KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT HUSADA
Hari, Tanggal Presentasi Kasus: Jumat, 17 Oktober 2014

Topik

: Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang dan

hipokalemia

Nama

: Lidya Lestari

NIM

: 11-2013-162

Dokter Pembimbing : dr. Titi Sunarwati Sularyo, Sp.A (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An. F

Tanggal Lahir

: 4 Maret 2014

Umur

: 7 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Kampung Janis No.33 RT 05 RW 08 Jakarta Barat

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Tanggal masuk RS

: 9 Oktober 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama lengkap
Umur
Suku bangsa
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan

: Tn. Y
: 28 tahun
: Jawa
: Jl. Kampung Janis No.33 RT 05 RW 08 Jakarta Barat
: Islam
: Tamat SMA
: Karyawan swasta
: Rp 2.400.00

Nama lengkap
Umur
Suku bangsa
Alamat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan

: Ny. S
: 28 tahun
: Jawa
: Jl. Kampung Janis No.33 RT 05 RW 08 Jakarta Barat
: Islam
: Tamat SMA
: Karyawan swasta
: Rp 2.400.00

Ibu

Hubungan dengan orang tua

: Anak kandung

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis

: Orang tua pasien, pada tanggal 9 Oktober 2014, pukul 00.20

WIB
Keluhan utama

: BAB cair sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan

: Demam, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak dua hari SMRS, orang tua pasien mengatakan pasien mengalami BAB dengan
konsistensi cair, sebanyak kurang lebih lima kali per hari, setiap kali BAB sebanyak
seperempat gelas aqua kecil, berwarna kuning kecoklatan, ada ampas, tidak disetai lendir, dan
tidak terdapat darah.

Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima kali per hari,
warna kuning kecoklatan, masih berampas, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Orang tua
pasien juga mengatakan pasien demam sejak semalam, demam terus menerus, muntah
sebanyak satu kali, muntah berisi air. Sebelumnya sudah berobat ke klinik dengan keluhan
yang sama, kemudian diberi obat paracetamol, orezinc dan puyer diminum dan keluhan
berkurang, tapi kemudian semalam badan panas dan diare kambuh lagi.
Dua jam SMRS, pasien masih BAB dengan konsistensi cair, sebanyak empat kali per
hari, warna kuning kecoklatan, masih berampas, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Orang
tua pasien juga mengatakan pasien masih muntah sebanyak satu kali berisi air. Pasien terusmenerus menangis dan lebih sering minta minum dibandingkan biasanya. Pasien semakin
rewel. BAK sedikit. Demam masih ada. Keluhan batuk, pilek, kejang, disangkal oleh orang
tua pasien. Karena tidak ada perbaikan, orang tua pasien membawa pasien ke RS.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di Rumah Sakit baik karena keluhan yang
sama maupun keluhan lainnya. Pasien pernah batuk dan pilek, namun pasien selalu sembuh
tanpa perlu dibawa ke Rumah Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsi

Keluarga pasien sedang tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.
SILSILAH KELUARGA (FAMILYS TREE)

Hubungan

Ayah

Ibu

28 tahun

28 tahun
7 bulan

Pasien adalah anak tunggal dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.
DATA KELUARGA
AYAH/WALI

IBU/WALI

Umur (thn)

28 tahun

28 tahun

Perkawinan ke

Kosanguinitas

Tidak Ada

Tidak ada

Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada

sehat

Sehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur di dokter sebulan sekali sampai kehamilan 7 bulan, dan
sebulan 2
kali pada kehamilan 7-9 bulan.
Penyakit kehamilan

: Tidak terdapat perdarahan, tidak ada tekanan darah tinggi.

