BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
KARSINOMA PENIS
Karsinoma penis adalah suatu penyakit yang berhubungan erat dengan
bagian onkologi dan bagian urologi yang merupakan suatu karsinoma sel
skuamosa dari epitel glans penis atau permukaan dalam prepusium. Referensi
lainnya mengatakan bahwa karsinoma penis ataukanker penis adalah tumor ganas
dari sistem reproduksi laki-laki yang dimulai dengan lesi kecil dari prepusium dan
bisa menyebar sampai ke batang penis.

A. INSIDEN, ETIOLOGI, dan EPIDEMIOLOGI

Karsinoma penis paling banyak terjadi pada laki-laki dari usia 60
hingga 80 tahun, namun dapat juga terjadi pada laki-laki dari usia 40
hingga 60 tahun. Insiden berhubungan dengan standar kebersihan,
perbedaan kebudayaan, praktek sirkumsisi, adanya fimosis, jumlah
pasangan hubungan seksual, serta infeksi Human Papiloma Virus (HPV).
Sirkumsisi yang dilakukan saatneonatus telah terbukti sebagai
profilaksis yang

menurunkan angka kejadian karsinoma penis. Ini

dikarenakan tindakan sirkumsisi dapat menghilangkan prepusium yang

tertutup yang merupakan tempat perkembangan dari karsinoma penis.
Smegma yang merupakan penumpukan sekret berminyak dibawah
prepusium bercampur dengan sel kulit mati dan bakteri, diduga sebagai
agen penyebab karsinoma penis. Meskipun belum terbukti dengan jelas
bahwa penumpukan segma sebagai karsinogen, tapi hubungannya dengan
perkembangan karsinoma penis telah banyak di lakukan penelitian.
Kurangnya kebersihan penis dapat mendukung penumpukkan smegma
dibawah prepusium yang berujung pada peradangan. Respon tubuh untuk
sembuh melalui proses fibrosis dapat berujung pada pembentukan fimosis

di prepusium. Pembentukan fimosis ditemukan pada 25% sampai 70% dari

pasien yang dilaporkan menderita karsinoma penis.
Karsinoma penis lebih sering terjadi pada laki-laki yang tidak
disirkumsisi atau laki-laki yang disirkumsisi pada usia pubertas, daripada
laki-laki yang disirkumsisi. Pada penelitian terhadap populasi masyarakat
Yehuda, karsinoma penis merupakan kasus yang sangat jarang terjadi
karena mereka melakukan sirkumsisi terhadap seluruh rakyat. Hal yang
sama terjadi di Amerika Serikat dimana praktek sirkumsisi dilakukan pada
setiap kelahiran bayi. Penelitian di India menunjukkan langkanya angka
kejadian karsinoma penis pada populasi yang disirkumsisi sejak lahir,
namun pada populasi muslim yang melakukan praktek sirkumsisi pada
usia pubertas, angka kejadian karsinoma penis cukup banyak, dan lebih
banyak lagi pada populasi kristen dan hindu.
Infeksi dari Human Papiloma Virus (HPV) dan eksposur dengan
produk tembakau dapat berhubungan dengan pertumbuhan karsinoma
penis. Data epidemiologi menunjukkan bahwa pasangan seksual yang
menderita karsinoma serviks dapat meningkatkan resiko berkembangnya
karsinoma penis pada laki-laki tersebut, dan rangkaian asam deoksi
ribonukleat (DNA) HPV yang ditularkan melalui hubungan seksual telah
teridentifikasi pada kasus karsinoma penis.

B. KLASIFIKASI dan PATOLOGI

Mayoritas dari keganasan neoplasma penis adalah karsinoma sel
skuamosa

yang

juga

diketahui

sebagai

karsinoma

epidermoid,

diperkirakan 95% dari karsinoma penis adalah karsinoma sel skuamosa.

