KTI KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

R DENGAN KASUS GSP :

HALUSINASI PENDENGARAN

BAB I
PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang

Kesehatan jiwa menurut Undang Undang No 3 tahun 1966, adalah suatu kondisi yang
memungkinkan perkembangan fisik, intelektual dan emosional yang optimal dari seseorang
dan perkembangan itu selaras dengan keadaan orang lain. Makna kesehatan jiwa mempunyai
sifat yang harmonis dan memperhatikan segi kehidupan manusia dan cara berhubungan
dengan orang lain. Sedangkan menurut ANA keperawatan merupakan satu bidang spesialistik
praktik keperawatan yang menerapkan teori perilaku manusiasebagai ilmunya dan
penggunaan diri sendiri secara teraupetik sebagai kiatnya.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa kesehatan jiwa adalah suatu kondisi
perasaan sejahtera secara subyektif, suatu penilaian diri tentang perasaan mencakup aspek
konsep diri, kebugaran dan kemampuan pengendalian diri. Indikator mengenai keadaan sehat
mental/psikologis/jiwa yang minimal adalah individu tidak merasa tertekan atau depresi.
( Sujono Riyaldi & Teguh Purwanto, 2009 halaman 1 ).
Menurut WHO, sehat diartikan sebagai suatu keadaan sempurna baik fisik, mental dan sosial
serta bukan saja keadaan terhindar dari sakit maupun kecacatan. ( menurut WHO ).
Sementara data yang ditemukan oleh penulis di Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta di Ruang
belimbing pada bulan November 2012 sampai Mei 2013, penderita gangguan jiwa berjumlah
379 orang, dengan penderita Halusinasi 253 orang, penderita isolasi sosial 35 orang,
penderita Perilaku Kekerasan 60 orang, Depisit Perawatan Diri 20 orang, penderita Harga
Diri Rendah 7 orang. (Sumber : Rumah Sakit Khusus Duren Sawit Jakarta Timur Ruang
Belimbing ).
Jika seorang individu tidak mempunyai ciri sehat jiwa maka individu tersebut mengalami
sakit jiwa

dan membutuhkan perawatan jiwa merawat dan menyehatkan jiwa kembali.

Keperawatan jiwa adalah area khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan diri
sendiri secara teraupetik dalam mempertahankan dan memulihkan kesehatan mental klien,
dan kesehatan mental masyarakat dimana klien berada ( Iyus Yosep, 2007 ).

Adapun peran perawat jiwa yang harus dilakukan meliputi: peran perawat promotif adalah
meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan/menurunkan angka kesakitan dengan cara
memberikan penyuluhan tentang

kesehatan fisik/mencegah usaha bunuh diri kesehatan,

peran perawat preventif adalah mengidentifikasi perilaku khusus dan menghindari kegagalan
peran, peran perawat kuratif adalah menyediakan lingkungan yang kondusif, memecahkan
masalah, merawat kesehatan fisik/mencegah usaha bunuh diri melalui terapi psikoterapi dan
terapi medik, peran perawat rehabilitatif adalah dengan mengikutsertakan klien dalam
kelompok, mendorong tanggung jawab klien terhadap lingkungan dan melatih ketrampilan
klien sehingga isolasi sosial dapat terkontrol dengan baik.
Melihat data diatas, penulis tertarik dan berminat untuk membahas kasus Asuhan
Keperawatan pada Tn.R dangan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran di
Ruang Belimbing Rumah Sakit Khusus Duren Sawit Jakarta Timur.
B.
1.

Tujuan Penulisan

Tujuan Umum
Untuk mengetahui secara nyata dan lebih mendalam tentang asuhan Keperawatan pada klien
Tn.R dengan masalah utama Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

2.
a.

Tujuan Khusus
Diharapkan penulis mampu :
Melakukan pengkajian keperawatan pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi:

b.

Halusinasi Pendengaran.
Merumuskan masalah keperawatan dan pohon masalah pada klien Tn.R Gangguan Sensori

c.

Persepsi: Halusinasi Pendengaran.

Menentukan diagnosa keperawatan pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi:

d.

Halusinasi Pendengaran.
Merencanakan tindakan keperawatan pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi:

e.

Halusinasi Pendengaran.
Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi:

f.

Halusinasi Pendengaran.
Melakukan evaluasi keperawatan pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi:

g.

Halusinasi Pendengaran.
Mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan kasus serta faktor pendukung penghambat ,
dan mencari alternatif pemecahan masalah pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori

h.

Persepsi: Halusinasi Pendengaran.

Mendokumentasikan semua kegiatankeperawatan secara narasi pada klien Tn.R dengan
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.
C.

Ruang Lingkup

Ruang lingkup penulisan Makalah ilmiah ini penulis hanya membahas asuhan keperawatan
pada klien Tn.R dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran di ruang
Belimbing Rumah Sakit Khusu Duren sawit Jakarta Timur dari tanggal 16 18 Mei 2013.
D. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ilmiah ini penulis menggunakan metode deskriftif yaitu suatu
metode yang menggambarkan situasi masalah melalui wawancara, observasi, data dari
catatan keperawatan dan catatan medik serta perawat ruangan melalui proses keperawatan
yaitu ; pengumpulan bahan bacaan, mempelajari dan memahami buku-buku dan sumbersumber yang berhubungan dengan permasalahan didalam makalah ini, mengadakan observasi
untuk melakukan pengamatan dan memberi asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Dokumentasi yaitu penulis
dalam melengkapi data merujuk dari catatan keperawatan dan medik klien.

1.

E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari lima bab, yaitu ;
BAB I Pendahuluan meliputi : latar belakang, tujuan, ruang lingkup, metode penulisan dan

2.

sistematika penulisan.
BAB II Tinjauan Teori meliputi : tinjauan teori, terdiri dari konsep dasar yang meliputi
definisi, psikodinamika (etiologi, proses terjadinya halusinasi, jenis-jenis halusinasi,
komplikasi), rentang respon, dan asuhan keperawatan (pengkajian, pohon masalah, diagnosa

3.

keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi).

BAB III Tinjauan Kasus meliputi : tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, diagnosa

4.

keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

BAB IV Pembahasan meliputi : pembahasan pengkajian, diagnosa keperawatan,

5.

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

BAB V Penutup meliputi : terdiri dari kesimpulan pengkajian, diagnosa keperawatan,

6.
7.

perencanaan, implementasi, evaluasi dan saran.