Kelahiran
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

:
:
:
:
:

Rumah Sakit Bersalin

Dokter
Partus normal, penyulit: cukup bulan (39 minggu)
Berat badan lahir : 3300 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala
: 33 cm
Nilai APGAR
: ibu tidak tahu.
Kelainan bawaan : tidak ada

Kurva Lubchenko
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)
Berat Badan Lahir dipersentil 50
Panjang Badan Lahir antara persentil 10 dan 50
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Umur

Berat Badan

0 tahun

3300 gram

7 bulan

8,2 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien saat ini, BB pasien sekarang sesuai dengan usianya.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama
Motorik Kasar
Mengangkat kepala
Miring
Tengkurap
Duduk

:
:
:
:

: 5 bulan

2 bulan
3 bulan
4 bulan
6 bulan

Bicara
Mengoceh

: 3 bulan

Motorik Halus
Memegang benda
Memindah benda

Sosial
Mengenal orang lain
Bermain tepuk tangan

: 4 bulan
: 6 bulan

: 3 bulan
: 5 bulan

Kesan: Riwayat perkembangan pasien sesuai dengan usia (Skala Denver II)
RIWAYAT IMUNISASI
Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan
Imunisasi
0

BCG
DTP
Polio
I
Hepatitis B
I
II
Campak
Non-PPI / Dianjurkan :

2
I
I
II

Waktu Pemberian
Bulan
4
5
6
9
12
II
III

18

Booster (tahun)
5
6
12

III
IV
III

Vaksin

Usia

Hepatitis A

HiB

Typhim

MMR

Varicela

Pneumokokus

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap, belum melakukan booster.

Imunisasi non-PPI belum dilakukan.

Riwayat Makanan
Usia
0-4bulan
4 bulan - sekarang

Makanan
ASI ad libitum on demand
Susu formula
Bubur susu 1x/hari (mangkuk kecil)
buah pisang 2x/hari

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup baik.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan Rumah

: Milik orang tua pasien

Keadaan Rumah

: 1 rumah ditinggali 3 orang (ayah, ibu, dan pasien), terdiri diri 2

kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu yang
juga berfungsi sebagai ruang keluarga.

Ventilasi

: Terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang

tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah, 2 jendela
di dapur. Terdapat lubang udara di atas tiap pintu sebagi tempat
pertukaran udara.

Cahaya

: Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat

lampu dengan sinar putih di setiap ruangan (kamar tidur, kamar
mandi, ruang tamu, dapur).

Keadaan Lingkungan

: Sanitasi lingkungan cukup baik, selokan depan rumah lancar,

rumah berdempetan dengan rumah tetangga.

Kesan : Kondisi rumah, ventilasi, pencahayaan, dan kondisi lingkungan rumah cukup baik.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 9 Oktober 2014 Jam : 00.20 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, gelisah, rewel.

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu
Tekanan darah

Data Antropometri

: 132 x/menit
: 30 x/menit
: 37,8oC
: 90/60 mmHg

Berat badan

: 8,2 kg (berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan

berat badan terletak di persentil 50)

Panjang badan

: 68 cm (berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan

tinggi badan terletak di persentil 50)

Kurva berat badan menurut tinggi badan umur 0-5 tahun, laki-laki maupun perempuan.
Kesan : status gizi baik
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala

: Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah
dicabut, ubun-ubun belum menutup dan cekung.
Mata

: Bentuk simetris, palpebra superior tidak tampak cekung, palpebra inferior

tampak cekung. Kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris,
konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan
kiri

bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+.

Telinga: Bentuk normotia, MAE kiri dan kanan lapang, kedua membran timpani intak,
hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-.
Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-.

Bibir

: Mukosa bibir pucat dan sedikit kering, sianosis (-).

Gigi geligi

: Normal, caries (-)

Mulut

: Bentuk normal, mukosa pipi tidak pucat dan tidak kotor

Lidah

: Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor

Tonsil

: T1-T1 tenang

Faring

: hiperemis (-), uvula di tengah

Leher

: Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar.

Toraks

Paru

Inspeksi

: Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi

sela
iga.
Palpasi
: Pengembangan dada kanan dan kiri simetris.
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midclavicula sinistra.
Perkusi
: Tidak dilakukan.
Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi

:
: Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus.

Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-).
Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Genitalia eksterna

: Laki-laki, sirkumsisi belum, anus lesi (-).