Karsinoma sel skuamosa ini secara klinis dideteksi sebagai proliferasi
intraepithelial (karsinoma in situ) atau sebagai penyakit yang invasif.
Keganasan primer lainnya yang dapat menyerang penis antara lain
kegansan melanoma, mesenkim, sarkoma, keganasan limfoma, dan

metastase sekunder dari kanker lainnya namun masih termasuk jarang

terjadi (lihat tabel 3.1).

Tabel 3.1 Klasifikasi Histologi dari Keganasan pada Penis

Tipe Histologi

I.

Epitelial
A. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid)
B. Karsinoma sel basal
C. Karsinoma sarkomatoid (sel spindel)
D. Adneksal
E. Karsinoma adenoskuamosa
F.

Karsinoma basaloid

G. Karsinoma sel merkel

II.
A.

Melanokistik
Keganasan melanoma

III.

Mesenkimal

A.

Leiomisarkoma

B.

Angiosarkoma

C.

Sakoma Kaposi

D.

Rhabdomiosarkoma

E.

Keganasan fibrosa histiositoma

F.

Sarcoma epiteloid

G.

Fibrosarkoma

H.

Malignant peripheral nerve sheath tumor

IV.

Hematolimfoid
A. Keganasan limfoma

V.

Neoplasma sekunder
A. Karsinoma metastasis (prostat, kandung kemih, usus, ginjal,
paru)

(sumber: Humprey P A. Pathology of carcinoma of the penis. Dalam: Hamdy F C,

Basler J W, Neal D E, Catalona W J, editor. Management of Urologic
Malignancies. London: Elsevier; 2002. h. 508)

Karsinoma pada penis dimulai dari kelainan kecil di permukaan

dalam prepusium atau glans penis, termasuk korona glans. Bentuk
kelainan dari karsinoma dapat berupa papiler, lesi eksofitik, lesi datar, atau
lesi ulseratif. Karsinoma ini berangsur-angsur membesar sampai meliputi
seluruh penis hingga sebagian besar atau seluruhnya hilang dan meluas
lagi ke regio pubis, skrotum, dan bagian bawah perut. Fasia Buck di penis
berfungsi sebagai rintangan sementara sehingga uretra dan kandung kemih
sering tidak terinvasi. Jika fasia ini telah terinfiltrasi oleh tumor, sel kanker
akan menjadi lebih mudah untuk dapat menginvasi hematogen.

Metastasis jauh yang jarang ditemukan, dapat mengenai paru,

hepar, tulang, dan otak. Karsinoma skuamosa penis yang umumnya
berdiferensiasi baik, merupakan kanker dengan tingkat keganasan rendah
tapi mempunyai daya dekstruksi atau kemampuan merusak organ setempat
yang kuat.
Klasifikasi klinis karsinoma penis paling sering menggunakan
klasifikasi dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM system
(lihat tabel 3.2). Untuk klasifikasi tingkat patologi dari karsinoma penis,
sering digunakan klasifikasi dengan sistem TNM (lihat tabel 3.3).

Tabel 3.2 Klasifikasi Klinis Karsinoma Penis

Tumor Primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat di periksa
T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Ta : Karsinoma tidak invasive
T1 : Invasi ke jaringan penyangga subepitel
T2 : Invasi ke korpus spongiosum atau ke korpus kavernosum
T3 : Invasi ke uretra atau prostat
T4 : Invasi ke seluruh atau organ sekitarnya

Kelenjar Limf (N)

Nx : Metastasis kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa
N0 : Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limf regional

N1 : metastasis di dalam kelenjar limf inguinal superficial

N2 : Metastasis multiple atau bilateral di kelenjar limf inguinal superfisial
N3 : Metastasis di kelenjar inguinal profunda atau di dalam pelvis (unilateral atau
bilateral)

Metastasis Jauh (M)

Mx : Metastasis jauh tidak dapat diperiksa
M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh

(sumber: Campbell E S. Campbells urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)

