CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN

KELUARGA

N
O
1
2

STD/
EP
1
1.1

1.2

DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general
consent)

1.3

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan

harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second
opinion di dalam atau di luar RS

1.5

2.1

Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran

YA

TD
K

KETERANGA
N

2.1.1

2.2

2.3

2.4

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak

pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan

hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri

SPO pelayanan kedokteran tentang

manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
rekam medis
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat

2.5

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi

nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent

6.1

Formulir persetujuan/ penolakan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP

6.2

Bukti pemberian informasi perencanaan

pelayanan oleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran

6.3

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan

persetujuan umum(general concent)
Dokumen:

Formulir persetujuan umum

6.4

Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed

consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent

7.

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian
yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan
pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/
penolakanpenelitian, pemeriksaan/
investigasi atauclinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan
pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan
dalam penelitian klinis

7.1

10

11

SK Komite /panitia etik penelitian

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite
etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian

*Untuk RS
Pendidikan

Bukti pengawasan penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /

transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk

menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/

transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga

kemasyarakatan (misal Bank Mata)