RM DE PRSTATA

Evaluacin multiparamtrica en cncer

Dr. Luis Vega Pealoza

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Introduccin
Neoplasia maligna ms
frecuente en los hombres
1/6 hombres lo
desarrollar en algn
momento de su vida1
> 50 aos el 34% tiene
pruebas histolgicas de
cncer
> 80 aos un 70%.

2 causa de muerte por

cncer en hombres (1
pulmn)
Sobrevida a 5 aos >
95%

1American

Cancer Society. Prostate cancer facts. In:

Cancer facts & figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer
Society, 2009; 1920.

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Cncer de prstata
Clasificacin del cncer localizado segn
riesgo de diseminacin y recurrencia
Riesgo

Bajo

Intermedio

Alto

APE (ng/dL)

< 10

10-20

> 20

Gleason

<= 6

8-10

Etapa

T1-T2a

T2b-T2c

>T2c

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Cncer de prstata
Su etapificacin es clnica
1. Antgeno prosttico especfico (APE)
4-10 ng/mL

baja especificidad -> 70-80% causa benigna

15-40% de lesiones confirmadas en histologa no

producen elevacin del APE 2

2. Palpacin TNM clnico (slo T)

Incomodidad
Variabilidad inter observador
Slo deteccin de lesiones posteriores y perifricas
15,2 % cnceres son silentes: APE normal, no palpables 2
Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate
cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per
milliliter. N Engl J Med 2004;350(22):22392246.
2

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Cncer de prstata
3. Score de Gleason
Clasificacin segn patrn histolgico
nico mtodo que entrega informacin directa de la
agresividad del tumor 3,4.
Sesin de biopsias core
Sextante tiene una sensibilidad de un 70-80%.
Si se aumenta a 12 muestras existe un 15-30% ms de
lesiones detectadas

10-38% casos no detectados

pex y centro de glndula son de difcil acceso
3 Gleason

DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Hum Pathol 1992; 23(3):273279.
Egevad L, Granfors T, Karlberg L, Bergh A, Stattin P. Prognostic value of the Gleason score in prostate cancer. BJU Int
2002; 89(6):538542.
4

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

http://epi.minsal.cl/vigilancia-epidemiologica/vigilancia-de-cancer/
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Cncer de prstata
El escenario actual:
Aumento de la incidencia
Discreta disminucin de mortalidad
Aumento de la morbilidad

Tumores muy pequeos

No detectados al examen fsico

Valores de APE bajos

Baja sospecha inicial

Estadios precoces

Poco sintomticos

Pacientes mas jvenes

Tratamientos locales, menos agresivos

Vigilancia activa

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Where is our Manogram?

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM
nica tcnica de imgenes que aporta alta
resolucin de contraste de los tejidos
Evaluacin fina de la anatoma prosttica por
zonas

Evaluacin multiplanar

caracterizacin lesiones para biopsia (85%

multifocales)

til para deteccin, etapificacin y

seguimiento (control de prostatectoma y
vigilancia activa)
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma Zonal
1% Glndulas periureterales
5-10% Zona central + FMA
20% Zona de transicin
70% Zona perifrica

ZT

ZC
ZT
ZP

ZC
ZP

Prostate. 1981;2(1):35-49.
The zonal anatomy of the prostate.
McNeal JE.

20%

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM
Zonas
1. FMA
2. Zona perifrica
3. Glndula central
Glndulas periureterales
Zona de transicin
Zona central
!

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Anatoma por RM
Cpsula prosttica

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM de alto campo (3T)

Equipos que duplican la SNR, sin
aumento significativo del ruido.
Mejora la resolucin espacial

imgenes con un detalle fino

Estudios con bobina de superficie similares a una
RM 1.5T con bobina endorrectal.

Mejora la resolucin temporal

Acortamiento del estudio
Especial para estudio dinmico

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM multiparamtrica (RM-mp)
Integracin de una secuencia morfolgica con
al menos dos secuencias funcionales.
Incremento en la deteccin de focos tumorales
versus patologa benigna

T2w
Difusin (DWI / ADC)
Dinmica de contraste (DCE)
Espectroscopia (MRS)
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM multiparamtrica (RM-mp)
Indicaciones
Riesgo bajo:
Evaluacin pre biopsia: localizacin, volumen
Planificacin de tratamiento (PR vs vigilancia
activa vs tratamiento focal)

Riesgo intermedio
extensin extracapsular
> T3 -> limita el tratamiento quirrgico

APE elevado Biopsias negativas

Evaluacin de recurrencia local
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Protocolo RM-mp CAS

Magnetom Skyra Siemens
Tiempo de estudio : 30-40 min
Paciente decbito dorsal
Buscapina 1 mg IV / 10 cc SF
Magnevist 10 ml - 3 ml/s
Bobina de superficie de 18 canales
Postproceso: Tissue 4D
8 semanas post biopsias!!