Tabel 3.3 TNM Klasifikasi Patologi Karsinoma Penis
pN - Kelenjar limfa regional:
pNX : Metastasis kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limf regional
pN1 : Metastasis intranodal di satu sisi kelenjar limfa inguinal
pN2 : Metastasis di kedua sisi kelenjar limfa inguinal
pN3 : Metastasis kelenjar limfa di pelvis, metastas unilateral atau bilateral atau
ekstensi sampai ektranodal regional
pM Metastasis jauh
pM0 : Tidak ada metastasis jauh
pM1 : Teradapat metastasis jauh
G Histopathological grading
Gx : Tingkat diferensiasi tidak dapat diperiksa
G1 : Diferensiasi baik
G2 : Diferensiasi sedang
G3-4 : Diferensiasi buruk atau tidak dapat dikategori.

(sumber: Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, et all. Guidelines on penile cancer.

European association of urology; 2010)
Kategori pN ditentukan berdasarkan biopsi atau eksisi jaringan.

C. GAMBARAN KLINIS
Pada umumnya penderita datang setelah muncul gejala dari
karsinoma penis. Kebanyakan penderita datang dengan keluhan rasa gatal,
dan rasa terbakar di daerah preputium atau di batang penis, biasanya tidak
nyeri. Bisa juga datang dengan keluhan munculnya kemerahan, benjolan
kecil yang disertai perdarahan.
Karsinoma penis dapat muncul di setiap bagian dari penis, tetapi
menurut penelitian sebanyak 48 persen karsinoma penis menyerang bagian
glans penis dan 21 persen menyerang bagian preputium penis. Bisa juga
menyerang kedua bagian tersebut, dengan presentase sembilan persen,
sisanya enam persen menyerang sulkus koronal dan kurang dari dua persen
menyerang batang penis. Bentuk karsinoma penis dapat berupa kutil atau
tukak. Dasar tukak ganas berkonsistensi keras. Kadang tumor atau tukak
tidak tampak karena balanopostitis dengan pembengkakan dan sekret yang
berbau dan banyak smegma. Tanda lain bergantung pada penguasan lokal
dan penyebaran regional.
Pada kasus tertentu, pasien datang dengan keluhan adanya
benjolan, ulkus atau perdarahan di daerah lipatan paha yang menunjukkan
adanya perbesaran kelenjar limfe inguinal dan merupakan metastase nodal
dari lesi dalam fimosis. Retensi urine atau munculnya fistula uretra
merupakan tanda karsinoma penis yang jarang ditemukan.
Gejala berupa nyeri tidak selalu muncul, namun perlu diperhatikan
gejala dan tanda sistemik berupa kelemahan, penurunan berat badan,
kelelahan, malaise, dan anemia yang dapat muncul akibat radang kronik
dan perdarahan.
D. DIAGNOSA
Pasien dengan lesi penis yang mencurigakan harus menjalani
pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai adanya lesi kecil
berupa ulkus atau benjolan yang kadang-kadang teraba dibawah pimosis,

sampai dengan ulkus luas di mana batang penis sudah hilang sebagian atau
bahkan

separuhnya. Biasanya

pada perabaan didapatkan

adanya

pembesaran kelenjar getah bening inguinal baik unilateral maupun

bilateral. Hal ini sering cukup untuk menentukan diagnosis, serta
membantu pengambilan keputusan untuk terapi. Hal penting untuk
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan fisik pada lesi primer dari
karsinoma penis:

Diameter lesi penis atau daerah yang mencurigakan;

Lokasi lesi pada penis;

Jumlah lesi;

Morfologi lesi, apakah papiler, nodular, berbisul atau flat;

Hubungan dengan struktur lain (misalnya submukosa, corpora

spongiosa dan / atau cavernosa, uretra);

Warna dan batas-batas lesi.