Ekstremitas

: Akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-)

perfusi
perifer baik.
Kulit
lambat.

: Sawo matang, sianosis (-), pucat (+), turgor kulit normal

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium tanggal 9 Oktober 2014, jam 02.02 WIB.

Darah rutin
HEMATOLOGI
Laju Endap Darah
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
jumlahTrombosit
MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Eritrosit
Retikulosit
KIMIA KLINIK
Kalium
Natrium

Hasil

Satuan

Nilai Normal

9
11.1
32
10.4
268
73
25
34

mm/jam
g/dL
%
10^3/L
ribu/L
fL
pg/mL
g/dL

0 - 10
10.7 - 14.7
31 43
5.5 15.5
150 450
73 101
23 - 31
26 34

0
2

%
%

01
1-5

0
28
40
10
4.40
0.77

%
%
%
%
juta/L
%

0-8
25 60
25 50
16
3.60 5.20
0.5 2.0

2.9
141

mmol/L
mmol/L

3.5 5.0
136 146

Satuan

Nilai normal

Analisa feses tanggal 9 Oktober 2014 jam 16.26 WIB.

Pemeriksaan

Hasil

Analisa feses
Makroskopik
Warna

Kuning muda

Konsistensi

Lembek

Pus

Negatif

Negatif

Lendir

Negatif

Negatif

Darah

Negatif

Negatif

Leukosit

/lpb

0-1

Eritrosit

/lpb

0-1

E.coli

Negatif

E.hystolytica

Negatif

Telur cacing Ascaris

Negatif

Telur cacing Ankylostoma

Negatif

Telur cacing Oxyuris

Negatif

Telur cacing Trichiuris

Negatif

Serat otot

Negatif

Serat tumbuhan

Negatif

Amilum

Negatif

Lemak

Negatif

Mikroskopik

Sisa pencernaan

V. RESUME
Pasien anak laki-laki berusia 7 bulan dibawa orang tuanya ke IGD RS Husada dengan
BAB cair sejak dua hari SMRS. Satu hari SMRS BAB cair sebanyak kurang lebih lima kali
per hari, sekitar seperempat gelas aqua setiap kali BAB, warna kuning kecoklatan, ada
ampas. Pasien juga muntah-muntah satu kali/hari berupa air. BAK sedikit. Keluhan disertai
dengan demam. Sebelumnya berobat ke klinik dengan keluhan yang sama, kemudian diberi
obat paracetamol, orezinc, dan puyer diminum dan keluhan berkurang, tapi kemudian
semalam badan panas dan diare kambuh lagi. Dua jam SMRS, pasien masih BAB cair,
sebanyak empat kali per hari, masih berampas, muntah 1 kali berisi air. Demam masih ada.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, gelisah, rewel, ubun-ubun cekung, mata tampak

cekung, suhu 37,8oC, turgor kulit lambat, bibir pucat dan sedikit kering, BB 8,2 kg, PB 68
cm, rewel dan ada rasa ingin minum terus. Hasil penunjang darah rutin didapatkan Hb
11.1g/dl, Ht 32%, leukosit 10.4 ribu/ul, trombosit 268.000/ul, monosit 10%. Analisa fese
warna kuning muda, konsistensi lembek, lendir negatif.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang e.c infeksi bakteri dan
hipokalemia
Dasar diagnosis
Anamnesis :
- BAB cair sejak 2 hari SMRS
- Hari ini BAB cair 4 kali, warna kuning kecoklatan, terdapat ampas.
- Demam sejak semalam
- Anak gelisah, rewel, dan ada rasa haus
PF :
-

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, anak gelisah, rewel, suhu 37,8oC.
Ubun-ubun dan mata cekung
Turgor kulit menurun
Mukosa bibir tampak pucat dan sedikit kering
BB 8,2 kg usia 7 bulan

Penunjang :
-

DR = Monosit 10%
Analisa feses warna kuning muda, konsistensi lembek.

