TEMA 1: ASPECTOS GENERALES

1. Muerte celular (necrosis/apoptosis)

a) Necrosis
b) Apoptosis
2. Historia clnica
3. Mecanismos de adaptacin celular (no tumorales)
4. Iniciacin a la patologa tumoral
4.1. Diferencias entre tumor benigno y maligno
4.2. Conceptos
4.3. Etiopatogenias (causas)
4.4. Manifestaciones de las neoplasias
TEMA 2: INFLAMACIN
1. Tipos de inflamacin
2. Mecanismo de la inflamacin
3. Mediadores qumicos de la inflamacin
4. Resolucin de la respuesta inflamatoria aguda
5. Efectos sistmicos de la inflamacin
6. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
6.1. Causas del SIRS
6.2. Criterios clnicos de SIRS
TEMA 3: SNDROME FEBRIL
1. La fiebre
1.1. Fases del sndrome febril
2. Mecanismo de accin de frmacos antipirticos
3. Hipertermia
3.1. Causas de hipertermia
TEMA 4: FISIOPATOLOGA RESPIRATORIO
1. Estructura
2. Funcin
3. Factores participantes
4. Pruebas complementarias para el estudio de la patologa respiratoria
5. Insuficiencia ventilatoria
6. Insuficiencia respiratoria
7. Enfermedades del aparato respiratorio
7.1. Enfermedades de las vas respiratorias
7.2. Enfermedades de la circulacin pulmonar
TEMA 5: FISIOPATOLOGA BILIOPANCRETICA, HEPTICA E INTESTINAL
1. Patologa heptica
1.1. Ictericia
1.1. Encefalopata heptica
1.3. Hipertensin portal
1.3.1. Ascitis
2. Pncreas exocrino
2.1. Pancreatitis aguda
1

2.2. Pancreatitis crnica

2.3. lcera pptica
3. Sndrome diarreico
4. Estreimiento
5. Trastornos de la deglucin
TEMA 6: FISIOPATOLOGA CIDO/BASE
1. Introduccin al equilibrio cido-base
2. Mecanismos de compensacin
2.1. Valores normales (gasometra)
3. Alteraciones del equilibrio cido-base
3.1. Acidosis
3.2. Alcalosis
TEMA 7: FISIOPATOLOGA CIRCULATORIO
1. Introduccin
2. Estructuras que lo integran
3. Factores determinantes de la funcin circulatoria
4. Insuficiencia cardiaca
4.1. Mecanismos de compensacin de la insuficiencia cardiaca
4.2. Efectos negativos (deletreos) de los mecanismos de compensacin
4.3. Clnica de la Insuficiencia cardiaca
4.4. Sntomas
4.5. Diagnstico de la Insuficiencia cardiaca
5. Shock
5.1. Causas del shock
5.2. Clnica del shock
5.3. Fisiopatologa final del shock
6. Hipertensin arterial (HTA)
6.1. Clasificacin segn la etiologa
6.2. Mecanismos etiolgicos implicados en la HTA primaria
6.3. Mecanismos etiolgicos implicados en la HTA secundaria
6.4. Consecuencias clnicas que tiene la hipertensin
6.5. Tratamiento
7. Hiperlipidemia y arteriosclerosis
7.2. Hipertrigliceridemia
7.3. Hipercolesterolemia
7.4. Hiperlipidemia mixta
7.5. Arteriosclerosis
7.5.1. Repaso fisiologa arterial
7.5.2. Aterognesis
7.5.3. Factores de riesgo de arteriosclerosis
8. Insuficiencia coronaria o cardiopata isqumica
9. Valvulopatas
TEMA 8: FISIOPATOLOGA DEL SODIO Y POTASIO
1. Alteraciones del sodio
2. Alteraciones del potasio
2

TEMA 9: FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO

1. Recuerdo fisiolgico
2. Fisiopatologa de la serie roja (Anemia)
3. Clasificacin
4. Anemias ferropnicas
4.1. Ferropenia (dficit de hierro)
4.2. Hemocromatosis (sobrecarga de hierro)
4.3. Anemia ferropnica
5. Anemia megaloblstica
5.1. Anemia por dficit de Vitamina B12
5.2. Anemia por dficit de cido flico
6. Anemias hemolticas
7. Alteraciones de los leucocitos
7.1. Cuantitativas
7.2. Proliferativas
7.2.1. Leucemias
7.2.2. Linfoma
8. Alteraciones de las plaquetas
8.1. Trombocitopenia
9. Alteraciones de la hemostasia
9.1. Hemostasia primaria
9.2. Hemostasia secundaria
9.3. Mecanismos de control antitrombticos
9.4. Fibrinolisis
9.5. Alteraciones de la hemostasia primaria
9.5.1. Alteraciones de la funcin plaquetaria
9.5.2. Alteraciones de la pared vascular
9.5.3. Enfermedad de von Willebrand
9.6. Alteraciones de la hemostasia secundaria
9.6.1. Alteraciones congnitas
9.5.2. Alteraciones adquiridas
TEMA 10: METABOLISMO DEL CIDO RICO
1. Introduccin
2. Hiperuricemia
TEMA 11: FISIOPATOLOGA SISTEMA ENDOCRINO
1. Generalidades del sistema
2. Eje hipotlamo-hipofisario
3. Patologa de la hipfisis anterior
3.1. Patologa de la hormona del crecimiento (GH)
3.2. Patologa de la prolactina
3.3. Patologa del tallo hipofisario
3.4. Patologa hipofisaria global. Insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo)
4. Patologa de la hipfisis posterior
4.1. Patologa de la ADH
4.2. Oxitocina
3

5. Estudio de la tiroides
5.1. Identificacin de alteracin tiroidea
5.2. Patologas del tiroides
5.2.1. Hipotiroidismo
5.2.2. Hipertiroidismo
5.2.3. Bocio
5.2.4. Ndulos tiroideos
6. Patologa del calcio
6.1. Metabolismo del calcio
6.2. Alteraciones del calcio
6.2.1. Hipocalcemia
6.2.2. Hipercalcemia
6.3. Control hormonal del calcio
6.3.2. PTH
6.3.2. Vitamina D
6.4. Homeostasis de calcio
6.5. Patologa de la paratiroides
6.5.1. Hiperparatiroidismo
6.5.2. Hipoparatiroidismo
7. Patologa de las glndulas suprarrenales
7.1. Hormonas
7.1.1. Cortisol
7.1.2. Aldosterona
7.1.3. Andrgenos suprarrenales
7.1.4. Catecolaminas
7.2. Alteraciones de la aldosterona
7.2.1. Hiperaldosteronismo
7.3. Alteracin del cortisol
7.3.1. Sndrome de Cushing
7.3.2. Enfermedad de Addison
7.4. Alteraciones de las catecolaminas
7.4.1. Feocromocitoma
8. Patologa de los hidratos de carbono
8.1. Introduccin
8.2. Manejo heptico de la glucosa
8.3. Manejo extraheptico de la glucosa
8.4. Hormonas reguladoras de la glucosa
8.4.1. Insulina
8.4.1. Hormonas contrainsulares o de estrs
8.5. Pruebas para el diagnstico
8.6. Diabetes Mellitus
8.6.1. DM1
8.6.2. DM2
8.7. Hipoglucemia
TEMA 12: FISIOPATOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR
4

Reguladores del remodelado seo

1. Patologa sea
1.1. Osteoporosis
1.2. Osteomalacia (raquitismo)
1.3. Enfermedad de paget
2. Patologa articular
2.1. Artrosis
2.2. Artritis
2.2.1. Sinovitis
2.2.2. Espondilitis

TEMA 1: ASPECTOS GENERALES

Disnea: sensacin subjetiva de no poder respirar / de tener dificultad para respirar.
Pirosis: sensacin de quemazn (esofgica/gstrica).
Edema: hinchazn de tejido por acumulacin de lquidos que deja fvea.

1. Muerte celular (necrosis/apoptosis)

Necrosis: es una forma de muerte celular (no es la nica, la otra es apoptosis). Es
importante porque desencadena una serie de procesos inflamatorios.
Lesin celular: agresin aguda e intensa de la clula que condiciona una alteracin de su
estructura y funcin, pudiendo llegar a desencadenar la muerte celular.
Causas de la lesin celular:
Dao de la membrana: radicales libres, microorganismos.
Daos del DNA: quimioterapia, radiaciones, alteraciones genticas, etc.
Disrupcin mecnica: traumatismos celulares, alteracin presin onctica.
Dficit de oxgeno y metabolitos (glucosa): hipoxia isqumica.
Bloqueo de vas metablicas (interrupcin de sntesis proteica): agentes txicos.

a) Necrosis
Proceso patolgico que sigue a una injuria celular originando una respuesta inflamatoria
local y prdida de la integridad de la membrana celular con entrada de sodio y agua que generan
edematizacin y muerte por estallido celular.
Mecanismos de lesin o necrosis celular:
1. Depleccin de ATP
Lesin mitocondrial primaria con fallo en su capacidad de sntesis.
Falta de aporte de oxgeno que pone en marcha la va anaerbica de la glucosa hasta el
consumo total de depsitos de ATP.
La deplecin de ATP altera la bomba sodio-potasio ATPasa y las bombas de calcio,
originando aumento de Na+ y agua intracelular y Ca+ libre intracitoplsmico.
2. Exceso de radicales libres
Un radical libre es una molcula que posee uno o ms electrones no apareados en sus
orbitales, con tendencia a captar electrones de molculas vecinas para recuperar su
configuracin.
Este proceso origina la oxidacin de las molculas afectadas/atacadas (lpidos de
membrana, protenas celulares, etc) con alteracin de su estructura y prdida de su
funcin.
Los principales radicales libres son: O2- (radical superxido) y OH0 (R. hidroxilo). Existen
sustancias antioxidantes (superxido dismutasa, catalasas) que pueden neutralizar la
accin de los radicales libres.
Si se produce un desequilibrio entre produccin y anulacin de radicales libres se genera
estrs oxidativo.
3. Exceso de calcio libre
El calcio celular se encuentra confinado dentro de las mitocondrias y del retculo
endoplsmico por accin de las bombas de calcio ATPasa.
6

 Las lesiones de las membranas (Ej: por falta de oxgeno) generan la salida de calcio
al citosol con los siguientes efectos deletreos (letales): activacin de proteasas
(fragmentacin de protenas), fosfolipasas (degeneracin de lpidos de membrana),
endonucleasas (lesin del ADN) y activacin de ATPasa (agotamiento de reservas
energticas).
Tipos de necrosis tisular:
1. Coagulativa (infarto): condiciona la formacin de una cicatriz. Corazn, rin, bazo.
Provocada por dficit de oxgeno (hipoxia). Foto
2. Licuefactiva (SNC): licuefaccin tisular con formacin ocasional de quistes. Foto
3. Caseificante (tuberculosis): necrosis y formacin de caseum (tonsiolitos: clculos
calcificados formados por clulas muertas y que presentan color amarillento). Aparece
frecuentemente en infecciones por Mycobacterium tuberculosis. Foto
4. Gangrenosa: sobreinfeccin del tejido necrtico por bacterias como Clostridium. 3 Tipos:
a. Seca (pie diabtico - provocan putrefaccin lenta - las arterias se obstruyen hasta
dejar la zona sin oxgeno y necrosada - hay que amputar para que no se extienda
al resto del cuerpo - Foto)
b. Hmeda (produce necrosis licuefactiva tisular - isquemia intestinal - Foto)
c. Gaseosa (infeccin primaria por Clostridium perfringens con formacin de gas).
5. Fibrinoide (HTA): lesin de la capa muscular de los vasos sanguneos debido a la presin
excesiva mantenida, con abundante depsito de fibrina y escasa necrosis.
6. Necrosis grasa: trauma directo con liberacin de triglicridos que generan inflamacin.
Liberacin de enzimas lipolticas pancreticas (ej. pancreatitis) que liberan triglicridos de
la grasa adyacente.

b) Apoptosis
Muerte celular mediada por la propia maquinaria enzimtica de la clula, de forma
autnoma o siguiendo a una agresin, que genera un programa de autodestruccin sin originar
inflamacin local.
Se asocia a encogimiento celular y formacin de cuerpos apoptticos. Los cuerpos
apoptticos son trocitos provenientes de la clula original que son devorados por macrfagos.
Foto
Causas de la apoptosis:
Fisiolgicas:
Mantenimiento de tamao de un rgano o tejido
Regulacin del sistema inmunolgico
Descamacin endometrial
Patolgicas:
Dao a nivel del ADN para evitar perpetuacin del dao gentico
Mecanismo: por medio de una cascada de proteasas (denominadas caspasas). A travs de dos
vas:
Va extrnseca: la clula tiene receptores extracelulares que cuando se activan por
determinadas seales intracelulares ponen en marcha la apoptosis (los receptores se
7

conocen como TNF: receptores exteriores de muerte). Ejemplo: variaciones hormonales

en la mujer. Hay unin receptor-ligando
Va intrnseca: generacin, por las mitocondrias, de protenas pro-apoptticas tras
determinadas agresiones (radiaciones, txicos, etc) o prdida de seales celulares. No
hay unin receptor-ligando.
Ambas vas activan las caspasas generando:
Prdida de marcadores de superficie celular.
Encogimiento celular con fragmentacin y formacin de cuerpos apoptticos sin prdida
de membrana celular ni organelas. Como no hay prdida de membrana no sale nada al
exterior y por tanto no hay edemas (a diferencia de la necrosis)
Fagocitosis por macrfagos de los cuerpos apoptticos.
*Pregunta hecha en clase: Diferencias entre necrosis y apoptosis: una desencadena un
proceso inflamatorio (necrosis) y la otra no. La apoptosis es una muerte programada por un
estmulo externo o interno, la necrosis siempre es debida a una lesin interna.
Necrosis

Apoptosis

Si

No

interno (intracelular)

interno o externo

Edematizacin

Encogimiento celular

Inflamacin
Origen
Se asocia a

2. Historia clnica
La Historia Clnica es un documento que incluye datos personales y sensibles, por lo que
requiere un control muy estricto (desde el punto de vista tanto tico como judicial) y absoluta
confidencialidad. Es un documento fundamental para la medicina donde est registrada toda
la actividad del paciente desde el punto de vista sanitario. Incluye antecedentes, patologas,
exploracin inicial, diagnstico, tratamiento clnico aconsejado, etc.
Partes del historial clnico:
Anamnesis: preguntar al paciente por qu viene a la consulta. Incluye:
-Sntomas generales:
- Aparato Digestivo:
Anorexia: falta de apetito.
Disfagia: dificultad para tragar.
- Aparato Respiratorio:
Taquipnea: frecuencia respiratoria muy elevada.
Expectoracin: tos con mocos, puede ser blanquecina o amarillenta.
Sibilancias: silbidos producidos por una persona con asma al respirar.
Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire. Puede ser de pequeos, medianos
o grandes esfuerzos.
- Aparato excretor:
Disuria: escozor provocado por infeccin de orina.
Poliuria: aumento de la produccin (cantidad) de orina.
Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional.
8

 Polidipsia: aumento de la sed.

Nicturia: ganas de ir al bao por la noche.
- Piel:
Mculas (manchas), ppulas (lesin elevada sobre la piel) y habones
(vasodilatacin y edema de la epidermis)
Pstulas: ppulas con pus.
Eritema: enrojecimiento de la piel, sin abultamiento.
- General:
Astenia: cansancio.
Disartria: dificultad para hablar.
Dismenorrea: dolor causado por la menstruacin.
Hipocapnia: disminucin del CO2
Hipercapnia: aumento del CO2
Hipoxemia: falta de oxgeno.
Isquemia: falta de irrigacin.
Angina de pecho [Angos pectoris]: falta de irrigacin (isquemia) en las arterias
coronarias.
Paresia: disminucin de la fuerza.
Afasia: falta del habla.
Migraa: cefalea especfica, en un lugar concreto de la cabeza. Da lugar a
nuseas, molestia por la luz.
Parestesia: alteracin de la sensibilidad.
Paraplejia: falta de movimiento en la mitad del cuerpo (de cintura hacia abajo).
Hemiplejia: falta de movimiento en un lateral del cuerpo, causa de un accidente
cerebrovascular.
- rganos de los sentidos:
Anosmia: falta de olfato.
Hipoacusia: disminucin de la audicin, inicio de sordera.
- Antecedentes: as se tienen en cuenta connotaciones de carcter hereditario.
Exploracin fsica: desde cabeza a los pies (Ej: presenta artritis, inflamacin, pulsaciones
elevadas...). Peso, talla, pulso..
Juicio provisional.
Otra parte en la que aparece la fecha, mdico responsable y departamento asociado.

3. Mecanismos de adaptacin celular (no tumorales)

Cuando las clulas estn sometidas a una sobrecarga ponen en marcha una serie de
mecanismos.
Atrofia: disminucin del tamao y de las funciones celulares de un tejido en un intento de
disminuir su consumo metablico (Ej. atrofia tras parlisis / en situaciones de hipoxia para
evitar exceso de consumo de oxgeno).

 Hiperplasia: aumento del nmero de clulas de un tejido con incremento del tamao
del mismo a fin de aumentar la actividad del tejido (tejidos multiplicables - hiperplasia
mamaria del embarazo). Nunca habr hiperplasia cerebral, ya que las neuronas no crecen.
Hipertrofia: aumento del tamao del volumen de cada clula sin aumento del nmero
(tejidos no multiplicables - hipertrofia cardiaca). Est producido por un exceso de trabajo.
Metaplasia: cambio de un tejido diferenciado a otro por accin de un irritante (metaplasia
escamosa esofgica por reflujo). Ocurre en la hernia de hiato, en el mantenimiento del
cigarrillo en el labio, etc. Se produce un endurecimiento del tejido con prdida de funcin
en la metaplasia escamosa esofgica el esfago se endurece y pierde la capacidad para
abrirse correctamente).
Displasia: alteracin del tamao, organizacin y funcin de las clulas de un tejido.
Lesin premaligna (puede ser reversible si cesa el irritante externo). Condiciona a cncer
(neoplasia).

4. Iniciacin a la patologa tumoral

Un tumor es una masa anmala de tejido producida por un crecimiento autnomo
y desordenado de sus clulas. La formacin de un tumor implica una alteracin gentica y
una disrupcin en los mecanismos de control celular. Por tanto derivan de un clon celular, que
empieza a multiplicarse anmalamente.
Los tumores se clasifican en benignos o malignos (denominados tambin neoplasia o tumor
canceroso) en funcin de sus caractersticas y comportamiento:

4.1. Diferencias entre tumor benigno y maligno

Benigno

Maligno

Localizado

Esparcido

No invade

Invade

No metstasis

Metstasis*

Crecimiento lento

Crecimiento rpido

Buena diferenciacin celular

Mala diferenciacin celular

Poca mitosis

Elevada mitosis

Cromatina nuclear no alterada

Cromatina nuclear alterada

Clulas uniformes

Clulas y ncleo variables (pleomorfas)

Exoftico (crece hacia fuera)

Endoftico (crece hacia adentro, invade)

Compresin del tejido normal

Invasin y destruccin del tejido normal

*Metstasis: desplazamiento de clulas tumorales a otros tejidos. Puede ser linftica (si el
desplazamiento es por va linftica) o hematgena (desplazamiento por va sangunea).

4.2. Conceptos
10

 -OMA: sufijo aplicado a cada tipo de tumor, sea maligno o benigno (linfoma, sarcoma,
mioma, etc.).
CARCINOMA: tumor maligno de estirpe epitelial (Carcinoma Epidermoide: clulas
epiteliales; adenocarcinoma: clulas secretoras glandulares).
SARCOMA: tumor maligno del tejido conectivo/conjuntivo (sarCOma/COnjuntivo)
(osteosarcoma; leiomiosarcoma: tumor de msculo liso, como el tumor del tero;
fibrosarcoma, etc.).

4.3. Etiopatogenias (causas)

1. Exgenas:
a. Radiaciones ionizantes: Rayos X, radiacin nuclear. Producen neoplasias
hematolgicas porque alteran el ADN.
b. Radiaciones ultravioleta: afectan a las zonas ms expuestas (la piel). Produce
neoplasias cutneas (sobre todo gente de campo).
c. Agentes qumicos: como el tabaco (asociado a cncer de pulmn y vejiga).
Trabajadores asbesto: mesotelioma (tumor maligno pleural).
d. Agentes biolgicos: virus de Epstein-Barr (Linfomas) [Se incrusta DNA vrico en el
celular], virus hepatitis C (hepatocarcinoma).
2. Endgenas: disregulacin (fallo) de los mecanismos de control de crecimiento o apoptosis
celular. Mediante 2 mecanismos:
a. Mutaciones en los protooncogenes: genes que a travs de las protenas que
codifican favorecen el adecuado crecimiento y multiplicacin celular. Su mutacin
genera oncogenes (carcter dominante, basta con la mutacin de un nico alelo).
b. Genes supresores de tumores: codifican protenas que inhiben la proliferacin
celular. Las mutaciones que disminuyen su produccin favorecen el desarrollo de
tumores (dficit de p53).

4.4. Manifestaciones de las neoplasias

1. Locales:
a. Aumento del volumen y sustitucin de la estructura normal con alteraciones en su
funcin.
b. Conflictos de espacio (Sndrome de vena cava superior - compresin en la cava
superior; tumor cerebral).
c. Estenosis u obstruccin de vsceras huecas: neoplasia de colon.
d. Ulceracin (lesin abierta de la piel o de la membrana mucosa) y necrosis tumoral
por rpido crecimiento con afectacin de vasos sanguneos (Hemoptisis: sangrado
por la tos; hematemesis: sangrado por el moco).
2. Generales: anorexia (por las citoquinas inflamatorias que inhiben el centro regulador
del apetito), astenia (cansancio), adelgazamiento por intensa actividad metablica
(Sndrome de caquexia tumoral).
3. A distancia:
a. Metstasis: son tumores desarrollados a distancia del tumor primario,
condicionados por la migracin por va linftica o hematgena de clulas
tumorales similares en todo a las del tumor primario. El asentamiento de las clulas
tumorales en una zona nueva no depende nicamente del drenaje, sino que
11

tambin depende del buen ambiente celular para su crecimiento. *Es muy tpico en
las metstasis seas el aplastamiento del hueso, con la consecuente prdida de su
capacidad de sostn.
b. Sndromes paraneoplsicos: (para = alrededor de) son un conjunto de
manifestaciones clnicas o biolgicas que afectan de forma global al organismo o
de forma local a algn rgano o sistema diferente al del tumor primario sin que se
deba a la existencia de metstasis. Ej1: insulinoma- productor de sustancia similar
a la insulina (produce hipoglucemia). Ej2: enfermedades neurolgicas por similitud
antignica de las clulas del SNC con las tumorales. Es un sntoma producido por
sustancias producidas por el tumor o por anticuerpos que intentan luchar contra
el tumor pero que afectan a otras zonas.

12

TEMA 2: INFLAMACIN
La inflamacin es la respuesta universal de los tejidos vivos al dao celular con objeto de:
Localizar y eliminar el agente causal.
Limitar el dao tisular.
Restaurar el tejido a la normalidad.
Sntomas tpicos: rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional.
El sufijo -itis indica inflamacin: laringitis, cistitis, conjuntivitis, celulitis (inflamacin de la
piel), gastritis, foliculitis (inflamacin de los folculos pilosos), absceso (inflamacin + pus).

1. Tipos de inflamacin
1. Aguda
a.
b.
c.
d.
e.

Ocurre con respuesta inmediata a la agresin.

Dura das o semanas.
Mediada por polimorfonucleares (PMN), fundamentalmente neutrfilos.
Tienen una respuesta vascular prominente.
Causas:
i. agentes fsicos
ii. agentes qumicos
iii. infecciones
iv. reacciones de hipersensibilidad (inmunocomplejos)
v. necrosis (IAM: infarto agudo de miocardio)
2. Crnica
a. Reaccin persistente del tejido al agente causal.
b. Dura semanas o meses.
c. Est mediada por inmunidad celular/humoral: linfocitos, monocitos, clulas
plasmticas.
d. Menor respuesta vascular.
e. Causas:
i. microorganismos resistentes a fagocitosis (BK, Brucella)
ii. cuerpos extraos (material de sutura, cristales de cido rico u oxalato
clcico)
iii. enfermedades autoinmunes (tiroiditis, enfermedad de Crohn)
Aguda

Crnica

Aparicin

Inmediata

Tarda

Duracin

Das-semanas

Meses

PMN

Inmunidad celular

Prominente

Menor

Mediada por
Respuesta vascular

2. Mecanismo de la inflamacin
13

El objetivo de la inflamacin, en el caso de una infeccin, es llevar los leucocitos a la zona

afectada para eliminar el/los agentes patgenos. El mecanismo tiene varias fases:
1. Fase vascular
a. Vasoconstriccin inicial.
b. Relajacin de esfnteres pre-capilares y arteriolas (vasodilatacin y aumento de
presin hidrosttica - calor y rubor debido a la vasodilatacin).
c. Aumento de permeabilidad: producida por mediadores qumicos (histamina,
xido ntrico, leucotrienos, etc.). *Se produce un aumento de fenestraciones
(la unin entre dos clulas se separa por mecanismos fsicos produciendo
ventanas que permiten mayor flujo de plasma, aumentando la permeabilidad del
endotelio) entre clulas endoteliales con paso de protenas plasmticas al espacio
extracelular incluidas inmunoglobulinas que favorecen la lisis del agente agresor.
Esto favorece la formacin de edema.
d. Edema: aumento de presin hidrosttica y disminucin de presin onctica
(tumor).
2. Fase celular
a. Migracin de neutrfilos a zonas perifricas por enlentecimiento del flujo
sanguneo (flujo rpido impedira extravasacin)
b. Quimiotaxis: o atraccin de los leucocitos al foco inflamatorio favorecido por
Quimiotaxinas (leucotrienos, complemento, sustancias bacterianas).
c. Rolling o rodamiento: de los leucocitos por formacin y destruccin de molculas
de adhesin (selectinas que se pegan a protenas del leucocito. ste empieza a
rodar).
d. Adhesin firme: molculas de fijacin: integrinas localizadas en el endotelio y en
los leucocitos. Expresin de integrinas.
e. Transmigracin o extravasacin a travs de las clulas endoteliales.
3. Fase leucocitaria de la inflamacin: los leucocitos salen de los vasos.
4. Fagocitosis: los monocitos, transformados en macrfagos en la zona de inflamacin,
producen pseudpodos que fagocitan las partculas extraas en un Fagosoma.
Este proceso se ve favorecido por Opsoninas (inmunoglobulinas o complemento)
que se unen a las partculas extraas favoreciendo su fagocitosis (opsonizacin:
unin a la bacteria de determinadas sustancias como anticuerpos, que facilitan el
reconocimiento de la bacteria por parte del neutrfilo).
Una vez formado el fagosoma, se descargan en su interior: enzimas lisosomales,
radicales libres (O2-, OH0), hidrolasas y lisozimas, etc.
Resumen (ej de 1 neutrfilo): Para llevar a cabo su funcin, los neutrfilos primero tienen que
dirigirse a los tejidos, para lo cual tienen que atravesar el endotelio vascular gracias a las
molculas de adhesin que presentan en su superficie (selectinas e integrinas). A continuacin
se dirigen hacia el lugar de la infeccin, dirigidos por las sustancias quimiotcticas liberadas
por las clulas locales y sanguneas (fraccin C3b del complemento e IgG). Una vez llegan, los
granulocitos fagocitan las bacterias y las destruyen por bacteriolisis.

3. Mediadores qumicos de la inflamacin

1. Aminas vasoactivas

14

a. Histamina: producida por los mastocitos (clulas cebadas - derivan de la

mdula y se quedan en sitios especficos como la piel) y basfilos. Tiene efecto
vasodilatador y aumento de permeabilidad (favorece el flujo).
b. PAF (factor activador de las plaquetas): produce un aumento de la permeabilidad
vascular. Favorece la agregacin plaquetaria. Favorece la quimiotaxis
leucocitaria. Favorece la sntesis de cido araquidnico (precursor de
prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos).
2. Citoquinas o citocinas: son secretadas por los macrfagos. Se unen a receptores
celulares con acciones diversas:
a. Interleuquinas: IL-1 y TNF alfa (disfuncin endotelial; producen fiebre), IL-6, IL-8
b. Interferones: IF I ( y ), IF II ( , y gamma). Son inhibidores de la replicacin
viral.
c. Factores de crecimiento: GM-CSF (factor estimulante de colonias de
granulocitos y monocitos) y G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos.
Estimulan la mdula sea para que salgan los leucocitos - aumentan el nmero
de leucocitos en sangre).
3. Biolpidos (derivados del cido araquidnico). Provienen de la accin de la fosfolipasa A2
sobre la membrana celular de los neutrfilos y mastocitos con produccin de:
a. Prostaglandinas: vasodilatadoras, aumento de permeabilidad, aumento de
receptores nociceptivos (dolor). Pueden condicionar la aparicin de insuficiencia
renal.
b.Leucotrienos: aumento de permeabilidad vascular, accin quimiotctica,
contraccin del msculo liso (broncoconstriccin).
Tenemos sistemas que bloquean la fosfolipasa A2 (que produce cido araquidnico) y
la COX (que inhibe la produccin de prostaglandinas y tromboxanos). La fosfolipasa A2 es
inhibida por corticoides. La COX es inhibida por AINES y aspirina.
4. Quininas o cininas: pptidos vasoactivos de aproximadamente 10 aminocidos.
Activadas por el factor XII de la coagulacin. El ms conocido es la bradicinina:
aumento de permeabilidad vascular y produccin de dolor por estimulacin de
terminaciones nerviosas.
5. Sistema del complemento: conjunto de protenas inactivas presentes en el plasma. Se
activa en cascada por tres vas:
a. Va clsica: se activa por unin del C1q con la fraccin constante (Fc) de las
inmunoglobulinas, ya sea como inmunocomplejos o unidas a clulas.
b. Va alternativa: unin C3b a sustancias de la paredes bacterianas.
c. Va de la lectina (MBL): unin de la lectina de unin a la manosa (MBL - protena
similar a la fraccin C1q) a las bacterias.
Las tres vas convergen en una va comn o ltica, que genera un complejo (formado
por los fragmentos C5b, C6, C7, C8 y C9) denominado complejo de ataque de
membrana (MAC) que forma poros en la membrana celular, produciendo lisis celular. Si hay C3b bajo o complemento bajo quiere decir que hay actividad infecciosa6. xido ntrico: potente vasodilatador producido por clulas endoteliales y macrfagos. Se
sintetiza por la accin de la xido ntrico sintetasa sobre la Arginina. Regula la inflamacin
reduciendo el efecto de otras sustancias proinflamatorias. Acta como vasodilatador,
parasiticida y bactericida.
15

7. Reactantes de fase aguda: protenas producidas en el hgado como respuesta a la

accin de citoquinas como la IL-6. Presentan acciones proinflamatorias y de retrocontrol: protena C reactiva (o PCR, es una protena que aumenta sus niveles en
respuesta a la inflamacin. Su misin es activar el sistema del complemento por la va
del complejo C1q/va clsica), fibringeno (precursor de la fibrina necesaria para la
coagulacin) y ferritina (sustancias que indican hasta qu punto hay inflamacin). La
protena C reactiva y el fibringeno son reactantes positivos (protenas cuya concentracin
plasmtica aumenta) y la albmina (disminuye la presin onctica) y la transferrina son
reactantes negativos (la protena plasmtica desciende). La ferritina es la principal protena
almacenadora de hierro.

