
Cukup
Riwayat keluhan yang Tidak ada

PROGNOSIS
Baik
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Baik

sama

Onset usia dewasa

Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

MORBID
Ya
Psikotik
Akut
Tidak ada
Membaik

PROGNOSIS
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad bonam

I.

Kesimpulan Kasus
1. Pasien Tn. FK, 22 tahun.
2. Sindrom :
Sindrom Skizofrenia : bentuk pikir non-realistik, waham bersalah, waham
diancam, halusinasi auditorik.
3. Diagnosis Multiaksial :

Axis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)

Axis II : Gangguan kepribadian paranoid (F60.0)
Axis III
: Tidak diketahui
Axis IV
: Masalah psikososial dan pendidikan
Axis V : Gejala sementara dan dapat di atasi disabilitas ringan dalam sosial
pekerjaan sekolah dan lain-lain (GAF 80-71)
4. Terapi
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi
non-farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).