Transtorno esquizoafetivo

Eu,___________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido

informado(a) sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao
uso de risperidona, quetiapina, ziprasidona, olanzapina e clozapina, indicadas para o tratamento
de transtorno esquizoafetivo.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo mdico _____
_________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer os seguintes benefcios:
reduo dos sintomas e da frequncia das crises e
reduo das internaes hospitalares.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos:
clozapina: medicamento classificado na gestao como categoria B (pesquisas em animais
no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco
para o beb muito improvvel);
risperidona, quetiapina, ziprasidona e olanzapina: medicamentos classificados na
gestao como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos
descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser
descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior do que os riscos);
clozapina: contraindicada nos casos de leucopenia (contagem de clulas brancas do sangue
abaixo de 3.500 clulas/mm3). So necessrios controles peridicos com hemograma
(semanal nas primeiras dezoito semanas e mensal aps);
efeitos adversos mais comuns da risperidona: agitao, nervosismo, alteraes de viso,
disfuno sexual, tonturas, alteraes na menstruao, tremores, movimentos involuntrios,
insnia, distrbios urinrios, agressividade, diminuio da concentrao e da memria,
vermelhido e coceira na pele, fraqueza, cansao, priso de ventre, tosse, boca seca,
diarreia, sonolncia, dor de cabea, m digesto, nusea, ganho de peso;
efeitos adversos mais comuns da quetiapina: prisodeventre, vertigens, sonolncia,
boca seca, indigesto, aumento de peso, tontura ao levantar;
efeitos adversos mais comuns da ziprasidona: sonolncia, insnia, tonturas, presso
baixa, tremores, alteraes cardacas, fraqueza, dor de cabea, priso de ventre, boca seca,
aumento da salivao, nusea, vmitos, nervosismo, agitao;
efeitos adversos mais comuns da olanzapina: dor de cabea, sonolncia, insnia,
agitao, nervosismo, ansiedade, boca seca, tonturas ao levantar, taquicardia, inchao,
amnsia, febre, vermelhido na pele, inquietao, priso de ventre, dor abdominal, ganho de
peso, aumento do apetite, rigidez na nuca, dores no corpo;
efeitos adversos mais comuns da clozapina: aumento da frequncia cardaca, palpitaes,
tonturas, priso de ventre, febre, dor de cabea, cansao, sonolncia, produo aumentada
ou diminuda de saliva, aumento de suor, nuseas, vmitos, enjoo, viso turva, aumento
de peso, alterao das clulas do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia,
leucopenia, trombocitopenia);
medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos componentes
da frmula.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome
a devolvlo caso no queira ou no possa utilizlo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.

Transtorno esquizoafetivo

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina, Clozapina

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) risperidona
( ) quetiapina
( ) ziprasidona
( ) olanzapina
( ) clozapina
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

_______________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:

CRM:

UF:

____________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Nota: verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente
da assistncia farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

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