Pada pemeriksaan kelenjar limfa, perlu diperhatikan drainase dari

kelenjar limfa di penis, juga perbesaran kelenjar limfa. Jika ditemukan

perbesaran kelenjar limfa, maka harus dideskripsikan perbesaran tersebut,
antara lain:

Konsistensi perbesaran kelenjar limfa;

Lokasi perbesaran kelenjar limfa;

Diameter perbesaran kelenjar limfa, atau diameter massa yang

teraba

Sisi tempat perbesaran kelenjar limfa muncul. Dapat muncul di

satu sisi atau kedua sisi tubuh;

Jumlah perbesaran kelenjar limfa yang dapat diraba pada setiap

daerah inguinal;

Perbesaran kelenjar limfa atau massa yang dapat dimobilisasi atau

yang tidak dapat dimobilisasi;

Hubungan berupa invasi atau perforasi ke struktur lain yang

berada disekitarnya, misalnya kulit atau ligamen cooper.

Edema pada kaki atau skrotum.

Untuk

pemeriksaan

lainnya

dapat

dianjurkan

pemeriksaan

penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan biopsi

jaringan. Pada pemeriksaan laboratorium, meskipun tidak ada yang khas,
tetapi dapat dijumpai adanya lekositosis yang menandakan adanya infeksi
kronis. Pada pemeriksaan radiologi dapat dijumpai adanya pembersaran
kelenjar

limfa.

Biopsi

jaringan

merupakan

pemeriksaan

untuk

mengkonfirmasi diagnosa pasti dari karsinoma penis, untuk mengetahui

dalamnya invasi dari karsinoma tersebut, untuk mengetahui adanya invasi
di vaskular, untuk mengetahui tingkat keparahan lesi secara histologis,
serta untuk menyingkirkan diagnosa banding dari karsinoma penis. Tidak
ada laporan adanya efek yang merugikan dari tindakan biopsi penis.
Metastasis perbesaran kelenjar limfa yang dapat diraba bisa
didiagnosa menggunakan pemeriksaan sitologi pungsi perkutaneus.
Penilaian adaya metastasis jauh dari karsinoma penis dilakukan pada
pasien yang telah pasti mempunyai perbesaran kelenjar limfa. Pemeriksaan
Positron Emission Tomography (PET) atau Computed Tomography (CT)
dapat mengidentifikasi metastasis jauh pada pasien dengan perbesaran
kelenjar limfa.
Semua pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum adanya
intervensi dari terapi. Setiap tindakan yang dilakukan harus memiliki
persetujuan tindakan dari pasien.
E. STADIUM
Sistem penentuan stadium dari karsinoma penis yang paling sering
digunakan adalah Union Internationale Contre le Cancer (UICC) tumor,
nodes, metastasis (TNM) system atau yang lebih baru American Joint
Committee on Cancer (AJCC) TNM system (lihat tabel 3.4).

Tabel 3.4 Stadium karsinoma penis menurut AJCC

Stage 0

Stage I

Stage II

Stage III

Stage IV

Tis

N0

M0

Ta

N0

M0

T1

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N0

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

Any N

M0

Any T

N3

M0

Any T

Any N

M1

(sumber: Campbell E S. Campbells urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)

Dari perspektif sejarah, penentuan sistem stadium menurut

Jacksons merupakan sistem yang paling orisinil. Meskipun telah jarang
digunakan, sistem yang telah familiar ini dapat menganalisis kasus kasus
lama dari karsinoma penis. Sistem Jacksons juga lebih dikenal dan lebih

mudah digunakan juga mempunyai informasi prognosis dari stadium

karsinoma penis. (lihat tabel 3.5)

Tabel 3.5 Klasifikasi Jacksons untuk karsinoma penis

Stage I (A)

Tumor terbatas pada glans, preputium atau keduanya

Stage II (B)

Tumor menyebar sampai ke batang penis

Stage III (C)

Tumor dengan metastase ke inguinal yang masih dapat dioperasi

Stage IV (D)

Tumor menyebar ke struktur organ lain di sekitar penis; Tumor

dengan metastease ke inguinal yang tidak dapat dikoreksi
dengan operasi atau tumor dengan metastasis jauh

(sumber: Campbell E S. Campbells urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)