Daftar Pustaka.
Lampiran.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi yang dapat timbul pada klien skizofrenia, psikosa, pada
sindroma otak organik, epilepsi, nerosa histerik, intokasi atropin, atau kecubung dan zat
halusinogenik.( Trimelia, 2011 hal.2 )
Halusinasi adalah tergantungnya persepsi sensori seseorang dimana tidak terdapat stimulus
( Varcarolis, 2006 ).
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klien
menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/rangsangan dari luar. Halusinasi
merupakan distori persepsi yang muncul dari berbagai indera. (Stuart & Laraia, 2005 ).
Menurut Cook dan Fontaine (1987) perubahan persepsi sensori halusinasi adalah salah satu
gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi sensori seperti merasakan
sensasipalsu berupa suara, penglihatan, pengecapan. Klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada. Selain itu perubahan persepsi sensori bisa juga diartikan sebagai
persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpaadanya
rangsangan dari luar meliputi semua sistem penginderaan ( pendengaran, penglihatan,
perabaan, penciuman, dan pengecapan ). (Nita Fitria, 2010 hal. 51-52 ).
1.

B. Pikodinamika
Etiologi

Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti skizofrenia, depresi atau
keadaan yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya. Halusinasi
dapat terjadi karena gangguan otak akibat kerusakan pada otak, keracunan dan pengaruh
lingkungan sosial budaya yang berbeda dapat menimbulkan persepsi berbeda.
a.
1.

Predisposisi
Faktor yang mempengaruhi gangguan jiwa dengan adanya stres yang berlebihan, tubuh
seseorang yang menghasilkan zat halusinogenik neurokimia ( struktur dan fungsi otak ) yang

2.

dapat menimbulkan timbulnya halusinasi.

Hubungan psikologis yang tidak harmonis serta adanya peran ganda bertentangan yang
sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stres dan kecemasan yang tinggi dan

3.

berakhir pada gangguan orientasi realitas.

Faktor sosiokultural berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseoarang merasa
disinngkirkan,

sehingga

orang

tersebut

merasa

kesepian

dilingkungan

ayang

4.

membesarkannya.
Faktor perkembangan jika tugas perkembangan mengalami hambatan dalam hubungan

5.

interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stres dan kecemasan.

Faktor genetik, gen yang brpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil
menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada
penyakit ini.

b.

Faktor Presipitasi
Faktor presipitas yaitu stimulus yang di persepsikan oleh individu sebagai tantangan,
ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya. Adanya
rangsangan dari lingkungan seperti, partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak
diajak berkomunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi
sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan
kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
2.
Proses Terjadinya Halusinasi
Tahapan halusinasi, karakteristik, dan perilaku yang ditampilkan terbagi atas empat
tahap/fase :

a.

Tahap I ( Non-Psikotik )
Pada tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien tingkat orientasi
sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi

klien.
Karakteristik :
Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan.
Mencoba berfokus pada pikiran dan menghilangkan kecemasan.

 Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran.

Perilaku yang muncul:
Tersenyum atau tertawa sendiri
Menggerakan bibir tanpa suara.
Pergerakan mata yang cepat.
Respon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi.
b.

Tahap II ( Non-Psikotik )
Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat.

Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipati.

Karakteristik :
Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman tersebut.
Mulai kehilangan kontrol.
Menarik diri dari orang lain.
Perilaku yang muncul :
Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
Perhatian terhadap lingkungan menurun.
Konsentrasi terhadap pengalaman sensori pun menurun.
c.

Tahap III ( Psikotik )

Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat dan

halusinasi tidak dapat ditolak lagi.

Karakteristik :
Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya.
Isi halusinasi menjadi atraktif.
Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir.
Perilaku yang muncul :
Klien menuruti perintah halusinasinya.
Sulit berhubungan dengan orang lain.
Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat.
d.

Tahap IV (Psikotik )
Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik.
Karakteristik :
Halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah
Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol.
Tidak dapat berhubungan nyata dengan orang lain di lingkungan.
Perilaku uang muncul :
Resiko tinggi mencederai.
Agitasi/kataton.
Tidak mampu merespon rangsangan yang ada.
3.

Komplikasi

a.

Munculnya perilaku untuk menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan yang

b.

mengakibatkan dari persepsi sensori palsu, tanpa adanya stimulus exsternal.

Klien dengan halusinasi mengisolasi dirinya dari orang lain, karena tidak peka terhadap

c.
a.

sesuatu yang nyata dan tidak nyata.

Klien tidak memperlihatkan perl;indungan diri seperti kebersihan diri dan nutrisi.
4.
Jenis jenis Halusinasi
Adapun jenis jenis halusinasi yaitu ;
Halusinasi pendengaran ( auditory )
Mendengar suara yang membicarakan, mengejek, mentertawakan, mengancam,
memerintahkan untuk melakukan sesuatu ( kadang kadang hal yang berbahaya ).
Perilaku yang muncul adalah mengarahkan telinga pada sumber suara, bicara atau tertawa
sendiri, marah marah tanpa sebab, menutup telinga, mulut komat kamit, dan ada gerakan
tangan.

b.

Halusinasi penglihatan ( visual )

Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar, orang atau panorama yang luas
dan kompleks, bisa yang menyenangkan atau yang menakutkan
Perilaku yang muncul adalah tatapan mata pada tempat tertentu, menunjuk kearah tertentu,
ketakutan pada objek yang dilihat.

c.

Halusinasi penciuman ( olfactory )

Tercium bau busuk, amis dan bau yang menjijikan, seperti bau darah, urine atau fases atau
bau harum seperti parfum.
Perilaku yang muncul adalah ekspresi wajah seperti mencium dengan gerakan cuping hidung,
mengarahkan hidung pada tempat tertentu, menutup hidung.

d.

Halusinasi pengecapan ( gustatory )

Merasa mengecap sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan, mulut seperti rasa darah, urine
dan fases.
Perilaku yang muncul adalah seperti mengecap, mulut seperti gerakan mengunyah sesuatu,
sering meludah dan muntah.

e.

Halusinasi perabaan ( taktil )

Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat, seperti merasakan sensasi
listrik dari tanah, benda mati atau orang. Merasakan ada yang mengerayangi tubuh seperti
tangan, binatang kecil dan makhluk halus.
Perilaku yang muncul adalah mengusap, mengaruk garuk atau meraba raba permukaan
kulit, terlihat menggerak gerakan badan, seperti merasakan sesuatu rabaan.

f.

Halusinasi simestik
Merasakan fungsi tubuh, seperi darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna
atau pembentukan urine, perasaan tubuh melayang di atas permukaan bumi.

Perilaku yang muncung adalah klien terlihat menatap tubuhnya sendiri dan terlihat seperti
merasakan sesuatu yang aneh tentang tubuhnya.
C.

Rentang Respon

Menurut Stuart dan Sundeen, 1998, dikutif Nita Fitria, 2009 hal.6
Respon Adaptif
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi konsisten
dengan pengalaman
Perilaku sesuai
Hubungan sosial
harmonis

1.
2.