4. Resolucin de la respuesta inflamatoria aguda

Reparacin y angiognesis
Neutrfilos y macrfagos fagocitan material extrao y detritus (restos)
celulares.
Fibroblastos, clulas epiteliales y endoteliales crean nuevo tejido y restauran la
funcin.
La angiognesis (formacin de vasos a partir de los preexistentes) permite la
revascularizacin del nuevo tejido.
Promovido por factores de crecimiento: TGF- , TGFepiteliales que recuperan el tejido necrosado.
Curacin (cicatrizacin)
Sin secuelas o secuelas mnimas (primera intencin).
Con secuelas (segunda intencin).

que atraen clulas

Esquema de la inflamacin (diapositiva): los patgenos o una agresin fsica producen

dao celular, que activa citoquinas proinflamatorias. stas atraen a los neutrfilos y puede pasar
2 cosas: que se elimine el material o agente exgeno (reparacin tisular) o que no se elimine el
material, condicionando inflamacin crnica con formacin de granulomas (macrfagos que
limitan al mximo la infeccin no controlada).

5. Efectos sistmicos de la inflamacin

1. Fiebre: producida por la estimulacin del termostato regulador localizado en el
hipotlamo, por accin de la IL-1 y el TNF- (citoquinas).
2. Sntomas constitucionales (igual que las manifestaciones generales de la neoplasia)
a. Anorexia: accin directa de las citoquinas proinflamatorias sobre el centro de la
saciedad, localizado en el hipotlamo.
b. Disminucin de peso: por anorexia y aumento de gasto energtico (accin de las
citoquinas sobre SN autnomo [taquicardia, sudoracin] y sistema neuroendocrino
[aumento de ACTH y cortisol]).
c. Astenia (cansancio): disminucin de aporte energtico muscular y somnolencia
para intentar disminuir gasto energtico.
3. Cambios hematolgicos

16

a. Anemia (baja concentracin de hemoglobina): producida porque las citoquinas

inhiben la produccin de hemates.
b. Leucocitosis: aumento de los leucocitos en sangre debido a la liberacin de
leucocitos desde la mdula por accin de las citoquinas.
c. Aumento VSG (velocidad de sedimentacin globular): debida a la agregacin de
hemates por aumento de fibringeno. Si no hay inflamacin, la VSG normal es
de 10 mL/h. Las citoquinas de un proceso inflamatorio provocan agregacin de
clulas (hemates y plaquetas) que aumentan la velocidad de sedimentacin (90
mL/h). Es un sistema que nos indica la cantidad de sustancias inflamatorias que
hay en el plasma.

6. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)

Bacteriemia: infeccin de la sangre por bacterias.
Sepsis: tipo de SIRS (respuesta inflamatoria sistmica).
SIRS: inflamacin GENERALIZADA de todos los tejidos corporales con posible lesin
de los mismos, originada por liberacin masiva de citoquinas proinflamatorias (la ms
estudiada TNF- ). Puede estar provocada por: una infeccin (sepsis), isquemia intensa,
trauma severo, pancreatitis.
Fisiopatologa
La respuesta inflamatoria origina vasodilatacin y alteracin de la microcirculacin
(microangiopata), que genera shock (shock sptico: hipotensin arterial debida a una sepsis,
con alteraciones de la perfusin) con lesin tisular, hipoxia y astenia provocando dao
multiorgnico (sndrome de disfuncin multiorgnico).
Un paciente sptico necesita perfundir los tejidos (introducir plasma), aumento de oxgeno y
antibiticos.

6.1. Causas del SIRS

Puede estar causada por: pancreatitis, quemaduras, politraumatismos, isquemia, shock
hemorrgico, lesin orgnica mediada inmunolgicamente, administracin exgena de
mediadores de la inflamacin.
La sepsis puede estar causada por: bacteriemia, fungemia, viremia y parasitemia.
El SIRS provoca hipoperfusin (disminucin del flujo sanguneo), con consiguiente shock.
El estado de shock prolongado produce dao tisular y dao multiorgnico.

6.2. Criterios clnicos de SIRS

Temperatura: >38o o <36o.
Taquicardia: >90 latidos/min.
Taquipnea: >20 respiraciones/min pCO2<32 mmHg.
Leucocitos: >12000 o <4000.
Ante una SIRS se liberan citoquinas inhibidoras de la inflamacin (IL-4, IL-10). Dependiendo
del balance activadores/inhibidores, el cuadro puede resolverse o llegar a producir la muerte.
Diagnstico (sustancias que nos advierten de sepsis): procalcitonina (PCT - secretada
por las clulas C de la glndula tiroides). En asociacin con la Protena C reactiva (PCR) se
diagnostica de manera significativa el nivel de sepsis. La neutropenia (disminucin de neutrfilos
1.
2.
3.
4.

17

en sangre) tambin es caracterstica.

18

TEMA 3: SNDROME FEBRIL

Sndrome: conjunto de sntomas (cuadro clnico).

El cuerpo humano es homeotermo (Temperatura: 37C aprox.).
El centro termorregulador se encuentra en el hipotlamo anterior y recibe informacin de
receptores:
Cutneos: temperatura externa
Hipotlamo: temperatura interna
Existe una diferencia de 0.5 grados entre ambos y, as mismo, un ritmo circadiano que hace
que la temperatura por la tarde sea aproximadamente 0.6 grados mayor que por la maana.

1. La fiebre
La fiebre consiste en la alteracin del termostato regulador provocada por:
Pirgenos endgenos: citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNF- producidas por las
clulas del propio organismo) que actan sobre neuronas localizadas alrededor de los
ventrculos cerebrales generando la sntesis de prostaglandina E2 (la accin de las
citoquinas no es directa sino a travs de la prostaglandina E2 - de ah el nombre de
citoquinas proinflamatorias), que difunde al centro termorregulador aumentando el nivel
del termostato.
Pirgenos exgenos: protenas bacterianas (toxinas) que pueden activarlo directamente
(sobre todo las gram negativas que activan directamente el centro regulador).
El centro termorregulador mantiene la temperatura constante a travs de dos sistemas:
1. Termognesis o aumento de temperatura
a. Contraccin de msculos cutneos (piel de gallina).
b. Contraccin del sistema muscular estriado (escalofros y tiritona: contraccin
muscular - nos encogemos para reducir la superficie de contacto con el aire).
c. Vasoconstriccin cutnea: por estmulo simptico que produce disminucin de
flujo sanguneo con menor prdida de calor (palidez).
d. Aumento de metabolismo corporal: SNA (taquicardia), metabolismo glucosa y
hormonas tiroideas.
2. Termlisis o disminucin de temperatura
a. Vasodilatacin cutnea a travs de la inhibicin del sistema simptico.
i. Por radiacin: ondas electromagnticas.
ii. Por conduccin: transmisin de calor a medio fsico (agua/bao).
iii. Por conveccin: transferencia de calor a otro medio por corrientes areas
(velocidad de viento y temperatura).
b. Sudoracin: por cada 1.7 mL de sudor se pierde 1 Kcal.
c. Evaporacin del aire espirado (taquipnea).
El porqu de la fiebre: parece que (el aumento de temperatura) inhibe la replicacin de
microorganismos y aumenta la actividad del sistema inmune. Tiene una funcin defensiva. Est
demostrado que bajar la fiebre NO es perjudicial.

1.1. Fases del sndrome febril

19

1. Fase de inicio: predominio de termognesis sobre termlisis.

a. Escalofros y tiritona
b. Vasoconstriccin cutnea por activacin simptica (palidez)
c. Aumento del metabolismo
d. Disminucin de superficie corporal expuesta al aire
2. Fase de estado: puesta en marcha de mecanismos de compensacin para evitar el
aumento continuo de temperatura.
a. Vasodilatacin cutnea (facies rubicunda)
b. Taquipnea
c. Sudoracin
d. Aumento de frecuencia cardiaca por estmulo simptico
*Si contina el aumento trmico: convulsiones y estado confusional por disfuncin
neuronal.
3. Fase de crisis: prdida de calor por sudoracin y aumento de superficie corporal en
contacto con el aire. Predominan los mecanismos de termlisis.

2. Mecanismo de accin de frmacos antipirticos

Pueden actuar inhibiendo la ciclooxigenasa (aspirina y frmacos antiinflamatorios que
inhiben la COX: ibuprofeno, voltaren) o inhibiendo la sntesis de cido araquidnico (corticoides).

3. Hipertermia
[En la hipertermia, a diferencia de la fiebre, no hay alteracin del centro termorregulador,
pero sigue habiendo un aumento de temperatura. No se consigue perder suficiente calor como
para recuperar la temperatura corporal. Fallan los mecanismos de expulsin de calor].
Al igual que en la fiebre, existe un aumento de la temperatura corporal. Sin embargo, en
los casos de hipertermia, el termostato hipotalmico mantiene su punto de ajuste normal y su
capacidad de activar los mecanismos de termlisis.
En la hipertermia el aumento de temperatura se produce porque el organismo es incapaz
de eliminar todo el calor generado.

3.1. Causas de hipertermia

20

Actividades fsicas extremas en las que el calor generado por la actividad muscular supera
la capacidad del organismo para mantener la temperatura normal (ej. al finalizar una
maratn, la temperatura corporal de algunos corredores puede llegar a ser de 39-40C).
Golpe de calor: se produce en individuos sometidos a temperaturas ambientales extremas
durante largos perodos de tiempo y en los que se excede la capacidad del organismo
para disipar calor.
Enfermedades endocrinas: en las que existe un aumento considerable de la actividad
metablica interna (por ej. hipertiroidismo: metabolismo excesivo).
Ante un caso de hipertermia no se administran antiinflamatorios. Se les desnuda, se les
pone una bolsa de hielo, etc. a fin de disminuir la temperatura corporal.

21

TEMA 4: FISIOPATOLOGA RESPIRATORIO

1. Estructura
Se considera aparato respiratorio desde las vas areas (fosas nasales, trquea...) hasta los
alvolos. El acino respiratorio es la unidad funcional del aparato respiratorio.
La respiracin es el conjunto de mecanismos que permiten el intercambio de gases
entre las clulas vivas y el medio externo. Es indispensable para la vida, el cese durante cinco
minutos produce la muerte o alteraciones irreversibles del corazn y el SNC. Es un mecanismo
fundamentalmente automtico, aunque hay mecanismos corticales que pueden modificar la
frecuencia y la profundidad. En la respiracin intervienen tres compartimentos:
Pulmn: intercambiador externo
Ap. circulatorio: transportador
Mitocondria: intercambiador interno, lleva a cabo el metabolismo aerobio
El pulmn tiene un sistema de conductos que van disminuyendo su dimetro hasta llegar
a los alvolos; las resistencias al paso del aire se producen en las vas respiratorias altas. El O2
que llega al pulmn difunde por gradiente de presin a los vasos sanguneos venosos, mientras
que el CO2 (que va a una presin de 45 mmHg en la sangre venosa) difunde al alvolo para ser
expulsado; el CO2 difunde veinte veces mejor que el O2.

2. Funcin
Garantizar el intercambio gaseoso: aporte de oxgeno para la adecuada funcin celular y
eliminacin del CO2, consecuencia del metabolismo celular. El intercambio se produce desde el
lugar de mayor presin al de menor presin.

3. Factores participantes
El intercambio gaseoso depende de diferentes mecanismos escalonados:
1. Ventilacin alveolar (V): Renovacin en cada ciclo respiratorio del aire contenido en
los alvolos. Para que la ventilacin sea funcionalmente correcta debe existir un rbol
traqueobronquial normal, una correcta distensibilidad torcica y pulmonar, y una
adecuada capacidad retrctil del pulmn. En la inspiracin el pulmn se expande, al
hacerlo el diafragma y la caja torcica, y luego se retrae en la espiracin sin necesidad
de esfuerzo, gracias a su capacidad elstica y a los msculos intercostales externos. De
los aproximadamente 500 ml de aire que se movilizan en cada ciclo respiratorio, 150 ml
quedan en el espacio muerto anatmico y el resto participa en el intercambio.
Dependiente de la integridad de la musculatura respiratoria [diafragma y msculos
accesorios (escalenos y esternocleidomastoideos)] y caja torcica (cifosis =
chepa, desplazamiento hacia adelante originado por el acuamiento de vrtebras
provocando una mala ventilacin alveolar; escoliosis = columna torcida en
forma de S producida por aplastamiento <- las patologas anteriores disminuyen
considerablemente la ventilacin alveolar), as como de la permeabilidad de la va
area.
La va area contiene estructuras que no participan en el intercambio gaseoso
y que constituyen un espacio muerto anatmico (volumen pulmonar que
movilizamos pero que no contribuye a la respiracin sangunea).
22

 El intercambio gaseoso pulmonar se realiza en el acino respiratorio, constituido

por bronquiolos respiratorios, canales alveolares y alvolos.
El intersticio pulmonar (alrededor de los alvolos) contiene fibras elsticas que se
oponen a su distensin (fuerza de retroceso elstico).
1. El surfactante secretado por los Neumocitos tipo II, mediante su efecto
tensoactivo (disminuye la tensin), contribuye a este efecto a nivel alveolar.
2. La presin negativa intrapleural mantiene la va area y los alvolos
abiertos al ejercer una accin de aspiracin continua que evita el colapso
pulmonar.
A. Inspiracin: fenmeno activo (trabajo respiratorio) - la disnea se
produce cuando hay un esfuerzo excesivo para poder distender los
pulmones.
B. Espiracin: proceso pasivo (elasticidad). El surfactante y la presin
negativa hacen que el pulmn vuelva a su posicin original.
3. Control de la ventilacin. Dependiente del correcto funcionamiento del
centro respiratorio:
A. Voluntario: impulsos provenientes de la corteza cerebral.
B. Involuntario: quimiorreceptores centrales (localizados en el centro
respiratorio - responden al aumento de pCO2 y H+; al haber acidosis
se estimulan aumentando la respiracin) y perifricos (localizados en
el cayado artico y bifurcaciones carotdeas - pO2).
2. Perfusin pulmonar/alveolar. La perfusin es la cantidad de sangre que irriga el pulmn.
Si un pulmn est bien ventilado pero mal perfundido no existe intercambio gaseoso
(situacin tpica del TEP o tromboembolismo pulmonar); los alvolos ventilados y no
perfundidos se suman al espacio muerto anatmico y juntos forman el espacio muerto
fisiolgico.
La perfusin depende de la funcin del ventrculo derecho y de la presin de las
arterias pulmonares. Dado que estas ltimas son muy distensibles, la circulacin
pulmonar es un circuito de baja presin.
3. Relacin_ventilacin/perfusin (cociente V/Q). Es el mecanismo ms importante en la
patologa respiratoria; siempre que existe una alteracin pulmonar existe una alteracin de
esta relacin.
De forma ideal, la cantidad de aire en litros por minuto que recibe un alveolo
debe ser igual a la cantidad de sangre que lo perfunde en litro/minuto, por lo
que la relacin V/Q = 1 (a nivel de la segunda costilla). La circulacin de sangre
(perfusin) es mayor en la base de los pulmones y menor en los vrtices (tercio
superior peor perfundido), pero teniendo en cuenta que hay mayor ventilacin
en el vrtice y menor en la base, los fenmenos de ventilacin y perfusin se
compensan, siendo la relacin V/Q aproximadamente 1.
Existen posibles alteraciones:
1. V/Q: efecto shunt (cortocircuito). La ventilacin disminuye y la perfusin
se mantiene. Tpico en bronquitis y patologas de obstruccin pulmonar.
Se produce un cortocircuito de sangre venosa, que no se oxigena,
disminuyendo la oxigenacin total de la sangre: la sangre pasa a circulacin
sistmica sin entrar en contacto con las zonas ventiladas del pulmn. El
23

shunt es que se mezcla la sangre venosa con la que tendra que venir
oxigenada, que es venosa tambin.
2. V/Q: efecto espacio muerto. Perfusin baja, ventilacin normal.
Un trombo en la circulacin pulmonar (sndrome de la clase turista
(TEP): seora mayor, con obesidad, viaja 12 horas en avin sentada,
favorece trombognesis - para evitar esto: tomar aspirina (acta
como antiagregante, disminuyendo la posibilidad de trombognesis),
administracin de heparina y uso de sistemas de compresin automtica
continuada para evitar el estancamiento de la sangre) o cuando
disminuye mucho la presin. El resultado del efecto espacio muerto, a
diferencia del efecto shunt que produce hipoxemia, es la hipercapnia con
normoventilacin o la normocapnia con hiperventilacin.
4. Difusin alveolo-capilar. Es el paso de O2 del alvolo a la sangre, y la salida de CO2 de la
sangre al alvolo. Factores de los que depende
Espesor de la membrana: mayor espesor, menor difusin
Diferencia de presin parcial de gases (Diferencia Alveolo/arterial - pAO2/paO2)
1. PO2 > en alveolo que en el capilar
2. PCO2 < en alveolo que en el capilar
Tiempo de intercambio de gases: la sangre circula por los capilares durante 0.75
segundos. Solo precisa para la difusin 0.25, por lo que sobran 0.5 seg (necesarios
en sobrecargas: ejercicio intenso, etc.).
Coeficiente de difusin: solubilidad de los gases en la membrana alveolo capilar
(el CO2 difunde 20 veces ms rpido que el O2). En las enfermedades es ms
frecuente la hipoxemia (porque tiene menor capacidad de difusin).
Adems de estos mecanismos, propios del pulmn, existen mecanismos extrapulmonares
de control de la respiracin, mediados por los centros respiratorios automticos.
Los receptores de los ncleos bulbares son del puente y del bulbo (ncleos neumotxico
y apnesico), que mandan seales a los msculos intercostales y el diafragma, controlados
por propioceptores localizados en las vas respiratorias y el parnquima. Cuando el pulmn
se distiende hasta cierto punto, manda estmulos por el nervio vago y cesa el movimiento
respiratorio, comenzando la expulsin pasiva de aire.
Los receptores de los ncleos bulbares son quimiorreceptores que responden al pH y a las
presiones parciales de O2 y CO2. Los receptores del glomus carotdeo son quimiorreceptores
que responden fundamentalmente a la hipoxemia. Por este motivo, en caso de insuficiencia
respiratoria con hipercapnia e hipoxia lo que permite que haya ventilacin es el glomus carotdeo,
debido a que la hipoxemia lo estimula; al suministrar O2 se corrige la hipoxia, pero el centro
respiratorio est adormecido debido a la hipercapnia y no ventila, y adems se inhibe el glomus
carotdeo, por lo que se exacerba la insuficiencia respiratoria.

4. Pruebas complementarias para el estudio de la patologa respiratoria

Exploracin fsica
Frecuencia respiratoria: elevada o baja.
Auscultacin pulmonar (ruidos respiratorios - uso de estetoscopio). Los ruidos
pueden ser de tres tipos: roncus (ronquidos - se forman en los bronquios),
24

sibilantes (bronquiolos. Roncus y sibilantes indican obstruccin de las vas

respiratorias, por aumento de moco, constriccin, etc. La tos puede modificarlos al
movilizar el moco o el lquido. Los sibilantes se manifiestan ms en la espiracin) y
crepitantes (indicativos de lquido en el alveolo. Son ruidos anormales durante la
respiracin por el paso de aire a travs de lquido patolgico que se ha acumulado
en las vas y a diferencia de los crepitantes y roncus, no se modifica cuando la
persona tose, ya que el origen est en los alveolos y en los alveolos no hay cilios
que ayuden a movilizar las secreciones).
Pruebas funcionales respiratorias
Gasometra: medida de gases en el plasma. Es la prueba ms fiable para decir
si un paciente tiene insuficiencia respiratoria (no confundir con insuficiencia
ventilatoria: dificultad para que entre aire, depende de volmenes y capacidades
pulmonares - esto no presupone que haya insuficiencia respiratoria: que es funcin
del oxgeno que haya en plasma). Se pincha una arteria, se saca una muestra de
sangre arterial y se pone en un analizador, nos da dos parmetros:
PO2: 95 mmHg (normal 94-98)
PCO2: 40 mmHg (normal 35-45).
Gradiente alveolo/arterial
Pulsioximetra: mide la hemoglobina oxigenada. Se basa en la deteccin de la
saturacin de la hemoglobina. Tiene 2 inconvenientes: depende de la curva de
disociacin de la hemoglobina (muy poco oxgeno satura la hemoglobina) y no nos
mide la pCO2 (en la gasometra si que la medimos).
Volmenes pulmonares estticos
VC o VT: volumen corriente o volumen tidal (volumen de una respiracin
normal. Aprox. 500 mL por respiracin. 150 mL utilizados para espacio
muerto - real 350 mL).
VRI: volumen respiratorio inspirado. Aprox. 3000 mL.
VRE: volumen respiratorio espirado. Aprox. 1100 mL.
VR: volumen residual (volumen de aire que permanece en los pulmones tras
espiracin mxima). Aprox. 1200 mL.
CPT o TLC: capacidad pulmonar total. Volumen que queda dentro de los
pulmones, incluido el aire que se puede desplazar (VC o VT) y el volumen
de aire que siempre est presente (atrapado) dentro de los mismos (VR).
Aprox. 5800 mL.
CPT = VT + VRI + VRE + VR
CV: capacidad vital (todo el aire que entra desde una inspiracin mxima
hasta una espiracin mxima). Cualquier enfermedad pulmonar restrictiva
va a afectar a la capacidad vital. Aprox. 4600 mL.
CV = VT + VRI + VRE

25

 Volmenes dinmicos o flujos espiratorios: desde inspiracin mxima hasta

espiracin, con mximo esfuerzo y velocidad.
VEMS (FEV1): Volumen espiratorio mximo en 1 segundo.
CVF: capacidad vital forzada. Es la cantidad de aire que exhalamos desde
una inspiracin mxima hasta una espiracin mxima con mximo
esfuerzo y velocidad. Con estos dos parmetros (FEV1 y CVF) se obtiene el
ndice de Tiffeneau.
FEV1/CVF (ndice de Tiffeneau): relacin entre el volumen pulmonar y el
flujo espiratorio. Valor normal: 80%.
Pruebas de imagen: rayos X de trax PA y L (?) y TAC de trax (cortes a diferentes
niveles, es ms fiable que los rayos X).
Broncoscopia: se inserta un tubo flexible (con cmara incorporada) a travs de los
bronquios.

5. Insuficiencia ventilatoria
La insuficiencia ventilatoria es la alteracin de los volmenes y/o flujos pulmonares.
Puede ser de dos tipos:
1. Patrn ventilatorio obstructivo: disminucin de flujos espiratorios mximos (cuesta ms de
lo normal exhalar el aire). Conlleva disminucin del FEV (y en menor medida de la CVF) y
disminucin del cociente FEV1/CVF porque solo FEV disminuye. Causas:
a. EPOC: es el aumento de resistencia de la va area o disminucin de la elasticidad
de la misma. Hay 2 tipos: la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar. La
bronquiectasia es una complicacin que puede aparecer en cualquiera de las dos
anteriores.
26

i. Bronquitis crnica (tpico de paciente fumador con inflamacin crnica

de la va respiratoria - cuando hay inflamacin va a haber edematizacin,
disminuyendo el dimetro de la va respiratoria). La inflamacin produce
secrecin y se cierran los bronquios.
ii. Enfisema pulmonar: prdida de restrictividad de los pulmones por
desaparicin de tabiques alveolares. Aqu no se cierran los bronquios sino
que se destruyen.
iii. Bronquiectasias: dilataciones de los bronquios que originan expectoracin
e infecciones respiratorias. Es una complicacin que suele aparecer en
cualquiera de las dos anteriores.
b. Asma bronquial: se diferencia del EPOC en que produce una obstruccin aguda y
no crnica.
2. Patrn ventilatorio restrictivo: disminucin de la capacidad pulmonar total. Conlleva una
disminucin de FEV1 (y de la CVF, en igual medida) y el cociente FEV1/CVF es normal
porque ambos disminuyen. Causas:
a. Enfermedades en los msculos torcicos: disminuyen la capacidad de expulsin
de aire (disminucin de CVF) y tambin la de entrada de aire.
b. Enfermedades de la caja torcica (hipercifosis, escoliosis, etc.).
c. Disminucin de distensibilidad pulmonar: enfermedades intersticiales, presencia de
lquido en el pulmn, etc.

6. Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es una situacin funcional del pulmn que indica que la presin
parcial arterial de O2 est disminuida (excluyendo cortocircuito cardaco izquierda-derecha) o que
la presin parcial arterial de CO2 est aumentada (excluyendo acidosis metablica).
La insuficiencia respiratoria se mide por la hipoxemia (pO2 baja) mediante una gasometra.
Podemos tener un paciente con un pulmn totalmente sano (sin insuficiencia ventilatoria) pero
con una pO2 baja (con insuficiencia respiratoria). Y puede pasar lo contrario: podemos tener
bronquitis (insuficiencia ventilatoria) pero oxigenar bien (sin insuficiencia respiratoria) la sangre.
Causas:
1. Hipoventilacin_alveolar (insuficiencia respiratoria con pulmn sano): fracaso en la
renovacin del aire contenido en los alvolos. Es la disminucin de la ventilacin alveolar,
que no es suficiente para satisfacer las demandas de oxgeno. A estas patologas se les
conoce como insuficiencia respiratoria hipoventilatoria.
Ejemplos: alteraciones musculares (Miastenia Gravis, curare y otras
enfermedades de la placa motora), depresin del centro respiratorio (frmacos
tipo benzodiacepinas, barbitricos y drogas: chute de herona provoca depresin
del centro respiratorio y por tanto insuficiencia respiratoria - a pesar de tener un
pulmn sano), sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS. La apnea
es el cese del flujo de aire buconasal durante al menos diez segundos. El SAOS
es tpico de pacientes obesos con cuello corto o con amigdalitis que cuando se
duermen, se cae la lengua para atrs y obstruye la va respiratoria, cae la pO2,
produce estimulacin del SNS y se despierta. Esto pasa cada minuto, el paciente
no llega a tener sueo profundo. La obstruccin no es de los pulmones, ya que
27

los msculos s funcionan, sino de la va area), obstruccin de la va area

superior (tumor en cuello que obstruye la va area), sndrome de Pickwick: es un
sndrome de hipoventilacin, debido al sobrepeso.
Consecuencias: disminuye la presin alveolar de O2 (hipoxemia) y aumenta la
presin alveolar de CO2 (hipercapnia) puesto que no hay hiperventilacin (por
el motivo que sea: los msculos estn deteriorados, el centro respiratorio est
deprimido, porque existe una obstruccin en la va area, etc). La hipercapnia, en
general, puede estar producida por hipoventilacin alveolar o por un aumento del
cociente V/Q. Siempre que existe hipercapnia hay hipoxia, ya que la hipoxia es
anterior a la hipercapnia.
2. Alteraciones cociente V/Q
El cociente disminuye (efecto Shunt) en situaciones en las que la ventilacin est
disminuida o es nula y la perfusin se mantiene (la sangre sale del pulmn tal y
como entra, es decir, no se oxigena). Se produce por obstruccin de las vas
respiratorias.
Consecuencia: dado que los alveolos sanos funcionantes compensan la
tendencia hipercpnica (por baja ventilacin) mediante hiperventilacin, el
aumento de pCO2 solo se ve al final del proceso cuando existe enfermedad
difusa. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-hipercapnia (pCO2
normal o elevada).
El cociente aumenta (efecto espacio muerto): falta de perfusin en territorio
ventilado. Ejemplo tpico: tromboembolismo de pulmn (TEP; sndrome de la clase
turista). El paciente llena los dos pulmones pero solo uno es funcional, por tanto
aumenta su respiracin para compensar.
Consecuencia: paso de la sangre de los territorios obstruidos a otras zonas
circulatorias donde origina aumento de perfusin y por tanto, disminucin
de V/Q con tendencia a la hipercapnia. Sin embargo, la hiperventilacin
de esos territorios sanos genera disminucin de pCO2 llegando incluso a
hipocapnia. Se produce hipoxemia (baja pO2) y normo-hipocapnia (pCO2
normal o baja).
3. Trastornos de la difusin alveolar: la difusin depende del grosor de la membrana alveolocapilar, del gradiente, de la diferencia de presiones, etc.
Ejemplos: alteraciones intersticiales del pulmn (entre endotelio capilar
y endotelio alveolar) y edema pulmonar (acmulo de lquido originado por
insuficiencia cardiaca). Son todas aquellas patologas que alteran la membrana
capilar.
Mecanismo: est limitado el paso del oxgeno pero no de dixido de carbono, que
tiene una capacidad de difusin (20 veces mayor).
En estadios iniciales aparece solo hipoxia con el ejercicio, ya que en reposo
disponemos de 0.5 segundos ms de tiempo para la difusin (la velocidad de
difusin normal es de 0.25s y empieza a ser problemtica a partir de 0.75s). Se
produce hipoxemia (bajo pO2) y normocapnia (pCO2 normal).
Mecanismos para compensar la hipoxemia: taquicardia (aumento de gasto cardiaco aumenta la frecuencia de envo de los vagones con oxgeno), taquipnea (hiperventilacin 28

aumenta la pO2 y disminuye la pCO2), produccin de eritropoyetina (poliglobulia - aumenta

eritrocitos en mdula sea - aumenta el nmero de vagones que llevan oxgeno), autotransfusin,
entrenar a alturas elevadas, la pO2 baja y la pCO2 alta provoca una vasoconstriccin (-para que
las zonas que no ventilan bien, no perfundan bien-, de este modo se evita el efecto shunt. Esto
tiene un problema: una vasoconstriccin de grandes zonas pulmonares puede provocar que el
ventrculo derecho no tenga suficiente fuerza para bombear sangre [si hay una vasoconstriccin
de las arterias pulmonares, al corazn le cuesta ms bombear sangre al aumentar la resistencia
de los vasos debida a la vasoconstriccin] y que la sangre se empiece a acumular; con el tiempo
se produce una congestin venosa y cuando el vaso no pueda acumular ms sangre, la sacar
fuera produciendo edemas), disociacin de la curva de la Hb hacia la derecha (en una hipoxemia,
hay exceso de CO2 y por tanto, de HCO3-. El carbnico produce acidosis, que favorece el
desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina, aumentando la
liberacin de ms cantidad de oxgeno a los tejidos).