Gastroenteritis akut e.c infeksi virus, parasit

DD

VII.
-

ANJURAN PEMERIKSAAN
Jika keadaan tidak membaik setelah rehidrasi, cek elektrolit

VIII. PENATALAKSANAAN
Non medika mentosa
-

Tirah baring
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Rehidrasi cairan dengan pemberian oralit 75mL/kgBB (615 ml) dalam 3 jam
pertama, setiap ada diare atau muntah tambah 5-10mL/kgBB. Monitor status
hidrasi dan urin output pasca rehidrasi dengan oralit

Kompres bila perlu

Lanjutkan pemberian susu formula LLM.

Medika mentosa
-

IVFD Kaen 3B 135 mL/kgBB/hari (1107 mL/hari), nilai status hidrasi, balans
cairan, dan urin output (1mL/kgBB/jam).
Inj. Ceftriaxon 1 x 100 mg
Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV
Drip KCl dengan dosis :
(3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB dalam 4 jam pertama
(3,5 - 2,9) x 8,2 x 0,4 + 2 x 8,2 = 1,968 + 16,4 = 18,368 mEq 4 jam

pertama.
(3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBB dalam 20 jam
berikutnya (3,5 - 2,9) x 8,2 x 0,4 + (1/6 x 2 x 8,2) = 4,7 mEq dalam 20 jam

berikutnya.
Paracetamol drop 4 x 0,8 ml
Orezinc syr 1x1cth selama 10 hari
Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet
Oralit ad libitum

Edukasi
-

Kebersihan diri dan lingkungan sekitar dijaga. Sering membersihkan tangan anak
dengan tissue basah ataupun cuci tangan, bersihkan pula mainannya sebelum

IX.

digunakan.
Tempat botol susu maupun tempat makan dijaga kebersihannya dan menggunakan

air matang.
Makan makanan yang bergizi, bersih, dan matang
Setelah mengganti popok jangan lupa mencuci tangan sebelum memegang anak.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

FOLLOW UP

: bonam.
: bonam.
: bonam.

10 Oktober 2014
Pasien BAB cair 3 kali, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah (-), mual

(-), demam (-), BAK (+), minum susu formula, makan bubur kecap.
KU : tampak sakit sedang.
Kesadaran : compos mentis.
TD: 90/60 mmHg.
Frekuensi nadi : 110 x/menit.
Frekuensi napas : 28 x/menit.
Suhu : 37,1oC.
Pemeriksaan fisik:

Ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), bibir pucat (-), turgor kulit membaik.
- Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan
- Gangguan keseimbangan elektrolit dalam perbaikan
- Terapi dilanjutkan, observasi input dan output cairan, observasi hasil elektrolit.

11 Oktober 2014
Pasien belum BAB pagi ini, mual (-), demam (-), BAK (+), panas sudah turun, minum

susu formula, makan priring, anak tampak aktif bermain.

KU : tampak sakit ringan.

Kesadaran : compos mentis.

TD: 90/60 mmHg.
Frekuensi nadi : 102 x/menit.
Frekuensi napas : 28 x/menit.
Suhu : 36,4oC.
Pemeriksaan fisik:
Ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), bibir pucat (-), turgor kulit membaik.
Pemeriksaan laboratorium jam 05.18 WIB:
Hemoglobin :
Hematokrit :
Trombosit :
Leukosit:

11.4 g/dL
34 %
262000 /L
11.000/L

MCV

75fL

MCH

25pg/mL

MCHC

34g/dL

(10.7 - 14.7)
(31 43)
(150 450)
(5.5 15.5)
(73 101)
(23 31)
(26 34)

Eritrosit

4.53 juta/L

(3.60 5.20)

Kalium

4.8 mmol/L

(3.5 5.0)

Natrium
A
P

138 mmol/L

(136 146)

Clorida
100 mmol/L
(98-106)
- Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan.
- Terapi dilanjutkan
- Pasien boleh pulang, obat pulang: obat oral dilanjutkan
- Edukasi keluarga kontrol kembali 5 hari kemudian