Respon maladaptif
Pikiran kadang

menyimpang
Ilusi
Reaksi emosional

pikir/delusi/waham

Ketidakmampuan

berkurang/berlebihan
Perilaku ganjil
Menarik diri

emosi
Ketidakteraturan
Isolasi sosial
halusinasi

Gangguan prose

untuk

mengalami

Keterangan :
Pikiran logis
Ide yang berjalan secara logis dan koheren
Persepsi akurat
Proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian ( attention )

3.

sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada didalam maupun diluar dirinya.
Emosi konsisten
Manifestasi perasaan yang konsisten atau efek keluar disertai banyak komponen fisiologik

4.

dan biasanya berlangsung tidak lama.

Perilaku sesuai
Perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima

5.

oleh norma norma sosial dan budaya umum yang berlaku.

Hubungan sosial
Hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan

6.
7.
8.

9.

kelompok, dalam bentuk kerja sama.

Ilusi
Persepsi atau pengamatan yang menyimpang.
Emosi berlebihan
Manifestasi perasaan atau efek keluar berlebihan atau kurang.
Perilaku ganjil
Perilaku individu berupa tindakannyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh
norma norma sosial atau budaya umum yang berlaku.
Delusi
Keyakinan seseorang yang salah berdasarkan kesimpulan yang keliru tentang kenyataan luar
dan dengan kokoh dipertahankan dari pada mempertengkarkannya serta bukti atau kenyataan
yang nyata terhadap kebalikannya.

10. Halusinasi
Keadaan dimana individu mengalami perubahan sensori atau kesan yang salah terhadap
stimulus baik secara internal maupun eksternal.
11. Isolasi sosial
Menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
12. Menarik diri
Percobaan untuk menarik interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang
lain.
13. Pikiran kadang
Manifestasi dari persepsiempuls eksternal melalui menyimpang alat panca indra yang
memproduksi gambaran se3nsorikpada area tertentu diotak kemudia di interprestasi sesuai
dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
D. Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan terdiri dari :
1. Pengkajian
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor biologis
Terdapat lesi di area frontal, temporalis dan limbik
2) Faktor perkembangan
Rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan individu tidak mampu mandiri
sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri, dan lebih rentang terhadap stres adalah
3)

merupakan salah satu tugas perkembangan yang terganggu.

Faktor Sosiokultural
Individu yang merasa tidak diterima lingkungannya akan merasa disingkirkan, kesepian dan

tidak percaya pada lingkungannya.

4) Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stres yang berlebihan
dialami individu maka didalam tubuh akan

dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat

halusnogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytransferase ( DMP )

5) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif.
Selain itu ibu yang pencemas, overprotektif, dingin, tidak sensitif, pola asuh tidak adekuat,
konflik perkawinan, koping tidak adekuat juga berpengaruh pada ketikmampuan individu
dalam mengambil keputusan yang tepat dengan masa depannya.
6) Faktor Genetik
Penelitian menunjukan bahwa anak yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung akan
mengalami skizofrenia juga.
b.
1)

Faktor Presipitasi
Biologis

Stresor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologik yang maladaptiftermasuk

gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi dan adanya
abnormalitas
2)

pada

mekanisme

pintu

masuk

dalam

otak

yang

mengakibatkan

ketidakmampuanuntuk secara selektif menanggapi rangsangan.

Pemicu gejala
Pemicu atau stimulus yang sering menimbulkan episode baru dalam suatu penyakit yang
biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan,

lingkung, sikap dan perilaku individu.

3) Perilaku sosial
Perilaku sosial yaitu perilaku yang berkaitan dengan kemampuan untuk menjalin hubungan
kerjasama dan saling tergantung ya dengan orang lain perilaku yang terkait dengan hubungan
4)
5)
6)
7)
8)
c.

sebagai akibat dari respon neurobiologis mal adaptif.

Isolasi dan menarik diri dari hubungan sosial
Harga diri rendah
Ketidaksesuaian sosial
Tidak tertarik dengan aktifitas rekreasi
Keracunan identitas gender
Manifestasi Klinis ( perilaku )
Berikut adalah berbagai gangguan fungsi yang akan berpengaruh pada perilaku klien

halusinasi :
1) Fungsi kognitif
Terjadi perubahan daya ingat
Sukar untuk menilai dan menggunakan memorinya, sehiungga terjadi gangguan daya jangka
panjang atau pendek
Menjadi pelupa dan tidak berminat
Cara berfikir magis dan premitif
Perhatian terganggu, yaitu tidak mampu mempertahankan perhatian, mudah beralih dan
konsentrasi buruk
Isi fikir terganggu, yaitu tidak mampu memproses stimulus internal dan eksternal dengan baik
Tidak mampu mengorganisir dan menyusun pembicaraan yang logis dan koheren, seperti
berikut :
Kehilangan asosiasi, yaitu pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya
Tangensial, yaitu pembicaraan yang berbelit belit tapi tidak sampai pada tujuan
Inkuheren, yaitu pembicaan yang tidak nyambung
Sirkumstansial, yaitu pembicaan yang berbelit belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
Flight of ideas, yaitu pembicaraan yang meloncat dari satu topik ketopik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuannya
Blocking, yaitu pembicaraan berhenti tiba tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutka kembali
Perseverasi, yaitu pembicaraan yang diulang berkali kali.

2) Fungsi Emosi (mood dan afek )

Mood adalah suasana emosi yang mempengaruhi kepribadian dan fungsi kehidupan
Afek adalah ekspresi emosi, seperti ekspresi wajah, gerakan tubuh dan tangan, nada suara
Afek yang maladaktif adalah :
Afek tumpul, yaitu kurang respon emosional terhadap pikiran / pengalaman orang lain, seperti
klien apatis
Afek datar, yaitu tidak nampak ekspresi, suara menoton, tidak ada keterlibatan emosi terhadap
stimulus menyenangkan atau menyedihkan
Afek tidak sesuai, yaitu emosi yang tidak sesuai / bertentangan dengan stimulus yang ada
Afek labil, yaitu emosi cepat berubah ubah
Reaksi berlebihan, yaitu reaksi emosi yang berlebihan terhadap suatu kejadian
Ambivalensi, yaitu timbulnya dua perasaan yang bertentangan pada waktu bersamaan.
3) Fungsi Motorik
Agitasi adalah gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan
TIK adalah gerakan gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
Grimasen adalah gerakan otot muka yang berubah ubah yang tidak dapat dikontrol klien
Tremor adalah jari jari tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan
jari jari
Kompulsif adalah kegiatan yang dilakukan berulang ulang seperti berulang ulang mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
4) Fungsi Sosial
Kesepian : seperti perasaan terisolasi, terasing, kosong dan merasa putus asa, sehingga
individu terpisah dengan orang lain
Isolasi sosial : terjadi ketika klien menarik diri secara fisik dan emosional dari lingkungan.
Isolasi klien tergantung pada tingkat kesedihan dan kecemasan yang berkaitan dalam
berhubungan dengan orang lain. Individu merasa terancam setiap ditemani orang lain karena
menganggap orang lain akan mengontrolnya, mengancam atau menuntutnya
Harga diri rendah : individu merasa perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang
berkepanjangan sehingga akan mempengaruhi hubungan interpersonal.
d.