7. Enfermedades del aparato respiratorio

7.1. Enfermedades de las vas respiratorias
1. Enfermedades OBSTRUCTIVAS: es un proceso patolgico caracterizado por una
limitacin del flujo areo que no es completamente reversible; tiene carcter progresivo y
se asocia con una respuesta pulmonar anormal a partculas o gases nocivos. Cursa con
una disminucin del flujo espiratorio durante la espiracin forzada, y afecta principalmente
a las vas respiratorias principales. Presenta un patrn ventilatorio obstructivo: FEV
baja y CVF normal (ndice Tiffeneau bajo). Produce una insuficiencia respiratoria global
(disminucin de pO2 y aumento de la pCO2 con el tiempo).
a. La enfermedad ms representativa es la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crnica):
i. Bronquitis crnica: la bronquitis crnica se define por un concepto clnico:
cuadro de tos (mecanismo de defensa) y expectoracin durante tres
meses al ao durante dos o ms aos. Desde el punto de vista anatmico
se caracteriza por un aumento del grosor de la pared bronquial a
expensas de un incremento en el tamao de las glndulas mucosas.
1. Clnica: tos crnica con expectoracin. Produce disnea progresiva a
causa de la obstruccin bronquial.
2. Etiopatogenia: est producida por tabaco e irritantes que se inhalan,
produciendo un fenmeno inflamatorio (inflamacin de va area
perifrica e hipersecrecin mucosa) que reduce el dimetro de los
bronquios. Se produce un engrosamiento de la pared bronquial con
aumento de las glndulas mucosas y aumento de las secreciones
bronquiales que reducen la luz del tubo.
ii. Enfisema pulmonar: desequilibrio (debido al exceso de factores agresivos
como el tabaco o al dficit de agentes defensivos como la alfa1 antitripsina)
del sistema proteasas/antiproteasas (las elastasas, que son proteasas,
como la tripsina tienden a destruir el tejido elstico pulmonar mientras que
las antielastasas, que son antiproteasas, como la antitripsina lo protegen)
con destruccin del parnquima pulmonar y prdida de la elasticidad
29

(concepto anatomopatolgico). Un enfisema se define por un concepto

anatmico: es el aumento anormal (distensin), permanente e irreversible
de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal, con fibrosis
y destruccin de la pared alveolar (por el aumento de la luz). Se produce
disminucin del flujo y aumento de la resistencia, ya que disminuye la
retraccin elstica (se convierte en tejido fibroso que pierde la capacidad
elstica).
1. Clnica: disnea progresiva intensa.
2. Etiopatogenia: tabaco y dficit de alfa-1 antitripsina (se inactiva por
existencia de radicales libres de O2 y puede estar disminuida de
forma congnita). Desde el punto de vista etiopatognico es igual
a la bronquitis crnica. La obstruccin se debe a los huecos que
se forman debido a la destruccin del parnquima. Se produce una
prdida de traccin elstica pulmonar con tendencia al cierre de la
luz de la va area por pliegue de sus paredes
iii.Bronquiectasia: destruccin de bronquiolos por infecciones
respiratorias repetidas con formacin de dilataciones bronquiales y
acmulo de secreciones. La mayora de veces se produce en la infancia.
1. Clinica: tos y expectoracin muy abundante. Disnea progresiva.
2. Etiopatogenia: obstruccin bronquial y prdida de elasticidad
(fibrosis qustica: al ser el moco tan espeso, tapona los bronquios).
Se produce una reaccin inflamatoria aguda de la pared ante la
presencia de determinados estmulos con aumento del grosor de
la misma y reduccin de la luz. En la bronquiectasia el causante
de la enfermedad no tiene origen dentro del organismo (es
un microbio que causa una infeccin y termina destruyendo
los bronquios) a diferencia del enfisema cuyo origen es interno
(desequilibrio enzimtico de proteasas/antiproteasas que tambin
destruye los bronquios). Adems, slo en la bronquiectasia aparece
expectoracin como consecuencia de la infeccin.
b. Asma_bronquial: a diferencia de la EPOC, el asma bronquial es una obstruccin
reversible (y aguda, que no crnica) de la va area que condiciona
broncoconstriccin e hipersecrecin aguda bronquial por mecanismo
inmunolgico. Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas,
caracterizado por obstruccin generalizada y reversible espontneamente o con
tratamiento; se considera un fenmeno de hiperreactividad bronquial. El aire
entra normalmente gracias a la fuerza inspiratoria, pero en la salida se forma una
turbulencia que impide la salida del mismo (obstruccin espiratoria).
i. Clnica: tos irritativa y disnea de comienzo sbito (pacientes que pasan de
estar bien a estar medio muertos). Asintomtico en periodo intercrtico.
ii. Etiopatogenia: reaccin alrgica mediada por anticuerpos y liberacin
de histamina (mediador de la inflamacin). Hay antgenos extrnsecos que
son captados por las clulas dendrticas, que son clulas presentadoras de
antgenos, ya que stas tienen unas prolongaciones. Aparecen siempre que
hay material extrao en nuestro organismo. Los linfocitos Th2 se relacionan
30

con la respuesta alergnica que activan los linfocitos B (IgE) que activan
a los mastocitos. Los mastocitos son clulas que producen histamina (la
histamina acta como vasodilatador, produciendo edema y reduciendo
el calibre bronquial) y leucotrienos, provocando broncoconstriccin. Los
mastocitos se sensibilizan provocando una broncoconstriccin ms rpida
en futuros casos (aparicin de alergia). La inflamacin recurrente puede
provocar la atraccin de fibroblastos produciendo una broncoconstriccin
persistente (cronificacin). La crisis asmtica causa un espasmo bronquial
que estrecha la luz. Adems se produce un aumento en la secrecin, y
edema bronquial, estrechando an ms la luz. En el estado crnico, los
fibroblastos inducidos por las citoquinas van produciendo cicatrices, lo que
conlleva una remodelacin de las vas areas inferiores y una obstruccin
permanente.
iii.Tipos: extrnseca (alergeno externo demostrable) e intrnseca
(hiperreactividad bronquial - causa desconocida).
iv. Tratamiento: corticoides.
2. Enfermedades RESTRICTIVAS: FEV baja y CVF baja. Cociente FEV1/CVF normal.
Produce insuficiencia respiratoria pura (disminucin de pO2 sin aumento de pCO2). La
correcta expansin del pulmn est impedida (problemas para inspirar/espirar).
Causas
a. Lesiones de los msculos respiratorios o de la caja torcica (escoliosis, cifosis)
b. Aire o lquido en exceso en el espacio pleural.
Aire (neumotrax: acmulo de aire. Si se rompe la pleura parietal debido a
una herida punzante, se introduce aire entre las dos pleuras, perdiendo la
presin negativa y el pulmn se colapsa: disminuye la capacidad pulmonar.
Hay que tener en cuenta que el aire que se introduce entre las dos pleuras,
es decir, NO sale al exterior: el aire se mete, pero no sale, por eso se
colapsa el pulmn). Es tpico en gente joven, delgada y alta.
Lquido (derrame pleural: es el aumento de lquido en el espacio
intrapleural. En situaciones normales la presin entre la pleura parietal y
visceral es negativa. Se produce por fallos en el drenaje linftico cuando
se altera la permeabilidad y aumenta la presin capilar. Esto comprime
el pulmn sano, provocando una restriccin) en exceso en el espacio
pleural. El derrame pleural puede ser debido a: un aumento de la presin
hidrosttica por una congestin venosa (insuficiencia cardaca derecha),
una disminucin de la presin onctica del plasma (enfermedades
hepticas, sndrome nefrtico, etc).
c. Enfermedades intersticiales del pulmn (alteracin de la difusin)
i. Neumoconiosis: acmulo de polvos inorgnicos (antracosis, silicosis,
asbestosis, etc.).
ii. Alveolitis alrgicas: reaccin a protenas orgnicas (protenas de las heces
de las palomas, producen fibrosis pulmonar).
iii. Conectivopatas: artritis reumatoide, esclerodermia, etc.
iv. Fibrosis idiopticas: fibrosis de origen desconocido.

31

7.2. Enfermedades de la circulacin pulmonar

La circulacin pulmonar comienza en el corazn derecho que recibe toda la sangre de la
cava superior y por medio de las arterias pulmonares llega a los capilares pulmonares (esta zona
es de baja presin al ser los capilares ms distensibles). Se divide entonces en tres zonas: zona
precapilar, zona capilar y zona postcapilar.
La circulacin menor o pulmonar es un circuito de baja presin y elevada distensibilidad,
gracias a la capacidad de dilatacin de los capilares pulmonares. Depende de la presin alveolar.
Hipertensin pulmonar: una presin en la arteria pulmonar superior a 30 mmHg se
considera hipertensin pulmonar. Puede ser:
1. Precapilar: son aquellas patologas debidas a una alteracin del corazn derecho. Van
a disminuir el flujo (disnea progresiva). Se altera el coeficiente V/Q (si disminuye Q hay
aumento de V/Q: produciendo el efecto espacio muerto). Sobrecarga de cavidades
derechas: ingurgitacin yugular (congestin venosa retrgrada por la vena cava superior
que llega hasta la yugular), hepatomegalia (congestin venosa retrgrada por la vena
cava inferior: el rgano que va hacia atrs en la circulacin sangunea, desde el corazn
[va cava inferior], es el hgado. En una insuficiencia cardiaca derecha, decimos que hay
congestin venosa por acmulo de sangre; con el tiempo, el acmulo llegar hasta la
porta: el excesivo hinchamiento de la porta es lo que causa hepatomegalia), edemas de
extremidades inferiores, etc.
Causas
a. Embolismo pulmonar: trombo que obstruye una de las arterias pulmonares,
aumentando la resistencia vascular. Tambin llamado tromboembolismo pulmonar
(TEP o ETEV).
Clnica: disnea de inicio sbito. Taquipnea y taquicardia. Dolor torcico
de tipo pleurtico (aumenta con la respiracin) si el TEP es cercano a la
pleura. Hemoptisis (sangrado por la tos) en caso de infarto pulmonar
(pulmn doble fuente de aporte sanguneo: arterias pulmonares / arterias
bronquiales). En casos masivos de bajo gasto cardaco: sncope o muerte
(no llega sangre al cerebro). (Diapositiva: gammagrafa de perfusin > se introduce albmina marcada con un radioistopo -> se ven zonas
triangulares que indican TEP).
Etiopatogenia: trombo generalmente procedente de las extremidades
inferiores (se moviliza hasta llegar a las arterias pulmonares) que ocluye una
arteria pulmonar de mayor o menor tamao (trombo: cogulo localizado.
Embolia: cogulo que se ha desplazado/desprendido).
de
riesgo
de
trombosis:
estasis
venosa,
Factores
hipercoagulabilidad (los anticonceptivos, entre otros, favorecen
la trombognesis), alteraciones en la pared venosa. Todos ellos
generan efecto espacio muerto y por tanto, hipoxemia con normo o
hipercapnia.
b. HTP primaria: produce fibrosis idioptica. Enfermedad de causa desconocida que
origina fibrosis de las arterias pulmonares quedando inutilizadas.
c. Cor pulmonale: hace referencia a una enfermedad cardaca-pulmonar. Se
produce una vasoconstriccin de todas las arterias pulmonares y una HTP
32

secundaria (se producen cambios en el ventrculo derecho que surgen como

resultado de un desorden respiratorio que produce hipertensin pulmonar)
a procesos respiratorios crnicos por hipoxemia mantenida (hipertrofia del
ventrculo derecho para compensar la hipoxemia pulmonar pudiendo llegar a
producir insuficiencia cardaca derecha).
d. Fibrosis pulmonar: destruccin de la zona intersticial (se destruye todo el tejido
incluyendo los capilares). Fibrosis del intersticio con obliteracin de capilares y
arteriolas que disminuyen el lecho capilar total.
Clnica: se caracterizan todas estas enfermedades por disnea progresiva
(disminucin del flujo pulmonar). Si el VD se queda sin potencia para
bombear la sangre al pulmn, se dilata y se hinchar la AD (que est por
detrs del VD en la circulacin sangunea). Si se dilata la AD se van a dilatar
el resto de venas que drenan la aurcula derecha (como la porta, por eso
produce hepatomegalia) y se produce estasis: estancamiento venoso. El
aumento del cociente V/Q con efecto espacio muerto (hipoxemia) produce
sobrecarga de cavidades derechas: ingurgitacin yugular, hepatomegalia
y edemas de extremidades inferiores.
2. Postcapilar: aquellas debidas a un problema de corazn izquierdo (produce alteracin
retrgrada a nivel de circulacin pulmonar) -> aurcula dilatada y ventrculo mal contrado.
Por ejemplo, el cierre incompleto de la vlvula mitral durante la sstole produce un reflujo
de sangre hacia la aurcula izquierda, dilatndola (una aurcula no puede hipertrofiarse).
a. Edema agudo de pulmn
Clnica: Disnea. Ortopnea. Disnea paroxstica (bruscamente) nocturna
(DPN - el exudado que tena en los pies, se va al alveolo, llenndose el
pulmn de lquido: el paciente tiene que dormir semisentado, para que no
se reabsorba todo el edema de las extremidades inferiores). Edemas en
extremidades inferiores que disminuyen en decbito. Oliguria.
Etiopatogenia: acmulo de lquido en los alvolos pulmonares por aumento
de presin hidrosttica capilar.
Etiologa: causas que condicionan sobrecarga de cavidades cardiacas
izquierdas (valvulopatas, HTA, miocardiopatas, etc). Se diferencia con las
precapilares que el edema se produce con exudacin de plasma hacia los
alvolos.

33

TEMA 5: FISIOPATOLOGA BILIOPANCRETICA,

HEPTICA E INTESTINAL
Los apuntes de este tema son para compaginarlos con las diapositivas de clase: no todo lo
que est en las diapositivas est aqu, ni todo lo que est aqu esta en las diapositivas. No
hay orden lgico de las patologas.

1. Patologa heptica
1.1. Ictericia
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento en la
bilirrubinemia por encima de 2 mg/dl. Hay dos tipos de bilirrubina, directa o conjugada e indirecta
o no conjugada. Hasta 1,2 mg/dl los niveles son normales, y la mayora se encuentra en forma
no conjugada. El 80% de la bilirrubina procede de la destruccin de los eritrocitos en el sistema
mononuclear fagoctico, y el resto de la eritropoyesis ineficaz.
La bilirrubina indirecta se transporta en sangre unida a la albmina hasta el hgado; una
vez all es captada por los hepatocitos y es conjugada con cido glucurnico (gracias a la enzima
glucuronil transferasa) con lo que su toxicidad disminuye. Finalmente es excretada por la bilis. As,
si lo que falla es la conjugacin aumentar la bilirrubina no conjugada, mientras que si lo que
falla es la excrecin aumentar la bilirrubina conjugada
Hay cuatro causas posibles de ictericia: aumento en la produccin de bilirrubina, trastorno
en la captacin heptica, trastorno en la conjugacin y trastorno en la excrecin.

1.1. Encefalopata heptica

Es un trastorno metablico y por tanto reversible en algunas ocasiones, totalmente
o casi totalmente. Otras veces, si la enfermedad heptica est muy avanzada, puede que el
individuo no vuelva a su situacin psiquitrica normal aunque sea asintomtico. No es un trastorno
orgnico, y slo en las formas ms crnicas a veces se ven alteraciones en los astrocitos con
microscopa electrnica, pero no aparece ni en anatoma patolgica, ni con bioqumica ni tcnicas
de imagen. Los principales factores predisponentes son insuficiencia heptica crnica (cirrosis)
y cortocircuitos portosistmicos.
Causas
La alteracin en el hgado es la que da lugar a alteraciones en el metabolismo de una
determinada sustancia; las alteraciones en la sangre favorecen la circulacin portosistmica y la
sangre llega al corazn con sustancias sin metabolizar (amonaco, aminocidos aromticos, falsos
neurotransmisores).
En el colon aparecen neurotransmisores falsos en hemorragia digestiva, estreimiento y
metabolismo de protenas. Adems, surgen infecciones hepticas que empeoran an ms la
funcin. Otras causas pueden ser la administracin de sedantes (empeoran la funcin cerebral),
diurticos, trastornos hidroelectrolticos, trastornos acidobsicos, insuficiencia renal
Clnica
Uno de los principales trastornos motores es la asterixis (temblor) o flapping tremor
(aleteo). Para comprobarlo se coloca al paciente con las manos en flexin dorsal, brazos estirados
hacia delante y dedos abiertos (necesario cierto nivel de consciencia). Si tiene encefalopata se
producir un aleteo de manos por la alteracin nerviosa, debido al desequilibrio entre los msculos
agonistas y antagonistas. No es patognomnico (tpico de / especfico de) de la encefalopata
heptica, ya que se produce en otras encefalopatas metablicas (como insuficiencia renal y
34

respiratoria). Tambin se puede comprobar que existe apraxia motora de construccin por dficit
de las funciones cognitivas, si no son capaces de copiar un dibujo.

1.3. Hipertensin portal

Es un sndrome clnico frecuente ocasionado por un aumento patolgico de la presin
hidrosttica en el territorio venoso portal. El 30% del flujo sanguneo del hgado procede de
la arteria heptica propia, mientras que el resto es aportado por la vena porta. Cuando existe
hipertensin portal, una parte importante de la sangre no pasa por el hgado, siendo derivada
a la circulacin sistmica a travs de una extensa red de vasos colaterales, en un intento de
descomprimir el sistema venoso portal.
La hipertensin portal se caracteriza por un incremento patolgico del gradiente de
presiones entre la presin portal y la presin en la vena cava inferior; el valor normal de este
gradiente es de 1-5 mmHg. Cuando el gradiente de presin portal alcanza cifras de 12 mmHg
o superiores pueden aparecer complicaciones, por lo que se considera el umbral para que la
hipertensin portal sea clnicamente significativa.
Los principales sntomas y signos de la hipertensin portal son: circulacin venosa
colateral, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia (hiperesplenismo con trombocitopenia y
leucopenia),
1.3.1. Ascitis
Es la presencia de lquido libre dentro de la cavidad peritoneal en cantidades superiores
a 200-400 ml. No es clnicamente evidente hasta que se acumula al menos un litro de lquido.
Si evoluciona mucho pueden llegar a acumularse 15-20 litros de lquido, produciendo hernia
umbilical, afectacin ventilatoria, derrame pleural (9% de los casos, ms frecuente en el lado
derecho) y derrame pericrdico (raramente). Puede deberse a varias causas:
Causas
1. Hipertensin portal en cirrosis heptica. Provoca una retencin renal de Na+, causando
un exceso de volumen intravascular y la formacin de ascitis; esta ascitis a su vez
aumenta la actividad nerviosa simptica y estimula la renina y la aldosterona, aumentando
an ms la retencin renal de Na+
2. Irritacin peritoneal: Aumento de la permeabilidad capilar en el peritoneo por procesos
inflamatorios, infecciosos o neoplsicos en el peritoneo.
3. Disminucin de la presin onctica del plasma: Favorece la salida de agua desde el
territorio capilar del peritoneo al intersticio, por hipoproteinemia (sndrome nefrtico,
desnutricin, malabsorcin grave).
4. Obstruccin del drenaje linftico abdominal: se observa en anomalas congnitas del
sistema linftico y sobre todo en tumores abdominales con diseminacin y obstruccin
linftica.

2. Pncreas exocrino
El pncreas es una glndula retroperitoneal situada en la porcin superior del abdomen,
detrs del estmago. Es un rgano plano muy profundo, por lo que la palpacin es difcil excepto
en crecimiento excesivo. Va desde el arco duodenal (lado derecho) hasta el bazo (lado izquierdo).
El diagnstico por imagen es la tcnica ms sencilla y accesible.
El pncreas produce ms de un litro de lquido pancretico al da, lo que supone un gran
consumo de energa; es fundamental para la digestin, sobre todo de las grasas y las protenas.
La unidad funcional del pncreas exocrino son los acinos pancreticos, formados por tbulos
y conductos acinares; las clulas tubulares secretan HCO3- y agua, mientras que las clulas
35

acinares producen enzimas (tripsina, amilasa, lipasa).

Para que las enzimas pancreticas acten se requiere un pH bsico en el duodeno. A
medida que el bolo alimenticio pasa por el intestino, el glucagn y otros enteropptidos paran la
actividad pancretica (retroalimentacin negativa). Las enzimas se secretan como zimgenos,
sobre todo la tripsina, que se acumula como tripsingeno; cuando pasa al duodeno se transforma
en tripsina por accin de las enteroquinasas, activndose la cascada enzimtica.
El pncreas endocrino y exocrino estn juntos anatmicamente; su destruccin afecta a
ambos, aunque el pncreas endocrino se localiza fundamentalmente en la cola. La patologa
ms frecuente es la pancreatitis aguda; adems, 40-50 individuos por cada 100.000 habitantes
padecen al ao pancreatitis crnica.
El sntoma ms frecuente es el dolor pancretico indeterminado, confuso y difuso, que no
es especfico de nada, y no tiene caracterstica clica, sino que habitualmente es continuo en
relacin con ingestin de alimentos. El pncreas tiene amplsimas terminaciones nerviosas en
las metmeras dorsales que lo inervan, por lo que el dolor estar en relacin con las metmeras
cutneas: hipocondrio derecho y epigastrio derecho (cabeza), hipocondrio izquierdo y epigastrio
izquierdo (cuerpo y cola). Como el tronco celaco est situado en la cara posterior del pncreas,
ante el dolor pancretico el paciente se coloca en posicin genu-pectoral para descomprimir y
separar los nervios del pncreas.

2.1. Pancreatitis aguda

Es la inflamacin aguda del pncreas, muy frecuente y a veces puede ser autolimitada;
tiene una elevada mortalidad si no se trata adecuadamente.
Hay dos factores etiolgicos principales segn el mecanismo, celular (hidroxilasas
lisosomales) e intersticial (reflujo biliar o del contenido duodenal). Ambos producen la
activacin del tripsingeno, que a su vez activa a las diferentes enzimas que producen el
dao, entre ellas la tripsina. El resultado es una autodigestin de los tejidos, que aumenta la
permeabilidad vascular y se produce una cascada inflamatoria que desemboca en un fallo
multiorgnico si es muy intensa.

2.2. Pancreatitis crnica

Inflamacin crnica del pncreas, debido a que los estmulos que la producen persisten. Se
produce una alteracin funcional, acompaada de un dolor ms o menos constante. La etiologa
es mltiple
Causas
Dolor: son bastante dolorosas, requieren de analgsicos mrficos. A veces hay que infiltrar
el plexo nervioso del pncreas o cortar los nervios. Como la comida causa dolor, a la larga
la disminucin de la ingesta y la maladigestin derivan en caquexia. El dolor es debido a la
obstruccin de los conductos pancreticos, que produce atrofia del parnquima, isquemia
tisular, trastornos digestivos e insuficiencia pancretica.
La no presencia de pH adecuado para la unin entre la vitamina B12 y el factor intrnseco
genera un dficit de absorcin de vitamina B12.
Fallo del pncreas endocrino: Por destruccin de los islotes de Langerhans. El glucagn al
principio puede estar elevado, porque las clulas productoras tardan ms que las productoras de
insulina en destruirse. Muchas veces se producen diabetes frgiles difciles de controlar

2.3. lcera pptica

Una lcera es la prdida de sustancia en uno de los tejidos que cubren cualquiera de las
superficies del cuerpo, como la piel, crnea, mucosa bucal, etc. La lcera pptica es ocasionada
por la accin de jugo sobre las paredes del estmago y el duodeno. El 90% de todas las
36

lceras se localiza en el bulbo duodenal y en el estmago; tambin pueden producirse en el

tercio inferior del esfago, la porcin distal del duodeno y zonas con mucosa gstrica ectpica
(divertculo de Meckel).
La lcera pptica es una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la
capa muscular mucosa, y se produce como consecuencia de la actividad de la secrecin cida del
jugo gstrico. Las lesiones ms superficiales reciben el nombre de erosiones. A diferencia de las
lceras duodenales, que son siempre benignas, las gstricas pueden ser benignas y malignas.
La lcera pptica puede estar causada por infeccin por Helicobacter pylori, que es una
bacteria flagelada Gram- con forma espiralada que produce una potente enzima denominada
ureasa (convierte la urea en amonaco y dixido de carbono); crece en 2-5 das a 35-37C en
atmsfera microaeroflica. La infeccin por H. pylori causa una gastritis que precede al desarrollo
de la enfermedad ulcerosa. No se conocen bien los mecanismos por los que se origina la lcera:
mayor liberacin de gastrina, hipersecrecin cida, productos txicos del H. pylori, respuesta
inmune en la mucosa local provocada por H. pylori

3. Sndrome diarreico
La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las
deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.
Las diarreas agudas son aquellas con menos de 2-4 semanas de evolucin. La mayora de
las diarreas agudas son de origen infeccioso, autolimitadas, de corta evolucin, y generalmente
de comienzo brusco. Normalmente no es necesario realizar pruebas diagnsticas complejas.
Son causadas por la sntesis de toxinas, la invasin directa de la mucosa intestinal, o la
interferencia con la absorcin intestinal.
Las diarreas crnicas son aquellas con una duracin superior a 2-4 semanas o con carcter
recidivante. Pueden ser funcionales (suelen comenzar antes de los 40 aos, generalmente
diurnas, y no deterioran el estado general) u orgnicas (se suelen asociar a malnutricin o
a deterioro del estado general). Generalmente es necesario el estudio en profundidad del
paciente. Los mecanismos fisiopatolgicos que explican la aparicin de diarrea crnica son
fundamentalmente cuatro:
1. Diarrea osmtica: presencia de sustancias no absorbibles en la luz intestinal
2. Diarrea secretora: inhibicin de la absorcin activa de iones o secrecin excesiva de iones
intestinales
3. Diarrea exudativas: exudacin de moco, sangre y protenas procedentes de una mucosa
intestinal inflamada
4. Diarrea motora: alteraciones de la motilidad intestinal
La diarrea osmtica se produce por un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles
en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presin osmtica de la luz es superior a la
plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con escaso contenido en Na+. Las
causas ms frecuentes de este tipo de diarrea son la ingestin excesiva de glcidos poco
absorbibles, ingestin de anticidos o laxantes con aniones poco absorbibles (sulfato o fosfato
sdico o magnsico) y malabsorcin de glcidos. La clnica se caracteriza por cesar con el ayuno
o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible, un volumen de heces inferior a un
litro diario, un pH fecal bajo debido a la fermentacin bacteriana de glcidos, y tendencia a la
hipernatremia.
La diarrea secretora se produce por inhibicin de la absorcin o por estimulacin de la
secrecin intestinal de lquidos y electrolitos. Puede deberse a enfermedad intestinal difusa con
destruccin importante de clulas epiteliales, reseccin intestinal, factores humorales con efecto
endocrino o paracrino (tumores), sustancias que actan desde la luz intestinal (enterotoxinas,
37

laxantes, cidos grasos o sales biliares malabsorbidos) o adenoma velloso gigante localizado en
la regin rectosigmoidea. Las heces suelen ser voluminosas (ms de un litro al da) y persiste tras
un ayuno de 48-72 horas (excepto la malabsorcin de cidos grasos y la ingesta de laxantes).
La diarrea exudativa es mucosanguinolenta. Est causada por enfermedad inflamatoria
crnica intestinal, infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Yersinia, M. tuberculosis, E. histolytica, C. difficile), colitis isqumica o
enteritis actnica.
Cuando una diarrea no cumple los criterios de las anteriores, se entiende que est
mediada por un trastorno de la motilidad (diarrea motora). Puede ser por un aumento del
peristaltismo intestinal que reduce el tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el
epitelio de manera que el clon recibe ms lquido del que puede absorber, o por reduccin por
sobrecrecimiento bacteriano que puede ocasionar diarrea y esteatorrea.

4. Estreimiento
El estreimiento es un trastorno subjetivo ms que una enfermedad en s misma, con un
significado muy variable. Se caracteriza por disminucin en la frecuencia de las deposiciones,
dificultad para expulsar el contenido fecal, heces de menor volumen y consistencia dura,
sensacin de evacuacin intestinal incompleta, y ausencia de deseo de defecar. Se considera
estreido en las sociedades occidentales a todo paciente que tenga una frecuencia defecatoria
menor de tres deposiciones por semana. Es la alteracin digestiva ms comn ya que afecta a
cerca del 20% de la poblacin espaola, cerca del 75% de los cuales son mujeres.

5. Trastornos de la deglucin
La deglucin comienza en la boca y acaba cuando los alimentos o lquidos llegan al
estmago. En la deglucin intervienen 25 msculos y un gran nmero de estructuras nerviosas
(centro romboenceflico de la deglucin, pares craneales V, VII, IX, X y XII). Durante la deglucin
se inhiben la masticacin, la respiracin, la tos y el vmito. La deglucin implica una sucesin
coordinada de hechos, que pueden iniciarse de forma voluntaria o refleja; se divide en fase oral,
fase farngea y fase esofgica.
La disfagia es la sensacin de dificultad en alguna de las fases de la deglucin.
La disfagia esofgica es la sensacin de dificultad para el trnsito de alimentos por
el esfago hacia el estmago (puede producirse por esclerodermia, es decir, por rigidez
esofgica. Por alteraciones del esfnter esofgico: si no se abre el esfnter, la comida se
acumula y el esfnter se dilata: acalasia)

38

TEMA 6: FISIOPATOLOGA CIDO/BASE

1. Introduccin al equilibrio cido-base
El organismo mantiene constante la concentracin de protones a travs del equilibrio cidobase. La concentracin de protones se mide mediante el pH, que se define como:
El pH normal es 7 y consideramos valores de pH por debajo cido y por encima bsico o
alcalino. En el organismo, el pH normal es de 7.4, es decir, alcalino, oscilando entre 7.35 - 7.45.
Los protones en el organismo provienen de dos fuentes:
1. De los cidos voltiles: derivados de la produccin de CO2 (metabolismo de los hidratos
de carbono y de las grasas). CO2 + H2O
HCO3- + H+
2. Otros cidos no voltiles: derivados del catabolismo de los principios inmediatos: cidos
fosfrico y sulfrico (derivado de metionina y cistena), cido lctico (en la combustin
anaerbica de la glucosa se forma el cido lctico) y cuerpos cetnicos (derivados del
catabolismo de los glcidos y lpidos), cido rico (derivado del metabolismo de las
purinas).

2. Mecanismos de compensacin
El organismo intenta tamponar los protones (en exceso o en defecto) para evitar subidas y
bajadas del pH. Existen 2 sistemas de compensacin:
1. Tampones orgnicos: evitan el descenso brusco de pH. Estn constituidos por un cido
dbil y su base conjugada (que forman una sal que se disocia lentamente). Puede ser:
a. Intracelular: hemoglobina (bajo pH en tejidos durante ejercicio intenso) y carbonato
clcico del hueso.
b. Extracelular: sistema carbonato/bicarbonato.

CO3H- + H+

CO3H2

CO2 + H2O

2. Sistema de compensacin final: si no hubiera un sistema para eliminar el CO2 o un

sistema para la fabricacin de bicarbonato, se utilizaran dos sistemas:
a. El rin: que reabsorbe todo el bicarbonato filtrado y genera bicarbonato fresco
en igual cantidad que la produccin de cidos fijos diarios. El bicarbonato se
genera a partir de clulas especficas denominadas clulas intercaladas que estn
especializadas en generar bicarbonato y eliminar protones, para ello utilizan la
enzima anhidrasa carbnica.
b. El pulmn: que elimina el CO2 producido en el metabolismo celular.
El sistema de compensacin del rin es lento mientras que el del pulmn es mucho
ms rpido (cuando hiperventilamos eliminamos CO2 - tiene mayor capacidad de
compensacin que el rin).

2.1. Valores normales (gasometra)

pH: 7.35-7.45
CO3H-: 20-24 Mmol/L
pCO2: 35-45 mmHg. La puncin en la medicin de la pCO2 es siempre arterial.

39

3. Alteraciones del equilibrio cido-base

Existen dos tipos de alteraciones:
Acidosis: metablica y respiratoria (exceso de H+).
Alcalosis: metablica y respiratoria (defecto de H+).

3.1. Acidosis
1. Acidosis metablicas: acumulacin neta de cidos fijos por aumento en su produccin,
por aporte exgeno o por disminucin del bicarbonato.
Causas:
i. Aumento de produccin o aporte exgeno de cidos fijos:
1. Aumento de produccin: cetoacidosis diabtica [produccin de
glucosa a partir de lpidos que genera cuerpos cetnicos - es un
cuadro tpico de diabetes mellitus 1 (nunca del tipo 2)] y acidosis
lcticas (hipoxia tisular: shock, ejercicio, etc.).
2. Aporte exgeno: aspirina (AAS) en nios y consumo de alcohol
metlico (alcohlicos desesperados beben colonia, alcohol de
quemar, etc.).
ii. Disminucin del bicarbonato por:
1. Aumento de las prdidas: diarreas (las secreciones por debajo del
ploro son alcalinas).
2. Disminucin de la produccin: insuficiencia renal (el rin controla
la volemia o volumen de sangre circulante y se puede ver alterada).
En una insuficiencia renal se produce anemia (baja concentracin de
hemoglobina en sangre), con aumento de K, Na y creatinina.
Clnica:
S. Respiratorio: hiperventilacin para eliminar H+ (se conoce como
respiracin de Kussmaul: respiracin acidtica por hipercapnia, aumenta la
frecuencia respiratoria y la profundidad de la misma). Aumento de presin
arterial pulmonar.
S. Circulatorio: disminucin de contractilidad cardiaca. Arritmias.
Vasoconstriccin a nivel de arteria pulmonar.
S. Nervioso: confusin mental, estupor (atontamiento - situacin
precomatosa), coma.
S. seo: desmineralizacin (carbonato clcico seo utilizado para
tamponar exceso de protones). Tendencia a la descalcificacin
(osteoporosis).
S. Hematopoytico: leucocitosis y neutrofilia
S. Metablico: hiperpotasemia por salida de K+ del espacio intracelular al
extracelular al intercambiarse por H+ (el potasio sale y los protones entran).
Tipos:
No compensada o aguda: el pH est bajo, el bicarbonato est bajo y la
pCO2 est baja. Un paciente con una acidosis metablica no compensada
indica que est en sus inicios, puesto que el pH no se ha compensado. El
pH no se ha compensado porque no le ha dado tiempo al rin.
40

 Compensada o crnica: pH normal, bicarbonato bajo y pCO2 baja. El

organismo siempre tiende a compensar la bajada del pH.
2. Acidosis respiratoria: producida por defecto de produccin de bicarbonato o un
aumento de protones. Esto se produce en situaciones de insuficiencia respiratoria.
Causa: hipoventilacin alveolar (insuficiencia respiratoria global - aumento de
pCO2). Frecuente en pacientes con EPOC grave y sobredosis de opiceos o
benzodiacepinas (deprimen el sistema respiratorio).
Clnica: similar a la metablica pero hay que sumarle las alteraciones pulmonares
propias.
Tipos:
No compensada: pH bajo, bicarbonato normal y pCO2 elevada
Compensada: pH normal, bicarbonato elevado y pCO2 elevada. El rin
compensa el aumento de protones aumentando los niveles de bicarbonato
y mantiene el pH normal.

