76

Tgl: . /12/05

No. Kuesioner*)

KUESIONER
Kepada Responden yang terhormat,
Saat ini peneliti sedang melakukan survei kepuasan pasien rawat jalan
terhadap kualitas pelayanan di Rumah Sakit Kanker Dharmais.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami
harap informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Setiap
jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi
penelitian kami. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung
kepada Interviewer.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi
kuesioner ini.

Petunjuk Pengisian Bagian A: Berilah tanda ( ) pada jawaban yang Anda

maksud.
A: IDENTITAS RESPONDEN
1. Jenis kelamin:
Pria
Wanita
2. Usia:
< 18 tahun
36-45 tahun
18-25 tahun
46-55 tahun
26-35 tahun
> 55 tahun
3. Pekerjaan:
Pelajar
Pegawai swasta
Ibu rumah tangga
Mahasiswa
Wiraswasta
Pensiunan
Pegawai negeri
BUMN
Lainnya:..
4. Rata-rata pengeluaran per bulan (Rata-rata pengeluaran keluarga tiap bulan
untuk biaya pendidikan, makan, listrik, air, telepon, dll):
< Rp 1.000.000,00
Rp 4.000.001 - Rp 5.500.000,00
Rp 1.000.001,00 - Rp 2.500.000,00
> Rp 5.500.000,00
Rp 2.500.001,00 - Rp 4.000.000,00
5. Pada saat ini, jenis pengobatan/perawatan yang sedang Anda jalani:
Kanker Payudara
Kanker Leher Rahim
Kanker Paru
Kanker Hati
Kanker Ovarium
Kanker Darah
Kanker Usus
Kanker Kelenjar Getah Bening
Kanker ...
Keterangan: *) diisi oleh petugas survey

77

Petunjuk Pengisian Bagian B:

Dibawah ini terdapat pernyataan-pernyataan yang berkaitan dengan pengalaman
Anda sebagai pasien setelah menerima pelayanan kesehatan di RS Kanker
Dharmais. Berikanlah tanda ( ) pada kolom yang tersedia pada tiap pernyataan
sesuai dengan persepsi Anda terhadap kinerja pelayanan yang telah diterima.
Keterangan: TB
= Tidak Baik
B
= Baik
KB
= Kurang Baik
SB
= Sangat Baik
CB
= Cukup Baik
B: TINGKAT PELAKSANAAN
No
1
2

PERNYATAAN
RELIABILITY/KEANDALAN
Pemberian pelayanan terhadap pasien secara cepat dan tanggap.
Prosedur pengadministrasian serta pembayaran yang tidak sulit.

Tindakan yang cepat dan tepat terhadap pemeriksaaan, pengobat-

10

an dan perawatan.
Pemeriksaaan laboratorium, kunjungan dokter dan perawatan dijalankan dengan tepat.
Penerimaan hasil pemeriksaan secara cepat dan tepat.
RESPONSIVENESS/DAYA TANGGAP
Kesiagaan petugas kesehatan untuk membantu pasien.
Petugas memberikan informasi secara jelas dan mudah dimengerti.
Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit.
Dokter dan perawat memberikan reaksi yang cepat dan tanggap
terhadap keluhan pasien.
Tidak menunggu pelayanan lebih dari 1 jam.

11

ASSURANCE/JAMINAN
Pengetahuan dan kemampuan para dokter menetapkan diagnosis

4
5
6
7
8
9

TB

KB

CB

SB

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4

5
5
5
5

penyakit.
1

13
14

Ketrampilan para dokter, perawat dan petugas lainnya dalam bekerja.

Pelayanan yang sopan dan ramah.
Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan terhadap pelayanan.

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

15
16
17

EMPHATY/EMPATI
Memberikan perhatian secara khusus kepada setiap pasien.
Kepedulian terhadap kebutuhan dan keinginan pasien.
Pemberian pelayanan terhadap semua pasien tanpa pilih-pilih.

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

18

Tersedianya pelayanan kesehatan 24 jam.

19
20

TANGIBLES/BERWUJUD
Penataan eksterior dan interior ruangan.
Kebersihan, kerapihan, dan kenyamanan ruangan.

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

21
22

Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas (karyawan).

Kelengkapan, kesiapan, dan kebersihan alat-alat yang dipakai.

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

12

78

Keterangan:

TP
KP
CP

= Tidak Puas
= Kurang Puas
= Cukup Puas

P
SP

= Puas
= Sangat Puas

Kepuasan terhadap pelayanan di RS Kanker Dharmais

TP

KP

CP

SP

C: SARAN
Komentar dan saran Anda untuk perbaikan/peningkatan kualitas pelayanan di RS
Kanker Dharmais:

TERIMA KASIH ATAS

PARTISIPASI ANDA