Mekanisme Koping
Perilaku yang mewaqkili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang

menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologik, termasuk ;

1) Regresi berhubungan dengan masalah proses intoleransi dan upaya untuk menanggulangi
2)
3)

ansietas hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas sehari hari.
Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan ancaman persepsi
Menarik diri.

e.

Pohon Masalah
Effect

Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

PerubahanPersepsi sensori : Halusinasi

Core problem

Causa

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

Gambar 2.1 Pohon Masalah Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
Dikutip dari Nita Fitria, 2009 hal.60
2.
a.
b.
c.
d.
3.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul menurut pohon masalah adalah sebagai berikut :
Gangguan Sebsori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
Isolasi Sosial
Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan
Harga Diri Rendah
Intervensi ( Perencanaan Keperawatan )
Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus, dan
rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian masalah, tujuan
umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai. Tujuan khusus merupakan
rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki oleh klien. Rencana tindakan
keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus.

a.

Konsep Dasar Keperawatan Jiwa

Gangguan sensori persepsi
: Halusinasi Pendengaran
:
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
Tujuan Khusus I :
Klien dapat membina hubungan saling
percaya.
Kriteria Evaluasi :

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa

senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab
salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang

dihadapi.
ndakan Keperawatan :
a) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik.
(1) Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal
(2) Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan
(3) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
(4) Buat kontrak yang jelas
(5) Tunjukan sifat jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
(6) Tunjukan sifat empati dan menerima apa adanya
(7) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
(8) Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
(9) Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
2)

Tujuan Khusus 2

Kriteria Evaluasi :

Klien dapat mengenal halusinasinya

Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekwensi,

situasi dan kondisi yang dapat menimbulkan halusinasi. Klien dapat menyatakan perasaan

a)
b)
(1)
(2)
(3)

marah, takut, sedih, senang, cemas, dan jengkel.

Rencana Tindakan Keperawatan :
Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya.
Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
Jika klien menjawab iya, tanyakan apa yang sedang dialaminya
Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak

mengalaminya
(4) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama.
(5) Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
c) Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
(1) Isi, waktu dan frekwensi terjadinya halusinasi.
(2) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
d) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
untuk mengungkapkan perasaannya.
e) Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.
f) Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
Tujuan Khusus 3 :

Klien dapat mengontrol halusinasinya

Kriteria Hasil

Klien dapat menyebutkan tindakan yang

biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, klien dapat memilih dan

memperagakan cara mengatasi halusinasinya, klien dapat melaksanakan cara yang telah
dipilih untuk mengendalikan halusinasinya, klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Rencana tindakan keperawatan :

a)
b)

Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
Diskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaptif beri pujian, jika cara

yang digunakan malaadaptif diskusikan kerugian cara tersebut.

c) Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi.
(1) Katakan pada diri sendiribahwa ini tidak nyata ( saya tidak mau dengar / lihat / penghidu /
raba / kecap / pada saat halusinasi terjadi )
(3) Menemui orang lain ( perawat, teman, anggota keluarga ) untuk menceritakan tentang
(4)
(5)
d)
e)
f)

halusinasinya.
Membuat dan melaksanakan jadwalkegiatan sehari hari yang telah disusun.
Meminta keluarga, teman, perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.
Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.
Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian.
Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
Tujuan Khusus 4 :

Klien dapat dukungan dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya.
Kriteria Hasil
:

Keluarga

dapat

membina

hubungan

saling

percaya dengan perawat, keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses

a)
b)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

Rencana tindakan keperawatan :
Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
Diskusikan dengan keluarga :
Pengertian halusinasi
Tanda dan gejala halusinasi
Proses terjadinya halusinasi
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untukmemutus halusinasi.
Obat obatan halusinasi.
Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi dirumah ( beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat obatan dan cara

pemberiannya untuk mengatasi halusinasi ).

(7) Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika
halusinasi tidak dapat diatasi dirumah.
Tujuan Khusus 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
Kriteria Hasil
: Klien dapat menyebutnmanfaat minum obat, kerugian tidak minum
obat, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat. Klien dapat mendemonstrasikan

penggunaan obat dengan benar, klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter.
Rencana Tindakan Keperawatan :
a) Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna,
b)
c)
d)
e)

dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.

Pantau klien saat penggunaan obat.
Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.
Anjurkan klien konsultasi kepada dokter / perawat jika terjadi hal hal yang tidak
diinginkan.

b.
Penatalaksanaan Medis
1.
Psikofarmaka
Menurut Rasmun, Skp, edisi 1, 2003
a) Clorpromazine ( CPZ )
1. Indikasi
Untuk syndrome psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realita, kesadaran
diri terganggu, daya nilai norma sosial dan titik dari terganggu, berdaya berat dalam fungsi
fungsi mental : waham, halusinasi, gangguan perasaan dan perilaku yang aneh atau tidak
terkendali, berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari hari, tidak mampu bekerja,
hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
2.

Mekanisme kerja
Memblokade dopamine pada reseptor panca sinap diotak khususnya sistem ekstra pyramidal.

3.

Efek samping
Sedasi, gangguan otonomik ( hypotensi, antikolinergik / parasimpatik, mulut kering, kesulitan
dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler meninggi,
gangguan irama jantung ), gangguan ektra pyramidal ( distonia akut, akatshia, sindroma
parkinsentremor, bradikinesia rigiditas ), gangguan endokrin ( amenorhoe, ginekomasti ),
metabolic ( jaundice ), hematologic, agranulosis biasanya untuk pakaian jangka panjang.

4.

Kontra indikasi
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris, ketergantungan obat,
penyakit SSP.

b)
1.

2.

Haloperidol ( HLP )
Indikasi
Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi netral serta dalam fungsi
kehidupan sehari hari.
Mekanisme kerja

Obat anti psikosis dalam memblokade dopamine pada reseptor paska sinaptik neuron diotak
khususnya system limbikdan system ekstrapiramidal.
3.

Efek samping
Sedasi dan inhibisi psikomotor, gangguan otonomik ( hipotensi, anti kolinergik /
parasimpatik, mulut kering kesulitan miksi dan defikasi, hidng tersumbat, mata kabur,
gangguan irama jantung ).