3.2. Alcalosis
1. Alcalosis metablica: generacin de lcalis o disminucin neta de cidos fijos. El
aumento de lcalis se elimina fcilmente por el rin, por lo que para que se acumule es
necesaria la coexistencia de una alteracin renal.
Causas:
i. Prdidas gastrointestinales de protones (vmitos pertinaces). Los
vmitos llevan mucho cido, proveniente del clorhdrico del estmago.
ii. Hiperaldosteronismo: origina deplecin de volumen y secrecin de
prdidas renales de protones.
Aldosterona:
iii.
existen
tumores
que
segregan
aldosterona
(hiperaldosteronismo primario). Condiciona reabsorcin de sodio y
bicarbonato. Elimina el potasio a la luz tubular y reabsorbe bicarbonato a
plasma (genera alcalosis).
1. Diurticos: favorecen la eliminacin de protones.
iv. Hipopotasemia: origina salida de potasio intracelular y favorece la entrada
de protones. Si el potasio es bajo en sangre, la clula favorece la salida de
potasio y a la vez que sale el potasio, entran los protones (disminuyen los
protones en sangre).
v. Administracin exgena de alcalinos: bicarbonato oral (el bicarbonato se
usa para hacer grgaras, para neutralizar el clorhdrico del estmago, etc.)
o intravenoso (en situaciones de cetoacidosis diabtica y de insuficiencia
renal crnica).
Clnica:
i. S. Respiratorio: tendencia a hipoventilacin para aumentar el CO2
(limitado por la hipoxemia).
ii. S. Circulatorio: arritmias.
iii. S. Nervioso (caracterstico): aumento de la excitabilidad por la propia
alcalosis y por disminucin del calcio inico disuelto en plasma que entra
en las clulas para compensar la salida de protones.

41

iv. Origina: tetania (contracciones involuntarias - calambres y contracturas) y

alteraciones de conciencia.
Tipos:
i. No compensada: pH elevado, bicarbonato elevado y pCO2 normal o
tendencia elevada.
ii. Compensada: pH normal, bicarbonato elevado y pCO2 tendencia elevada.
2. Alcalosis respiratoria: eliminacin excesiva de CO2 por el aparato respiratorio.
Causas: hiperventilacin alveolar (la hiperventilacin aumento de la ventilacin
alveolar, la cantidad que entra y sale es superior a las necesidades, produciendo
alcalosis respiratoria que puede provocar descargas neuronales), crisis de
ansiedad (provoca hiperventilacin y eliminan mucho CO2 en estos casos se
pone una bolsa de plstico/papel en la boca para crear un ambiente rico en CO2),
hipoxemia (tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, neumotrax), fiebre
(produce taquipnea) y frmacos (aspirina en adultos: en funcin de la dosis
puede provocar acidosis o alcalosis. A dosis bajas alcalosis y a elevadas acidosis.
Estimula el centro respiratorio).
Tipos:
i. No compensada: pH elevado, bicarbonato normal y pCO2 baja.
ii. Compensada: pH normal, bicarbonato bajo y pCO2 baja. Tendemos a
perder bicarbonato para dejar el pH normal.
Cuadro comparativo: ( normal, bajo, elevado, tendencia elevada)

Acidosis
metablica

Acidosis
respiratoria

Alcalosis
metablica

Alcalosis
respiratoria

pH

CO3H

pCO2

No compensada

Compensada

No compensada

Compensada

No compensada

Compensada

No compensada

Compensada

Algunos pedaleos:
El pH de cualquier patologa que est compensada est en torno a los valores normales.

42

 En la acidosis metablica el problema est en el bicarbonato (que est bajo, y como es

una base, al haber dficit, el pH baja, puesto que hay predominio de cido frente a base
- no es que haya ms cido, sino que hay menos base). Para compensar esto, nuestro
organismo intenta expulsar los cidos que es, en definitiva, expulsar el CO2. Para expulsar
el CO2 nuestro organismo hiperventila (aumenta la velocidad de intercambio gaseoso).
En el caso de la acidosis respiratoria, el problema est en la respiracin. Al aumentar la
CO2 (por el motivo que sea) en el pulmn, aumentan los protones como decamos antes (y
por tanto el pH baja). Para compensar esto lo que hace nuestro organismo es aumentar el
bicarbonato, que es una base y lo utilizar para contrarrestar el exceso de protones (ahora
s que hay exceso de protones).
En la alcalosis, o pierdes cidos o produces demasiado bicarbonato (en el caso de
la metablica). Para compensar esto el organismo aumenta el CO2 (esto se consigue
hipoventilando - siempre hasta un lmite puesto que no podemos dejar de respirar).
Para distinguir entre una acidosis metablica compensada y una alcalosis respiratoria
compensada o entre una acidosis respiratoria compensada y una alcalosis metablica
compensada (que si nos fijamos tienen los mismos parmetros) lo que tenemos que hacer
es fijarnos en el pH, es decir, por muy compensado que est el sistema, una acidosis no
deja de ser acidosis y una alcalosis no deja de ser alcalosis. La clave est en el pH, que
aunque est compensado (en torno a valores normales), siempre tender a ser un poquito
cido o un poquito ms bsico (en funcin de si es acidosis o alcalosis).
Casos clnicos:
1. pH: 7.28
- BAJO
CO3H : 30 Mmol/L
- ALTO
pCO2: 75 mmHg
- ALTO
--> Acidosis respiratoria NO compensada (crnica)
2. pH: 7.48
- ALTO
CO3H : 41 Mmol/L
- ALTO
pCO2: 50 mmHg
- ALTO
--> Alcalosis metablica NO compensada
3. pH: 7.36
- NORMAL
CO3H : 32 Mmol/L
- ALTO
pCO2: 60 mmHg
- ALTO
--> Acidosis respiratoria compensada
4. pH: 7.29
- BAJO
CO3H : 12 Mmol/L
- BAJO
pCO2: 28 mmHg
- BAJO
--> Acidosis metablica NO compensada

43

TEMA 7: FISIOPATOLOGA CIRCULATORIO

1. Introduccin
El aparato circulatorio pretende conseguir una perfusin adecuada en los tejidos (aportar
oxgeno y sustratos suficientes). Tambin retira los metabolitos que se generan en la actividad
celular.

2. Estructuras que lo integran

Corazn: endocardio (tejido endotelial - es la parte ms interna), miocardio (msculo
contrctil - tejido especfico de generacin y conduccin elctrica - es de gran tamao),
pericardio (formado por dos pleuras -parietal y visceral- entre ellas lquido fluidificante
que favorece la contraccin cardiaca) y cavidades y vlvulas.
Miocardio contrctil: formado por fibras musculares que presentan en su
citoplasma miofibrillas compuestas de miosina y actina (filamentos de actina,
tropomiosina y complejo de troponina) que constituyen la sarcmera (unidad
contrctil). Las troponinas hacen de puente entre las fibras de actina y miosina.
Las troponinas son especficas del corazn y tiene que haber 0.01 g (valor
normal). Si hay un aumento de la troponina, hay un aumento de dao miocrdico.
La contraccin se produce mediante un estmulo elctrico, se origina paso de
calcio al citosol. ste se une a la troponina facilitando la interaccin con la actina
y miosina originando la contraccin de la sarcmera. Posteriormente se produce
repolarizacin volviendo la sarcmera a la posicin de reposo.
El corazn tiene un tejido especfico de produccin y conduccin de estmulos
que est constituido por: el ndulo sinusal (marcapasos fundamental del corazn
localizado en la parte superior de la aurcula derecha - descarga de 75x), el ndulo
AV y el haz de His (descarga de 40-60x) y la red de purkinje (descarga de 2540x). Lo que viene a decir esto es que cuando falla el ndulo sinusal, el ndulo AV
coge el relevo y hace de marcapaso cardiaco bajando la frecuencia cardiaca. Esto
puede originar sncopes, mareos, etc.
Cuando hay bloqueos, la frecuencia del corazn baja y se favorecen las prdidas
de consciencia.
La onda P corresponde a la despolarizacin/activacin de las aurculas.
El complejo QRS corresponde a la activacin de los ventrculos.
La onda T es debida a la repolarizacin del ventrculo.
Cavidades cardiacas y vlvulas:
Aurculas: no tiene gran funcin de contraccin, si no que son reservorio de
sangre venosa.
Ventrculos: generan la fuerza de bombeo sanguneo. El ventrculo izquierdo
es el doble de grueso que el derecho, ya que ejerce ms presin para el
bombeo de la sangre sistmica.
Vlvulas: aurculo-ventriculares. Mitral (2 valvas) (la mitra es el sombrero
que llevan los cardenales, un poco ms pequeo que el del Papa) y
tricspide (anillo y cuerdas tendinosas). Semilunares o sigmoideas:
44

pulmonar y artica (3 valvas).

Sistema vascular:
Aorta y grandes vasos arteriales (elsticas): reciben la ola sangunea sistlica
(dilatndose) y ayudan al bombeo y al mantenimiento de un flujo continuo por
capilares y vnulas.
Arteriolas: ricas en fibras musculares lisas, que permiten modificar su dimetro
en funcin de estmulos humorales o nerviosos. El SNA acta sobre ellas
originando vasoconstriccin o vasodilatacin. Despus de comer se vasodilata el
estmago y el intestino, disminuyendo la sangre que llega al cerebro (sensacin de
adormecimiento).
Capilares: constituidos por endotelio con capacidad secretora de sustancias que
actan sobre:
Tono vascular: vasoconstriccin (endotelina y angiotensina) y
vasodilatacin (xido ntrico y prostaciclina).
Adherencia de leucocitos
Hemostasia (sistema de coagulacin - reservorios de un factor importante
de coagulacin: Enfermedad de Von Willebrand; modulan la fibrinlisis). El
factor de van Widerberg (FvW) es un subfactor del factor VIII que provoca la
enfermedad de Willebrand.
Proliferacin de clulas musculares lisas
Venas: recogen la sangre capilar y la drenan a la aurcula derecha a travs de
la vena cava superior (VCS) y vena cava inferior (VCI). Son elsticas por lo que
pueden contener un volumen importante de sangre sin modificar su presin.
Poseen vlvulas que impiden el retroceso de la sangre.

3. Factores determinantes de la funcin circulatoria

Gasto cardaco (volumen/minuto - cantidad de sangre bombeada por minuto). Depende
de:
Volumen sistlico (volumen de eyeccin): volumen sanguneo expulsado por el
ventrculo durante la sstole. Depende a su vez de:
Precarga (es la fuerza que distiende el msculo relajado - el corazn, a
diferencia de otros tejidos musculares, necesita energa para relajarse):
est condicionada por el estiramiento de las fibras en funcin del llenado
diastlico (algunos factores que determinan la precarga: retorno venoso,
volemia, distensibilidad del ventrculo, estado de la mitral, frecuencia
cardiaca elevada, etc).
Ley de Frank Starling: el grado y la velocidad de acortamiento de las
fibras miocrdicas durante la sstole esta en relacin con el grado de
elongacin de las mismas durante la fase diastlica. Si hinchamos
un ventrculo mucho, la fuerza de contraccin del ventrculo tambin
ser mayor (hasta un lmite).

45

Uno de los sistemas de compensacin que tiene el corazn cuando

falla es la dilatacin del ventrculo para que se llene ms y pueda
bombear as sangre (sistema de compensacin a tiempo corto, a la
larga es perjudicial).
Cardiomegalia: la distensin del corazn para tener ms fuerza
est provocada por la distensin de un ventrculo, que favorece la
fuerza de contraccin (es un sistema de compensacin inicial que a
largo plazo produce cardiomegalia).
Postcarga (representa la dificultad que hay para la salida del volumen es la tensin desarrollada por la pared ventricular durante la sstole - un
paciente hipertenso tiene postcarga elevada): est condicionada por la
presin en la zona artica que dificulta la eyeccin sangunea.
Frecuencia cardiaca: es un factor condicionante del Gasto Cardiaco y representa
el nmero de veces que bombeamos
Resistencia vascular
Ley de Poiseuille: la resistencia est en funcin del radio (inversamente
proporcional).

Los vasos de menor dimetro son los que ofrecen mayor resistencia, ya que a
menor radio mayor resistencia.
Los factores externos que modifiquen su dimetro (sustancias vasoconstrictoras o
vasodilatadoras) tendrn gran trascendencia sobre la resistencia global.

4. Insuficiencia cardiaca
Es la (in)capacidad del corazn para aportar la sangre necesaria para la perfusin celular.
La insuficiencia cardiaca suele estar causada por algn defecto en la contraccin del miocardio o
por insuficiencia circulatoria.
Causas:
Fallo de la funcin contrctil ventricular (se llama disfuncin sistlica o insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin baja). Causas:
Dao miocrdico (infarto agudo de miocardio, miocardiopata restrictiva o
dilatada)
Sobrecarga mecnica ventricular:
De presin: hipertensin arterial, estenosis artica.
De volumen: exceso de sangre en el ventrculo al final de la distole
(insuficiencia artica o pulmonar, en las que hay sangre retrgrada).
Descenso del llenado ventricular diastlico (disfuncin diastlica o insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin conservada). Causas:
de
la
distensibilidad
ventricular
diastlica:
derrame
Disminucin
pericrdico (lquido entre las dos zonas del pericardio - dificulta la distensin),
miocardiopatas hipertrficas (la hipertrofia disminuye la cantidad de sangre
que entra ya que el corazn no se relaja), hipertensin arterial con hipertensin
ventricular e infarto agudo de miocardio. Derrame pericrdico: lquido presente
46

entre las pleuras del pericardio, provocando una dificultad en la distensin,

disminuyendo la precarga.
Disminucin del aflujo de sangre de aurculas a ventrculos: estenosis mitral o
tricspide.
Arritmias cardiacas: bradiarritmias o taquiarritmias que dificultan el adecuado llenado
ventricular y la fraccin de eyeccin (volumen sistlico).

4.1. Mecanismos de compensacin de la insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca comprende un concepto neuroendocrino en el que se destacan las
alteraciones neurohormonales que se producen durante su transcurso:
1. Respuesta neuroendocrina: La fisiopatologa de la IC no es un problema local
meramente mecnico, sino que intervienen mltiples mecanismos hormonales para
intentar compensar (al menos inicialmente) la falta de aporte sanguneo a los tejidos.
La activacin neurohormonal de mecanorreceptores ante la disminucin de la presin
arterial, gasto cardaco, perfusin renal o resistencias perifricas activan la respuesta
neurohormonal. Los mecanismos de compensacin forman parte de una balanza en la
que en el individuo sano predominan los estmulos vasodilatadores y en pacientes con IC
los vasoconstrictores.
a. Estimulacin del SNS (secrecin de catecolaminas). Las catecolaminas tienen
efectos de dos tipos: aumenta la presin arterial al actuar sobre las arterias
(produce vasoconstriccin). aumenta el gasto cardaco al actuar sobre el
corazn. El SNS est activado en pacientes con IC, lo que supone un aumento de
los niveles de adrenalina. Este aumento es consecuencia de la estimulacin de los
barorreceptores arteriales sensibles a la disminucin de la presin arterial. Este
aumento de adrenalina produce a nivel cardaco: estimulacin de los receptores
beta-adrenrgicos (y por tanto estimulacin/aumento de la contractilidad y de
la frecuencia cardiaca). A nivel perifrico la estimulacin de los receptores alfaadrenrgicos aumenta la presin arterial por vasoconstriccin arteriolar perifrica,
redistribuyendo el flujo sanguneo a zonas internas, manteniendo as el flujo en los
rganos vitales.
b. Activacin del SRAA por disminucin de la presin arterial a nivel de los
receptores yuxtaglomerulares. El SRAA se encuentra acoplado al sistema
adrenrgico. El rin, ante una disminucin del volumen intravascular y la
disminucin de la perfusin renal con disminucin de presin en las arteriolas
aferentes, produce un aumento de la liberacin de renina por parte de las clulas
del aparato yuxtaglomerular. La renina acta sobre el angiotensingeno, dando
lugar a la angiotensina I. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) convierte
la angiotensina I en angiotensina II. La AII es un potente vasoconstrictor directo
(a travs de la accin del sistema nervioso simptico) e indirecto (es el principal
estmulo para la secrecin de aldosterona). La AII tambin aumenta la llegada
de sodio a la mcula densa (condiciona una disminucin del filtrado). Esto es
un mecanismo de compensacin a corto plazo, ya que no es interesante que se
produzca una vasoconstriccin a nivel de la aorta (aumentar la poscarga) pero
por otro lado aumentamos la presin arterial que es lo que estamos buscando.
c. Secrecin de ADH para aumentar la volemia.
47

Efectos sobre:
a. Volumen diastlico
Disminucin del filtrado glomerular (por aumento de sodio en MD)
Aumento de reabsorcin de Na+ y agua (por aldosterona)
Aumento de reabsorcin de agua libre (por ADH)
Los 3 anteriores van encaminados a un aumento de la volemia
El aumento de la volemia condiciona un aumento de la contractilidad
miocrdica por aumento del volumen diastlico (Ley de Frank Starling), a
mayor volumen, mayor fuerza de contraccin. (El volumen telediastlico es
el de la ltima parte de la distole)
b. Volumen sistlico
Aumento de la frecuencia cardiaca (catecolaminas)
Vasoconstriccin (aumento de presin de perfusin perifrica y
redistribucin vascular a rganos vitales internos) (catecolaminas)
2. Remodelado ventricular (se produce en un periodo largo de tiempo y favorece el
acmulo de colgeno, la hipoxia e isquemia). Ante una situacin de sobrecarga de
presin o una dilatacin ventricular, el corazn responder hipertrofiando su pared
(remodelandola) en un intento de mantener la tensin de la pared y, por tanto, el consumo
miocrdico de oxgeno.
a. Hipertrofia miocrdica concntrica (sarcmeras en paralelo). La sobrecarga
de presin obliga al ventrculo a aumentar la presin intracavitaria para poder
expulsar la misma cantidad de sangre. La hipertrofia concntrica consigue (hasta
un lmite) vencer la postcarga sin aumentar la presin de la pared y por tanto sin
aumentar el consumo de O2. Si hay hipertensin arterial mantenida o estenosis
artica se produce hipertrofia miocrdica concntrica (la hipertrofia miocrdica
concntrica se produce en situaciones de sobrecarga de presin o de aumento de
postcarga e induce la replicacin de los sarcmeros en paralelo: como resultado
se produce un engrosamiento de la pared sin aumento de su dimetro).
b. Si hay hipertrofia artica o aumento de volemia, se produce hipertrofia excntrica
(sarcmeras en serie): la hipertrofia miocrdica excntrica se produce por una
sobrecarga de volumen o de aumento de la precarga (aumento de la tensin
de la pared en la distole) e induce la replicacin de las sarcmeras en serie,
esto condiciona un aumento del dimetro y del grosor de la pared (se mantiene
proporcionalmente la relacin espesor/radio). Ms tarde, la hipertrofia producir
un aumento en la red de colgeno que favorecer una disfuncin sistlica (no es
bueno a largo plazo)
c. Dilatacin ventricular (sarcmeras en serie). La sobrecarga de volumen
incrementa la precarga de la cavidad ventricular. El remodelado ventricular
produce efectos perjudiciales a largo plazo derivados del aumento del consumo de
oxgeno, que produce isquemia miocrdica y disminucin de la contractilidad. Esto
se compensa con una dilatacin ventricular que normaliza la tensin de la pared y
el consumo de O2.

Los mecanismos compensadores a corto plazo son fundamentalmente adaptativos,

y beneficiosos en casos de IC aguda. En cambio, los efectos a largo plazo, producidos por
48

los mismos mecanismos compensadores, suelen ser perjudiciales. Cualquiera que sea el
mecanismo inicial que la produce, una disminucin del volumen/minuto activa los mecanismos
compensadores: aumento directo de la precarga, aumento del tono simptico y aumento de la
actividad del SRAA.

4.2. Efectos negativos (deletreos) de los mecanismos de compensacin

1. Aumento de consumo de O2 por el miocardio (por efectos de las catecolaminas) con
descenso de la contractilidad por aumento de precarga, postcarga y de la frecuencia
cardiaca. El aumento del consumo de oxgeno favorece la aparicin de angina/necrosis.
2. Disminucin de la distensibilidad: hipertrofia concntrica: la capacidad de relajacin
de un msculo hipertrofiado es menor - los deportistas de lite tienen corazones
hipertrficos.
3. Reduccin de la masa contrctil:
a. Accin citotxica de las catecolaminas sobre las fibras cardiacas. La activacin
a largo plazo de las catecolaminas produce efectos perjudiciales sobre el corazn:
efecto citotxico directo (miocardiopata por catecolaminas), necrosis miocrdica
y arritmias (por aumento de los niveles de AMPc) y aumento de la postcarga (por
vasoconstriccin perifrica).
b. Apoptosis de fibras miocrdicas (catecolaminas y angiotensina).
c. Necrosis por isquemia miocrdica (en la hipertrofia no crecen los vasos del
corazn y se produce necrosis).
d. Sustitucin de fibras miocrdicas por fibras colgenas (aldosterona).

4.3. Clnica de la Insuficiencia cardiaca

1. Hipoperfusin generalizada. Por disminucin del gasto cardiaco y por tanto del oxgeno
por minuto que llega a los tejidos.
2. Congestin venosa retrgrada (producida porque el corazn no tiene suficiente fuerza
para bombear la sangre: si el ventrculo derecho no tiene fuerza para bombear sangre
hacia el pulmn, la sangre se ir acumulando en los pulmones por falta de fuelle [el
corazn bombea sin ganas, sin fuerza, sin alegra, de tal forma que la sangre se queda a
medio camino entre el ventrculo derecho y la aurcula izquierda, es decir en los capilar
pulmonares, produciendose edema pulmonar. Por otro lado, el hgado es el rgano que
va por detrs del corazn en la circulacin sistmica, si la aurcula derecha no se dilata
suficiente como para recibir toda la sangre venosa proveniente de la porta, sta empieza a
acumularse, tanto tanto, que llega hasta el hgado la acumulacin -> congestin heptica
con hepatomegalia. Si se sigue acumulando empiezan a aparecer edemas perifricos)
a. Pulmonar: edema pulmonar.
b. Venosa sistmica: ingurgitacin yugular (va cava superior), congestin heptica
(va cava inferior), edemas perifricos.

4.4. Sntomas
1. I. Cardiaca izquierda (bajo gasto + congestin pulmonar).
a. Debilidad muscular generalizada (sntoma inespecfico relacionado con la
disminucin de la perfusin del msculo esqueltico)

49

b. Piel fra y cianosis (coloramiento azulado por hipoxia - tpico ejemplo cuando
ponemos la mano en la mueca y hacemos fuerza hasta que cortamos la
circulacin, al cabo de unos minutos la mano coge una coloracin azul-morado,
indicativo de falta de oxgeno).
c. Disnea, ortopnea (disnea con el paciente en decbito, frecuentemente es
una manifestacin ms tarda. Es consecuencia de la redistribucin del lquido
procedente del abdomen y los miembros inferiores hacia partes ms superiores),
disnea paroxstica nocturna (crisis graves de disnea y tos que suelen aparecer
por la noche. Al estar en decbito los edemas de las extremidades inferiores
se acumulan en el pulmn y el paciente tiene disnea. Pasa al cabo de 1h o ms
porque es cuando comienzan a reabsorberse los edemas).
d. Nicturia (debida al aumento de volemia que produce a su vez aumento de
filtracin. Los problemas prostticos generan nicturia. En este caso es por
insuficiencia cardiaca).
e. Una insuficiencia cardiaca izquierda condiciona una insuficiencia cardiaca
derecha. La ICD pura es muy rara.
2. I. Cardiaca derecha (congestin venosa).
a. Ingurgitacin yugular (por estasis venosa retrgrada va vena cava superior)
b. Edemas por aumento de la presin hidrosttica en zonas declives (capilar).
c. Algunos signos de bajo gasto (disnea, piel fra, cianosis) debido a bajo bombeo de
sangre al ventrculo izquierdo (la sangre no se oxigena bien).
3. I. Cardiaca global (suma de sntomas: ICD+ICI): fallo en ventrculo izquierdo y derecho.

4.5. Diagnstico de la Insuficiencia cardiaca

1. Clnico (deteccin de pptidos natriurticos producidos ante cualquier IC, endotelinas y
citoquinas)
2. Electrocardiograma (ECG)
3. Radiolgico (radiografa del trax)
4. Ecocardiograma (ventaja: se ve cunto bombea, el grosor..se sabe si hay insuficiencia o
no. Medida de cavidades, contractilidad, fraccin de eyeccin, disfuncin diastlica, etc)

5. Shock
Situacin aguda (a diferencia de la insuficiencia cardiaca que es un proceso largo) de
insuficiencia circulatoria perifrica. Es un estado fisiopatolgico en el cual una anomala de
la funcin cardaca impide que el corazn expulse la sangre necesaria para los requerimientos
metablicos de los tejidos perifricos, es decir, una inadecuada perfusin mantenida que
conduce progresivamente (si no se corrige) al grave fracaso multiorgnico y finalmente la muerte.
Est producido por:
Fallo de bomba cardiaca (shock cardiognico). Fracaso del bombeo del corazn: se
debe a un defecto en la contractilidad que disminuye el gasto cardaco, causado por
IAM o miocardiopatas.
Alteracin miocrdica (infarto agudo de miocardio, miocardiopatas,
valvulopatas).
Situacin final de la insuficiencia cardiaca.

50

 Causas obstructivas: impedimento del llenado ventricular por alteraciones en

la precarga (taponamiento o derrame pericrdico que dificulta la distole cardiaca
e impide el buen llenado ventricular) y postcarga derecha (tromboembolismo
pulmonar masivo: obstruye la salida de sangre del ventrculo derecho) e izquierda
(estenosis artica y mitral).
Disminucin de volumen circulante (shock hipovolmico). Est causado por alteraciones
en la precarga, debidas a hemorragias, deplecin hidrosalina (golpe de calor, diarreas) o
quemaduras intensas.
Hemorragia aguda, deshidratacin, quemaduras extensas (se destruye la piel y la
piel permite que no se pierda agua), diarreas.
Vasodilatacin con cada de presin arterial (shock por vasodilatacin). Est causado
por vasodilatacin perifrica intensa.
Shock sptico: sepsis (SIRS) por bacterias (Gram-). Mediado por citoquinas que
dan lugar a un atrapamiento de sangre en el compartimento perifrico.
Shock anafilctico: anafilaxia (la anafilaxia es una reaccin inmunitaria
generalizada -grave- del organismo. Shock anafilctico: produce vasodilatacin
extrema). Es una reaccin Ag-Ac que libera mediadores (xido nitroso,
leucotrienos) y actan como toxinas sobre los vasos.

5.1. Causas del shock

Vasodilatacin arteriolar: shock sptico, shock anafilctico.

Embolismo pulmonar masivo: obstruccin de salida de sangre del ventrculo derecho.
Shock cardiognico:
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Lesin valvular aguda
Miocarditis
Insuficiencia cardiaca terminal
Taponamiento pericrdico: impide la llegada de sangre al corazn.
Shock hipovolmico:
Sangrado externo: traumatismo, hemorragia digestiva.
Sangrado interno: rotura aneurisma aorta, rotura esplnica.
Prdida de volumen plasmtico: deshidratacin, quemaduras, vmitos, diarrea.

5.2. Clnica del shock

Hipotensin arterial (PA sistlica < 50 mmHg)
Piel fra y palidez cutnea (la disminucin del gasto cardiaco por shock cardiognico
o hipovolmico, o la disminucin de la resistencia perifrica total por shock por
vasodilatacin condicionan una disminucin de la presin de perfusin tisular que se
traduce en isquemia generalizada, es decir, hay una disminucin de flujo a rganos no
vitales: piel y extremidades)
Oliguria (el rin no filtra la orina para mantener volemia - diuresis inferior a 500 ml/da)
Acidosis metablica (produccin de cido lctico por hipoxia celular)
Estado confusional (vulnerabilidad del SNC a la hipoxia)
Taquicardia y sudoracin por estmulo simptico

51

 Taquipnea y disnea (aumento de frecuencia respiratoria para intentar compensar la

hipoxia tisular).

5.3. Fisiopatologa final del shock

La hipoxia celular mantenida, junto con isquemia y muerte celular provoca liberacin de
citoquinas inflamatorias. Condiciona un sndrome de disfuncin multiorgnica (produce necrosis
que genera sustancias vasoactivas que empeoran an ms la circulacin).

6. Hipertensin arterial (HTA)

La tensin arterial es la presin (que no tensin) ejercida por la sangre sobre las arterias. Se
diferencia una Presin Arterial Sistlica (PAS) de una Presin Arterial Diastlica (PAD).
En condiciones normales: PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg.
La PAS es la que ms se oye, ya que emplea una presin ms elevada.
La hipertensin arterial es la elevacin de las presiones arteriales por encima de unos
lmites establecidos de forma arbitraria (se define como el hallazgo repetido de una presin
arterial sistlica igual o superior a 140 y una presin arterial diastlica igual o superior a 90).
Valores normales establecidos por estudios epidemiolgicos demuestran que existe una
relacin entre el aumento de la PA y la mortalidad.
La tensin arterial se toma con el paciente en condiciones de reposo (tumbado a ser
posible) y sin haber fumado (1h mnimo).
Holter de tensin arterial (MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial): sistema
automtico de medicin de presiones que va cada 10-15 minutos hinchando el manguito
automticamente de forma que se obtiene la HTA del paciente durante todo el da (permite
conocer exactamente la HT del paciente en condiciones normales).
Dos conceptos importantes de epidemiologa:
Prevalencia: n de casos acumulados. En USA entre 55-64 aos -> 48%. Entre 65-74 ->
60%. (a partir de los 55 aos la HTA se dispara).
Incidencia: n de nuevos casos en un nmero determinado.

