INFORMED CONSENT

Assalamualaikum Wr.Wb.
Peneliti
: Yusuf Firmansyah
NPM
: 09310236
Fak/ Jurusan : Kedokteran/Kedokteran Umum
Saya selaku mahasiswa dan peneliti dari Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Malahayati akan melakukan penelitian yang berjudul Pengaruh
Karakteristik Individu, Pelayanan Kesehatan, Dan Faktor Peran Pengawas
Menelan Obat Terhadap Tingkat Kepatuhan Penderita TB Paru Dalam Pengobatan
Di Puskesmas Sukabumi Tahun 2013.
Oleh karena itu, peneliti meminta kesediaan saudara-saudari untuk mengisi
pertanyaan-pertanyaan yang tertera pada kuesioner terlampir untuk disertakan
dalam data penelitian. Adapun data individu dalam penelitian ini tidak akan
dipublikasikan.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan

:
:
:
:

Dengan ini menyetujui untuk menjawab pertanyaan yang tertera pada

kuesioner yang tertera untuk disertakan kedalam data penelitian.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Bandar Lampung, Oktober 2013

( ........................................ )