4.

Kontra indikasi
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung, febris, ketergantungan obat,
penyakit SSP, gangguan kesadaran.

c)
1.

Tryhexyphenidyl ( THP )
Indiksi
Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk paska ensepalitis dan idiopatik, sindrom
Parkinsom akibatobat misalnyareserpina dan fenotiazine.

2.

Mekanisme kenja
Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik lainnya.

3.

Efek samping
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi, kontipasi,
tachikardia, dilatasi, ginjal, retensi urine.

4.

Kontrak indikasi
Hypersensitif terhadap trhexyphenidyl, glaucoma sudut sempit, psokosis berat, psikoneurosis,
hypertropi prostat, dan obstruksi nsaluran cerna.

2.

Psikosomatik

a)

Therapy kejang listrik / Elektro Compulsive Thetapy ( ECT ) adalah suatu pengobatan untuk
menimbulkan kejang grend mal secara artixicial dengan melewatkan aliran listrik melalui
elecrode yang dipasang pada satu atau dua tenples jumlah tindakan yang dilakukan
merupakan rangkaian yang berfatiasi pada setiap pasien tergantung pada masalah pasien dan
respon teraupetik sesuai hasil pengkajian selama tindakan. Pada pasin schizofrenia biasanya
diberikan 30 kali indikasi penggunaan adalah penyakit depresi berat yang tidak berespon
terhadap obat anti depresan atau pada pasien yang tidak dapat menggunakan obat, gangguan
bipolar dimana pasien sudah tidak berespon lagi terhadap obat, pasien dengan bunuh diri akut
yang sudah lama tidak menerima pengobatan untuk dapat mencapai teraupetik, jika efek
samping ECT yang diantisipasikan lebih rendah dari pada efek terapi pengobatan seperti pada
pasien dengan blok jantung, dan selama kehamilan.

b)

Psikotherapi
Merupakan waktu yang relatif cukup lama merupakan bagian penting dalam proses
teraupetik. Upaya pada psikotherapi ini meliputi : memberikan rasa aman dan tenang,
menciptakan lingkungan yang terapetik, bersifat empati, menerima klien apa adanya,
memotivasi klien untuk dapat mengungkapkan perasaan secara verbal, bersikap ramah, sopan
dan jujur pada klien.

c) Pemeriksaan penunjang
(1) Minnesolla Multiphasic Personality Inventory ( MMPI ) adalah suatu bentuk pengujian yang
dilakukan olek psikiater dan psikolog dalam menentukan kepribadian seseorang yang terdiri
pernyataan benar atau salah.
(2) Elektroensefalografik ( EEG ) , suatu pemeriksaan dalam psikeatri untuk membantu
membedakan antara etiologi fungsional dan organik dalaam kelainan mental.
(3) Test Laboratorium Kromosom darah untuk mengetahui apakah gangguan jiwea disebabkan
oleh genetik.
(4) Rongen kepala untuk memgetahui apakah gangguan jiwa disebabkan kelainan struktur
anatomi tubuh.
d)

Terapi Aktifitas Kelompok ( TAK )

Terapi aktifitas kelompok orientasi realita ( TAK ) : orientasi realita adalah upaya untuk
mengorientasikan keadaan nyata kepda klien yaitu diri sendiri, orang lain, lingkungan /
tempat, dan waktu. Klien dengan gangguan jiwa sikotik, mengalami penurunan daya nilai
realitas. Klien tidsak lagi mengenal tempat, waktu dan orang orang disekitarnya, hal nini
dapat mengakibatkan klien merasa asing dan menjadi pencetus terjadinya ansietas pada klien.
Untuk menanggulangi kendala ini maka perlu ada aktifitas yang memberi stimulus secara
konsisten kepada klien tentang realitas disekitarnya. Stimulus tersebut meliputi stimulus
tentang realitas lingkungan yaitu diri sendiri, orang lain, waktu dan tempat.

a.

Terapi aktifitas kelompok ( TAK ) stimulasi sensori adalah upaya menstimulasi semua panca

b.

indra ( sensori ) agar memberi respon yang adekuat.

Aktifitas dan indikasi
Aktifitas yang dilakukan tiga sesi berupa ; aktifitas pengenalan orang, tempat dan waktu.
Klien yang mempunyai indikasi disorientasi realitas adalah klien halusinasi, dimensia,
kebingungan, tidak kenal dirinya, salah dalam mengenal orang lain, tempat dan waktu. Untuk
klien dengan halusinasi dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi, klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap cakap
dengan orang lain dan melakukan kegiatan.

4) Implementasi ( Pelaksanaan Perawatan )

Pelaksanaan keperawatan merupakan proses keperawatan yang mengikuti rumusan dari
rencana keperawatan. Pelaksanaan keperawatan mencakup melakukan atau memberikan
askep untuk mencapai tujuan yang terpusat pada klien, mencatat, serta melakukan pertukaran

a.

informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

Proses pelaksanaan keperawatan mempunyai lima tahap yaitu:
Mengkaji ulang klien
Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme kepada
perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan yang diusulkan masih sesuai.

b.

Menelaah dan modifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada

Modifikasi rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah.
Pertama, data dalam kolom pengkajian direvisi sehinga mencedrminkan

status

kesehatanterbaru klien .
Kedua, diagnosa keperawatan direvisi. Diagnosa keperawatan yang tidak relevan dihapuskan
dan diagnosa yang terbaru ditambah dan diberi tanggal.
Ketiga, metode implementasi spesipik direvisi untuk menghubungan dengan diagnosa
keperawatanyang baru dan tujuan klien yang baru.
c.

Mengidentifikasi bidang bantuan

Situasi yang membutuhkan tambahan tenaga beragam. Sebagai contoh, perawat yang
ditugaskan untuk merawat klien imobilisasi mungkin membutuhkan tambahan tenaga untuk
membantu membalik, memindahkan, dan mengubah posisi klien karena kerja fisik yang
terlibat.

d.

Mengimplementasikan intervensi keperawatan

Berikut metode untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan :
1) Membantu dalam melakukan aktifitas sehari - hari
2) Mengonsulkan dan menyuluhkan pasien dan keluarga
3) Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf klien
( Sujono, 2009 )
5.
Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi dengan
kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya. Evaluasi disusun
dengan menggunakan SOAP yang operasional dengan pengertian :
S

Adalah ungkapan perasaan adan keluhan yang dirasakan secara subjektif oleh

klien dan keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.

