ANEXO

RECEPCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Yo

declaro

haber Recibido los elementos de Proteccin Personal necesarios para la labor Que
realizamos

en

la

obra

ubicada

en

.Dis
tr. ..

Con la explicacin clara de su

utilizacin, el cual recibo, comprometindome a Utilizarlos correctamente.

Entiendo y acepto que el incumplimiento de las normas contenidas en el referido
anexo, me somete a las sanciones establecidas o que se establezcan en obra.
Elementos Entregados:
.- Casco de Seguridad.
.-Lentes de Seguridad y Tapa odo
.- Guantes Anti corte y ___________________Segn sea la labor a realizar.
.-Uniforme (Polo y Pantaln).
.- Botas de Cuero con Punta reforzada y Botas de Jebe Para trabajos en
humedad.
Nombre y apellidos

D.N.I No.

..

Categora

..

Especialidad

...

Supervisor responsable

Ing. OSCAR GUADAA CHACN

_______________________________
FIRMA

___________________
FECHA

NOTA: El presente compromiso deber figurar en el file personal del trabajador.

Ningn trabajador podr empezar a trabajar en la obra sin haber recibido su charla
inicial de seguridad y firmado este Compromiso de Cumplimiento.