FICHA DE EVALUACION PSICOLOGICA

I.

DATOS DE FILIACION
NOMBRE: Alex Avila Villar

Edad: 12 Aos, 2 meses

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Hospital de Collique 01-03-2002

EXPERIENCIA ESCOLAR: Secundaria CE: Mercedes Cabello de Cabornera
DOMICILIO: Mz. B Lote 07 Las Mercedes
INFORMANTE: Su mam

PARENTESCO: _______________

PADRE: Norman Avila Valdez VIVE: SI

OCUPACION: Mecnico
MADRE: Gladis

EDAD: 42 Aos

GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Completa

VIVE: Si

EDAD: 46 Aos

OCUPACION: Auxiliar de Educacin GRADO DE INSTRUCCIN: Superior

CASADOS: Si

AOS DE CONVIVENCIA: 20 Aos

HERMANOS: Vivos y/o fallecidos, incluyen abortos

N
NOMBRES
EDAD
COLEGIO/CENTRO DE ESTUDIOS

GRADO DE INSTRUCCIN

1. PEPE AVILA VILLAR

4 aos
Inicial
C.I Virgen de Ftima
2. _______________
______
__________________
__________________________
3. _______________
_______
___________________
__________________________
4. _______________
_______
___________________
__________________________
5. _______________
_______
___________________
__________________________
6. _______________
_______
___________________
__________________________

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente asiste a consulta con su mama para evaluacin Psicolgica.

OBSERVACION DE CONDUCTA
EVALUACION PSICOLOGICA

Durante la evaluacin se muestra

Sesin____________ A F
Colaboradora y comprende las Indicaciones
Sesin____________ A F

CITAS DE
1ra.
2da.
3ra. Sesin

____________ A F

ANAMNESIS:

Nombre del Paciente: Alexia

Fecha: 21-05-2014
Ao: 2014
Seccin: 1 B
Orden de Nacimiento: 01
Centro de Estudios Anteriores:
Inicial: MEDALLA MILAGROSA
Primaria: I.E 3029
Secundaria: MERCEDES CABELLO DE CARBONERA
II. ANTECEDENTES PERSONALES
A. PRE-NATALES
1. Como reacciono cuando supo que esperaba este hijo
Alegre, feliz ya era hora de tener hijo(a)
2. Qu edad tena cuando concibi

3. Fue el nio deseado por su padre :

Por la Madre
:
4. Tuvo sustos, disgustos, accidentes:
5. Fue preparada para el parto
:
Como fueron sus partos anteriores:
B. NATALES
1. Lugar de atencin
:
El parto fue?
Normal: Si
2. Peso: 3.100 gr
3. Complicaciones al Nacer:

34 aos
Si
Tambin
Ninguno
No
No tuve, es mi primera hija

Hospital Negreiros
Radio: _______
Talla: 70 cm
Ninguna

Tardo______

C. POST - NATALES Y PRIMERA INFANCIA

1. ENFERMEDADES:
Rubeola:
NO
Varicela: NO
Tos Convulsiva: NO
Fiebres altas: NO
Tifoidea: NO
Otros: Se intoxico a los 9 meses asmtica
2. Hospitalizacin? NO
3. Vacunas administradas: Polio: SI Antivariotica: SI
TBC: SI Otras: Papiloma 10 aos
4. Duerme bien: SI
Hora: 8 Horas
Despierta durante la noche? NO Transpira dormido?
SI
Babea?:
NO
Se levanta de noche? : NO
Enuresis?: NO
III. DESARROLLO MOTOR
1. Se caa mucho: NO
Edad: _________
2. Es hiperactivo? NO
Aptico
NO
Lento
NO
3. En general es dependiente o se vale por si solo
Se vale por si sola

Por qu? ________

IV. DESARROLLO SOCIAL

1. Con quin juega la nia? Con sus amigas
2. Tiene amigos?
Si
3. Comportamiento con la gente extraa? retrada:__alegre: X espontanea__

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Es agresivo? NO
Es dependiente de su madre? NO Ama(empleada):___________
Otras personas: _____
Tiene facilidad para hacer amigos?
Si
Qu juegos prefiere? JUEGOS DE ANALISIS.
Le llevan con frecuencia al campo? SI
A que otros lugares? Si al museo
10. Es Carioso: Si
Miedoso: Tambien
Tmido: No
Peleador: No
V. DESARROLLO DEL LENGUAJE
1. Presento dificultades para pronunciar palabras? No
2. En la Familia hay otra(s) personas(s) con dificultades para hablar
Si X

No _

Quin? EL PADRE

Desde cuando existen dificultades para hablar APATIR DE UN SUSTO A LOS

8 AOS
VISION
Presento dificultades visuales?
Si
Necesito o necesita lentes?
Si
Ha tenido alguna enfermedad o infeccin a la vista?
Se agacha para escribir? Si
Para leer?
Ve la TV cerca?
No

NO
Si

VI. FORMACION DE HABITOS

HIGIENICOS
Hasta qu edad se orino en la cama? NUNCA LO HIZO
En la actualidad controla orina y heces? Si
En que situaciones no controla?

____

Se asea sola? Si Requiere ayuda? No

Se desviste?