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Protocolo RM-mp CAS

T2 Sag/Axial/
Cor

T1 axial

T1 pelvis
axial

Difusin
focal

Difusin
amplia

DCE
Twist

Pulso

TSE

TSE

TSE

Epi DWI

Epi DW

Gre

TE (ms)

122

11

18,9

62

61

1,87

TR (ms)

3300

650

600

3600

4100

4,83

FOV (mm)

160

160

300

216

300

260

Espesor
(mm)

3,6

3,6

Gap (mm)

0,3

0,3

1,2

1,2

Voxel (mm)

0,5x 0,5x 3

0,5x0,5x3

0,8x0,8x6

1,6x1,6x3,6

1,9x1,9x6

1,4x1,4x3,6

Matriz

320

320

384

160

160

192

Nex

Tiempo (s)

4:06

3:46

2:12

4:32

2:36

5:24

50
500
1000

50
500
1000

20 cortes
75 medidas

Otros

Gentileza TM C. Salinas - I. Soza

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Evaluacin morfolgica
Secuencia ms importante T2w
Deteccin de lesiones sospechosas
Evaluacin de lesiones benignas
prostatitis crnica, atrofia, cicatrices, cambios post radioterapia,
hiperplasia y hemorragia post biopsia

Estimacin de tamao y relacin con estructuras

adyacentes

Prerrequisitos tcnicos ptimos (ESUR)

3 planos: Axial Coronal Sagital
Espesor: 2,5 3 mm
Resolucin por plano: 0,5 x 0,5 mm 1,5 T / 0,3 x 0,3 mm 3T
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

25 aos

50 aos

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

70 aos

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Signo de Halloween en prostatitis aguda

Jornadas Francesas de Radiologa 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Extensin extracapsular
Visualizacin directa
Periprosttica
rganos vecinos

Signos indirectos
Asimetra de los haces NV
Contornos angulados / espiculados
Obliteracin del ngulo recto prosttico
Contacto tumoral capsular > 10 mm
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Evaluacin funcional
Se relacionan con la agresividad del
tumor (> Score de Gleason)
Su utilidad esta determinada por el
volumen tumoral y el tipo histolgico
Se deben realizar dos de ellas,
generalmente DCE y DWI.
MRS es opcional.
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Evaluacin funcional
DCE
Es la secuencia que ms se relaciona con el volumen
tumoral, mejor factor pronstico postquirrgico*
Las lesiones malignas son hipervasculares
Alta densidad microvascular
Falsos positivos: lesiones benignas hipervascularizadas
(inflamacin, HBP)

Lesiones menores de 3 mm no desarrollan

neoangiognesis
Lesiones < 0,5 cc no son visibles
*Puech, Urology, 2006
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Evaluacin funcional
DCE
Evaluacin cualitativa, semicuantitativa o
cuantitativa

Prerrequisitos tcnicos ptimos

Plano axial = Plano axial de T2w
Resolucin por plano: 0,7 x 0,7 mm 2 x 2 mm 1,5 T / 0,5 x 0,5 mm 3T
Realizar una secuencia previa T1w para detectar restos hemticos.
Secuencia tarda de 5 minutos para evaluar wash out
Velocidad de inyeccin de contraste: 3 mL/s
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

T2

Dwi

DCE

T1

ADC

DCE

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

T2

Dwi

DCE

T1

ADC

DCE

Adenocarcinoma
Acinar G 5+5
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Evaluacin funcional
DWI
Focalizada a la prstata
Lesin muestra hiperseal
En el mapa ADC la lesin debe tener valores
bajos, los que pueden ser cuantificados.
Prerrequisitos tcnicos ptimos
Plano axial = Plano axial de T2w
Espesor: 5 mm (4 mm 3T)
Resolucin por plano: 1,5 x 1,5 mm 2 x 2 mm 1,5 T / 1 x 1 mm 3T
Cuantificacin ADC: valores de b 0-100-800
Secuencia single B: b1400 o 2000, mejora la deteccin de lesiones
intraprostticas.
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Evaluacin funcional
MRS
Evaluacin del peak de colina
Relacin: ChoCrea / Citr
Su realizacin es opcional y podra aadirse al
protocolo estndar
Requiere postproceso
Prerrequisitos tcnicos ptimos
Espectroscopia 3D multivoxel de toda la glndula
Mejor rendimiento con bobina endorrectal

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

LINFONODOS

Metstasis en 1 / 15 linfonodos, de 5 mm

Gentileza Dra. M. Schultz

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM-mp
Recurrencia
2/3 de los pacientes con recurrencia no
tratada desarrollara enfermedad
metastsica diseminada a 10 aos
El sitio mas comn de recurrencia es en la
anastomosis vesico uretral
DCE es la secuencias mas importante
para su deteccin
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

PI - RADS
Prostate Imaging Reporting And Data
System
ESUR (sociedad europea de uro
radiologa)
Basado en el modelo BI -RADS
ESUR prostate MR guidelines 2012
Jelle O. Barentsz & Jonathan Richenberg &
Richard Clements & Peter Choyke & Sadhna Verma & Geert Villeirs & Olivier Rouviere & Vibeke Logager & Jurgen J. FQerer
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

PI - RADS
Conjugar los resultados de RM mp en
un informe de una manera simple y
estructurada
Score de PI RADS

Probabilidad de cncer y agresividad

Localizacin y probabilidad de ECE

Incidentales pertinentes

Se debe caracterizar cada lesin con

tamao, ubicacin y score.
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

PI - RADS
Su uso requiere una masificacin del
concepto de RM-mp
Estandarizacin de los protocolos
entre radilogos
Aceptacin y aplicacin entre los
urlogos
Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

Mensajes
La RM-mp es innegablemente una herramienta til para la
evaluacin de cncer de prstata, postulndose como
nuestro Manogram
El enfrentamiento actual del cncer de prstata nos desafa a
diagnsticos en estadios precoces: tratamiento focales,
menos agresivos.
Es necesario sensibilizar al grupo clnico y radiologico acerca
de la magnitud de esta enfermedad y la utilidad de la RM-mp

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013

RM DE PRSTATA

Evaluacin multiparamtrica en cncer

Dr. Luis Vega Pealoza

Congreso Chileno de Radiologa, Via del Mar, Octubre 2013