ASUHAN KEPERAWATAN

I.

Identitas diri klien

Nama

: Ny. M

Pendidikan

: SMU

pekerjaan

: Swasta

Jenis kelamin

: Wanita

Alamat

: Sawahan ,Nogotirto Gamping sleman

Tgl msk RS

:17-3-2015

Diagnosa medis

: Tumor paru kiri dengan efusi pleura

Tanggal pengkajian: 17-3-2015

Penanggung jawab

II.

Nama

: Sdri. F

Umur

: 24 tahun

Alamat

: Sawahan ,Nogotirto Gamping sleman

Hubungan

: anak

Riwayat penyakit
1. Alasan masuk RS
Sesak nafas,mual serta tidak enak makan, perbaikan KU untuk kemoterapi ke 5
tanggal 20-3-2015.
Keluhan utama
Sesak nafas, mual serta tidak enak makan.
Riwayat penyakit sebelumnya
Tgl 11-12-14.
Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu,demam.BB: 49
kg,TB :155 cm, TD: 100/60 mmhg.dengan diagnosa medis :efusi pleura kiri
Tgl 12-12 -14.
Pungsi pleura kiri + 900 cc serohemorrhagi, tanggal 15-12-14 ditemukan
karsinoma paru dengan pemeriksaan sitologi pleura dengan hasil Adeno
carsinoma. sudah melakukan kemo 4 kali kemo I: 17-12-14, kemo ke II :13-1-15,
kemo ke III: 13-1-15, kemo ke IV : 27-2-15, dan rencana kemo ke V: 20-3-15.
Klien tidak mempunyai riwayat sakit jantung, riwayat sakit hipertensi,DM, dan
penyakit menular.

4. Riwayat penyakit saat ini

Klien sakit dengan Tumor paru kiri dengan efusi pleura perbaikan KU untuk
kemoterapi ke 5 tanggal 20-3-2015 periksa ke RS PKU diinstruksikan untuk
opname dan kemoterapi.
5. Riwayat kesehatan keluarga

Ny.Z

Keterangan:
: laki-laki

: perempuan

: hubungan didalam keluarga

----------

: tinggal dalam satu rumah

6. Pengkajian saat ini

Keadaan umum klien :
Klien tampak lemas, kesadaran composmentis, GCS E4V5M6, dilakukan
pemeriksaan vital sign dengan hasil TD: 123/73 mmHg, N: 95x/menit, RR: 25
x/menit, S: 36,5Oc. klien berpakaian sangat sederhana dan kebersihan cukup.

PEMERIKSAA

HASIL

N FISIK
Keadaan umum
Kepala

Bentuk mechocepal, pertumbuhan rambut merata, tidak ada

Telinga,Hidung

luka, mata konjugtiva warna merah muda, sclera putih,

Telinga bentuk simetris, tidak ada luka. Hidung bentuk simetris

Tenggorokan

tidak ada polip, bersih. Tenggorokan tidak ada pembesaran

Kesadaran compos mentis, E4 V5 M6, tekanan darah 123/73 mmhg

Mulut
Leher

tonsil,tidak ada scret

Mukosa terlihat kering, Bibir kering ,mulut terasa mual .
Leher tidak ada peningkatan JVP, tidak ada jejas, tidak ada

Dada

pembesaran kelenjar tiroid, terdapat otot tambahan pernafasan

simetris, gerakan dinding dada tidak ada ketinggalan gerak,
tidak ada jejas, suara paru vesikuler,suara jantung S1 S2 murni,
respirasi 25x/menit
Tidak ada jejas, bentuk simetris. Suara bising usus 10 x/menit.

Abdomen

Palpasi tidak ada nyeri tekan,tak ada pembesaran hepar,

Genetalia
Ekstremitas atas

perkusi tympani.
Gerakan ekstremitas atas dan bawah bebas,

dan bawah
a.

Kebutuhan oksigenasi

Tidak terpasang nasal canul.

b.

Pola nutrisi
BB terakhir : 45 kg, TB: 155 cm
IMT = BB/TB2 61/1,552 : 45/2.402= 18,73 (kategori normal).
-

c.

Sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien makan

3x sehari dengan porsi 1 piring. Pasien minum sehari 7 gelas/hari,
kadang-kadang pasien minum teh pada pagi hari.
- Selama sakit, klien mengatakan makan mual muntah mengalami
perubahan nafsu makan, setiap mencoba makan mual. biasanya klien
mengatakan sebelum makan berdoa. Program diit RS: TKTP.
Kebutuhan cairan dan elektrolit
Klien minum dalam sehari 500-600 ml,kebutuhan cairan selama 24 jam
cukup.

d.

Pola eliminasi
1). BAB saat di rumah klien BAB 1 x perhari rutin setiap pagi, saat di rumah
sakit sakit klien belum BAB 2 hari
2). BAK 3-4x/ hari 100 cc / 24 jam
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur


Berpindah
Ambulasi/ROM

0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total. Kebutuhan semua ADL klien dibantu
6.Pola tidur dan istirahat
Klien tidur dalam sehari lebih 6 jam, tidur siang 1 jam.