6.1. Clasificacin segn la etiologa

Hipertensin arterial esencial (95%): sin causa conocida demostrable (factores genticos?
). Requiere frmacos de por vida.
Hipertensin arterial secundaria (5%): con causa demostrable. Si solucionamos el
problema no hace falta tomar frmacos.
Clasificacin segn valores (conforme a las Guas Europeas vigentes):
Grado 1: sistlica 140-159 mmHg y/o diastlica 90-99 mmHg.
Grado 2: sistlica 160-179 mmHg y diastlica 100-109 mmHg.
Grado 3: sistlica 180 mmHg y diastlica 110 mmHg.
Hipertensin sistlica aislada: sistlica >140 mmHg y diastlica <90 mmHg (en pacientes
con arteriosclerosis - son HTA menos severas. Ojo personas mayores, no se puede tratar
con antihipertensivos porque puede llegar a producir ictus: accidente cerebrovascular).
(sistlica de 20 en 20 y diastlica de 10 en 10)

6.2. Mecanismos etiolgicos implicados en la HTA primaria

52

Todos estos mecanismos son teoras ya que se desconoce la causa de la HTA primaria:
1. Hiperactividad simptica: aumento de catecolaminas como la adrenalina.
2. Aumento de sodio en fibras musculares lisas de los vasos: genera vasoconstriccin.
3. Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina: aumento de volumen intravascular y efecto
vasoconstrictor.
4.Alteracin endotelial primaria con aumento de produccin de sustancias
vasoconstrictoras y disminucin de vasodilatadoras.
5. Aumento primario de reabsorcin de sodio con aumento de volemia secundaria (HTA
hiporreninmica: renina baja debido a aumento de volumen corporal). Inciso: la enzima
convertidora de angiotensina I a angiotensina II se encuentra en los pulmones y se
denomina ECA. Los inhibidores de la ECA son frmacos antihipertensivos.

6.3. Mecanismos etiolgicos implicados en la HTA secundaria

1. Aumento del gasto cardiaco
a. Aumento de volumen sistlico
i. Aumento del volumen intravascular total (aumento de volemia): enfermedades
parenquimatosas renales con descenso del filtrado glomerular: todos los
enfermos con insuficiencia renal crnica son hipertensos porque tienen la
volemia alta. Hiperaldosteronismo primario (aumento de retencin de sodio y
agua) (tpico de estos pacientes la hipopotasemia).
ii. Insuficiencia artica (cuando no cierra bien la vlvula artica, parte de lo
bombeado se regurgita y el ventrculo se hincha, el siguiente bombeo es de
mayor cantidad [la sangre regurgitada desde la aorta y la que viene desde la
aurcula se mezclan en el ventrculo] y por tanto aumenta la presin): por aumento
de volumen telediastlico ventricular y secundariamente del volumen sistlico con
mayor emisin sangunea.
b. Aumento del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca
i. Hipertiroidismo: produce taquicardia y aumento de la volemia.
2. Aumento del gasto cardaco y de la resistencia perifrica total (sobre los vasos)
a. Hipersecrecin de catecolaminas: aumento de frecuencia, contractilidad
(veamos que era un mecanismo de compensacin en la insuficiencia cardiaca)
y resistencia perifrica. Secreta catecolaminas (adrenalina, que aumenta todo lo
anterior). Feocromocitoma (es la hipersecrecin de catecolaminas - ver tema de
endocrino)
b. Hipersecrecin de glucocorticoides (secretados en la glndula suprarrenal, activan
el organismo en general y favorecen la retencin de sodio: aumenta la volemia):
tienen efecto mineralocorticoide (el efecto mineralocorticoide est producido
por el cortisol y consiste en la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio. El
cortisol no activa la aldosterona), aumento de volumen vascular, sensibilizacin
de los vasos a la accin de catecolaminas y aumento de resistencia perifricas.
Sndrome de Cushing (hipertiroidismo - estos pacientes tienen hipernatremia y
edemas).
c. Activacin sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

53

i.

Tumores secretores de renina (no de aldosterona) para que pueda actuar

la angiotensina II: producir vasoconstriccin que disminuir el radio de
las arterias dando lugar a un aumento de la resistencia.
ii. Estenosis (estrechamiento) de la arteria renal: si disminuye el dimetro
de la arteria disminuye el flujo y por tanto disminuye la volemia, que
condicionar un aumento la secrecin de renina para compensar la prdida
de volemia.
iii. Coartacin (estenosis) de aorta: disminucin de flujo en zona renal y
piernas y acumulo vascular en brazos y cabeza.

6.4. Consecuencias clnicas que tiene la hipertensin

La HTA no produce ningn sntoma, un paciente hipertenso es un paciente asintomtico. Se
detecta por las complicaciones que produce la HTA.
Son asintomticas en la mayora de los casos hasta situaciones avanzadas, en las que se
producen alteraciones a nivel de:
Corazn: sobrecarga de ventrculo izquierdo con hipertrofia y riesgo de fallo ventricular.
Vasos: tendencia a arteriosclerosis (se golpean las arterias durante aos que llega a
producir arteriosclerosis: primero se produce una hipertrofia de la pared vascular, con
lo que disminuye el dimetro de la luz, se altera la agregacin plaquetaria y se producen
lesiones endoteliales como placas de ateroma, cerrndose la arteria. El estrechamiento
de las arterias aumenta la resistencia perifrica total que provoca hipertrofia del ventrculo
izquierdo: las fibras crecen para adaptarse al sobreesfuerzo. Con el tiempo esto es nocivo
y si el msculo est muy hipertrofiado se producen arritmias debido a que el impulso viaja
por un tejido que no est preparado para conducir el impulso porque se ha atrofiado)
con isquemia de rganos y tejidos. Formacin de aneurismas (dilatacin producida por
exceso de presin - la fuerza de resistencia que produce el vaso, cede - se puede romper,
es muy grave e irreparable. Solucin: corte y empalme o endoprtesis que proteja al vaso
de la rotura).
Rin: riego insuficiente (necrosis y formacin de tejido fibroso). Nefropata
esclerohipertensiva (estrechamiento progresivo de arterias renales que puede terminar
en insuficiencia renal). Las lesiones aterosclerticas de las arteriolas aferente y eferente
son muy tpicas en la HTA y causan disminucin del filtrado glomerular. stas lesiones
glomerulares dan lugar a proteinuria.
SNC: encefalopata hipertensiva (edema enceflico - el aumento de la presin
hidrosttica favorece la formacin de edemas) en crisis hipertensivas. Hemorragias
enceflicas (microaneurismas). Infartos lacunares o accidente cerebrovascular
(ACV) (trombosis cerebral: obstruccin de arteria cerebral producida por placa de
arteriosclerosis. Ej: ictus).
Ojos: retinopata hipertensiva (caracterizada por formacin de edema; exudado:
depsitos de protenas en el ojo que altera la visin; hemorragias).

6.5. Tratamiento
IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina): inhibimos el paso de
angiotensina I a angiotensina II y disminuimos la presin arterial.

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 ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II): la angiotensina Ii es un

potente vasoconstrictor, si bloqueamos sus receptores, disminuimos la presin arterial.
Beta bloqueantes: bajan la frecuencia cardiaca (bloqueantes de receptores beta
adrenrgicos) (bardiarrtmicos)
Alfa bloqueantes: bloqueantes de receptores de alfa adrenrgicos (los alfa bloqueantes
son vasodilatadores)
Diurticos: anti-aldosternicos y los que actan sobre el asa de Henle eliminando sodio.

7. Hiperlipidemia y arteriosclerosis
7.1. Hiperlipidemia
Hay relacin directa entre los lpidos y la formacin de placas de arteriosclerosis.
Funciones de los lpidos: son muy importantes porque son una fuente energtica esencial
para el organismo. Forman parte de estructuras celulares bsicas como las membranas celulares
y participan en mltiples sistemas biolgicos como componentes esenciales de hormonas
esteroideas, prostaglandinas, etc.
Son insolubles en medio acuoso (como el plasma), por ese motivo necesitan molculas
especiales para su transporte: las lipoprotenas.
La lipoprotena tiene 2 partes:
Corteza: constituida por fosfolpidos, colesterol y unas protenas denominadas
apo-lipoprotenas (sintetizadas en el hgado. Hay 4 tipos: A, B, C y E y diversos
subtipos de cada una de ellas: A1, A2, A4).
Ncleo: compuesto por concentraciones variables de colesterol y triglicridos
(donde se almacenen la gran parte de los lpidos).
En funcin de la cantidad de TG y colesterol distinguimos 5 tipos de lipoprotenas:
quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL.
Transporte de los lpidos exgenos: los triglicridos son hidrolizados en la luz intestinal por
la accin de la lipasa pancretica. Los cidos grasos y el glicerol son absorbidos por las clulas
intestinales en cuyo interior se vuelven a unir formando de nuevo triglicridos que se integran en
un tipo de lipoprotena denominado quilomicrn.
Los quilomicrones estn formados por un ncleo, constituido por triglicridos y una
pequea cantidad de colesterol. La apo-lipoprotena de su corteza es la B48 (sintetizada por
las clulas intestinales). En algunos tejidos, fundamentalmente el adiposo y muscular, la enzima
lipoprotein lipasa (LPL) es capaz de hidrolizar los triglicridos de los quilomicrones y acumularlos.
El hgado es el principal actor en el movimiento de las lipoprotenas.
Transporte de lpidos endgenos:
VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad): es sintetizado por el hgado y transporta TG.
Cede AG a las clulas musculares y a los adipocitos (LPL).
IDL (lipoprotenas de densidad intermedia): la VLDL mediante la lipoprotein lipasa se
convierte en IDL cuyo ncleo est mayoritariamente constituido por colesterol, ya que la
mayor parte de los triglicridos procedentes de las VLDL han sido cedidos o liberados (la
cantidad de colesterol aumenta y TG disminuye).

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 LDL (lipoprotenas de baja densidad): en el hgado se transforma IDL a LDL. Su ncleo

est constituido mayoritariamente por colesterol (muy importante en arteriosclerosis
por su gran capacidad de aterognesis). La LDL puede volver a hgado o a receptores
extracelulares.
HDL (lipoprotenas de alta densidad): las HDL realizan el mecanismo inverso a LDL,
es decir, tienen como misin el transporte de colesterol desde los tejidos perifricos al
hgado.

7.2. Hipertrigliceridemia
Se define como un incremento en la sangre de los niveles de triglicridos por encima de
160 mg/dL.
Causas
Incremento de sntesis de VLDL
Hereditarias (hipertrigliceridemia familiar). Aumento de sntesis heptica de VLDL.
Secundarias:
Diabetes: el dficit de insulina favorece la liplisis heptica y la
movilizacin de cidos grasos y triglicridos del hgado.
Obesidad: hay ms TG y se sintetiza ms LDL.
Alcoholismo: metabolismo del alcohol genera muchsima grasa.
Menor degradacin del VLDL y/o quilomicrones
Dficit de LPL (lipoprotein lipasa). Causa hereditaria.
Disminucin accin de LPL (diabetes, insuficiencia renal).
Clnica
Pancreatitis: valores de TG > 1000 mg/dL. Se estimula tanto la lipasa pancretica que
daa los conductos pancreticos.
Hgado graso: esteatosis heptica. Si aumenta el nivel de TG, stos se acumulan en el
hgado y se forma el hgado graso.
Xantomas eruptivos: acumulo de grasa en la piel. Son acmulos de macrfagos llenos
de lpidos (se denominan xantomas).
Arteriosclerosis: en menor medida que la hipercolesterolemia.

7.3. Hipercolesterolemia
Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol por encima de
240 mg/dL (valores ideales < 200 mg/dL).
Causas
Por aumento de LDL
Incremento de sntesis heptica del LDL
Hereditaria: aumenta la produccin de apo-lipoprotena B100 (la
mayora). Aunque les pongamos a dieta no va a bajar el colesterol.
Adquirida: sndrome nefrtico (caracterizado por proteinuria).
Menor degradacin de LDL

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Gentica: hipercolesterolemia familiar. Alteracin funcional del receptor

apolipoprotena B100.
Clnica:
Arteriosclerosis (en mayor medida que hipertrigliceridemia)
Xantomas tendinosos (en la zona del tendn de aquiles)/
xantelasmas parpebrales.
Anillo/arco corneal (arco blanco alrededor del iris, aunque es
menos especfico, lo suelen tener muchas personas mayores pero
no por hipercolesterolemia).
Por aumento de HDL
Causa gentica
Estmulo de sntesis de HDL: dieta rica en cidos grasos monoinsaturados
(aceites vegetales), ingesta moderada de alcohol (<30g de alcohol) y ejercicio
fsico.
Se ha comprobado que el aumento de HDL tiene un efecto claramente beneficioso
(disminuye riesgo de arteriosclerosis, es decir, tiene accin antiaterosclerticca).

7.4. Hiperlipidemia mixta

Se define como un incremento en la sangre de los niveles de colesterol y triglicridos.
Causas: gentica y adquirida (diabetes mellitus y sndrome nefrtico). Aumento de LDL y por
ello aumento de riesgo arteriosclerosis.

7.5. Arteriosclerosis
Acmulo de material lipdico y celular (macrfagos, linfocitos T) en la capa ntima de las
arterias de mediano y gran calibre, que contribuye a la formacin de placas de ateroma que
estenosan la luz y disminuyen la elasticidad del vaso.
7.5.1. Repaso fisiologa arterial
Capas de la arteria:
Acciones de las clulas endoteliales:
Antitrombtica y antiagregante: carga negativa como las plaquetas por lo que las
repelen. Secrecin de sustancias antiagregantes como la Trombomodulina.
Control de tono de pared vascular (msculo liso). Vasodilatacin o
vasoconstriccin (xido ntrico, PG I1).
Barrera para componentes plasmticos: evitan las oxidacin celular.
Metablicamente activas: participan en el metabolismo lipdico. Poseen
receptores para LDL.
Acciones de las clulas musculares:
Poseen filamentos de actina y miosina ordenados no en forma de sarcmeras sino
de forma radial. Sintetizan y liberan sustancias de la matriz extracelular que poseen
receptores para las LDL.
7.5.2. Aterognesis
Las principales causas de la formacin de placas de ateroma son:
Disfuncin endotelial: reaccin inflamatoria de los vasos como consecuencia de la
accin de los factores de riesgo vascular.
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 Hiperlipidemia: la hipercolesterolemia provoca el aumento de las LDL y su acmulo a

nivel endotelial. Por el contrario, las HDL ejercen una accin antiaterosclertica (altos
niveles de HDL protege frente a enfermedades cardiovasculares)
Tabaco: la nicotina genera lesin endotelial directa y favorece la oxidacin de LDL
mediante generacin de radicales libres.
Hipertensin arterial: genera estrs mecnico que lesiona el endotelio.
Diabetes mellitus: favorece la hiperlipidemia y la glicacin (se unen a la glucosa) de las
mismas con formacin de LDL modificadas.
Obesidad: secrecin de adipocitinas (citoquinas proinflamatorias).
Todo esto (hipercolesterolemia, hiperlipidemia, diabetes) genera estrs de la pared
endotelial y una disfuncin endotelial, que originar:
Aumento de permeabilidad con paso de LDL a travs de las clulas endoteliales al
espesor de la ntima. Liberacin de quimiocinas por las clulas endoteliales y expresin de
molculas de adhesin que atraen monocitos y linfocitos T.
En la ntima los monocitos se transforman en macrfagos y fagocitan las LDL oxidadas
convirtindose en clulas espumosas que se acumulan en el endotelio originando la
ESTRA GRASA.
Las clulas espumosas (macrfagos rellenos de LDL) secretan citocinas proinflamatorias
y su ruptura libera grandes cantidades de LDL que aumentan la lesin endotelial (ncleo
lipdico) as como factores de crecimiento que favorecen la proliferacin y migracin de
colgeno y elastina sobre la estra grasa originando el casquete fibroso.
La rotura del casquete fibroso pone en contacto protenas y lpidos de la placa con
el torrente circulatorio activndose el sistema de coagulacin (plaquetas encuentran
clulas endoteliales con sustancias procoagulantes como el fibringeno - el casquete da
sntomas de estenosis) y formndose un trombo.
Resumido: se produce disfuncin endotelial, se acumula LDL, macrfagos de la zona los
fagocitan y se forma la estra grasa, esto condicionar la formacin de un casquete fibroso que
podr o no romperse.
7.5.3. Factores de riesgo de arteriosclerosis
En Framingham se estudiaron durante dcadas muchos pacientes para observar los
factores que influan en la aparicin de enfermedades cardiovasculares. Se vio como haba
una relacin directa entre el riesgo relativo de aparicin de enfermedad coronaria y las LDL. Si
disminumos 1% las LDL (o aumentamos un 1% HDL), reducimos el riesgo coronario en un 1%
(esto es muchsimo; En el caso de las HDL se reduca el riesgo coronario un 3%).
A la vista del estudio, se vio que haba factores de riesgo modificables que eran de gran
importancia controlar como: colesterol, hipertensin, tabaco, dieta, obesidad, sedentarismo...
Factores no modificables: edad, gentica (familias que a pesar de controlar factores
modificables siguen teniendo arteriosclerosis) y sexo (estrgenos y hormonas sexuales protegen
frente a arteriosclerosis, mujeres menor incidencias que hombres hasta llegar a la menopausia).

8. Insuficiencia coronaria o cardiopata isqumica

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Dficit de oxgeno en el sistema cardiaco (muy frecuente en fumadores: el tabaco es uno

de los ms importantes factores de riesgo cardiovascular: la nicotina libera catecolaminas que
favorecen la aparicin de arritmias, el CO2 se combina con la Hb y favorece la hipoxia, inhibe la
COX que aumenta la agregacin plaquetaria favoreciendo su acmulo en la pared endotelial y
aumenta los tromboxanos que producen vasoconstriccin, disminuyendo de nuevo el oxgeno
disponible en los tejidos).
Arterias coronarias: arteria circunfleja (est lateralizada), descendente anterior (ventrculo
izquierdo) y coronaria derecha (que riega al ventrculo derecho). Si sobre estas arterias, se
deposita arteriosclerosis vamos a tener un problema serio.
Definicin: situacin en la que el aporte sanguneo coronario de oxgeno es inferior al que el
corazn necesita en un momento determinado.
(No todas las situaciones de I. coronaria se deben a arteriosclerosis)
Fisiopatologa de la cardiopata isqumica: El miocardio tiene dos sustratos energticos,
la glucosa y los cidos grasos, de cuyo metabolismo anaerobio debido a la hipoxia se produce
lactato y por tanto acidosis metablica. En primer lugar, el aporte insuficiente de oxgeno
arterial no cubre las demandas aerobias del tejido, disminuye la oxihemoglobina y la PO2. Si este
trastorno se mantiene durante unos minutos, se llega a una situacin de dficit de ADP y ATP,
modificndose los potenciales de membrana debido al estrs oxidativo y la creacin de radicales
libres. El miocito sufre una fuerte contractura, aumentando an ms la demanda de energa
y de oxgeno, constituyendo un crculo vicioso. La hipoxemia aumenta los niveles de lactato y
rompe las bombas de Na+/K+, aumentando la concentracin de H+ y Ca2+; todo esto provoca la
muerte celular dentro de un ambiente acidtico. Los electrolitos y la entrada de Ca2+ a la clula
causan una deplecin cada vez mayor de energa. En un plazo no mayor de quince minutos,
cuando se est produciendo la isquemia del miocardio, se produce a su vez edema intersticial
por la alteracin de los gradientes e hiperosmolaridad; esto puede desembocar en un dao
irreversible con muerte celular, o en un dao vascular con muerte retrasada.
Causas
Disminucin del aporte global de oxgeno: anemias intensas e hipoxemia.
Disminucin de la perfusin coronaria:
Disminucin global del flujo coronario: las coronarias salen de la aorta. Toda
disminucin del flujo de la aorta condiciona una disminucin en las coronaria
(insuficiencia artica). Tambin taquicardia/bradipnea y shock condicionan la
disminucin del flujo coronario.
Obstruccin local al flujo coronario (sndrome coronario: insuficiencia coronaria
provocada por obstruccin de una arteria coronaria; estas son las ms frecuentes).
Crnico: debido a una placa de ateroma estable que disminuye la luz
arterial. Produce angina de pecho (angina estable: aquellas condiciones
que requieren mayor aporte de oxgeno y el paciente no tiene arteria
suficiente como para que le llegue el oxgeno. La angina de pecho estable
es una falta de riego pasajera, sin dao en el corazn. Se manifiesta
siempre evocada por el esfuerzo o situaciones estresantes, con sensacin
de falta de aire, dolor y opresin en el centro del pecho, pudiendo
extenderse a otras zonas como el brazo y cuello. La angina de pecho
estable se produce porque el flujo coronario est disminuido respecto a las
59

necesidades del miocardio). Angina=necrosis isqumica.

Agudo (SCA: sndrome coronario agudo): debido a la rotura de una placa
de ateroma con formacin secundaria de un trombo.
Parcialmente oclusivo: angina inestable (La angina inestable se
asocia a muerte sbita. Es tambin una falta de riego pasajera, pero
a diferencia de la angina estable es consecuencia del progreso
crnico de la arteriosclerosis, sin dao en el corazn. Se manifiesta
siempre en reposo, con dolor, opresin en el centro del pecho,
pudiendo extenderse a otras zonas como el brazo y cuello) o
SCASEST (sndrome coronario agudo sin elevacin del ST).
Necesita llevar un tiempo con arteriosclerosis y ha dado tiempo
a formar un bypass fisiolgico que permite irrigar las zonas peor
irrigadas sin llegar al infarto. Decimos que la angina es inestable
porque no sabemos si el trombo que obstruye parcialmente la
arteria va a ser total o no.
Totalmente oclusivo: IAM o SCAEST (sndrome coronario agudo con
elevacin del ST. El ST es una regin del electro).
Clnica
Dolor: motivado por la produccin en el tejido isqumico de sustancias que irritan
las terminaciones nerviosas (dolor opresivo y angustioso delante del corazn; dolor
precordial).
Estimulacin del SNA: producido por el propio dolor y por accin directa. Origina:
sudoracin, nuseas, vmitos e hipertensin (debido a estimulacin simptica
producida por el dolor).
Alteraciones de la contractilidad: por disminucin de ATP en la zona isqumica. Puede
originar hipoquinesia (se contrae menos) y aquinesia (no se contrae). Si el corazn no se
contrae bien se produce una sobrecarga.
Trastornos elctricos: formacin de focos ectpicos de estimulacin. Puede condicionar
la generacin de arritmias y muerte sbita. Primera causa de IAM: fibrilacin ventricular
por prdida de ndulo auriculoventricular en el que el corazn no bombea correctamente
(no bombea sinrgicamente) y por ello se utilizan los desfibriladores para que se
sincronicen los ndulos y produzca el ritmo cardiaco normal.
Necrosis miocrdica: Dependiendo del tamao puede condicionar signos secundarios de
bajo gasto e incluso shock cardiognico (muerte). Si hay muerte hay zonas que se van
a quedar sin clulas y por ello se va a perder la capacidad de bombeo. En este caso lo
ms ptimo sera utilizar una bomba para que sirva de puente hasta que se obtenga un
corazn. No se pondra un marcapasos, ya que aunque estimulemos a las clulas, al estar
stas muertas no van a responder.
Diagnstico
ECG (alteraciones QRS y ST)
Enzimas de dao miocrdico: troponina (son especficas del corazn: engarce entre
actina y miosina), CPK (no es especfica del corazn - el dao muscular general libera
CPK, pero este mtodo no se usa puesto que no es especfico). Si tenemos ms de >0.01
de troponina en sangre tenemos certeza de que el paciente tiene necrosis miocrdica
60

(independientemente de cmo est el ECG).

ECG de esfuerzo (ergometra). Para diagnstico de angina. Se somete a un paciente
que tiene una clnica de angina estable (solamente tiene sntomas de dolor torcico
cuando hace ejercicio) a un ejercicio intenso controlado (si tiene una zona que no riega
bien, se altera el ST y se ve en el electro). Similar a un ecocardiograma de estrs.
Coronariografa (es la ms especfica): para diagnstico de arteriosclerosis. Se introduce
un contraste desde la zona femoral hasta el corazn.
Tratamiento
Mdico:
Vasodilatadores: para mejorar estenosis (un grupo de vasodilatadores son los
alfa-bloqueantes).
Beta-bloqueantes: actan sobre el corazn disminuyendo la frecuencia
cardiaca (bradicardia - disminuye consumo de oxgeno).
Antiagregantes para evitar placas de ateroma (no tiene efecto directo sobre
la angina pero tiene efecto preventivo). Existen fibrinolticos pero solo se usan
cuando hay clnica de infarto y no podemos usar el tratamiento de eleccin
(tcnicas de revascularizacin, que son de dos tipos:).
Tcnicas de revascularizacin:
Angioplastia: remodelado del vaso. Mediante balones que rompen la placa o
mediante una malla metlica (stent: muelle metlico).
Revascularizacin quirrgica: mediante bypass.

9. Valvulopatas
Definicin: alteracin de una vlvula cardiaca.
Puede ser de dos tipos: estenosis valvular (disminucin del orificio valvular con
dificultad de flujo sanguneo a su travs) e insuficiencia valvular (deficiencia en el cierre valvular
que permite reflujo de la sangre hacia la cavidad de la que procede).
1. Fisiopatologa de la estenosis valvular: se produce una sobrecarga de presin en la
cavidad situada por detrs de la vlvula estentica (aumenta la poscarga). Mecanismo
de compensacin:
Artica y pulmonar: hipertrofia ventricular. El ventrculo necesita hipertrofiarse
para aumentar la fuerza de eyeccin y poder as compensar el aumento de la
poscarga.
Mitral y tricspide: dilatacin auricular. La aurcula no tiene capacidad de
hipertrofiarse, se dilatan para conseguir ms presin (aumenta la presin conforme
se gana en dimetro).
2. Fisiopatologa de la insuficiencia valvular: se produce una sobrecarga de volumen en la
cavidad situada por detrs de la vlvula insuficiente (aumenta la precarga). Mecanismos
de compensacin:
Artica y pulmonar: dilatacin ventricular (conceptos: la contraccin auricular
se produce durante la distole y la contraccin ventricular durante la sstole).
En la distole ventricular llegar sangre desde la aurcula izquierda (lo normal) y
desde la aorta (retrgrada) lo que se traduce en una sobrecarga de volumen para
el ventrculo izquierdo. Hablamos de dilatacin del ventrculo porque la vlvula
61

artica y pulmonar son las que marcan la salida de sangre del corazn (conectan
ventrculos con arterias y no con aurculas)
Mitral y tricspide: dilatacin auricular. Hablamos de dilatacin de la aurcula (y
no del ventrculo) porque la mitral y la tricspide son las que conectan la aurcula
con el ventrculo. La sangre llegar desde el ventrculo a la aurcula y a sta hay
que sumarle la que llega desde la vena cava.
Causas
Congnitas: malformaciones en el desarrollo del feto.
Degenerativas (calcificacin): se estropea a lo largo del tiempo.
Inflamatorias (endocarditis; fiebre reumtica): el cuerpo fabrica anticuerpos contra
el estreptococo que tambin ataca a las vlvulas (tambin ataca a articulaciones) por
similitud antignica. La endocarditis est provocada por el depsito de grmenes en las
vlvulas y la formacin de verrugas.
Lesin de las cuerdas tendinosas o msculos papilares (IAM): se necrosa la zona.
Principales valvulopatas
Estenosis mitral: es la obstruccin del paso de sangre desde la aurcula izquierda
al ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. Causa ms frecuente por fiebre
reumtica. Fisiopatologa: sobrecarga de presin de aurcula izquierda con dilatacin
progresiva.
Predisposicin a fibrilacin auricular (alteracin del ritmo) y formacin de
trombos auriculares (embolias).
Congestin (edema) pulmonar. Debido a dilatacin que produce paso retrgrado.
Insuficiencia mitral: parte de la sangre del ventrculo izquierdo pasa a la aurcula
izquierda durante la sstole, debido al cierre incompleto de la vlvula. Causa ms
frecuente por endocarditis, fiebre reumtica, lesin msculos papilares (la disfuncin
produce cardiopata isqumica con dilatacin del ventrculo izquierdo mientras que la
rotura produce IAM->cuerdas tendinosas) y cuerdas tendinosas (IAM). Fisiopatologa:
sobrecarga de volumen de aurcula y ventrculo izquierdo (el volumen normal ms el
volumen refluido).
Instauracin aguda: edema agudo de pulmn condicionado por dao en aurcula.
Si la aurcula izquierda tiene una distensibilidad disminuida se produce edema
agudo de pulmn y disnea.
Instauracin crnica: dilatacin auricular y ventricular (hasta fallo de mecanismos
de compensacin). Si la aurcula izquierda tiene la distensibilidad aumentada se
produce disminucin de la presin en la aurcula y termina en fibrilacin auricular.
Estenosis artica: causa ms frecuente degenerativa (por calcificacin). Fisiopatologa:
sobrecarga de presin de ventrculo izquierdo. Hipertrofia compensadora. Aumento de
consumo de O2. Clnica:
Bajo gasto: sncopes (prdida de conciencia producida cuando se hace demasiado
esfuerzo. Puede deberse a una obstruccin mecnica o por arritmias) y angina de
esfuerzo (coronarias situadas en la aorta - si hay bajo gasto hay angina).
Insuficiencia cardiaca izquierda en fases avanzadas.

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Arritmias (no entra)

Las arritmias son alteraciones en el ritmo normal del corazn. El corazn normal late
regularmente gracias a una serie de procesos elctricos dentro del mismo: el ndulo sinoauricular
origina el impulso elctrico, que es transmitido al ndulo auriculoventricular, fascculo de His y
red de Purkinje, conducindolo a todas las clulas del miocardio.
El impulso se genera gracias a la despolarizacin de los miocitos de Purkinje, determinada
por la concentracin de iones Na+ y K+ a ambos lados de la membrana celular, que cambian el
potencial de membrana en reposo de -80 mV a 30 mV en la despolarizacin
Si hay bloqueo de ramas (un bloqueo est causado normalmente por problemas en la
transmisin o en la gnesis del impulso nervioso), la transmisin del impulso disminuye y se
produce un mareo con disminucin de la frecuencia cardiaca.
La extrasstole ventricular es un latido fuera del origen normal del corazn. Producida por
foco ectpico bien a nivel auricular o bien a nivel ventricular. Si el orgen est cerca de zona
auricular, el complejo QRS es prcticamente igual (no se nota tanto el retraso del impulso).
Cuando el foco est en los ventrculos el complejo QRS es diferente.
La fibrilacin auricular es cuando el nodo sinusal deja de producir estmulos (o disminuye).
se pierde la morfologa de onda P (desaparece) y transmite el ndulo auricular alguno de esos
estmulos pero estn filtrados.
Taquicardia ventricular: aumento de la frecuencia cardiaca en el ventrculo originada por
el aumento del estmulo. Hay foco ectpico en ventrculo. Pueden degenerar en fibrilacin
ventricular (igual que la auricular pero en los ventrculos). Es una situacin de parada cardiaca (no
de asistlica).