:
Adalah keadaan objektif yang didefinisikan oleh perawat mengunakan
pengamatan yang objektif setelah implementasi keperawatan

Merupakan analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif

klien yang dibandingkan denmgan kriteria dan standar yang telah ditentukan mengacu pada
tujuan rencana keperawatan klien
:
Adalah perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

Pada tahap ini ada 2 evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat yaitu evaluasi formatif
yang bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai dengan kegiatan
yang dilakukan dan evaluasi sumatif yang bertujuan untuk menilai secara keseluruhan
terhadap pencapaian diagnosa keperawatan apakah rencana diteruskan, diteruskan sebagian,
diteruskan dengan perubahan intervensi dihentikan ( Suprayitno, 2004 )

BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada tinjauan kasus ini, penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan pada Tn.R
dengan kasus Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran di ruangan Belimbing
Rumah Sakit Khusus Duren Sawit Jakarta Timur. Asuhan Keperawatan ini dilakukan selama
tiga hari, dimulai dari tanggal 16 Mei sampai 18 Mei 2013 denganmenggunakan proses
keperawatan yang dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi. Untuk melengkapi data data yang dibutuhkan penulis melakukan wawancara
dengan pasien dan perawat ruangan yang bertugas serta catatatan keperawatan klien.
A. Pengkajian
1.

Identitas klien
Klien mengatakan namanya Tn.R umur 46 tahun, jenis kelamin laki laki, status menikah,
agama Islam, suku bangsa Melayu (Padang ), pendidikan terakhir STM ( setingkat SMA),

2.
a.

b.

alamat Buaran III Duren Sawit Jakarta Timur.

Riwayat kesehatan sekarang
Alasan masuk
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan diantar keluarga ke Rumah Sakit Duren Sawit,
karena klien sering marah dan memukul istrinya.
Faktor predisposisi

Klien pernah memukul istrinya karena istrinya tidak memberikan klien rokok. Kata klien
sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ Grogol.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
3.

Pemeriksaan fisik
Saat pengkajian data yang didapatkan yaitu; Tekanan Darah : 130/90 mmHg, Suhu : 36,4
derajat celsius, Nadi : 87 kali per menit, Pernafasan 23 kali per menit.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4.
a.

Psikososial
Genogram

Keterangan :

Laki laki

Perempuan

Meninggal
Garis keturunan
Klien
--- - - - - - - Tinggal satu rumah
Klien nerupakan anak ke sepuluh dari sebelas bersaudara, tidak ada riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga klien, klien tinggal satu rumah bersama istri dan anaknya.
Masalah keperawatan :
b.

Konsep diri
Klien mengatakan sangat senang pada semua bagian tubuhnya, karena mensyukuri dan
berterima kasih kepada Tuhan yang memberikannya anggota tubuh yang lengkap. Klien
mengatakan bahwa dirinya laki laki dan bernama Tn.R anak ke sepuluh dari sebelas
bersaudara. Klien sebagai kepala rumah tangga kalau dirumah dan sebagai pasien di rumah
sakit. Klien mengatakan tidak ingin pulang sebelum membawa uang yang banyak buat
keluarga. Klien mengatakan bangga atas dirinya, karena klien merasa dirinya tampan.
Masalah keperawatan :

c.

Hubungan sosial
Klien mengatakan orang yang paling berarti baginya adalah istri, anak dan kakak kakaknya.
Dimasyarakat klien sering kumpul bersama warga dan sambil main catur. Bagi klien tidak
ada hambatan baginya untuk berkenalan dengan siapapun karena klien merasa dirinya
tampan.
Masalah keperawatan :

d.

Spiritual
Klien mengatakan dirinya beragama islam. Klien mengatakan juga kalau taat dalam agama
dan selalu sholat.

Masalah keperawatan :
5.
a)

Status mental
Penampilan
Saat diwawancarai klien tampak rapi, rambut pendek.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b)

Pembicaraan
Pada saat diajak bercakap cakap berbicara dengan cepat dan sering tidak fokus dengan tofik
pembicaraan.
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

c)

Aktifitas motorik
Pada saat dilakukan pengkajian jari klien tampak suka bergetar dan suara klien sering tidak
jelas didengar.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

d)

Alam perasaan
Klien mengatakan saat ini dia selalu merasa senang dan gembira, karena mempunyai teman
yang banyak.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : halusinasi

e)

Afek
Pada saat dilakukan wawancara klien suka mengalihkan pembicaraan.
Masalah keperawtan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

f)

Interaksi selama wawancara

Pada saat berinteraksi klien sering mengalihkan pembicaraan dan selalu mempertahankan
pembicaraannya.

g)

Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Persepsi
Klien mengatakans sering mendengar suara bisikan seorang perempuan yang selalu
memanggilnya, suara itu selalu menyuruh klien untuk menyayangi istrinya. Suara itu sering
timbul selama lima belas menit pada malam hari sebelum tidur.
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran

h)

Proses pikir
Klien pada saat dilakukan pengkajian jawabannya sering tidak nyambung dan
pembicaraannya berubah ubah tidak tentu.

topik

Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

i)

Isi pikir
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan dirinya orang kaya dan klien ingin bekerja
dan mendapat uang yang banyak untuk istrinya. Karena setia memberikan istrinya uang klien
memberikan uang sebanyank lima puluh juta rupiah.

j)

Masalah keperawatan : Waham

Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik karena klien mampu mengenal orang , waktu dan sadar kalau
sekarang klien berada di Rumah sakit Duren Sawit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

k)

Memori
Klien masih ingat kejadian kejadian yang lalu, seperti ibu klien meninggal karena sakit
jantung.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

l)

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien masih mampu berhitung maju dari satu sampai dua puluh dan berhitung mundur dari
sepuluh sampai satu.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

m) Daya tilik diri

Pada saat diwawancara klien sadar dan tahu kalau klien sekarang sedang sakit dan berada di
rumah sakit jiwa.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6.

Kebutuhan persiapan pulang

Dalam pemenuhan kebutuhan sehari hari klien menyiapkan makanan sendiri, mencuci
tangan sebelum makan, berdoa dan membereskan tempat makan. Untuk melakukan
BAB/BAK klien bisa pergi sendiri ke kamar kecil. Dalam hal mandi pun klien bisa mandi
sendiri, menggunakan sabun mandi dan sikat gigi sendiri. dalam berpakaian klien meamsang
pakainnya sendiri. pada siang hari klien tidur dari jam 11.00 s/d 13.00 wib dan tidur pada
malam hari dari jam 20.00 s/d 05.00 wib. Sebelum tidur klien tidak melakukan kegiatan apa
apa. Untuk minum obat klien bisa mandiri dan tanpa di motivasi, klien tidak tahu nama obat
yang sering klien minumklien mengatakan kalau sudah pulang masalah keuangan klien yang
mengatur keuangan keluarga. Klien mengatakan kalau sudah pulang nanti klien ingin belanja
bersama anak dan istrinya.

Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

7.