7.Kebutuhan sosial dan komunikasi

Hubungan dengan petugas dan keluarga baik, komunikasi baik dengan bahasa jawa
dan Indonesia
8.Kebutuhan spiritual
klien taat menjalankan sholat 5 waktu.
III.

Data penunjang tanggal 17-3-2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

intepretasi

Hemoglobin

9,2

11.1-16

Normal

Leucosit

6,9

4.5-11

Normal

Trombosit

255

150-450

Normal

Albumin

3.7

2,5-5,2

Normal

Bil total

0,39

0,1-1,2

Normal

SGOT

17

<31

Normal

SGPT
Kadar Gula darah

13
105

<34
90-120

Normal
Normal

Ureum

41

21-43

Uremia

Creatinin

2,6

<1.3

Kreatin meningkat

Hasil lab tanggal 19/3 2015

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

intepretasi

Hemoglobin

11,2

11.1-16

Normal

Leucosit

6,9

4.5-11

Normal

Trombosit

208

150-450

Normal

Ureum

40

21-43

Uremia

Creatinin

2,7

<1.3

Kreatin meningkat

Hasil pemeriksaan foto

N
o
1

Jenis Pemeriksaan
Thorax foto (tgl 17-12-14)

Hasil
- Perselubung semi opag hemogen di hemi thorax kiri

sehingga pleura space tervisualisasi dan mendorong

mediastinum ke arah kanan
- Suspec efusi pleura kiri kemungkinan masa paru kiri
belum dapat disingkirkan
- kesan : cor talc valid dinilai

BodyCT Scan (tgl18/3/2015

Masa didaerah segmen apico posterior lobus

superior dan sebagian lobus inferior paru kiri
relatif berkurang, efusi pleura kiri berkurang, lainlain stasionali.

3.

USG

Hernia thorax sin: Pleural efusi dengan ukuran

62x59x44cm volume 86 ml(minimal).
Punctum maksimum setinggi 9-10 thorax bagian
lateral.

IV.

Therapi
No
1

Obat
Ondansetron

Dosis dan
fungsi
4 mg/12 jam

Kandungan
HCL

Efek samping
Sakit

kepala

(pusing), ngantuk,
kepanasan, mudah
lelah,
2

Infus RL

konstifasi,

Mengembalikan

dan sakit perut

Per L Na lactase 31 g, Panas, infeksi pada

keseimbangan

NaCl 6 g, KCL 0,3 g, tempat

elektrolit

pada CaCl2 0,2 g

penyuntikan,

dehidrasi.

flebitis

1500 cc/24 jam

3

Pro tranfusi 2
kolf

Menambah Prc
darah

Gol darah O
VI.

Analisa Data
n
o

Data

Etiologi

Problem

DS :

klien

Nausea
mengatakan

makan

mual

mengalami perubahan nafsu makan/ tidak

enak makan, setiap

mencoba

makan

mual. biasanya klien sebelum makan

berdoa. Program diit RS : TKTP
DO :

Hasil TD : 123/73 mmHg, N: 95x/menit,

RR: 25 x/menit, S: 36,5Oc.

DS :

Kelelahan otot Pola

Pasien mengatakan sesak nafas

pernafasan

DO :

Ku sedang, cm

RR: 25 x/menit

Pungsi

pleura

serohemorrhagi,
ditemukan

kiri

tanggal

karsinoma

paru

900

cc

15-12-14
dengan

pemeriksaan sitologi pleura dengan hasil

Adeno carsinoma. sudah melakukan kemo
4 kali kemo I: 17-12-14, kemo ke II :13-115, kemo ke III: 13-1-15, kemo ke IV : 27VII.

2-15, dan rencana kemo ke V: 20-3-15.

Diagnosa keperawatan dan prioritas :
1. Nausea b/d
2. Pola nafas tidak efektif b/d kelelahan otot pernafasan

nafas

tidak efektif

VIII.
No
1

Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nausea b/d

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
Comfort level
Fluid management
1.
Pencatatan
intake output secara
Hidrasil
akurat
Nutritional status
Setelah diberikan tindakan
2. Monitor status nutrisi
keperawatan
selama
3x
3. Monitor status hidrasi
24jam mual pasien teratasi
4. Anjurkan klien untuk makan
dengan criteria hasil:
pelan-pelan
a. Melaporkan bebas dari
5. Jelaskan untuk menggunakan
mual
napas dalam untuk menekan
reflek mual
b. Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
c. Nutrisi adekuat

6. Batasi minum 1 jam sebelum dan

1 jam sesudah dan selama makan
7. Anjurkan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
8. Berikan terapi IV jika perlu

RASIONALISASI

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan
kelelahan otot pernafasan

Respiratory status
Airway paten
Vital sigh status
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x 24jam
pola nafas efektif dengan
kriteria:
- Mendemontrasikan batuk
efektif
- Suara paru bersih
- Respirasi 18-20 x/menit
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten, irama,
frekwensidalam batas
normal

Manajemen airway
-

Tirah baring dg elevasi kepala 450

Monitor respirasi dan status 02
Ajarkan batuk efektif
Auskultasi suara paru, catat adanya
suara tambahan
Monitor TTV
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Berikan O2

Memaksimalkan ventilasi
Menilai kelainan sedini mungkin

Menilai kecukupan O2
Menurunkan hipoksemia