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TEMA 8: FISIOPATOLOGA DEL SODIO Y POTASIO

1. Alteraciones del sodio
El sodio es el principal determinante de la osmolaridad plasmtica y, por tanto, contribuye
al mantenimiento de la volemia y del espacio extracelular. Hay diferencias entre la concentracin
intracelular y la extracelular: sodio y cloro predominan en el espacio extracelular y potasio
predomina en el espacio intracelular.
Esto es as porque hay bombas de sodio-potasio que lo que hacen es sacar sodio y meter
potasio. El agua intracelular es la predominante (70%), la intravascular (10%).
Diariamente, se ingieren con la dieta 4-10 g de sodio que se eliminan fundamentalmente
por la orina y en menor cuanta por sudor y heces.,Valores normales: 135-145 meq/L
Hiponatremia
Se define como un sodio plasmtico < 135 meq/L. Sin embargo, no aparece sintomatologa
hasta que el valor de sodio es < de 130 meq/L. La encontramos en pacientes:
1. Paciente normohidratado: existe un aumento de agua libre. En estos tres casos en los
que el paciente est normohidratado no es que el paciente tenga poco sodio sino que
tiene mucha agua (el sodio est muy disuelto). Causas:
a. SIADH (sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica). El
incremento anormal de la secrecin de ADH aumenta la reabsorcin de agua y con
ella el volumen. Al aumentar el denominador (meq/L), disminuye el cociente y por
tanto la natremia.
b. Insuficiencia suprarrenal: dficit de aldosterona condiciona una disminucin de
la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal (disminuye la volemia) y estimulacin
de ADH por tendencia hipotensiva.
c. Hipotiroidismo: la tiroides participa activamente en la regulacin de la excrecin
de agua y electrolitos.
2. Paciente_deshidratado: prdida global de agua y sodio pero en mayor cuanta del ltimo.
Causas:
a. Digestivas: vmitos, diarreas.
b. Renales: uso de diurticos.
c. Piel: quemaduras extensas.
d. Tercer espacio: acumulo de secreciones digestivas en la luz intestinal.
(Se activa el SRAA pero tambin se estimula la ADH para intentar mantener la volemia a
expensas de sacrificar la osmolaridad).
3. Paciente_edematoso: aumento del contenido global de agua y sodio pero con mayor
retencin de agua. Causas:
a. Insuficiencia cardiaca (sobre todo ICDerecha en la que la disminucin de la baja
fuerza de eyeccin hacia el ventrculo izquierdo hace que aumente la presin
hidrosttica generando congestin venosa y edemas).
b. Cirrosis heptica
c. Sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico aumenta la permeabilidad de la barrera
glomerular lo que se traduce en un aumento de la filtracin glomerular que dar
lugar a hipoproteinemia (por exceso de filtracin de protena): la hipoproteinemia
64

genera edemas por diferencia de potencial osmtico.

Aunque en todos estos casos se ponen en marcha mecanismos de retencin de agua y
sodio, estos no consiguen aumentar la volemia efectiva por la propia enfermedad de base. Esto
estimula la sed y la produccin de ADH.
Una de las causas de hiponatremia son los pacientes con edema. A estos pacientes no se
les da sodio sino que se les reduce (porque los edemas reabsorben el sodio). Tienen exceso de
sodio corporal pero no est en la sangre sino en los edemas (que reabsorben continuamente el
sodio). Si aumenta la osmolaridad, aumenta la volemia por mayor tendencia a beber agua (para
compensar la hiperosmolaridad).
Clnica
Solo aparece cuando hay hipoosmolaridad. El paso de agua del espacio extracelular
al intracelular condiciona la alteracin neuronal con aparicin de: cefalea, nuseas, vmitos,
desorientacin, convulsiones y coma.
Hipernatremia
Se define como un sodio plasmtico > 145 meq/L. La encontramos en:
1. Paciente normohidratado. Disminucin de agua libre. Causas: por diabetes inspida
(por dficit de secrecin de ADH, hay una prdida permanente de agua libre). Provoca
poliuria (hiperosmolaridad por exceso de miccin. Es igual que en un paciente
normohidratado con hiponatremia pero al revs: no es que haya un aumento de sodio
sino que hay una disminucin de agua) y polidipsia. Puede ser central (problema en
neurohipfisis que no segrega ADH) o nefrognica (no funcionan los receptores renales
de la ADH). Se le denomina diabetes inspida porque no tiene azcar (la orina de los
diabticos es dulce la presencia de glucosa). Existen los mismos sntomas que en una
diabetes mellitus.
2. Paciente deshidratado: se produce una prdida global de sodio y agua con mayor
prdida de agua (signos de deshidratacin). Causas:
a. Hipersudoracin (el sudor es hipotnico).
b. Diuresis osmtica (glucosuria - la glucosa tiene mucho poder osmtico - si se
pierde por la orina, arrastrar con ella el agua).
c. Disminucin de la ingesta de agua (ancianos o nios con dificultades para el
acceso al agua).
Clnica
Desplazamiento de lquido del espacio intracelular al extracelular. Afecta a la funcin
neurolgica con alteracin de la funcin neuronal y aparicin de: letargia (estado de
somnolencia inconsciente), irritabilidad, nusea, vmitos, convulsiones y finalmente coma.

2. Alteraciones del potasio

El potasio proviene de:
Balance externo
Ingesta: 100 meq/da procedente de la dieta (carnes, verduras, ctricos y pltanos).
65

 Eliminacin: 10% intestinal y 90% renal (por SRAA).

Balance interno: procedente del paso de potasio del compartimento intracelular al
extracelular (por lisis celular debido a necrosis, alteracin del equilibrio cido-base: si
aumenta el pH [alcalosis] el organismo compensa el dficit de protones metiendo potasio
a la clula y sacando protones fuera).
Es fundamental para la adecuada excitabilidad celular (mantiene el umbral de potencial
de membrana de las clulas excitables. Potencial elctrico transmembrana) (Diferencia entre K+
intracelular y extracelular).
El valor normal esta entre 3.5-5.5 meq/L. El potasio es importante porque mantiene
negativo el potencial de membrana (por cada 3 sodio se eliminan 2 potasios en la clula).
Aumenta la excitabilidad de la clula (tericamente). Por el contrario la hipocaliemia disminuye el
potencial.
Hipopotasemia
Se define como una cifra de potasio < 3.5. Como el potasio no se relaciona tanto con el
agua no hacemos diferencias entre el paciente deshidratado del normohidratado.
Causas
Disminucin de la ingesta (en malnutridos).
Por aumento de prdidas: digestivas (vmitos o diarreas - ricas en potasio) y renales
(diurticos, diuresis osmtica, aumento de mineralocorticoides: el hiperaldosteronismo
retiene sodio a expensas de potasio).
Transferencia de potasio del espacio extracelular al intracelular: en situaciones de
alcalosis metablica en las que hay una salida de protones desde la clula al espacio
extracelular con la consiguiente entrada de potasio a la clula (disminuyendo la cantidad
de potasio en sangre. La entrada de potasio a la clula produce acidosis metablica).
Estimulantes beta adrenrgicos (producen hipopotasemia por estimulacin de la bomba
sodio/potasio que saca potasio fuera de la clula).
Clnica
El potencial de reposo se aleja del potencial de accin transmembrana por lo que existe
mayor dificultad para conseguir despolarizacin.
Msculo estriado: debilidad muscular caudo-craneal (extremidades inferiores y superiores,
afectacin respiratoria, afectacin pares craneales).
Msculo liso: parlisis intestinal, leo paraltico.
Msculo cardiaco: arritmias (paro cardiaco).
Hiperpotasemia
Se define como una cifra de potasio > 5 meq/L.
Causas
Aumento de la ingesta de potasio (en la prctica no sucede ya que el rin elimina todo el
potasio que haga falta excepto si hay insuficiencia renal)
Disminucin de la eliminacin renal: insuficiencia renal.

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 Causas internas: destruccin tisular excesiva (rabdomiolisis: lisis del msculo estriado,
quemaduras extensas), uso de beta-bloqueantes (producen hiperpotasemia), acidosis
metablica (se meten los protones en exceso dentro de la clula y sale potasio).
Clnica
Acercamiento del potencial de reposo transmembrana al potencial de accin lo que
implicara un incremento de la excitabilidad neuromuscular. Sin embargo, en estas situaciones
el potencial de reposo y el de despolarizacin estn tan prximos que la clula est en una
situacin de despolarizacin permanente que dificulta la transmisin de nuevos estmulos
(el potencial de reposo esta cerca del umbral y la clula no responde - est permanentemente
despolarizada - hay una deficiencia de transmisin de estmulos).
Msculo estriado: clnica similar a hipopotasemia.
Msculo cardiaco: arritmias y fibrilacin ventricular (utilizado en pena de muerte, se le
anestesia, se le da beta-bloqueante y potasio a lo bestia -> paro cardiaco).

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TEMA 9: FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA

HEMATOPOYTICO
1. Recuerdo fisiolgico
Las clulas sanguneas derivan de la diferenciacin de las clulas madres localizadas en la
mdula sea (esqueleto axial y zona proximal de los huesos largos):
Las clulas madre se diferencian hacia clulas progenitoras pluripotenciales llamadas
tambin CFU (unidades formadoras de colonias) cada una de las cuales puede diferenciarse
hacia las distintas estirpes celulares (eritrocitos, leucocitos, plaquetas).
Dentro de ellas tenemos los hemates (glbulos rojos), que tienen forma bicncava, los
leucocitos (neutrfilos; eosinfilos: ncleo bilobulado; monocitos que tienen vida corta y forman
el sistema mononuclear fagoctico), linfocitos: son de mayor tamao y un ncleo ms grande y
plaquetas.

2. Fisiopatologa de la serie roja (Anemia)

La lnea celular que estudiamos (serie roja) es la que se deriva de la eritropoyesis: a partir
de la clula progenitora pluripotencial y mediante el estmulo de la eritropoyetina sintetizada
por el rin y otros factores como la interleuquina 3 (IL-3) la clula inicia su diferenciacin hacia
eritroblasto (basfilo, policromatfilo y acidfilo). A partir del eritroblasto se forma una clula
anucleada llamada reticulocito (importante a la hora de clasificar las anemias). El reticulocito
pasa a sangre y en 1-2 das se transforma en eritrocito maduro.
Para el sistema de divisin celular es necesaria la vitamina B12 y para la formacin de
hemoglobina es imprescindible el hierro.
Los hemates son elementos de forma bicncava, anucleadas y sin ribosomas ni
mitocondrias. Su vida media es de 120 das. A los 120 das los hemates van perdiendo
flexibilidad y quedan atrapados en la pulpa roja esplnica, hgado y mdula sea donde son
fagocitados por los macrfagos y destruidos (eritrocateresis).
La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria circulante. Esto se traduce en una
disminucin de la concentracin de hemoglobina. En varones adultos Hb < 13 g/dL; en mujeres
adultas Hb<12 g/dL; en embarazadas Hb<11 g/dL (menor por tendencia a mayor volemia. El
concepto es el mismo que un paciente normohidratado con hipopotasemia/natremia: no es que
tenga poca hemoglobina sino que tiene mucha agua; la hemoglobina est diluida).
Parmetros clnicos (valores normales)
N de hemates: 4-6 x 106 /mm3
% de hemoglobina: 12-16 gr/dL (la hemoglobina es definitiva en el diagnstico)
Hematocrito (Hc): relacin entre volumen que ocupan las clulas y el plasma. Valor
normal: 42-45%.
Volumen corpuscular medio (VCM): volumen medio de la poblacin eritrocitaria medido
en Femtolitros (1 Fl = 10-15 L). Si es menor de 82: microcitosis; 83-100 normocitosis y
>100 macrocitosis (anemia macroctica tpica de las anemias megaloblsticas).

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3. Clasificacin
1. Morfolgica (la ms utilizada en clnica): segn VCM (volumen corpuscular medio)
a. Microcticas: talasemia (problema en la generacin de globina) y anemia
ferropnica (producida por dficit de hierro)
b. Normocticas: anemia aplsica (defecto de formacin de hemates por la propia
mdula sea), anemia de las enfermedades crnicas (inhibicin de produccin
de hemates por IL), anemias hemolticas (los eritrocitos se rompen por diversas
causas entre ellas por un aumento de tamao de bazo).
c. Macrocticas: dficit de B12 o cido flico.
2. Fisiopatolgica o cintica (por deteccin de reticulocitos)
a. Aumento destruccin (regenerativas: estn aumentados los reticulocitos que
darn lugar a hemates - si la mdula funciona bien los reticulocitos estarn bajos
- en las regenerativas el aumento de la destruccin de eritrocitos hace que la
cantidad de reticulocitos aumente): de eritrocitos condicionado por hemorragia
(aguda, crnica), hemlisis (ruptura prematura de hemates).
b. Eritropoyesis disminuida (hiporregenerativas: disminucin/problema en la
formacin de hemates).
i. Fallo de clulas progenitoras: anemia aplsica (problema en la mdula
en la que deja de producir leucocitos y hemates: produce leucopenia
y trombopenia), dficit de eritropoyetina, anemia de las enfermedades
crnicas (producen IL que inhiben la produccin de hemates).
ii. Alteracin de la proliferacin-maduracin eritrocitaria: carenciales (Fe, B12,
cido flico - la mdula est perfecta pero no tiene material para formar el
eritrocito) y talasemias (alteracin de generacin de molculas de globina).
Clnica (relacionada con mala oxigenacin de tejidoshipoxia)
Sntomas: astenia (por hipoxia), disnea de esfuerzo (por hipoxia y mecanismo de
compensacin que condiciona estmulo del centro respiratorio para compensar dficit
de oxgeno), taquicardia-palpitaciones (como mecanismo de compensacin a la
hipoxia aumenta el gasto cardiaco y con l la taquicardia), afectacin SNC en anemia
severa (cefalea, acfenos: zumbidos en odos debido a aumento de frecuencia cardiaca;
fotopsias: luces cuando estamos mareados producidas por dficit de oxigenacin de
bastones).
Signos: piel plida (por disminucin de la globina) y mucosas (tejido conjuntivo), soplo
sistlico hiperdinmico (significa que es muy rpido, debido a la taquicardia), taquipnea
(para compensar hipoxia).

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Causas:
Disminucin de la produccin por dao celular, deficiencia de hierro, inflamacin,
enfermedad renal (el rin produce eritropoyetina, en la insuficiencia renal estar
disminuida).
Defectos en la maduracin, en el citoplasma (talasemia) o en el ncleo (dficit de B12).
Aumento de la destruccin por hemorragias y hemlisis.
Anemias ms frecuentes:
MICROCTICA: Anemia ferropnicas: ms frecuente en el mundo occidental.
NORMOCTICA: Anemia de las enfermedades crnicas y hemoltica.
MACROCTICA: Anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12.

4. Anemias ferropnicas
Para entender la anemia ferropnica es necesario entender el metabolismo del hierro:
El hierro procedente de la dieta, sufre un primer paso a nivel del estmago donde la
acidez gstrica evita la formacin de agregados y lo hace ms fcilmente absorbible, es
decir, pasa de la forma frrica (Fe3+) a ferrosa (Fe2+) ms fcilmente absorbible.
Se absorbe en el duodeno y primeras porciones del yeyuno (DMT1: transportador de
metales divalentes - la alteracin gentica da lugar a hemocromatosis. Si el transportador
falla da lugar a problemas de absorcin - puede pasar que aumente la absorcin estando
los valores de hierro normales y el hierro es muy oxidante: hay que tenerlo unido a
protenas).
Se distribuye en tres compartimentos: hierro circulante (unido a transferrina), hierro
funcional (hierro hemoglobnico: formando parte de la hemoglobina; hierro no
hemoglobnico: mioglobina y enzimas), hierro de depsitos (mdula sea, hgado y
bazo) en forma de ferritina (apoferritina + hierro).
Eliminacin: descamacin intestinal diaria (en pequeas cantidades) y menstruacin.
Regulacin de la absorcin de hierro:
Hierro contenido en la dieta: si es excesivo, parte se queda en los eritrocitos (en
forma de Ferritina) y no se absorbe.
70

 Hierro acumulado en los depsitos: su disminucin estimula la absorcin y

viceversa.
Actividad eritropoytica: si aumenta la eritropoyesis se estimula la absorcin de
hierro.
Sistema de medicin de hierro / parmetros normales
Hierro circulante: sideremia o hierro en sangre (40-160 microgramos/dL), transferrina
(Ca.To.Fi.Fe: indicador similar a la transferrina: Capacidad Total de Fijacin de hierro (Fe);
cuando hay dficit de hierro el Ca.To.Fi.Fe aumenta: 170-290 mg/dL)
Hierro funcional: hemoglobina 12-14 g/dL.
Hierro de depsitos: ferritina 20-300 nanogramos/mL.

4.1. Ferropenia (dficit de hierro)

No todas las anemias producen ferropenia ni la ferropenia produce anemia (siempre y cuando
sea temprana; con el tiempo la Hb empieza a bajar mucho por falta de hierro y habr anemia
ferropnica)
Causas
Ingreso insuficiente: dieta vegetariana estricta y malabsorcin (gastrectomizados;
bypass gstrico: no hay duodeno y por tanto no absorbemos hierro; y enfermedad
celiaca).
Prdidas excesivas: hipermenorrea y sangrado digestivo (rectorragia, microsangrado).
Aumento del consumo: embarazo y crecimiento.
Clnica
Ferropenia (todava no se ha llegado a producir anemia y la hemoglobina no es muy
baja): trastornos funcionales (astenia, debilidad muscular por falta de hemoglobina,
irritabilidad, prdida de memoria, pica: comer no-nutrientes como tiza y hielo) y
trastornos trficos (uas frgiles, coiloniquia: forma de la ua cncava, prurito).
Anemia ferropnica: sntomas y signos generales de la anemia (astenia, hipoxia tisular)
ms los de ferropenia.
Analtica
Ferropenia: sideremia baja (evidentemente porque el hierro est bajo), transferrina alta
(para aumentar el transporte de hierro), ferritina baja (falta de hierro en los depsitos), Hb
normal (todava no ha pasado suficiente tiempo como para que disminuya la hemoglobina
por la falta de hierro).
Anemia ferropnica: sideremia baja (porque hay ferropenia), transferrina alta (para
aumentar el transporte de hierro), ferritina muy baja (ms baja que la ferropenia ya que
estamos en una etapa ms avanzada de ferropenia), Hb baja (ya ha pasado un tiempo y
los niveles de Hb comienzan a bajar)

4.2. Hemocromatosis (sobrecarga de hierro)

En este caso, a diferencia de la ferropenia, la hemocromatosis no va a condicionar una anemia.
Causas
Sobrecarga digestiva
Aporte excesivo de Fe con la dieta unido a predisposicin gentica (africanos
consumidores de cerveza).
71

Incremento primario de la absorcin de Fe (hemocromatosis hereditaria).

Alteracin del gen HFE que codifica una protena de igual nombre que podra
actuar sobre el transportador intestinal DMT y la ferroportina.
Sobrecarga parenteral
Transfusiones frecuentes.
Administracin de hierro intravenoso o intramuscular.

Clnica
El hierro acumulado en los parnquimas queda en forma libre al superarse la capacidad de
fijarse a las protenas de almacenaje. En esta situacin, el Fe se convierte en txico al favorecer la
formacin de radicales libres. Produce patologas a diferentes niveles.
Hgado: cirrosis heptica
Pncreas: diabetes mellitus (diabetes bronceada)
Hipfisis: hipogonadismo
Corazn: insuficiencia cardiaca
Piel: hiperpigmentacin (diabetes bronceada)
Articulaciones: artritis
La trada de diabetes, hiperpigmentacin y cirrosis heptica se denomina diabetes bronceada.
Analtica
Sideremia alta (por exceso de hierro)
Transferrina baja (no interesa absorber ms hierro)
Ferritina muy elevada (por incremento de los depsitos de Fe)
ndice de saturacin de la transferrina > 45%. Sideremia/Catofife 100

4.3. Anemia ferropnica

La anemia ferropnica es un tipo de anemia producida por el dficit de Fe2+ (implica
ferropenia). Este ion est unido fundamentalmente a protenas con actividad enzimtica o
cofactores que intervienen en fenmenos de oxidacin-reduccin. La protena ms importante es
la hemoglobina, que interviene en el transporte de O2; el Fe2+ permite que la hemoglobina pueda
transportar este oxgeno sin necesidad de oxidarse.
Fisiopatologa
Es una anemia producida por dficit de hierro. Es microctica hipocrmica (baja coloracin
de sangre perifrica debido a falta de hierro).
Causas (las de la ferropenia):
Aumento de prdidas (digestivas)
Disminucin de aporte (dficit en el aporte de la dieta: vegetarianos estrictos) o dficit de
absorcin (celacos, gastrectoma, utilizacin de anticidos)
Aumento de necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento)
Analtica
Hemoglobina baja (esto es lo ms importante, se debe al dficit de hierro)
Hc bajo (porque para sintetizar hemate se necesita hierro)
Hierro bajo (por ferropenia)
Ca.To.Fi.Fe aumentado (para aumentar niveles de hierro)
72

Ferritina disminuida (bajo depsito de hierro por dficit del mismo)

4.4. Anemia de las enfermedades crnicas

La anemia de las enfermedades crnicas es un tipo de anemia normoctica caracterizada
por la inhibicin de produccin de hemates por la presencia de IL (como hay una respuesta
inflamatoria se inhibe la hematopoyesis, al haber muchas IL habr muchos macrfagos y stos
fagocitan el hierro, almacenndolo en forma de ferritina). Como es una anemia que no tiene su
origen en el dficit de hierro, podemos encontrarnos normosideremia.
Diagnstico diferencial de la anemia ferropnica/inflamatoria
Anemia ferropnica

Anemia enfermedad crnica

Sideremia

normal o

Ca.To.Fi.Fe

Saturacin Tf

normal

Ferritina

normal o

La ferritina es factor decisivo en la identificacin de una anemia por enfermedades crnicas. La

ferritina es alta porque los macrfagos acumulan el hierro unido a ferritina (pero este hierro no es
utilizable)

5. Anemia megaloblstica
Son un tipo de anemias hiporregenerativas (es decir, que hay un problema en la sntesis
de hemates), producidas por una sntesis defectuosa del ADN de los eritroblastos. Se
produce un desequilibrio entre el crecimiento y la divisin celular, la clula se detiene en la
fase S del ciclo celular, produciendo un retardo en la divisin celular que origina un aumento
del nmero de clulas con doble o cudruple cantidad de ADN y mayor tamao celular (de
ah megaloblstica). Por este motivo, el principal dato para su diagnstico es la macrocitosis.
La hematopoyesis es ineficaz, fundamentalmente por aborto intramedular. La mdula sea es
tpicamente hipercelular con hiperplasia eritroide (por lo que hemos comentado anteriormente).
Estn producidas por el dficit de vitamina B12 (cobalamina) o cido flico. Ambos son
cruciales para la formacin de ADN por lo que su dficit origina defectos en la maduracin de las
clulas hematopoyticas con formacin de clulas aumentadas de volumen (megaloblsticas).
As mismo la vitamina B12 es necesaria para la formacin de la mielina; generando su
dficit alteraciones en clulas neuronales (muy importante ya que va a ser la clave para
diferenciar la que es por dficit de B12 de la que es por dficit de cido flico).
Metabolismo de la vitamina B12
La vitamina B12 proviene de carnes y lcteos y se requieren pocas cantidades diarias
(necesidades de 2-5 microgramos/da) por lo que nicamente habr dficit de ingesta en
vegetarianos estrictos.
Una vez ingerida se une a una protena secretada por el estmago denominada protena
R de la que es desligada por enzimas pancreticas permitiendo su unin al denominado factor
intrnseco (secretado por las clulas parietales gstricas).
73

A nivel intestinal las bacterias en exceso (sobrecrecimiento bacteriano) pueden consumir la

vitamina B12.
El complejo vitamina B12-Factor Intrnseco se absorbe a nivel de leon terminal.
La vitamina B12 se transporta en sangre por la transcobalamina I y transcobalamina II
almacenndose en el hgado (depsito 2-5 mg).
Metabolismo del cido flico
El cido flico es una vitamina presente fundamentalmente en los vegetales, sobre todo en
los de hoja verde, y en menor medida en productos animales (sobre todo hgado y riones), en
forma de poliglutamatos.
Los poliglutamatos se absorben principalmente en las porciones proximales del yeyuno,
y deben ser convertidos en monoglutamatos para ser absorbidos, esto ocurre gracias a
la folato conjugasa presente en la mucosa intestinal. En el suero aparecen en forma de
metiltetrahidrofolato, que se almacena en las clulas tambin como poliglutamatos. En el
organismo hay aproximadamente 5-10 mg de cido flico, de los cuales la mitad se encuentran
en el hgado; una parte se almacena tambin en forma de poliglutamatos, pero el resto se
elimina por la bilis en forma de monoglutamato, establecindose una importante circulacin
enteroheptica.
Los folatos se incorporan tambin a los eritroblastos y quedan en los eritrocitos hasta la
destruccin de los mismos; este hecho es importante porque el nivel de cido flico eritrocitario
se correlaciona con el heptico y, por tanto, da una idea del folato de depsito. Al contrario que
la vitamina B12, la falta de cido flico produce con mayor rapidez anemia megaloblstica porque
los depsitos de folatos son mucho ms bajos que los de B12 (cuanto ms bajo, ms rpido llega
el dficit).

5.1. Anemia por dficit de Vitamina B12

Uno de los subtipos de la B12 es la anemia perniciosa. La perniciosa tambin se debe a un dficit
de B12 que produce anemia megaloblstica, con alteraciones neurolgicas o sin ellas. El ncleo
patolgico de esta enfermedad es la gastritis atrfica cuya diana es las clulas parietales del
estmago y el propio factor intrnseco (habr dficit de factor intrnseco que impedir la correcta
absorcin de la vitamina B12).
Causas
Dficit de ingesta: vegetarianos estrictos (bajas necesidades diarias).
Dficit de absorcin: gastrectomizados, gastritis atrfica (anticuerpos contra la zona
del estmago - no hay secrecin de factor intrnseco - causa ms frecuente en anemia
perniciosa. Los esquimales no desarrollaban anemia perniciosa porque coman hgado),
alteraciones pancreticas (alteraciones que disminuyen las enzimas).
Alteraciones del leon terminal: reseccin quirrgica, enfermedad de Crohn, iletis.
Aumento de necesidades: embarazo y lactancia (poco frecuente ms cido flico).
Analtica de la anemia por dficit de B12
Macrocitosis (megaloblastosis). VCM > 100.
Niveles de vitamina B12 baja (en anemia perniciosa debemos pincharla porque no hay
factor intrnseco).
Anticuerpos anti clulas parietales o anti factor intrnseco (slo en anemia perniciosa).
74

 Afectacin de las tres series (anemia, leucopenia y trombopenia). Termina habiendo

pancitopenia (disminucin de todas las lneas celulares). En la anemia ferropnica no
ocurre esto.
Signos de eritropoyesis ineficaz con hemlisis intramedular (ictericia o aumento de
bilirrubina por aumento de Hb que sale de los eritrocitos). De forma fisiolgica hay
cierto grado de ictericia provocado por los macrofagos que fagocitan todas las clulas
malformadas (hemlisis). La hemlisis est aumentada por una mala replicacin celular.
Clnica
Las generales de la anemia.
Glositis (inflamacin de la lengua - pierde las papilas. La alteracin en el ADN afecta a
todos los tejidos que se regeneran continuamente -> aparece escozor lingual).
Alteraciones digestivas (flatulencia, diarrea, etc.).
Alteraciones neurolgicas (degeneracin axonal: desmielinizacin). Parestesias y
trastornos motores en las extremidades inferiores. Altera sistema nervioso perifrico y
central (visin doble).

5.2. Anemia por dficit de cido flico

El cido flico se obtiene de la dieta a partir de los alimentos de origen vegetal: verduras
como las espinacas, los esprragos o la lechuga, y frutas como los ctricos y el pltano.
Absorcin intestinal: depsitos bajos.
La anemia perniciosa no puede estar causada por dficit de folatos puesto que no juegan
en la absorcin del factor intrnseco.
Causas del dficit
Dficit de ingesta: alcoholismo (no comen y afecta a la absorcin), malnutricin.
Dficit de absorcin: alteraciones intestinales o interaccin con algunos frmacos
como los anticonceptivos (disminuye la absorcin intestinal).
Aumento de los requerimientos (causa fundamental): embarazo, lactancia o situaciones
de incremento de las necesidades eritropoyticas (p. eje, anemias hemolticas) o
presencia de tumores con gran capacidad de mitosis.
Clnica
Igual que en la anemia por dficit de B12 pero sin alteraciones neurolgicas, ya que el
cido flico no interviene en la reparacin de la mielina.
Los folatos son Importante en el desarrollo del tubo neural embrionario (ingesta de folatos
disminuye las malformaciones del feto).

6. Anemias hemolticas
Son un tipo de anemias producidas por la destruccin de los eritrocitos en la circulacin
sangunea (hemlisis) debido a causas internas o externas. Los eritrocitos se forman en la
mdula sea a partir de proeritroblastos, que evolucionan sucesivamente hasta eritrocitos (sin
ncleo); estos eritrocitos salen a la sangre, donde tienen una vida media de 80 a 120 das. La
energa del eritrocito procede del consumo de la glucosa por el ciclo de Krebs, por lo que las
enzimas de dicho ciclo son fundamentales para su supervivencia. Adems, en el interior contiene
la hemoglobina, que es la protena que le dota de su funcin de transportador de oxgeno.
75

En el caso de las anemias hemolticas, la vida media de los eritrocitos est disminuida
a causa de la destruccin anormal de los mismos. Entonces se produce una hemlisis
compensada: la mdula sea sufre una hiperplasia para aumentar la proliferacin hasta
ocho veces (hiperfuncin de la mdula sea). En ocasiones no se encuentra anemia o es poco
importante en la sangre perifrica debido a esta compensacin, pero se detecta por algunos
indicios, como es un aumento del nmero de reticulocitos circulantes.
Clasificacin
Alteraciones de la membrana del hemate: anemias corpusculares relacionadas con la
forma del hemate (esferocitosis hereditaria en la que los eritrocitos tienen forma esfrica
y pierden la capacidad de deformarse en las venas de pequeo tamao y se lisan;
eliptocitosis hereditaria en la que los eritrocitos tienen forma elptica y en la circulacin
a travs de vasos pequeos se lisan y estomatocitosis hereditaria), hemoglobinuria
paroxstica nocturna (alteracin corpuscular por alteraciones en protenas de la
membrana del eritrocito - no es congnita), acantocitosis.
Alteraciones en el interior del hemate:
Por defectos enzimticos (dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, dficit
de piruvato-quinasa -> son necesarias para la formacin del hemate, si no existe,
el eritrocito se rompe porque nace con alteraciones en su interior -> suelen ser
congnitas).
Por defectos en la globina (hemoglobinopatas): talasemias (no es tpicamente
hemoltica pero puede producir hemlisis). La talasemia es el dficit en la sntesis
de la globina, por disminucin en la sntesis de una de las cadenas de la globina;
puede ser -talasemia o -talasemia, segn la cadena que est afectada. Se
produce un aumento en la eritropoyesis, que es ineficaz porque los eritrocitos
mueren dentro de la propia mdula. En las talasemias ms graves la hemlisis en
la mdula sea es ms importante que la que se produce en la sangre perifrica.
Factores extrnsecos al hemate: en este caso los eritrocitos nacen normalmente pero
se destruyen por otras causas (siempre son adquiridas). Hiperesplenismo (aumento
del bazo. El hiperesplenismo produce secuestro neutroflico en el bazo, generalmente
acompaado tambin de secuestro eritroctico y tromboctico); anemia hemoltica
autoinmune (anticuerpos frente a hemates); anemia hemoltica mecnica (prtesis
cardiacas metlicas; anemia hemoltica microangioptica); infecciones como el
paludismo (se meten dentro de los hemates y los rompen).
Clnica
Anemia normoctica o macroctica (es regenerativa porque la mdula est bien; y como
esta bien hay un aumento de reticulocitos con respecto a eritrocitos: los eritrocitos estn
bajos porque no se llegan a formar y los reticulocitos altos porque la mdula intenta
sintetizar ms eritrocitos para compensar la falta de los mismos pero como no se puede
formar el eritrocito, el reticulocito se acumula).
Hiperbilirrubinemia (ictericia) debida a aumento de Hb (como la anemia es hemoltica ->
los hemates se destruyen y aumenta la Hb que sale fuera del hemate)
Disminucin de haptoglobina (protena de sntesis heptica que se une a las cadenas de
globina de la Hb). Permite que la Hb sea metabolizada. Indica que hay mucha Hb libre.

