I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. M

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Wringinjajar, Mranggen

Ruangan

: Nakula 1.4

Nomor CM

: 316888

Tanggal Masuk

: 16 Maret 2015

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa
: Autoanamnesa, tanggal 16 Maret 2015, 15.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh adanya benjolan pada leher sebelah kanan sejak 3 tahun yang
lalu. Awalnya benjolan dirasakan muncul pertama kali hanya sebesar biji jagung,
makin lama dirasakan semakin membesar hingga dirasakan pasien saat ini sebesar
kelereng. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya benjolan tersebut dan sejak
1 bulan terakhir, pasien suka merasa kencang yang tiba tiba tanpa dipengaruhi
aktivitas pada tempat benjolan. Keluhan mudah berkeringat, berdebar debar,
tangan gemetar, perubahan suara, sukar menelan, berat badan menurun, emosi
yang tidak stabil disangkal pasien. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh
pasien. Pasien sudah pergi berobat ke pengobatan alternatif dan dokter keluarga.
Dari dokter keluarga pasien mendapatkan obat untuk diminum selama seminggu
tapi keluhan tidak membaik dan pasien tidak melanjutkan minum obat tersebut

lagi. Pasien lupa obatnya. Pasien makan 2-3 kali sehari, porsi biasa dengan
makanan yang biasa dimasak di rumah menggunakan garam beryodium.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis
: disangkal tetapi nilai gula darah pasien sempat
tinggi sekitar 6 bulan yang lalu dan minum obat penurun gula darah rutin

selama 1 bulan. Pasien berhenti minum obat saat gula darah sudah normal.
Riwayat terpapar radiasi : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat Maag
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat TBC
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Kencing Manis
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat Tumor
: disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN
Makan: pasien makan seperti biasa 2- 3x sehari, porsi biasa dengan lauk pauk
yang biasa dimasak di rumah menggunakan garam beryodium. Pasien juga
sering makan buah seperti wortel, jeruk, melon dan sayur sayuran yang
sering dimasak sup.
Minum: pasien sering minum 3 5 gelas sehari
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah meminum obat yang diberikan oleh dokter keluarga tapi keluhan

tidak berkurang. Pasien lupa nama obatnya.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Pasien tidak bekerja, pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien menggunakan BPJS non PBI untuk pengobatan.

III.
o
o

OBJEKTIF
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis, GCS: E4V5M6

o
o
o

Tanda Vital

TB
BB
IMT

Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 18x/menit
Suhu
: 36,4o C
: 155 cm
: 74 kg
: 30,3 obesitas kelas II (IMT Asia Pasifik)

Status Internus
o Kepala
: mesocephal, simetris
o Rambut

: warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut

o Mata

: eksoftalmus -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil isokor, diameter 3 mm

o Hidung

: bentuk normal, simetris, sekret (+), deviasi septum (-),

nafas cuping hidung (-)

o Telinga: normotia, discharge ( -), peradangan -/o Intra-oral

Bibir

: bibir kering (-), bibir sianosis(-).

Mulut

: lidah hiperemis (-), tremor (-), stomatitis (-).

Palatum

: malformasi (-)

Gingiva

: hiperemis (-), stomatitis (-)

Gigi

: gigi tanggal (+), protesa (-)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Keterangan:
: gigi tanggal

o Leher

: trakea terletak di tengah, deviasi trakea (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-)

o Paru
-

Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)
o Jantung
-

Inspeksi

: tidak terlihat iktus kordis

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MCL Sinistra, tidak kuat
angkat.

Perkusi

Auskultasi

Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri ICS V 2 cm lateral MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS V Sternal Line Dekstra

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

o Abdomen
-

Inspeksi

: tampak datar, simetris, scar (-),striae (-), inflamasi (-),

hernia(-), peristaltik (-)

Auskultasi

: Bising Usus 20 x/ menit

Perkusi

: Timpani pada ke empat kuadran, nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),
hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

o Ekstremitas
Superior

Inferior

Tremor

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

CRT

< 2s

< 2s

o Kelenjar getah bening

:Tidak teraba pembesaran KGB di submandibular,

submental, cervical, supraclavicula, aksila dan inguinal.

Status Lokalis
Regio colli anterior

Inspeksi

: tampak benjolan pada daerah coli anterior sebelah dekstra,

warna sama dengan kulit sekitar, benjolan terlihat ikutbergerak
ke atas saat pasien menelan, hiperemis (-), scar (-),
ekskoriasi (-), tanda-tanda radang (-), ulkus (-).

Palpasi

: teraba benjolan pada daerah coli anterior sebelah dekstra

berukuran 2 cm x 2 cm x 1 cm, konsistensi kenyal,
permukaan rata, tidak dapat digerakkan dari kulit dasarnya,
ikut bergerak saat pasien menelan, tidak teraba thrill,
nyeri tekan (-), fluktuasi (-) ,indurasi(-), suhu sama dengan kulit
sekitar, tidak teraba pembesaran KGB.

IV.