Si

Colabora con vestirse?

SUENO
Duerme bien? Si
Cuntas horas duerme? 8 horas

Se viste? Si
Si

Por qu? _____

Por qu? Tiene que levantarse
Temprano para ir al colegio
A qu hora se acuesta? 10 pm
A qu hora se levanta? 5:30 am
Se despierta con frecuencia? No
Por qu? _____
Cuando est dormido: Habla: No Grita:_____ Terrores nocturnos:_____
Se mueve demasiado: No Transpira: Si Babea: ___
Cruje los dientes:
No Camina dormida: No
Duerme sola: Si
Padres:_____ Hermanos:_______ Otros:________
Comparte su cama con: _________ Porque? ________
Se levanta en las noches y se va a dormir con sus padres? No

Por qu? __________

VII. INDEPENDENCIA PERSONAL
Hace mandados? Si
Desde qu edad? 9 aos Sabe hacer compras? Si
Desde qu edad? 9 aos Se puede trasladar solo a un lugar alejado? No
VIII. SEXUALIDAD
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin? Si
Edad: 11 aos
Se le informo como nacen los nios? Si
Edad: 7 aos
Quin le informo? Su profesora
Tiene amigos del sexo opuesto? Si
Frecuentemente se toca los rganos sexuales? No En qu circunstancias? ____
Tomo alguna medida? _______ Cul? ______
Primera Menstruacin Edad: 9 aos Tuvo informacin previa: Si
De quin? De su mama
Cmo reacciono la nia? Bien
Las menstruaciones son: regulares Si
irregular: ______
Presenta trastornos en la menstruacin? Si Cul? Dolores en el vientre
Primera eyaculacin: Edad ______ Tuvo informacin previa?______

IX. ESCOLARIDAD
A qu edad asisti al colegio? 4 aos
Por qu? Estimulacin
Asisti a E. Inicial: Si
E. Primaria: Si
E. Secundaria: Si
Demostr agrado de asistir al colegio? Si
Ha cambiado de Colegio: No Frecuencia: _______
Maestra: No Frecuencia: _______
Por qu?________
Tena dificultades con: maestros NO compaeros NO otros______
Faltaba o falta al colegio: NO
Por qu? ________
Not alguna dificultad en el aprendizaje? NO cundo? ________
De lectura:
Ninguna
De escritura:
Ninguna
En matemtica: Ninguna
Qu mano utiliza preferentemente? La derecha
Ud. a otra persona si interesa por sus estudios? Si
En qu forma? Le refuerzo y tiene una profesora particular que le ensea
Matemtica.
Cmo reacciona el nio ante los problemas escolares? Bien-mucha comunicacin
INFORMACION DE MAESTRO
Como es su conducta en saln de clase : tranquila
en recreo
: juega con sus compaeros de clase
X. ENFERMEDADES Y TRAUMATISMO
Qu enfermedades ha tenido? Asma estreimiento
Ha tenido golpes en la cabeza con prdida de conocimiento? NO
Ha sido hospitalizado?
NO
Por qu? _______
Operaciones de emergencia? NO
Cules? _______
Ha sufrido quemaduras graves? NO
Dnde? ________
Despus de estas enfermedades o accidentes observo algn cambio?_____
Cul?______

Le han hecho examen: Neurolgico: NO

Psiquitrico: NO
Otros: _________

Audiolgico: ______
Psicolgico: _______

XI. ALTERACIONES DE CONDUCTA (si, no, a veces, hasta que edad, en que
situaciones)
Conducta Inadaptivas:
Se come las uas?
NO
Se succiona los dedos?_______
Se muerde el labio?
NO
Le sudan las manos? ________
Agradece a las personas sin motivo? NO
Se cae con frecuencia? NO
Se le caen las cosas con facilidad? NO Se golpea con frecuencia? NO
Muerde objetos? NO Cules? ______
Tiene temores? NO A qu? _______
Tiene rabietas? NO
Presenta tartamudez? NO
Ha tenido intentos de suicidio? NO Por qu?_________
DESCRIPCION DEL NIO (Padre debe responder acerca del comportamiento de su hijo)
EMOCIONALES
TRANQUILO
INQUIETO
ANSIOSO
AUTORITARIO
EMOTIVO
ESTABLE
SEGURO
DESCONFIADO
TRISTE
QUEJUMBROSO
LLORON
MIEDOSO
SUGESTIONABLE

SOCIALES
OBEDIENTE
DESOBEDIENTE
DEPENDIENTE
INDEPENDIENTE
COMUNICATIVO
INTROVERTIDO
EXTROVERTIDO
SOCIABLE
RETRAIDO
AGRESIVO
COOPERADOR
PELEADOR

DINAMICA FAMILIAR:
Carcter de los padres, como se llevan, se agreden verbal o fsicamente,
Porque motivo, actitud del nio, etc.
Los padres se llevan bien, pero a veces discuten en privado de manera
Alturada, una vez si discuten frente a la nia ella comienza a llorar, ya que dijo
Que no le gustaban que discutieran, porque le daba mucho miedo.

OBSERVACIONES GENERALES

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FECHA: 21-05-2014

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FIRMA DEL ENTREVISTADOR