F. DIAGNOSA BANDING
Dalam rangka membuat suatu diagnosa banding, maka jumlah lesi
yang muncul pada penis harus dipertimbangkan. Beberapa penyakit yang
perlu dipertimbangkan antara lain kondiloma akuminata, BuschkeLowenstein tumor, balanitis xerotika obliterans, juga beberapa penyakit
yang membentuk lesi akibat infeksi misalnya chancre, chancroid, herpes,
granuloma ingunal, dan tuberculosis.
Diagnosa banding dari karsinoma penis dapat disingkirkan dengan
melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
baik dan benar.
G. PENATALAKSANAAN
Pengelolaan karsinoma penis dibagi dalam 2 tahap, yaitu ditujukan
terhadap lesi primer dari karsinoma penis, dan tahap kedua ditujukan
terhadap metastasis pada kelenjar limfe inguinal.

Terapi yang digunakan dalam penatalaksanaan karsinoma penis

dapat beragam dan disesuaikan dengan stadium tumor, lokasi tumor
ukuran dan tingkat tumor. Penatalaksanaan yang sering dilakukan adalah
penektomi sebagian dan penektomi total. Meskipun terapi ini sesuai
dengan standar penatalaksanaan dan merupakan indikasi bagi beberapa
pasien, terapi ini memiliki kekurangan yaitu dapat meninggalkan trauma
secara emosional dan psikologis terhadap pasien, mengingat prosedur dari
terapi ini adalah dilakukannya tindakan mutilasi. Seiring dengan
perkembagan waktu dan ilmu pengetahuan, maka saat ini tersedia
beberapa variasi terapi untuk karsinoma penis, salah satunya adalah
dengan terapi konservatif.
Diharapkan dengan pertambahan jumlah variasi terapi ini, terutama
terapi konservatif, dapat membuat para pria dapat memeriksakan diri
sebagai suatu tindakan skrining, agar nantinya apabila didapati pasien
yang positif terkena karsinoma penis dapat datang memeriksakan diri
masing-masing ke dokter, dan dapat ditangani sejak dini sehinngga
kemungkinan perkembangan kanker dapat dicegah .
Terapi untuk tumor kategori Tis, Ta, T1a dengan lesi superfisial
dapat dilakukan:
1) Eksisi lokal, bisa juga dilakukan sirkumsisi
2) Terapi laser dengan menggunakan laser CO 2. Terapi ini dapat
mengobati lesi dengan angka rekurens yang kecil.
3) Mohs micrographic surgery
4) Fotodinamik dan terapi topikal dengan menggunakan 5-flourouracil
(5-FU)
Terapi yang dianjurkan untuk karsinoma penis dengan stadium
tumor T1b yang mempunyai kedalaman infiltrasi lebih dari 1 mm, antara
lain:
(1) Eksisi lokal yang lebih luas sesuai ukuran lesi, dilanjutkan dengan
operasi untuk merekonstruksi ulang glans penis.
(2) Neoadjuvant chemotherapy, dilanjutkan dengan eksisi menggunakan
laser CO2
(3) Radioterapi
(4) Glansektomi
Pada karsinoma penis dengan stadium T2 dapat dilakukan
glansektomi total. Glansektomi total ini dapat dilakukan bersama dengan

memperbaiki permukaan kulit dari korpora. Terapi radioterapi juga

merupakan salah satu pilihan terapi. Prosedur amputasi sebagian dari glans
penis juga merupakan pilihan terapi yang dapat dipertimbangkan bagi
pasien yang telah menjalani terapi konservatif namun tidak berhasil. Pada
pasien ini, dapat dipertimbangkan untuk dilakukan suatu operasi
rekonstruksi. Setelah dilakukan operasi rekonstruksi, maka pasien dapat
disarankan untuk melakukan terapi konservatif yang kedua, jika telah
terbukti tidak adanya invasi di korpus kavernosum. Jika terdapat infiltrasi
berulang, maka disebaiknya dilakukanglansektomi total.
Karsinoma penis dengan stadium T3 dan T4 merupakan stadium
dengan angka kejadian kasus yang kecil. Standar terapi untuk karsinoma
penis stadium ini yaitu dilakukan penektomi total. Penektomi total ini
dilakukan dengan perianal urethrostomy. Terapi lainnya yang dianjurkan
yaitu Neoadjuvant chemotherapy atau concolidating radiation.
Ringkasan penatalaksanaan terapi untuk lesi primer dari karsinoma
penis dapat dilihat di tabel 3.6.