76

 Esplenomegalia y hepatomegalia (los hemates llenos de anticuerpos se destruyen en el

bazo [el bazo destruye hemates viejos], que no soporta tantos hemates y se hincha).
7. Alteraciones de los leucocitos
Los leucocitos son las clulas que proporcionan defensa al organismo frente a infecciones y
agresiones externas. En condiciones normales hay entre 4.000 y 10.000 clulas por L de sangre.
Como se sabe hay 2 tipos de leucocitos: granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y
mononucleares (linfocitos y monocitos). Se pueden clasificar en cuantitativas o proliferativas:
7.1. Cuantitativas
1. Leucocitosis (por aumento de leucos): aumento del nmero de leucocitos > 11500/
mm3. La causa ms frecuente es la debida al aumento de los neutrfilos (leucocitosis
neutroflica). Causas de leucocitosis neutroflica:
a. Infecciones: en las que el nmero de macrfagos aumenta para combatir la
infeccin. Si existe una infeccin importante se produce una reaccin leucemoide,
aumentando la cifra de leucocitos y neutrfilos, que puede llegar a 30.000 por L
de sangre. Se diferencia de una verdadera leucemia en que no aparecen clulas
inmaduras.
b. Procesos inflamatorios no infecciosos (porque hay necrosis, y si hay necrosis
tiene que haber macrfagos): enfermedad orgnica (IAM, ACV; ambas conllevan
necrosis), ejercicio fsico intenso (rotura de fibras musculares), tabaquismo
(idioptico), embarazo (idioptico).
c. Frmacos: corticoides (prednisona y derivados provocan liberacin rpida de los
leucocitos acumulados en la mdula sea; favorecen la salida de leucos desde la
mdula sea).
d. Procesos tumorales: hematolgicos (tumor en mdula sea genera leucocitos de
forma masiva) y no hematolgicos.
2. Leucopenia (por disminucin de leucos): cifra de leucocitos < 4500/mm3. (grave si
neutrfilos < 500/mm3; la disminucin se produce porque luchan frente a las infecciones
graves y mueren ms de los que se producen: tendencia a desarrollo de una sepsis si
los neutros son bajos). Causas:
a. Quimioterapia (ms frecuente): disminuyen mitosis de las clulas que tienen mayor
capacidad replicativa (tumorales, pelo, mucosas).
b. Infecciones severas bacterianas o virales: la sepsis disminuye la produccin.
c. Inducida por frmacos: septril, cloranfenicol (antibitico).
d. Alteraciones primarias medulares (aplasia medular: desaparicin de todas las
clulas madre de la mdula sea que dan lugar a todas las clulas de la sangre,
dficit de vitamina B12) (pancitopenia producida por anemia perniciosa: reduccin
de glbulos rojos, blancos y plaquetas).

7.2. Proliferativas
7.2.1. Leucemias

77

La leucemia es una enfermedad tumoral maligna que se origina en los precursores

hematopoyticos por proliferacin de un grupo celular anmalo (clon celular) de la mdula
sea. El clon patolgico que prolifera ahoga la hematopoyesis normal.
Se distinguen dos tipos: crnica y aguda. En la leucemia aguda linfoide (aumento de
linfocitos), las clulas malignas derivan de precursores o progenitores de la estirpe linfoide de la
mdula sea, mientras que en la leucemia aguda mieloide, las clulas malignas derivan de la
estirpe mieloide (aumento de granulocitos).
Causas
1. Invasin de la mdula sea y alteracin de la hematopoyesis: anemia y trombopenia.
2. Deterioro general o sndrome constitucional (inestabilidad cromosmica debido a fallos en
los mecanismos de reparacin de ADN).
3. Sntomas locales: ocasionalmente, las clulas tumorales leucmicas invaden o infiltran
otros rganos como la piel, las encas, el sistema nervioso central o los ganglios
perifricos (adenopatas).
7.2.2. Linfoma
Un linfoma es un conjunto heterogneo de enfermedades que tienen en comn la
proliferacin neoplsica clonal a partir de linfocitos localizados en los ganglios linfticos o en
otros tejidos, como el bazo. Se debe exclusivamente a proliferacin de linfocitos y est localizado
en los rganos linfoides (ganglios y bazo): suelen aparecer adenopatas.
Causas
Linfoma de hodgkin: todo parece indicar que procede de los linfocitos B (clulas de Reed
Stemberg).
Linfoma no hodgkin: el 80% proceden de linfocitos B y el 20% de linfocitos T. Son la
inmensa mayora.
Clnica
Adenopatas (trastorno de los ganglios linfticos).
Sntomas generales (sntoma B): fiebre, prurito, prdida de peso, sudoracin.

8. Alteraciones de las plaquetas

Provienen de las clulas Stem (clulas madre) que dan lugar a megacariocitos (replicacin
endomittica: replicacin de ADN pero sin replicacin celular, que se traduce en aumento de
citoplasma y de ncleos). Este aumento del ncleo provoca su rotura formando 6-8 proplaquetas
que darn lugar a 1200 plaquetas.
El estmulo para la produccin de plaquetas es la trombopoyetina (producida en el
hgado y rin). Los valores normales son 150000-450000 mm3 (riesgo de sangrado si <20000).

8.1. Trombocitopenia
Disminucin del nmero de plaquetas.
Causas
Central: alteraciones primarias de la mdula sea.
Leucemias.
78

Infiltracin de la mdula (tumores, infecciones, leishmaniasis).

Dficit de B12 y/o cido flico.
Perifrica
Anticuerpos contra antgenos plaquetarios: prpura trombocitopnica idioptica
(PTI). Frecuente en jvenes. Se trata con corticoides. Las petequias son lesiones
de color rojo debidas a la salida de eritrocitos desde el capilar. Se denomina
prpura cuando la sangre se acumula 1cm por debajo del tejido.
Inducida por frmacos (haptenos).
Trombocitopenia por secuestro (hiperesplenismo).
Trombocitopenia por consumo (coagulacin intravascular diseminada: es un
estado hipercoagulacin que consume las plaquetas dando lugar a hemorragias).

9. Alteraciones de la hemostasia
La hemostasia es el proceso de formacin del cogulo sanguneo en el lugar donde se
produce una lesin vascular.
Fases
Iniciacin y formacin del trombo plaquetario (hemostasia primaria).
Cascada de la coagulacin, propagacin y estabilizacin del trombo (hemostasia
secundaria).
Finalizacin de la coagulacin por mecanismos de control antitrombticos.
Eliminacin del cogulo (fibrinlisis).

9.1. Hemostasia primaria

Activacin plaquetaria: la lesin vascular fragmenta el endotelio y quedan expuestos
elementos subendoteliales (colgeno). La unin de los receptores plaquetarios al
colgeno las activa originando cambios en su estructura.
Adhesin plaquetaria: desarrollo de pseudpodos y unin al endotelio. Unin al factor
von Willebrand (fvW) (glicoprotena sintetizada por las clulas endoteliales y almacenada
en el endotelio vascular) que se produce en las propias clulas endoteliales. Cuando se
rompe el endotelio el factor sale al exterior.
Agregacin plaquetaria: unin de unas plaquetas con otras. Importante el receptor GP
IIb/IIIa (80000 receptores por plaqueta). Tienen capacidad de unirse con el fvW y el
fibringeno (componente de la cascada de la coagulacin). Estabiliza el trombo y produce
su retraccin (tirofiban). La inhibicin del receptor evita la agregacin plaquetaria.
Secrecin plaquetaria: estmulo de ADP que estimula y recluta nuevas plaquetas al
foco de lesin vascular (ticlopidina, clopidogrel). Tromboxano A2: favorece agregacin
plaquetaria y efecto vasoconstrictor (procedente de la liberacin del cido araquidnico
de las membranas celulares y su transformacin por la COX) (aspirina y aines). La aspirina
inhibe la formacin de Tromboxano A2.
Actividad procoagulante: factor 3 plaquetario.
Resumen: Las plaquetas circulan en la periferia de los vasos sin interactuar entre ellas ni
con el endotelio. Tras la lesin endotelial entran en contacto con las sustancias de la matriz
subendotelial adhirindose al factor de von Willebrand unido al colgeno a travs de su receptor
GP Ib. Esta interaccin inicia la activacin plaquetaria induciendo un cambio conformacional
79

en la plaqueta, que se hace esfrica y emite pseudpodos, producindose la degranulacin y

liberacin del contenido de los grnulos especficos. Adems se produce tambin un cambio
conformacional en la GP IIb/IIIa que permite la interaccin plaqueta-plaqueta a travs de
molculas de fibringeno (agregacin plaquetaria). Se van depositando mltiples capas de
plaquetas activadas que constituyen el trombo plaquetario. El contenido granular liberado ejerce
un importante papel en el microambiente que rodea a las plaquetas, actuando como activador de
las mismas y contribuyendo al desarrollo de la coagulacin plasmtica, ya que sobre el mismo se
forma la malla de fibrina.

9.2. Hemostasia secundaria

La cascada de coagulacin es la activacin secuencial de unos proenzimas o
precursores proteicos (factores de la coagulacin) que mediante su activacin en cascada
amplifican su capacidad de respuesta.
Se inicia por la exposicin de la sangre con el factor tisular (lipoprotena en presente en
las membranas celulares y que se expone cuando hay dao celular).
El fin ltimo de la cascada de la coagulacin es la formacin de factor Xa (X activado) que
transforma la protrombina (II) en trombina (IIa) y esta a su vez el fibringeno en fibrina.
La fibrina forma una tupida red entre las plaquetas, que refuerza el trombo plaquetario.
Todos los factores de coagulacin se sintetizan en el hgado salvo el VIII que sintetiza en
las clulas endoteliales.
La hemostasia secundaria va encaminada a aumentar el tamao del trombo.
2 Parmetros importantes en el diagnstico:
El tiempo de protrombina (TP) mide los factores 7, 10, 2 y 5 (son los que intervienen en
la va extrnseca y comn). Si es alargado indica un dficit de factor de va extrnseca,
hepatopata (almacena vitamina K. Las hepatopatas causan dficit de la sntesis de
factores de coagulacin as como trombocitopenia asociada por hiperesplenismo), dficit
de vitamina K (necesaria para la produccin de factores de coagulacin) o tratamiento
anticoagulante oral.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): mide los factores asociados a la va
intrnseca (sobre todo VIII, IX). Se alarga en presencia de heparina (es anticoagulante,
inhibe la trombina evitando la formacin de cogulos).

80

9.3. Mecanismos de control antitrombticos

Sistema antitrombina: la antitrombina inhibe y neutraliza la mayora de los factores de
coagulacin [en especial los factores IIa (trombina), IXa y Xa]. La antitrombina posee un
receptor para unirse a la heparina endgena o exgena que aumenta de 1000 a 4000
veces su capacidad de neutralizar los factores de coagulacin. Las clulas endoteliales
sintetizan sustancias heparinoides con capacidad para unirse a la antitrombina y potenciar
su accin.
Protenas C y S: inhiben los factores V y VIII con lo que limitan la generacin de
trombina. Su dficit congnito provoca alteraciones de la coagulacin.

9.4. Fibrinolisis
La fibrinolisis consiste en la disolucin del trombo formado (una vez realizada su funcin
hemosttica) para que el vaso recupere su luz.
Mecanismo de accin: primariamente se forma la plasmina (enzima proteoltica que
proviene de un precursor inactivo, el plasmingeno, producido por el hgado). La plasmina
degrada la fibrina en pequeos fragmentos denominados productos de degradacin
del fibringeno (PDF).
Sistemas de control: activador tisular del plasmingeno (t-PA que transforma el
plasmingeno tisular en plasmina), urocinasa (uPA), inhibidor del activador del
plasmingeno (PAI) que inhibe el t-PA.

9.5. Alteraciones de la hemostasia primaria

81

9.5.1. Alteraciones de la funcin plaquetaria

Trombopenia: es la disminucin de plaquetas en sangre. Cuando las plaquetas estn por
debajo de 50.000/mm3 comienza a haber riesgo de sangrado.
Funcionamiento defectuoso de las plaquetas: en este caso la cifra de plaquetas es normal
pero no funcionan correctamente. Esto es debido al tratamiento con frmacos que
actan en la COX (aspirinas), AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y antiagregantes
plaquetarios. (anticoagulantes -> impiden cascada de coagulacin; antiagregantes ->
impiden la agregacin plaquetaria)
9.5.2. Alteraciones de la pared vascular
Las alteraciones de la pared vascular pueden originar sangrado. Vienen condicionadas por
las alteraciones del colgeno, elemento fundamental para la adecuada estructuracin de la
pared vascular. Pueden ser de varios tipos:
Escorbuto: la hidroxiprolina es un constituyente esencial del colgeno. Para su sntesis es
necesaria la vitamina C.
Prpura senil: desarrollo de hematomas y equimosis (son como las petequias, es
decir, hemorragias capilares que aparecen como pequeas manchas rojas, pero mucho
ms grandes y superficiales) espontneas o ante mnimos traumatismos debido a la
fragilidad capilar.
Hipercortisolismo: atrofia del tejido conectivo en enfermos tratados de forma crnica
con corticoides o en el sndrome de Cushing.
Trastornos hereditarios del colgeno (Sndrome de Mafn y Sndrome de Ehlers-danlos:
la piel se estira demasiado y sangran fcilmente).
9.5.3. Enfermedad de von Willebrand
Es una enfermedad hereditaria (tromboptica congnita que produce trastornos de
adhesin), la mayora de los casos autosmica dominante y muy frecuente (1/1000).
El factor de von Willebrand (fvW) es sintetizado por las clulas del endotelio vascular y por
los megacariocitos.
Funciones: facilita la adhesin plaquetaria en la matriz colgena de los vasos lesionados
y es el transportador plasmtico del factor VIII.
Clnica: gravedad variable. En los casos leves-moderados slo se aprecia un sangrado
desproporcionado despus de una intervencin quirrgica o de un traumatismo. En los
casos ms graves los sangrados pueden ser espontneos y severos.

9.6. Alteraciones de la hemostasia secundaria

Son alteraciones relacionadas con la sntesis de factores. Pueden ser congnitas o adquiridas:
9.6.1. Alteraciones congnitas
-Dficit de factor VIII (hemofilia A)
Es relativamente frecuente (1/10.000). El gen implicado en la sntesis del factor VIII est
situado en el cromosoma X. Una mujer sana, sin enfermedad, pero con uno de los genes
del factor VIII defectuoso puede transmitir la enfermedad al 50% de la descendencia
varn.

82

 Los individuos sintomticos suelen tener concentraciones de factor VIII inferiores al

5%. Si la concentracin de factor VIII es inferior al 1%, la enfermedad es muy grave y
suele cursar con sangrados de forma espontnea. Con concentraciones superiores al
5% la enfermedad es leve y el sangrado slo se produce tras traumatismos de cierta
consideracin.
Se pueden producir sangrados en casi cualquier rgano (peligroso) aunque son
especialmente frecuentes la aparicin de sangrados en el interior de las articulaciones
(hemartrosis).
-Dficit de factor IX (hemofilia B)
El gen de este factor tambin se localiza en el cromosoma X.
El dficit o disfuncin del factor IX se produce en uno de cada 100.000 varones.
Las manifestaciones clnicas de la hemofilia B son similares a las de la hemofilia A
(hemartrosis). Sin embargo, el tratamiento es distinto por lo que es preciso realizar
correctamente el diagnstico (no vale de nada inyectar factor IX a una persona que tiene
hemofilia A). Ambas hemofilias aumentan el TTPA.
9.5.2. Alteraciones adquiridas
-Deficiencia de vitamina K
La vitamina K es una vitamina liposoluble que se absorbe en el intestino delgado y se
almacena en el hgado. La vitamina K es imprescindible para la sntesis de los factores
II (protrombina), VII, IX y X.
Causas: ingesta inadecuada, malabsorcin intestinal, disminucin de los depsitos
asociados a enfermedades hepticas.
El dficit de vitamina K es relativamente frecuente en los neonatos y, por ese motivo, de
forma rutinaria, se administra vitamina K intramuscular a todos los recin nacidos.
-Trastornos de la coagulacin asociados a enfermedades hepticas
Las hepatopatas alteran la sntesis de Factores de Coagulacin: el hgado es el rgano
en el que se producen la mayora de los factores de coagulacin. En las enfermedades
hepticas graves (hepatitis aguda severa, hepatitis crnica avanzada, cirrosis heptica,
etc.) existe una disminucin de la sntesis de factores porque el hgado no funciona.
Hiperesplenismo (asociado a trombocitopenia): es el aumento del tamao del bazo. Se
produce como consecuencia de la hipertensin portal (la hipertensin portal produce
varices esofgicas y hemorroides que pueden condicionar el desarrollo de trombopenia).
-Coagulacin intravascular diseminada (CID)
La CID es un trastorno de la coagulacin que se asocia a complicaciones graves
obsttricas, infecciones, enfermedades tumorales diseminadas, traumatismos graves
y shock. Se produce gran dao tisular que libera grandes cantidades de factor
tisular (activa la va intrnseca, generndose gran cantidad de trombina que consume
los factores de coagulacin) con generacin de fibrina en la microcirculacin. Esto
producir hemorragias de gravedad variable debido a: consumo de los factores de
coagulacin (no hay factores de coagulacin), consumo de plaquetas (trombopenia)
y aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) ya que se activa la
fibrinolisis.
83

 Resumen: La formacin de trombos activan la fibrinolisis y se alteran los vasos debido a

microtrombos que consumen los factores de la coagulacin y nos quedamos sin ellos:
produce hemorragias debidas a estas microtrombosis.
Causas: consumo de los factores de coagulacin, consumo de plaquetas (trombopenia).
Se administra heparina: evitamos que se formen cogulos y regeneramos los factores
de coagulacin.

84

TEMA 10: METABOLISMO DEL CIDO RICO

1. Introduccin
El cido rico deriva del catabolismo de las bases pricas (adenina, guanina, xantina,
hipoxantina). Cruciales para la formacin de ADN.
Procede de 3 fuentes: del catabolismo de los cidos nuclicos (de los alimentos,
o disfuncin celular que se produce a diario), la sntesis de novo (a partir de ribosa-5P) y por neutralizacin de las purinas tisulares (interviene enzima hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferasa)
La hipoxantina se transforma en xantina y sta por medio de la enzima xantina-oxidasa en
cido rico. La inhibicin de esta enzima mediante el alopurinol consigue disminuir la sntesis del
cido rico.
En sangre el cido rico se encuentra en una forma de anin urato, que al unirse al sodio
produce urato monosdico.
Se elimina en forma de cido rico: 2/3 por el rin y 1/3 por el intestino.

2. Hiperuricemia
Es el aumento de la concentracin de cido rico en sangre (>5-6 en mujeres, 7 en varones). No
todos los pacientes con hiperuricemia son patolgicos.
Causas
1. Aumento de sntesis de cido rico
a. Hiperuricemia idioptica (no es habitual).
b. Aumento de catabolismo de ATP: el exceso de ejercicio fsico produce gran
consumo de ATP que producir cido rico secundario. Tambin en situaciones de
hipoxia (insuficiencia cardiaca).
c. Aumento catabolismo de cidos nuclicos: lisis tumoral (en tratamiento contra el
cncer), situaciones de mucho recambio celular (tumores), ingesta de alimentos
ricos en cido rico (vsceras animales, esprrago, el alcohol, marisco, carnes
rojas, hgados, riones... Esta es la principal causa: por ingesta).
d. Trastornos enzimticos congnitos.
2. Defecto de excrecin renal
a. Hipouricuria primaria: la hipouricuria es la disminucin de cido rico en orina. Se
debe a un defecto en la secrecin tubular renal de uratos.
b. Hipouricuria secundaria: insuficiencia renal debida a lesin parenquimatosa o a
causa prerrenal. Frmacos que interfieren la eliminacin (diurticos, AAS a dosis
bajas).
Clnica
Se favorece la formacin de cristales de urato monosdico en los tejidos.
A nivel articular
Artritis gotosa aguda: depsitos de cido rico en la sinovial de la articulacin.
Se relacione con modificaciones bruscas de los niveles de cido rico. Es tpico
que aparezca por la noche (cierto grado de deshidratacin -> saturacin de cido
85

rico).
Tofos gotosos: agregados de cristales, rodeados por una reaccin inflamatoria
granulomatosa. Se acumulan en zonas de cartlago (pabelln auricular) zonas
periarticulares (codos, manos) pudiendo llegar a originar destruccin articular. Son
acmulos de cido rico. Se conoce como artritis tofacea crnica.
A nivel renal
Litiasis renal: depsito de cristales en urteres. La deshidratacin facilita la
litiasis. Son transparentes.
Nefropata urtica: acmulo de cristales en el intersticio o en los tbulos renales
pudiendo originar insuficiencia renal aguda.
La hipouricemia no produce ninguna patologa.

86

TEMA 11: FISIOPATOLOGA SISTEMA

ENDOCRINO
1. Generalidades del sistema
El sistema endocrino engloba al conjunto de rganos encargados de la secrecin de
hormonas. La secrecin es a sangre (de ah endocrino: la secrecin es interna).
Hormona viene del griego que significa poner en movimiento, estimular.
Se relaciona con determinados sistemas de regulacin:
Edad: los efectos son diferentes en el feto, nio, adolescente o adulto.
Los ritmos de secrecin: pueden estar influidos por factores neurolgicos (ritmo sueovigilia).
Retroalimentacin: en la mayora de los ejes hormonales, los niveles de hormona activa
modulan de forma inversa la produccin de hormona reguladora. La retroalimentacin
puede ser negativa o positiva.
El cortisol es una hormona estimulante cuyos niveles caen por la noche.

2. Eje hipotlamo-hipofisario
El hipotlamo produce una serie de hormonas que controlan la funcin hipofisaria, que
a su vez controla la funcin del resto de rganos (eje hipotlamo-hipfisis-rgano diana); la
estimulacin nerviosa del hipotlamo provoca la produccin y liberacin de las hormonas en el
sistema porta hipotlamo-hipofisario, una comunicacin vascular directa entre el hipotlamo y la
hipfisis
La regulacin de este sistema depende del funcionamiento adecuado del sistema
endocrino.
Se diferencian dos unidades funcionales en funcin de la actividad que desarrollan y el tipo
de conexin existente entre el hipotlamo y la glndula hipofisaria.
1. La unin hipotlamo-neurohipfisis (hipfisis posterior) es una prolongacin de las
neuronas hipotalmicas.
2. El tallo hipofisario conecta el hipotlamo a la adenohipfisis.
Hormonas de adenohipfisis o hipfisis anterior
Hormonas que actan sobre glndulas endocrinas
ACTH: hormona adrenocorticotropa. Controlada por la CRH o hormona liberadora
de corticotropina
TSH: hormona estimulante del tiroides. Controlada por la TRH o hormona
liberadora de tirotropina.
FSH: hormona folculo estimulante. Controlada por la GnRH o hormona liberadora
de gonadotropina
LH: hormona luteinizante. Controlada por la GnRH o hormona liberadora de
gonadotropina.
Hormonas que actan sobre rganos diana
GH: hormona del crecimiento. Controlada por la GRH o hormona liberadora de
somatotropina.
87

 Prolactina: es la nica hormona en la que el mecanismo de regulacin

hipotalmica es fundamentalmente inhibitorio, mediado por la dopamina.
Hormonas de la hipfisis posterior
ADH: la regulacin de su secrecin es funcin de la presin osmtica. Se secreta ante una
hipovolemia, a fin de aumentarla mediante la reabsorcin a nivel renal de agua (concentra
la orina)
Oxitocina: favorece produccin de leche y estimula la contraccin uterina

3. Patologa de la hipfisis anterior

3.1. Patologa de la hormona del crecimiento (GH)
La GH tiene accin directa sobre el hueso (es su rgano diana). Funciones de la GH:
La GH ejerce su accin sobre el hueso favoreciendo el crecimiento (sobre el cartlago).
En el nio favorece el crecimiento porque el cartlago no est cerrado. La IGF-1 est
controlada por la GH y acta sobre los osteoclastos (necesario para el recambio seo).
Favorece la movilizacin de las reservas de triglicridos.
Estimula la sntesis de protenas.
Tiene efecto antagonista a la insulina.
Dficit de hormona de crecimiento
Clnica
En nios: talla baja, micropene, incremento del tejido graso, voz aguda y propensin a la
hipoglucemia a causa de la falta de oposicin de la GH a la accin de la insulina. Suele
deberse a trastornos genticos.
En adultos: no afecta a la altura pero s la composicin de grasa corporal (prdida de
masa muscular). Suele deberse a lesiones hipotalmicas o de las clulas somatotropas
de la hipfisis.
Exceso de hormona de crecimiento
El exceso de hormona de crecimiento se conoce como acromegalia (acros quiere decir
perifrico o distal - hay un aumento en grosor de las extremidades distales como los dedos de
las manos) y se produce en la edad adulta ya que en los nios el hueso no se ha terminado de
formar y se da gigantismo.
La causa ms frecuente de acromegalia es el desarrollo de tumores productores de GH,
bien sea aisladamente o asociados a hipersecrecin de otras hormonas hipofisarias.
Clnica
Crecimiento seo excesivo que origina en el paciente aumento de estatura y un aspecto
tosco por el incremento en la longitud y la anchura de los huesos. En los nios produce
gigantismo. Crecen los huesos que en principio no crecen (como los del crneo).
Aumento del riesgo cardiovascular (hasta un 30% de los pacientes acromeglicos sufren
enfermedades del corazn) (hasta un 60% enfermedades respiratorias (apneas del sueo).
Se produce una hipertrofia del ventrculo izquierdo.

3.2. Patologa de la prolactina

88

Hiperprolactinemia
Aumento en la produccin de prolactina. Es la ms frecuente del eje adenohipofisario. En
mujeres produce amenorrea y galactorrea y generalmente son microadenomas (no sobresalen
de la silla turca situada en la hipfisis), mientras que en el hombre produce hipogonadismo
postpuberal y suelen ser macroadenomas (sobresalen de la silla turca).
Causas
Generalmente es debida a la produccin de adenomas secretores llamados prolactinomas.
La segunda causa son los frmacos antidopaminrgicos.
Clnica
Mujeres: galactorrea (secrecin lctea por mamas; producida por frmacos
antidopaminrgicos) y amenorrea (falta de menstruacin) secundaria (han tenido
menstruaciones hasta un momento dado que es cuando aumenta la prolactina). Los
frmacos dopaminrgicos se utilizan para inhibir la lactancia.
Varones: ginecomastia (engrandecimiento de una o dos glndulas mamarias en el
hombre - tpico de pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones) y
disminucin del libido (apetencia sexual).
La hipoprolactinemia determina incapacidad para la lactancia.

3.3. Patologa del tallo hipofisario

Lesiones a nivel del tallo hipofisario desconectan la hipfisis del hipotlamo. Como
consecuencia, se produce una disminucin de todas las hormonas excepto de la prolactina
puesto que es inhibida por la dopamina y sta no est presente (hay exceso de prolactina).

3.4. Patologa hipofisaria global. Insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo)

La insuficiencia hipofisaria lleva a la destruccin de la glndula lleva a una deficiencia de
todas las hormonas incluida la prolactina. La causa ms frecuente son los tumores (adenomas).

4. Patologa de la hipfisis posterior

4.1. Patologa de la ADH
La ADH aumenta la reabsorcin de agua para aumentar la volemia, produce
vasoconstriccin, disminuye la miccin (por reabsorcin de agua) y aumenta la concentracin de
la orina (por reduccin del volumen total de orina)
Diabetes inspida
Debida al dficit de ADH: produce poliuria y polidipsia (hiperosmolaridad e hipernatremia:
la natremia estar en lmites altos o algo elevada en caso de dficit de ADH o resistencia a nivel
renal, dado que la sed tarda ms en responder a las subidas de la osmolaridad que la ADH. En
caso de polidipsia primaria estar en lmites bajos o algo baja). Se caracteriza por la eliminacin
de grandes volmenes de orina diluida, tpicamente superior a 3 L al da. Dos tipos:
Central: es secundaria a un dficit en la secrecin de ADH (problema hipotalmico).
Generalmente se asocia a traumatismos craneales graves o a tumores cerebrales.

89

 Nefrognica: sntesis de ADH normal pero los tbulos colectores (las clulas renales)
son resistentes a la accin de la ADH. Se produce por algunos frmacos (el tratamiento
crnico con litio disminuye la capacidad renal de concentrar la orina) o trastornos inicos
(hipopotasemia, hipercalcemia. Estas patologas interfieren en la respuesta del tbulo
colector a la accin de la ADH).
Sndrome de secrecin inadecuada de la ADH (SIADH)
Produccin excesiva de ADH. Facilita la reabsorcin. Se produce hipo-osmolaridad e
hiponatremia (lo contrario a diabetes inspida). Causas: frmacos y enfermedades del SNC.

4.2. Oxitocina
No es patolgica.

5. Estudio de la tiroides
La glndula tiroides produce las hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4)
fundamentalmente. La T3 es ms activa y responsable de la actividad hormonal en las clulas
diana, Y su vida media es ms corta que la T4. El 80% de ella procede de la desyodacin
de la T4, es decir, de la transformacin hepatorrenal de la T4. Tiene un importante papel en el
metabolismo de los glcidos y los lpidos.
Los niveles de T4 estn determinados por la TSH ya que esta ltima estimula la sntesis y
secrecin de T4, y en menor grado de T3.
Los niveles de T3 estarn determinados por el hgado, ya que la T4 se sufre un proceso de
desyodinizacin en el hgado para convertirse en T3. sta es la que acta en la gran mayora de
clulas diana del eje tiroideo, por tanto, el hgado ser el determinante principal de la funcin
tiroidea.
Sntesis de hormonas tiroideas: se forman a partir del yodo proveniente de la dieta y se
una tiroglobulina, que da lugar a otras dos molculas: monoyodotirosina y diyodotirosina (MYT y
DYT respectivamente). La unin de dos molculas de DYT dar lugar a la T4 o T3 en funcin de la
cantidad de yodo que tenga cada una.
MYT+DYT: T3
DYT+MYT: T3 o triyodotironina. Es la ms activa.
DYT+DYT: T4 o tiroxina
Acciones: alteran el metabolismo energtico (hipotiroidismo e hipertiroidismo), regulan el
crecimiento, sensibilizan los tejidos a la accin de las catecolaminas o receptores adrenrgicos
(son hormonas activadoras en general).
Regulacin de la TSH: la TSH (hormona tiroestimulante) est sometida a diversas
influencias: TRH activa la hipfisis y sta activa la TSH que acta sobre la tiroides que secretar
T 3 y T 4.

5.1. Identificacin de alteracin tiroidea

90

Pruebas complementarias para el estudio del tiroides: se determina en sangre T3 y T4 libres

(es lo ms especfico porque actan directamente sobre el tejido). Se determina niveles de TSH
(tambin muy sensible. Si la TSH est baja no tiene porqu indicar que haya dficit de T3 y T4 ->
la TSH puede estar baja por exceso de T3 y T4. Si est normal el tiroides funciona correctamente).
Los anticuerpos antitiroideos (algunos estimula la TSH produciendo hipertiroidismo y otros
destruyen la glndula produciendo hipotiroidismo).
Estudios morfolgicos para la identificacin de la patologa tiroidea: tiroides muy accesible
a la palpacin (palpando se mira el aumento de tamao). La eco tambin nos puede indicar el
tamao de forma ms clara. Gammagrafa tiroidea: el tiroides fabrica hormonas a expensas de
yodo: si marcamos el yodo veremos el grado de funcionamiento (si funciona mucho veremos
mucho yodo radiactivo).

