FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa
Tgl Praktek
Ruang Praktek

: ________________________NIM
: ________________________Tgl Pengkajian
: ________________________Rumah Sakit

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. No. Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Usia
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Agama
h. Suku/bangsa
i. Alamat
j. No. Telp

: ______________________
: ______________________
:______________________

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
:____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama
: ____________________________________________________
b. Hubungan dengan klien : ____________________________________________________
c. Usia
:____________________________________________________
d. Pendidikan Terakhir
: ____________________________________________________
e. Pekerjaan
: ____________________________________________________
f.
Agama
: ____________________________________________________
g. Suku/bangsa
: ____________________________________________________
h. Alamat
: ____________________________________________________
i.
No. Telp
: ____________________________________________________
III. KELUHAN UTAMA
:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah
: ( ) Ya
( ) Tidak
Menikah
: ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun
Lama Pernikahan
: ______________ tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :

a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :
1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada
VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :
No

Tgl/Bln/Thn Tempat
Partus
Partus

Umur
Hamil

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

Penyulit

BB
Lahir

Hidup/
Mati

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : ______________________

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :
a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche
: ______tahun, Siklus haid : Teratur/Tidak (Lingkari)
Lama haid
: ______hari, Ganti pembalut : _________x/hari
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : ____________
Lain-lain sebutkan : __________________________________________________________
b. Perdarahan pervaginam
: ____________________________________________________
c. Keputihan
: ____________________________________________________
d. Mual dan Muntah
: ____________________________________________________
e. Masalah pada kehamilan ini : ___________________________________________________
f. Pemakaian obat dan jamu : ____________________________________________________
g. Keluhan lainnya
: ____________________________________________________
VIII. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :
Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Penyakit jantung
( )
b. Hipertensi
( )
c. Diabetes mellitus ( )
d. Asma
( )
e. Riwayat Operasi
( ), Sebutkan : ______________________________________________
f. Lain lain, sebutkan : _________________________________________________________
:
IX. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Hipertensi
( )
b. Diabetes mellitus ( )
c. Kehamilan ganda ( )
d. Kelainan kongenital ( )

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

X. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

TERDAHULU :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
XI. PEMERIKSAAN UMUM :
a. Status Obstetrik
: G____P________A________ H__________ Minggu
b. Keadaan Umum
: ____________________________________________________
c. Kesadaran
: ____________________________________________________
d. Berat Badan
: ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cm
e. Lingkar lengan atas (LILA) : ____________________________________________________
f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah
: ____________mmHg,
Nadi : _____________ x/menit
Pernafasan
: ____________x/menit
Suhu : _____________ C
XII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
:
1. Distribusi rambut
2. Lesi/pembengkakan
3. Nyeri saat diraba
4. Keluhan
Sebutkan

:
: ( ) merata
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

:
b. Wajah
1. Edema wajah
2. Hiperpigmentasi
3. Cloasma gravidarum
4. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

c. Mata
:
1. Sklera ikterik
2. Konjuntiva anemis
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

d. Hidung
:
1. Sekret
2. Polip
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

e. Mulut dan Bibir :

1. Rongga mulut
2. Bibir
3. Caries gigi
4. Keluhan
Sebutkan

: ( ) bersih
( ) kotor
( ) radang
: ( ) lembab
( ) kering
( ) sianosis
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ____________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

f. Telinga
:
1. Serumen
2. Sekresi
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

g. Leher
:
1. Hiperpigmentasi
2. Kelejar tiroid
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

h. Ketiak :
1. Kelenjar limfe
2. Keluhan
Sebutkan

:
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

i. Oksigenasi dan ventilasi :

1. Frekuensi pernafasan (RR)
2. Irama nafas
3. Suara nafas
4. Suara jantung S1-S2
5. Capilary refil
6. Tekanan darah
7. frekuensi nadi
8. Irama nadi
9. Keluhan
Sebutkan

: ______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) vesikuler
( )
ronchi
( ) wheezing
: ( ) normal
( )
murmur ( ) galop
: ( ) < 3 detik
( )
> 3 detik
:______________________________________________
:______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

j. Payudara :
1. Puting
2. Areola hiperpigmentasi
3. Pengeluaran ASI
4. Bentuk
5. Teraba
6. Keluhan
Sebutkan

: ( ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) simetris
( )
tidak simetris
: ( ) ada massa
( )
hangat ( ) tidak ada massa
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

k. Abdomen
1. Hiperpigmentasi
2. Linea

3. Uterus :
Tinggi fundus uteri
a. Leopold I
b. Leopold II
c. Leopold III
d. Leopold IV
4. Denyut Jantung Janin
5. Keluhan
Sebutkan

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

:
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Alba
( ) Nigra
( ) Striae
( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada
( ) Tidak ada
: __________cm
Kontraksi
: ( ) Ya ( ) Tidak
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

l. Genetalia :
1. Kebersihan
2. Varises
3. Pengeluaran
4. Hemoroid
5. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: darah/keputihan/lendir/tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

m. Extremitas
1. Ektremitas Atas
a) Edema
b) Varises
2. Ektremitas Bawah
a) Edema
b) Varises
c) Reflek patela
3. Keluhan
Sebutkan

:
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Positif
( )
Negatif
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi
:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Mobilisasi dan latihan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Persiapan persalinan :
( )
Senam hamil
( )
Rencana tempat melahirkan
( )
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( )
Kesiapan mental ibu dan keluarga
( )
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( )
cara menangani nyeri persalinan
( )
Perawatan payudara
XIII. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Lain-lain

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________