Tabel 3.6 Strategi pemberian terapi untuk karsinoma penis.

Tumor Primer
Kategori Tis, Ta, T1a

Terapi konservatif yang memungkinkan

Terapi CO2, eksisi lokal, dan reseksi glans. Tergantung
ukuran dan lokasi tumor.
Mohs micrography surgery, atau terapi fotodinamik untuk

Kategori T1b dan T2

lesi superfisial yang berdiferensiasi baik.

Glansektomi, atau terapi amputasi sebagian jika invasi tumor

Kategori T3
Kategori T4

telah mencapai korpora.

Dilakukan amputasi total dengan uretostomi perianal
Dilakukan neoadjuvant chemotheraphy bagi pasien yang

Lesi lokal yang berulang

setelah terapi konservatif

memenuhi syarat.
Salvage surgery.
Lesi besar berulang: amputasi lesi

(sumber: Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, et all. Guidelines on penile cancer.

European association of urology; 2010)
Penatalaksanaan terapi untuk karsinoma penis dengan adanya
perbesaran kelenjar limfa berbeda dengan terapi untuk lesi primer

karsinoma penis. Limfadenektomi adalah terapi pilihan untuk pasien

dengan metastasis perbesaran kelenjar limfa di inguinal. Adjuvant
chemotheraphy dapat direkomedasikan bagi pasien dengan tumor pN2-3.
Neo adjuvant chemotheraphy disertai dengan operasi radikal dapat
dipertimbangkan sebagai terapi untuk metastase perbesaran kelenjar limfa
yang tidak dapat direseksi atau untuk perbesaran kelenjar limfa yang
berulang.
Profilaksis radioterapi pada pasien dengan tumor N0 tidak
direkomendasikan karena adanya komplikasi radioterapi, gagal mencegah
perkembangan metastasis perbesaran kelenjar limfa, dan sulit untuk
memantau perkembangan pasien karena adanya perubahan fibrotik.
H. PROGNOSIS
Prognosis penyakit pada karsinoma penis tergantung pada tingkat
penyebaran sewaktu mulai penanganan pada tumor. Pada pasien dangan
klasifikasi tumor T1 N0, ketahanan hidup pasien dalam 5 tahun dapat
mencapai 90 persen, sedangkan pada tumor T2 N0 dapat mencapai 70
sampai 80 persen.
Jika dilakukan amputasi terhadap penis, faal seks memang
terganggu untuk koitus, tetapi tidak mengganggu proses ejakulasi dan
orgasme.

BAB III

KESIMPULAN
Dari pembahasan mengenai karsinoma penis diatas, maka dapat diambil
beberapa kesimpulan, antara lain:
1. Karsinoma penis merupakan suatu penyakit yang bersifat ganas yang
dapat berulang dan dapat menjadi suatu penyakit dengan tingkat
epidemik yang dapat terjadi di daerah tertentu.
2. Karsinoma penis memiliki gejala yang memerlukan suatu proses
identifikasi sehingga diperoleh suatu diagnosa yang lebih tepat.
3. Karsinoma penis memiliki stadium yang menggambarkan tingkat
keparah dari penyakit tersebut.
4. Pengelolaan karsinoma penis dibagi dalam 2 tahap, yaitu pertama
terhadap lesi primer, dan tahap kedua terhadap metastasis pada
kelenjar limfe inguinal.
5. Karsinoma penis memerlukan penatalaksanaan yang bervariasi
tergantung stadium penyakit, lokasi lesi dan metastase dari kelenjar
limfa.
6. Prognosis dari karsinoma penis tergantung dari waktu dimulainya
penanganan.