Auskultasi : arterial bruit (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (11-03-2015)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Masa pendarahan/BT
Masa pembekuan/CT

: 14,1 g/dl
: 41,6 %
: 9,3/uL
: 323 10^3/ul
: 02 min 30 sec
: 08 min 15 sec

(12,0-16,0)
(35-47%)
(4,8-10,8/uL)
(150-400 10^3/ul)
(1- 3 min)
(5-15 min)

Kimia Klinik
Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium

: 156 mg/dl
: 25,3 mg/dl
: 0,8 mg/dl
: 141 mmol/L
: 4,00 mmol/L
: 1,20 mmol/L

(70-105 mg/dl)
(15-43 mg/dl)
(0,7-1,1 mg/dl)
(134-147 mmol/L)
(3,5-5,2 mmol/L)
(1,12-1,32 mmol/L)

Imunologi
HbsAg

Imunoserologi
Free T4
TSHs

(-)

: 15,99 ug/dL
: 0,9813 mIU/L

(9,0 20,0 pmol/l)

( 0,35 4,94 mIU/L)

T3 Total

: 2,00 ng/mL

( 0,9 2,5 nmol/L)

Foto thorax PA (13-03-2015)

-

Cor : CTR <50%, bentuk dan letak normal

Pulmo : corakan bronkovaskular normal

Tak tampak bercak pada kedua paru

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal

Kesan : cor : normal

Pulmo dan tulang : tak tampak kelainan

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 46 tahun dengan keluhan adanya
benjolan pada leher sebelah kanan sejak 3 tahun yang lalu sebesar kelereng yang
pada awalnya benjolan dirasakan muncul pertama kali hanya sebesar biji jagung,
makin lama dirasakan semakin. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya
benjolan tersebut dan suka merasa kencang yang tiba tiba tanpa dipengaruhi
aktivitas pada tempat benjolan sejak 1 bulan terakhir pasien. Keluhan mudah
berkeringat, berdebar debar, tangan gemetar, perubahan suara, sukar menelan,
berat badan menurun, emosi yang tidak stabil disangkal pasien. Keluhan ini baru
pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sudah pergi berobat ke pengobatan
alternatif dan dokter keluarga. Dari dokter keluarga pasien mendapatkan obat
untuk diminum selama seminggu tapi keluhan tidak membaik dan pasien tidak
melanjutkan minum obat tersebut lagi. Pasien lupa obatnya. Pasien makan 2-3 kali
sehari, porsi biasa dengan makanan yang biasa dimasak di rumah menggunakan
garam beryodium. Riwayat kencing manis disangkal pasien tetapi pasien sempat
meminum obat penurun gula darah karena gula darahnya yang tinggi sekitar 6
bulan yang lalu, selama 1 bulan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai
gula darah sewaktu tinggi, nilai free T4, total T3 dan TSHs dalam batas normal.

o Status Lokalis
Regio coli anterior

Inspeksi

: tampak benjolan pada daerah coli anterior sebelah

dekstra, warna sama dengan kulit sekitar, benjolan
terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan,
hiperemis (-), scar (-), ekskoriasi (-), tanda-tanda
radang (-), ulkus (-).

Palpasi

: teraba benjolan pada daerah coli anterior sebelah

dekstra berukuran 2 cm x 2 cm x 1 cm, konsistensi
kenyal, permukaan rata, tidak dapat digerakkan dari
kulit dasarnya, ikut bergerak saat pasien menelan,
tidak teraba thrill, nyeri tekan (-), fluktuasi(-),
indurasi(-), suhu sama dengan kulit sekitar, tidak teraba
pembesaran KGB.

VI.

Auskultasi

: arterial bruit (-)

ASSESMENT
Diagnosa:
Struma nodosa non toxic dextra susp. tumor jinak
Diabetes Melitus tipe II
Overweight kelas II

VII.

TERAPI
o Non medikamentosa

Inform consent

Diet

Berat badan ideal : 90% x (TB dalam cm 100)x 1 kg =

90% (155-100) x 1 kg = 49,5 kg

Kebutuhan kalori : 25 kalori/kgBB = 25 kalori x 55kg= 1375 kkal

Penyesuaian dengan umur, aktivitas & BB

1375 kkal (5% x 1375 kkal) + (20% x 1375 kkal) (30% x

1375 kkal) = 1375 68,75 + 275 412,5 = 1168,75 kkal.

Karbohidrat

: 45 - 65% dari jumlah kalori 526 760 kkal.

Protein

: 10- 20% dari jumlah kalori 117 234 kkal.

Lemak

: 20 25 % dari jumlah kalori 234 293

kkal.
Lemak jenuh

< 7%

Lemak tidak jenuh ganda

< 10%

Lemak tidak jenuh tunggal

38%

Kolesterol dibatasi < 200 mg/hari.

Garam

: < 3000 mg atau 6 -7 gram garam dapur

(1 sendok teh).

Mikronutrien (vitamin, mineral) serat : 25 gram/hari

Edukasi

o Medikamentosa

IVFD Aminofluid 30 tpm

Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg

o Operatif : Tiroidektomi

VIII.

IX.

PROGNOSA

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

KOMPLIKASI

Lokal
o Perdarahan
o Infeksi (cellulitis)
o Cedera N. Laringeus rekurens
o Cedera trakea
o Cedera esofagus
o Edema laring
Sistemik

o Hipoparatiroidisme -> hipokalsemia