Mekanisme koping
Klien mengatakan kalau ada masalah selalu cerita sama kakaknya. Dan melakukan aktifitas
kumpul dengan teman temannya sambil main catur.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

8.
a)
b)

Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dalam dukungan kelompok tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, klien mengatakan tidak ada masalah dengan

c)
d)

orang orang disekitarnya.

Masalah dengan pendidikan klien mengatakan sekolah di STM (SMA sederajat)
Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan bekerja sebagain knek mikrolet bersama

e)

ayahnya.
Masalah dalam perumahan, tidak ada masalah dalam perumahan karena klien tinggal satu

f)

rumah bersama anak dan istrinya.

Masalah ekonomi, klien mengatakan masalah keuangan keluarga cukup untuk kebutuhan

g)
h)
i)

keluarga sehari.
Masalah dalam kesehatan, klien sudah tahu masalah kesehatan yang sedang dialaminya.
Masalah lainnya, tidak ada masalah.
Masalah dengan dukungan lingkungan, klien sangat diterima oleh keluarga dan kerabatnya.
Masalah keperawatan :

9.

Pengetahuan kurang tentang.

Klien sudah tahu tentang penyakit yang dialaminya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Aspek medik

Diagnosa medik
Terapi medik

:
:

11. Analisa data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan penulis maka didapatkan data focus yang akan
di kelompokan sehingga muncul masalah

Data fokus
Tanggal /
Jam

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

16 Mei 2013 DS : Klien mengatakan :

Klien sering mendengar suara
11.00 wib
bisikan seorang perempuan yang

Gangguan Sensori
Persepsi : Halusinasi
Pendengaran

selalu memanggilnya, suara itu

selalu menyuruh klien untuk
menyayangi istrinya
Suara itu sering timbul selama
lima belas menit pada malam hari
sebelum tidur.
DO :
Klien tampak kooperatif saat
diajak bicara
Klien lebih suka melakukan
aktivitas sendiri dan suka bicara
sendiri
16 Mei 2013
12.00 wib

DS : Klien mengatakan :
Pengalaman paling menyedihkan

Koping individu tidak

efektif

yaitu bila ingat ibunya yang sudah

meninggal
DO :
Wajah klien tampak bersedih saat
bercerita

16 Mei 2013 DS : Klien mengatakan ;

Resiko
Pernah memukul istrinya karena
kekerasan
15.00wib
istrinya tidak memberikan klien
rokok
DO :
Tangan klien tampak bergetar dan
mengepal saat bercerita
Ekspresi wajah seperti orang marah

perilaku

12. Pohon masalah

Effect

Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

PerubahanPersepsi sensori : Halusinasi

Core problem

Causa

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah Kronis

B. Diagnosa Keperawatan
(1) Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
(2) Resiko Perilaku kekerasan
(3) Koping Individu Tidak Efektif
C. Rencana Keperawatan
a. Intervensi
Gangguan sensori persepsi
:

: Halusinasi Pendengaran
Klien dapat mengontrol

dialaminya.
Tujuan Khusus I :

Klien dapat membina hubungan saling

percaya.
:

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa

halusinasi

yang

senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab

salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang

b)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

dihadapi.
Rencana Tindakan Keperawatan :
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik.
Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal
Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan
Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
Buat kontrak yang jelas
Tunjukan sifat jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
Tunjukan sifat empati dan menerima apa adanya
Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
2) Tujuan Khusus 2
:

Klien dapat mengenal halusinasinya

Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekwensi, situasi dan kondisi yang

dapat menimbulkan halusinasi. Klien dapat menyatakan perasaan marah, takut, sedih, senang,

a)
b)
(1)
(2)
(3)

cemas, dan jengkel.

Rencana Tindakan Keperawatan :
Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya.
Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
Jika klien menjawab iya, tanyakan apa yang sedang dialaminya
Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak

mengalaminya
(4) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama.
(5) Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
c) Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
(1) Isi, waktu dan frekwensi terjadinya halusinasi.
(2) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
d) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
e)
f)

untuk mengungkapkan perasaannya.

Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.
Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
Tujuan Khusus 3 :
:
Klien

Klien dapat mengontrol halusinasinya

dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk

mengendalikan halusinasinya, klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi

halusinasinya, klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasinya, klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Rencana tindakan keperawatan :
a)

Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi

b)

Diskusikan cara yang digunakan klien, jika cara yang digunakan adaptif beri pujian, jika cara

yang digunakan malaadaptif diskusikan kerugian cara tersebut.

c) Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi.
(1) Katakan pada diri sendiribahwa ini tidak nyata ( saya tidak maudengar / lihat / penghidu /
raba

kecap

(pada saat halusinasi terjadi)

(2) Menemui orang lain ( perawat, teman, anggota keluarga ) untuk
(3)
(4)
d)
e)
f)

menceritakan tentang

halusinasinya.
Membuat dan melaksanakan jadwalkegiatan sehari hari yang telah disusun.
Meminta keluarga, teman, perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.
Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.
Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian.
Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
Tujuan Khusus 4 :

Klien dapat dukungan dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya.
:
Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat,
keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan

a)
b)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

Rencana tindakan keperawatan :
Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
Diskusikan dengan keluarga :
Pengertian halusinasi
Tanda dan gejala halusinasi
Proses terjadinya halusinasi
Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untukmemutus halusinasi.
Obat obatan halusinasi.
Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi dirumah ( beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat obatan dan cara

pemberiannya untuk mengatasi halusinasi ).

(7) Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika
halusinasi tidak dapat diatasi dirumah.
Tujuan Khusus 5 :
:

Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Klien dapat menyebutnmanfaat minum obat, kerugian tidak minum

obat, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat. Klien dapat mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan benar, klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter.
Rencana Tindakan Keperawatan :
a) Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna,
b)

dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.

Pantau klien saat penggunaan obat.

c)
d)
e)

Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.

Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.
Anjurkan klien konsultasi kepada dokter / perawat jika terjadi hal hal yang tidak
diinginkan.
b. Implementasi Keperawatan
Tanggal 16 Mei 2013 Pukul 11.00 Wib

SP : I

Tindakan keperawatan :
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1.

Membina hubungan saling percaya dengan klien,

Meliputi :
Menyapa klien
Memperkenalkan diri pada klien
Menanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan klien
Menjelaskan tujuan pertemuan dengan klien
Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya dengan klien, berupa : topik, tujuan, waktu dan
tempat.
Pukul 12.00 Wib
TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Membina hubungan saling percaya

Mengidentifaksi jenis halusinasi,
Mengidentifikasi isi halusinasi klien,
Mengidentifikasi waktu halusinasi klien,
Mengidentifikasi frekwensi halusinasi klien,
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi,
Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi.
Menganjukan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
Melakukan kontrak untuk pertemuan selanjutnya dengan klien, berupa : topik, tujuan, waktu
dan tempat
Evaluasi : TUK 1 dan TUK 2

Klien mengatakan :

Klien sering mendengar suara bisikan seorang perempuan yang selalu memanggilnya, suara itu
selalu menyuruh klien untuk menyayangi istrinya
Suara itu sering timbul selama lima belas menit pada malam hari sebelum tidur.
O

:
Klien tampak kooperatif saat diajak bicara
Klien lebih suka melakukan aktivitas sendiri dan suka bicara sendiri

Klien mampu menyebutkan jenis, waktu, isi, frekuensi, dan situasi yang

menimbulkan halusinasi, respon terhadap halusinasi

Klien

Perawat :

Identifikasi bersama klien bagaimana cara mengontrol

halusinasi
:

Anjurkan klien untuk melakukan cara menghardik jika mendengar suara

suara yang tidak jelas.

Jumat 17 Mei 2013

Pukul 08.30 Wib

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara menhardik

1.
2.

Membina hubungan saling percaya

Mengajarkan klien menghardik/mengontrol halusinasinya dengan cara: menutup kedua
telinga dengan kedua telapak tangan sambil mengatakan pergi..pergi..saya kamu suara

3.

palsu..saya tidak mengenal kamu

Menganjukan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
Evaluasi :

Klien mengatakan tadi malam tidak ada mendengar suara suara bisikan itu

lagi.
O

Klien tampak kooperatif dan senang saat berbincang bincang

Klien mampu memperagakan cara menghardik halusinasinya sesuai dengan

yang telah diajarkan

:

Perawat :

Lanjutkan SP 2 dengan bercakap cakap dengan orang lain,

dan beri kesempatan kepada klien untuk memilih latihan yang telah dibuat, dan beri pujian
Klien

jika berhasil.
:
Anjurkan klien untuk mengikuti jadwal yang telah dibuat.

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada Bab ini penulis akan membahas kasus yang diamati dan membangdingkan dengan teori
pada Bab II dan kasus pada Bab III dan faktor pendukung, penghambat serta alternative
pemecahan masalah dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien Tn. R dengan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran diruang Belimbing Rumah Sakit
Khusus Duren Sawit Jakarta Timur, dari tanggal 16 Mei sampai dengan tanggal 18 Mei 2013.
Pembahasan ini meliputi proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencqana tindakan, pelaksanaan dan evaluasi.
A. Kesimpulan
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, yang bertujuan
untuk mengumpulkan data sehingga merumuskan masalah klien, dengan cara observasi klien,
wawancara dengan klien, dan perawat ruangan. Pada faktor penyebab terjadinya Gangguan
Sensori Persepsi : Halusinasi ringan secara teori disebabkan karena faktor predisposisi dan
faktor presipitasi, yang termasuk faktor predisposisi adalah biologis, psikologis dan sosial
budaya dan faktor prepitasi adalah yang terjadi karena faktor perilaku yang berkaitan dengan
emosi, perilaku yang berkaitan dengan gerakan perilaku, perilaku yang berkaitan dengan
hubungan sosial, sedangkan pada kasus yang ditemukan pada Tn.R yang tampak berpengaruh
sebagai dasar timbulnya Gangguan Sensori Persepsi. Halusinasi Pendengaran yaitu pada teori
ditemukan faktor predisposisi, faktor psikologis, faktor sosikultural, dan faktor biologis.
Sedangkan dari kasus dan informasi yang didapat dari klien dan perawat ruangan. Klien
pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa Grogol.
Klien tidak pernah aniaya seksual, penolakan, serta tindakan kriminal. Didalam keluarga
klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa, dan juga klien pernah memukul istrinya.
Pada pohon masalah didapat masalah masalah sekunder selain dari masalah primer yang
ditentukan pada kasus Tn.R adalah Gangguan Sensori Persepsi : halusinasi Pendengaran,
Resiko Perilaku Kekerasan, dan Koping individu tidak efektif. Pada tahap ini ada
kesenjangan antara teori dan kasus yaitu adanya masalah masalah sekunder.
Dalam kasus yang ditemukan pada Tn.R ditemukan ada tiga diagnosa keperawatan yaitu
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran, Resiko Perilaku Kekerasan, dan
Koping individu tidak efektif.

Pada tahap implementasi penulis hanya melaksanakan tindakan keperawatan diagnosa

prioritas yaitu Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran. Penulis melaksanakan
tindakan hanya SP 1 yaitu TUK 1, TUK 2 dan TUK 3. Pada SP 1 ; TUK 1 yaitu membina
hubungan saling percaya, TUK 2 yaitu klien dapat mengenal halusinasinya, dan TUK 3 yaitu
klien dapat mengontrol halusinasinya. Dalam melakukan tindakan keperawatan penulis tidak
mengalami hamatan karena klien sangat kooperatif dan mau menjawab pertanyaan
pertanyaan dari penulis dan perawat perawat lain.
Dalam melakukan evaluasi penulis menggunakan SOAP, pemahaman tentang konsep
gangguan jiwa sangat penting terutama dalam memberi asuhan keperawatan. Evaluasi pada
klien yaitu hubungan saling percaya, klien dapat menyebutkan cara mengenal halusinasi,
klien dapat menyebutkan dan mengontrol halusinasi dan pada terminasi akhir klien tampak
tenang dan mau berjabat tangan dengan penulis.
B. Saran
Setelah penulis menyimpulkan beberapa kesimpulan diatas maka penulis memberikan saran
yang berguna untuk memperbaiki serta mempertahankan dan mempertinggi mutu pelayanan
dalam memberi asuhan keperawatan, terutama mahasiswa / perawat.
1.

Mahasiswa / perawat harus mempersiapkan dalam secara matang dalam melakukan interaksi
dengan klien dan menjaga lingkungan agar tetap tenang dan nyaman, serta menghargai setiap
ungkapan klien.

2.

Mahasiswa / perawat seharusnya dalam memberikan asuhan keperawatan menggunakan

prinsip komunikasi teraupetik dan memahami konsep dasar tentang kasus yang akan kita
bahas agar memudahkan dalammelakukan pengkajian, menentukan core problem,
merumuskan masalah, merumuskan diagnosa keperawatan, menentukan tujuan yang akan
dicapai dan memudahkan dalam perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

3.

Mahasiswa / perawat seharusnya terus belajar menambah pengetahuan tentang perawatan

klien psikiatri sehingga mampu melaksanakn atau mengaplikasikan ilmu dalam praktek
dilapangan dan mampu membuat intervensi yang lebih efektif pada klien khusunya dengan
masalah halusinasi.

4.

Khusus untuk Rumah Sakit Duren Sawit,