5.2. Patologas del tiroides

5.2.1. Hipotiroidismo
Hipotiroidismo en adultos: situacin clnica caracterizada por disminucin de hormonas tiroideas
(siempre T3 y T4 disminuidos). En funcin de la TSH:
1. Primario: la causa es tiroidea. Obstruccin de la glndula o prdida adquirida del tejido
tiroideo funcionante que no tiene capacidad de sntesis de hormonas tiroideas (puede ser
autoinmune como en la enfermedad de hashimoto o por yodo radiactivo teraputico, por
tiroidectoma: casos de extirpacin de tiroides, etc). Si no hay funcionamiento del tiroides,
la TSH intenta estimular la glndula (hay altos niveles de TSH) pero no va a producir
ningn efecto.
2. Secundario: alteracin en la hipfisis. Hay un dficit de secrecin de TSH (no hay
estmulo de hormona tiroidea por problema de hipfisis: lesiones en la hipfisis que
impiden la produccin de TSH -> niveles de TSH bajos)
3. Terciario: dficit de secrecin de TRH por patologa hipotalmica (disminucin de TSH
porque nadie la estimula), sobre todo tumoral.
El secundario y terciario son raros. La ms frecuente es el primario.
Primario: fallo en tiroides. Secundario: fallo en hipfisis. Terciario: fallo en hipotlamo.
Clnica
Intolerancia al fro porque est disminuida la produccin de calor (bajo metabolismo). Son
pacientes muy frioleros.
Bradicardia
Estreimiento (hipomotricidad)
Trastorno de las funciones cognitivas: coma mixedematoso (coma por disminucin
del nivel de consciencia). El mixedema es un edema que no deja fvea (es decir, que no
deja abolladura cuando presionas en la piel), por depsito de cido hialurnico y otras
glucosaminas en tejido intersticial
Anemia: disminucin de eritropoyesis
Hipercolesterolemia: no se catabolizan las lipoprotenas (por bajo metabolismo)
Acumulacin tisular de una sustancia mucoide: tendencia a cara hinchada, lengua gorda
(macroglosia), mixedema por acumulo de sustancia mucoide (piel cscara de naranja por
los agujeros que presenta: los poros quedan ms salientes y vistosos. Es tpico de la zona
pretibial, no es similar al edema producido por insuficiencia cardiaca. Aqu se introduce la
91

sustancia mucoide en el epitelio).

La gran mayora de hipotiroidismo se debe a un problema autoinmune.

Hipotiroidismo en la infancia: el dficit de yodo produce cretinismo (talla baja, retraso mental y
sntomas de hipotiroidismo): se distingue del hipotiroidismo por el retraso mental producido (el
cretinismo presenta enanismo y retraso mental).
5.2.2. Hipertiroidismo
Es el exceso de hormona tiroidea debido al aumento de sntesis glandular del tiroides.
Tirotoxicosishipertiroidismo: en el hipertiroidismo la glndula sintetiza ms hormona. La
tirotoxicosis es la liberacin masiva de las hormonas (no hay hiperproduccin. Tienen los mismos
sntomas pero la tirotoxicosis no es por hiperfuncin del tiroides). T3 y T4 estn aumentados en
ambos casos.
Hay 2 tipos:
1. Primario: debido a hiperfuncin de hormona tiroidea. Se denomina hipertiroidismo
primario cuando el cuadro producido por un exceso circulante de hormonas tiroideas
es de origen tiroideo. Producida por ndulos autnomos o calientes (una parte de la
glndula se libera del control de la TSH y empiezan a hiperfuncionar provocando exceso
de hormona tiroidea. La TSH est baja. El tratamiento es la extirpacin quirrgica o
tomar yodo radiactivo que har que el propio ndulo se queme por introduccin masiva
de yodo radiactivo), enfermedad de Graves-Basedow (autoinmune. Produccin de
anticuerpos anti-receptor de TSH que imitan su funcin sobre el tiroides y estimulan la
glndula. Produce un crecimiento difuso de la glndula con hiperfuncin del tiroides:
estmulo permanente de la tiroides. Diagnstico: anticuerpos en sangre. Tratamiento:
con antitiroideos; si no remite: yodo radiactivo e inyeccin de hormonas tiroideas de
por vida) y por ltimo: intoxicacin por yodo (exceso de yodo. En estos casos se hace
gammagrafa con tecnecio para su diagnstico). La gammagrafa es importante para su
diagnstico.
2. Secundario: aumento de sntesis de TSH. Es muy raro, se debe a adenomas de la
hipfisis.
Clnica
Intolerancia al calor y aumento de temperatura corporal (hipertermia).
Prdida de peso a pesar de que coman mucho (debido a hipermetabolismo:
hiperactividad simptica por incremento de los receptores beta-adrenrgicos). Incremento
del metabolismo de sustratos (se consume muchsimo colesterol): hipocolesterolemia.
Debilidad muscular (se degradan hasta las propias protenas).
Osteoporosis (incrementa el recambio seo)
Exoftalmos (son patognomnicos, es decir, que son especficos del hipeparatiroidismo):
ojos saltones (salida de globo ocular hacia afuera por aumento de una sustancia) y mirada
fija.
Sensibilizacin de catecolaminas: taquicardia, diarreas, cambios emocionales,
sudoracin, hipertensin, disminucin del colesterol, mixedema (curiosamente-idioptico).
El hipertiroidismo va a tener hormonas perifricas altas y el hipotiroidismo bajas.

92

Diagnstico hipertiroideo: salvo en caso de hipertiroidismo de causa hipofisaria

(hipertiroidismo secundario), la TSH es inhibida por la elevada concentracin de T3 y T4, por lo
que no aparecer o lo har en niveles muy bajos en la analtica. TSH BAJA
La T3 se secreta ms por el tiroides en el hipertiroidismo proporcionalmente a T4
(mayor secrecin de T3 frente a T4), por lo que la T3 estar alta; estar menos elevada si el
hipertiroidismo es exgeno (intoxicacin por yodo), en cuyo caso ser llamativa la elevacin de
T4.
5.2.3. Bocio
Es el aumento del tamao tiroideo por hiperplasia e hipertrofia de la glndula tiroidea. Podemos
encontrar 3 tipos:
1. Bocio eutiroideo: donde las hormonas perifricas son normales.
2. Bocio hipotiroideo: no fabrica hormona tiroidea (hipofuncin tiroidea) por aumento del
tamao.
3. Bocio hipertiroideo: crecimiento del tiroides con hiperfuncin tiroidea.
Causas
Por un aporte insuficiente de yodo en la dieta (dietas pobres en yodo producen cretinismo
y bocio en nios).
Por problemas congnitos que hacen que las sntesis de hormonas est bloqueada. o
por medicamentos usados: frmacos antitiroideos y litio (usado para psicosis manacodepresivas). O por algunos alimentos como nabos y berzas.
Por produccin de anticuerpos que estimulan la glndula (la estimulacin permanente
produce hiperfuncin).
5.2.4. Ndulos tiroideos
Es muy frecuente. Hay que descartar los tumorales frente a los benignos. Los benignos
pueden ser slidos (ndulos autnomos) o qusticos (lquidos). Los malignos (cncer de tiroides)
pueden ser de 4 tipos (de menos a ms gravedad): papilar, folicular, medular y anaplsico (clulas
muy alteradas y diferenciadas). En cualquiera de los malignos hay que extirpar, se conoce como
exresis o reseccin).

6. Patologa del calcio

6.1. Metabolismo del calcio
El calcio es el catin ms abundante del organismo. El 99% est en forma de cristales de
hidroxiapatita. El 50% del calcio en plasma es calcio inico libre (parte activa). Su regulacin
(homeostasis) est regulada por la parathormona, la calcitonina y vitamina D. Los valores
normales son estrechos 8.8-10
Absorcin: la vitamina D facilita la absorcin del calcio a nivel de duodeno y yeyuno. El
calcio se elimina por va renal. La regulacin de la eliminacin por parte del rin depende de la
PTH y la vitamina D.

6.2. Alteraciones del calcio

93

6.2.1. Hipocalcemia
Provoca aumento de la excitabilidad neuromuscular (tetania (se produce tambin en
alcalosis metablica), convulsiones y alteraciones psiquitricas) e hipotensin
6.2.2. Hipercalcemia
Produce sntomas digestivos (anorexia, estreimiento), alteraciones psiquitrica (con
disminucin del estado de consciencia), debilidad muscular y HTA (causa secundaria de HTA).

6.3. Control hormonal del calcio

El control de los niveles de calcio se debe a la PTH y la vitamina D.
6.3.2. PTH
Es un pptido (inicialmente en su sntesis comienza con 115 aminocidos hasta que se
queda en 84) secretado por las clulas principales de las glndulas paratiroides. El estmulo
para su secrecin es una hipocalcemia, es decir, se secreta en respuesta a una disminucin
plasmtica de calcio. Para la formacin de la PTH es indispensable el magnesio.
Funciones:
Aumenta la calcemia (la reabsorcin de Ca2+ en el tbulo proximal, asa de Henle y tbulo
colector depende de los niveles de PTH: sta aumenta la permeabilidad favoreciendo
la hipercalcemia) y la resorcin sea: movilizacin de calcio por parte del hueso que
provocar osteoporosis
Potencia la absorcin intestinal de calcio (favorece la formacin de un compuesto que
tiene calcio llamado calcitriol), aumenta la reabsorcin renal
Disminuye la concentracin plasmtica del fosfato: la PTH inhibe la reabsorcin tubular de
fsforo, aumentando el ndice de excrecin de fosfatos (produce fosfaturia)
Aumenta la sntesis de la vitamina D: la hidroxilacin del carbono-1 del colecalciferol est
inducida por la PTH a nivel renal. Tambin inhibe la hidroxilacin del carbono-24 necesaria
para la degradacin de la vitamina.
6.3.2. Vitamina D
La vitamina D (colecalciferol) es una sustancia liposoluble con un anillo de cuatro molculas de
colesterol, presente en la dieta y que se puede sintetizar en la piel a partir del 7-hidroxicolesterol,
que por accin de los rayos UVA pasa a taquisterol (pre-vitamina D).
Para que el colecalciferol sea activo debe de metabolizarse en el hgado, donde se genera 25hidroxicolecalciferol y posteriormente, el 25-hidroxicalciferol se transforma en el rin en 1,25dihidroxicolecalciferol (calcitriol) debido a la hidroxilacin en el C1, y se activa con la exposicin
a la luz. El calcitriol es el metabolito ms activo de la vitamina D. sta aumenta la absorcin
intestinal y la disponibilidad de calcio y fsforo para la neoformacin de hueso, y evitar los
sontomas asociados a hipocalcemia.

6.4. Homeostasis de calcio

Es el mantenimiento del equilibrio de calcio. En condiciones normales, el calcio srico y
seo se intercambian de forma permanente, manteniendo un balance neutro.
94

Si disminuye la calcemia inicialmente se produce un aumento en la secrecin de PTH,

induciendo un aumento en la reabsorcin tubular de Ca2+ (aumentando la calcemia) y en la
sntesis de calcitriol (aumentando la absorcin intestinal de Ca2+), as como estimulacin de la
resorcin sea. A su vez, se produce una prdida de fosfatos en la orina que inhibe la liberacin
de PTH, as como un aumento en la magnesuria que controla simultneamente los valores de
PTH.
Si aumenta la calcemia, disminuye la secrecin de PTH (disminuyendo a su vez la
reabsorcin renal de Ca2+), la sntesis de calcitriol (disminuyendo la absorcin intestinal de Ca2+)
y la resorcin sea.
El balance final es a expensas de perder masa sea, es decir, por muy bajo que est
el calcio no podemos permitirnos perder el calcio del hueso de forma descontrolada. En
situaciones donde se requiere ms calcio (embarazadas) es vital la ingesta de calcio.

6.5. Patologa de la paratiroides

6.5.1. Hiperparatiroidismo
Es el aumento de PTH que produce 2 cosas: hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede ser
primario o secundario:
Primario: el problema radica en la glndula (lo ms frecuente es que se altere slo una
parte: adenoma paratiroideo. Pero tambin puede existir hiperplasia, en cuyo caso es
secundario). Suelen ser benignos, un 20% es maligno.
Secundario: el problema es del rin: en insuficiencia renal tiende a haber hipocalcemia
(por no sntesis de vitamina D). La PTH responde a un problema renal (dficit de Vitamina
D). Se tiende a hiperplasiar o hipertrofiar las paratiroides para compensar.
Clnica
Hipercalcemia: sntomas digestivos (anorexia, estreimiento), alteraciones psiquitricas
(disminucin de conciencia), modificacin de la excitabilidad neuromuscular (debilidad
muscular con HTA). HTA es tpica de hiperparatiroidismo, as como osteoporosis y
clculos.
Osteoporosis por movilizacin de calcio del hueso.
Hipercalciuria con litiasis y clicos renales.
Diagnstico: PTH alta y calcio elevado en casos de PTH primario
6.5.2. Hipoparatiroidismo
Se puede producir por ausencia de PTH (extirpada o radioterapia de cuello que la destruye.
Es la ms frecuente) o por resistencia a la PTH (son casos muy raros).
Clnica
Hipocalcemia y por tanto hiperexcitabilidad neuromuscular, parestesia y hormigueos,
tetania
Diagnstico: PTH baja y calcio plasmtico disminuido.

7. Patologa de las glndulas suprarrenales

Las glndulas suprarrenales se dividen anatmicamente en dos partes, corteza (funcin
endocrina) y mdula (funcin neuroendocrina). La corteza se divide histolgicamente en tres
95

capas, glomerular (secreta mineralocorticoides), fasciculada (secreta glucocorticoides) y reticular

(secreta sexocorticoides). Estn sujetas a la regulacin del eje hipotlamo-hipfisis; el hipotlamo
secreta CRH, que actuando sobre la hipfisis estimula la sntesis de ACTH, que a su vez estimula
la secrecin de cortisol por las glndulas suprarrenales; este sistema est tambin sujeto a una
retroalimentacin negativa (el cortisol inhibe a la ACTH y sta a la CRH).
Regulan la respuesta al estrs. La alteracin es ms importante en las mujeres (se explica
ms adelante el por qu)

7.1. Hormonas
7.1.1. Cortisol
Es el prototipo de corticoide suprarrenal. Se secreta en situaciones de estrs.
Efectos: aumenta glucosa y modifica el sistema inmune (es la base del mecanismo de
accin de los glucocorticoides en enfermedades autoinmunes -> modulan la inmunidad y
disminuyen la reaccin inflamatoria). Actan a nivel del msculo y tejido adiposo. Favorece
gluconeognesis (formacin de glucosa a partir de protenas o cidos grasos) que degrada la
masa muscular (corticoides se comen el msculo) y la matriz del hueso (en vertebras: favorece la
aparicin de osteoporosis) y modulan el sistema inmune mediante inhibicin de linfocitos T y de
la respuesta a la produccin por macrofagos.
7.1.2. Aldosterona
Depende del eje RAA cuya activacin depende de la disminucin del flujo de la arteria
aferente y de la vasoconstriccin. El fin ltimo de la aldosterona es la retencin de sal y HTA.
7.1.3. Andrgenos suprarrenales
Su accin est regulada por la ACTH (eje hipotlamo-hipofisario). Las acciones en el
hombre son escasas (dependen de la testosterona que no se secreta a nivel de la glndula
suprarrenal sino en los testculos). En mujeres: aparece vello en cara, pubis y axilas. El dficit de
andrgenos disminuye el vello.
7.1.4. Catecolaminas
Funcionan como neurotransmisores. No hay sinapsis: se liberan a la sangre por eso
son hormonas y presentan efecto sistmico. La adrenalina y dopamina son ejemplos de
catecolaminas.
Acciones sobre receptores alfa (producen vasoconstriccin) y beta (efecto a nivel cardiaco:
estmulo de la frecuencia y potencia cardiaca)

7.2. Alteraciones de la aldosterona

7.2.1. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo est causado por una hiperproduccin de mineralocorticoides.
Provoca un aumento en la reabsorcin de Na+ y aumento de la excrecin de K+ a nivel renal,
causando hipertensin, hipokalemia y alcalosis metablica;
La aldosterona est regulada por el aparato yuxtaglomerular y el sistema RAA (la ADH
inhibe el SRAA). Se secreta en situaciones que bajen la volemia (insuficiencia cardiaca) o bajen la
presin del glomrulo.
96

1. Primaria: alteracin de la glndula suprarrenal, generalmente producida por adenomas

primarios. Aumento de retencin de sodio que se intercambia con potasio produciendo
hipernatremia (no se ve generalmente porque agua se reabsorbe y compensa la
hiperosmolaridad). El sodio aumenta el volumen vascular y produce HTA. El incremento
de potasio en orina (prdida de potasio) hace que se eliminen protones dando lugar a una
alcalosis metablica. Un paciente joven con hipopotasemia (que no este con tratamiento
de diurticos) lo ms probable es que tenga hiperaldosteronismo primario. La renina est
baja porque el adenoma produce aldosterona a expensas de ella.
2. Secundaria: estmulo externo que activa el SRAA. Nunca se producen edemas porque
se produce un fenmeno de escape de la aldosterona: en lugar de retener sodio (como
ocurre en la insuficiencia cardiaca), se ponen en marcha antidiurticos que favorecen la
eliminacin de sodio: se consigue cierta hipervolemia que mantiene HTA e hipopotasemia
pero no llega a producir edemas. Renina alta.
Clnica: Hipertensin e hipopotasemia
Diagnstico: determinacin de la aldosterona plasmtica. Diferenciar un aldosteronismo primario
de un secundario: se diferencian mediante un coeficiente llamado coeficiente de aldosterona/
renina: si la aldosterona est alta y la renina tambin est alta, entonces es secundario. Si la
aldosterona est alta y la renina est baja, entonces es primario.

7.3. Alteracin del cortisol

7.3.1. Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing est causado por una hiperproduccin de glucocorticoides
(hipercortisolismo).
1. Primario: tumor productor de glucocorticoides.
2. Secundario: exceso de ACTH. Enfermedad de Cushing. El precursor de la ACTH tiene
una secuencia de aminocidos similar a la melanina: en cushing hay exceso de melanina
(hiperpigmentacin)
Clnica
Obesidad y redistribucin de la grasa corporal: cara luna llena (redondeada), obesidad
centrpeta.
Debilidad y fatiga muscular (glucocorticoides se comen los msculos).
Fragilidad cutnea. Petequias (hemorragias capilares pequeas que aparecen como
pequeas manchas rojas) y fragilidad vascular: estras vinosas.
Hiperglucemia y tendencia a diabetes por aumento de la gluconeognesis y de la
resistencia perifrica a la insulina, aumento de la liplisis.
HTA: aunque no haya hiperaldosteronismo los glucocorticoides tienen efecto
mineralocorticoide (reabsorbe Na, excreta K)
En mujeres producen hirsutismo (aumento del vello), hipertrofia de cltoris (por efecto
andrognico) y amenorrea.
Diagnstico: determinacin repetida de cortisol durante 24h. Repetida porque el cortisol
depende de las situaciones en las que estemos (muy diferente entre das de estrs o de ejercicio
o relax. El cortisol se secreta ante situaciones de estrs). Los adenomas apoyan el diagnstico
97

(mediante TAC) de la enfermedad de Cushing pero la determinacin repetida del cortisol es vital.
Tratamiento: extirpar adenoma suprarrenal.
7.3.2. Enfermedad de Addison
Aparece en una insuficiencia suprarrenal. Insuficiencia en la produccin de corticoides (lo
contrario a Cushing).
1. Primaria: alteracin de la glndula suprarrenal. Enfermedad de Addison.
2. Secundaria: problema de produccin de ACTH (fallo en hipfisis).
Clnica
Astenia
Anorexia, prdida de peso.
Nuseas y vmitos.
Hipotensin.
Hipoaldosteronismo: no secrecin de aldosterona, disminucin de sodio e hiperpotasemia
Desaparece vello axilar y pbico.
Si es primario: hipfisis permanentemente produce ACTH y aparece hiperpigmentacin
(asociada a hipersecrecin de ACTH)
Diagnstico
1. Primario: cortisol (disminuido) y ACTH (alta: intenta estimular sin xito) a primera hora de
la maana (mximo).
2. Secundario: cortisol bajo y ACTH baja o inadecuadamente normal. Como el problema es
hipofisario: la ACTH es nula o baja.

7.4. Alteraciones de las catecolaminas

7.4.1. Feocromocitoma
Hiperproduccin de catecolaminas que producen tumores. Algunos de estos son
malignos (los ms grandes pero menos numerosos - 10%).
Clnica
Cefalea por hipertensin (crisis hipertensivas)
Palidez con sudoracin
Palpitaciones por efecto beta-adrenrgico
El diagnstico es difcil porque no hay hipersecrecin de catecolaminas mantenida sino
que se dan en picos (hay que coger al paciente en mitad de una crisis y medirle los niveles de
catecolaminas en ese momento). Mediante localizacin de ndulos: con TAC (no podremos saber
qu tipo de ndulo es: tendremos que acudir a los anlisis). Hay una prueba especfica: PET con
dopamina (se administra dopamina marcada: veremos un exceso de captacin)

8. Patologa de los hidratos de carbono

8.1. Introduccin

98

Son las principales fuentes de energa. Cada gramo produce 4 kcal. La mayora se
transforman a monosacridos y en glucosa (con ms o menos intermedios).

8.2. Manejo heptico de la glucosa

Glucolisis: utilizacin de glc para formacin de energa (depende de si hay oxgeno). Se
sintetiza CoA para utilizarlo en Krebs. O en anaerobiosis donde se genera cido lctico
Glucognesis: formacin de polmeros de glucgeno.
Glucogenolisis: metabolizacin de los polmeros de glucgeno para formar glucosa
Gluconeognesis: formacin de glucosa a partir de aminocidos o cidos grasos.

8.3. Manejo extraheptico de la glucosa

Msculo esqueltico: glucolisis, baja capacidad de glucognesis y glucogenolisis.
Consume glucosa y almacenar un poco por si la necesita
Cardiaco: glucolisis y glucogenolisis
S. Nervioso. permanentemente consumiendo glucosa (muy sensible a descenso de
glucemia),

8.4. Hormonas reguladoras de la glucosa

8.4.1. Insulina
Vida media corta, se metaboliza en el hgado. Potencia el almacn de glucosa a nivel
heptico. Favorece lipognesis e inhibe lipolisis. Hormona fundamental para utilizacin y
almacenamiento de la glucosa.
8.4.1. Hormonas contrainsulares o de estrs
Glucagn: sintetizada por clulas alfa del pncreas. En situaciones de hipoglucemia (por
falta de ingesta por ejemplo) se secreta glucagn para compensarla. Cuando ya se han
absorbido todos los alimentos, la insulina disminuye y se pone en marcha el proceso
inverso para mantener la glucemia, la glucogenolisis (estimulada por bajos niveles de
insulina). Como los niveles de insulina no pueden descender a cero, para garantizar que
durante ese perodo de falta de alimentos se mantenga la glucemia existe una segunda
hormona reguladora, el glucagn, el glucagn comienza a elevarse en torno a 4-6 horas
despus de la desaparicin de alimentos. En funcin de los depsitos de glucgeno
y del tiempo de ayuno, habr que obtener glucosa de otras biomolculas mediante
gluconeognesis:
Entre 8-12 horas de ayuno: el 90% de la glucosa en sangre procede del glucgeno
heptico. A partir del descenso de esas reservas por debajo del 50% se utiliza
el glucgeno muscular. Que la glucosa proceda de los depsitos hepticos o
musculares depende de la cantidad de glucosa almacenada en estos rganos; en
los alcohlicos los depsitos hepticos estarn disminuidos, mientras que en los
deportistas estarn disminuidos los depsitos musculares.
Entre 12-48 horas de ayuno: las reservas musculares se agotan y la glucosa
comienza a obtenerse por gluconeognesis, a partir principalmente del glicerol
obtenido de la liplisis del tejido adiposo.

99

A partir de 48-72 horas de ayuno: la fuente de glicerol va incrementndose

sustituyendo al glucgeno heptico y muscular, y aparece una tercera fuente de
glucosa, las protenas, fundamentalmente el aminocido alanina.
GH y catecolaminas: favorecen hiperglucemia (igual que glucagn)

8.5. Pruebas para el diagnstico

Determinacin de la glucemia: 80-110 (<50 es hipoglucemia). Podemos encontrar cifras
de 70 pero sin sntomas (no guiarse por la cifra).
Determinacin de glucosa en orina: toda la glucosa que es filtrada es reabsorbida. La
aparicin de glucosa en orina es siempre patolgica. Si aparece glucosuria es indicativa
de DM.
Determinacin de cuerpos cetnicos: provienen de metabolismo de cidos grasos
(aumentados en situaciones de cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, etc -> no es
especfico de DM).
Prueba de SOG: se administran 75 g de glucosa y se realizan determinaciones de glucosa.
En situaciones normales los valores van a estar por debajo de 200 (si es mayor es
patolgico).
Hemoglobina glicosilada: cuando hay exceso de glucosa en la sangre -> sta se une a los
hemates y a la hemoglobina. Podemos determinar el % de hemoglobina unida a glucosa
(<5% es normal). Nos indica el control de glucosa del paciente de los ltimos 3 meses
(coincide con la vida media del hemate: 120 das).

8.6. Diabetes Mellitus

Hiperglucemia debido a dficit absoluto o relativo de la insulina.
Diagnstico: glucemia basal > de 200 con sntomas compatibles (definitivo). Glucosa en ayunas
>126. Glucemia > 200 tras SOG. Hemoglobina glicosilada > 7.
8.6.1. DM1
Deficiencia absoluta de insulina. Debida a fenmenos autoinmunes (produccin de AC que barre
las clulas beta del pncreas).
8.6.2. DM2
Diabetes del adulto. Prdida de la sensibilidad de las clulas a la insulina (resistencia perifrica
a la insulina). Adems se va perdiendo capacidad de sntesis de insulina (menos importante
que la resistencia perifrica de la insulina). No es un problema de dficit de insulina (podemos
encontrar hiperinsulinemia). Se requiere ms cantidad de insulina para obtener el mismo efecto.
Los antidiabticos orales hacen esta funcin: estimular la insulina por parte de las clulas beta del
pncreas.
Fisiopatologa
A nivel del metabolismo de los HC: disminuye glucolisis (porque no hay insulina), aumento
de glucogenolisis (insulina favorece glucognesis) y gluconeognesis (se produce ms
glucosa todava), glucosuria (al aumentar la glucosa: la glucosa es osmticamente activa > si se pierde glucosa se pierde agua y se produce deshidratacin).
Lipdico: lipolisis (muchos AG libres que se transforman en cuerpos cetnicos que
favorecen cetosis y cetonuria produciendo acidosis metablica)
100

 Proteico: aumento del catabolismo de protenas (liberacin de aa que se utilizan en la

gluconeognesis: disminuye masa muscular y genera ms glucosa)
Clinica (DM1)
Poliuria: la presencia de glucosa hace perder agua
Polidipsia: el paciente pierde lquido y tiende a beber
Prdida de peso: por liplisis por predominio del catabolismo
Polifagia: se relaciona con una disminucin del efecto de la saciedad (aparece hambre)
Clnica DM2
Los sntomas no son tan significativos porque hay insulina
Complicaciones
Cetoacidosis diabtica: ausencia de insulina (exclusiva DM1. La poca cantidad de
insulina que tienen los DM2 evitan la cetoacidosis)
Coma hiperosmolar: tpico de DM2. Pacientes con glucosa permanentemente alta y
polidipsia que termina en deshidratacin importante.
Complicaciones microangiopticas
DM produce dao en vasos pequeos.
Se glica el colgeno y otras protenas de la matriz extracelular (frecuente arteriosclerosis)
Activa protenas prooxidantes
Cataratas
Retinopata diabtica: fenmenos isqumico y cierre de arterias de los ojos (provoca
hemorragias o rotura de vasos
Nefropata diabtica: causa ms frecuente de insuficiencia renal en occidente por
alteracin de las arteriolas. Produce proteinuria (se pierden muchas protenas que generan
una insuficiencia renal)
Complicaciones macroangiopticas
Son complicaciones de los grandes vasos.
Arteriosclerosis
Cardiopata isqumica
Neuropata diabtica: alteracin de las arterias que irrigan a los nervios. Prdida de
sensibilidad. A nivel de SNA: no hay respuesta a cambios posturales (cuando se levantan
pierden el conocimiento por no aumentar la tensin)

8.7. Hipoglucemia
Disminucin de la glucosa por debajo de los lmites de la normalidad. Significativa < 50. Puede
deberse a una gran ingesta de alcohol, al tratamiento farmacolgico de la diabetes, o a un
insulinoma. Es problemtico para la salud cuando desciende por debajo de 45 mg/dl. Los
sntomas de la hipoglucemia se deben a la accin de catecolaminas: sudor, temblores, visin
borrosa, palpitaciones, intensa sensacin de hambre; todas inducen a la ingesta de alimentos.
Causas
Que el paciente utilice ms insulina de la que necesita.
Pacientes diabticos que no comen (la insulina acta haya o no glucosa) o que hacen
ejercicio importante (inyectar menos insulina).
101

 Tumores pancreticos (insulinoma) que segregan insulina: producen cuadros muy

severos
Clnica
Relacionada con la activacin de hormonas contrainsulares: sntomas adrenrgicos.
Secrecin de catecolaminas que produce: ansiedad, nerviosismo, taquicardia,
sensacin de hambre, temblor.
Neuroglucopenia: muerte por falta de glucosa en cerebro.

102

TEMA 12: FISIOPATOLOGA DEL APARATO

LOCOMOTOR
Este tema se divide en dos, una primera parte relacionada con la patologa sea y una segunda
que tratar los aspectos fundamentales de la patologa articular.
Los huesos estn compuestos por:
Matriz orgnica o sustancia osteoide que est formada por fibras de colgeno y por otras
protenas, entre las que destaca la osteocalcina.
Minerales, son sales de calcio y fsforo, que forman cristales de hidroxiapatita.
Clulas como los osteoblasto, que forman o regeneran el hueso; osteocitos, es
la transformacin de los osteoblastos. Y los osteoclastos, que derivan del sistema
mononuclear fagoctico y tienen como funcin la destruccin del tejido sea mineralizado
para su renovacin.
El remodelado seo es el proceso de renovacin que tiene lugar en el hueso adulto,
gracias al cul se sustituye continuamente el tejido seo viejo por nuevo. Se da por la retraccin
de los osteoblastos que se hallan en situacin de reposo tapizando las superficies seas, el
reclutamiento de los osteoclastos, la resorcin sea debido a que los osteoclastos maduros
excavan en el hueso viejo una cavidad o laguna, sntesis de sustancia osteoide, y mineralizacin de
la sustancia osteoide debido a que los osteoblastos proporcionan el depsito de minerales.

Reguladores del remodelado seo

Factores fsicos: estmulo mecnico (presin) que soportan los huesos. La inmovilizacin
(falta de estmulo mecnico) inhibe la formacin de hueso.
Factores humorales: PTH (moviliza el hueso: aumenta el calcio en la sangre movilizando el
calcio desde los huesos), calcitonina (producida en las clulas C del tiroides, inhiben los
osteoclastos necesarios para la destruccin sea), vitamina D (favorece la mineralizacin
sea) y estrgenos (disminuyen el recambio seo: existe un tipo de osteoporosis llamada
osteoporosis postmenopusica debida a dficit de estrgenos, caracterstico de la
menopausia).

1. Patologa sea

Estudios de imagen:
Radiografa simple: proporciona imgenes caractersticas de deformidades y
fracturas. Tambin sirve para valorar de forma generosa la densidad sea.
Densitometra sea: es una tcnica muy til para valorar la densidad o masa
sea y para establecer el diagnstica de osteoporosis (una desviacin de -2.5
desviaciones estndar es indicativo de osteoporosis).
Gammagrafa sea: emisin de istopo radiactivo: el hueso lo capta y la mquina
lo registra (el mayor remodelado captar ms istopo).
Estudio analtico: determinacin de calcio, fsforo, PTH, vitamina D, fosfatasa alcalina
(aumento de neoformacin sea con gran regeneracin de hueso, tpica de nios
pequeos en crecimiento, en este caso la elevacin de la fosfatasa alcalina es normal y
fisiolgica), hidroxiprolina urinaria (imn para las osteolisis).
103

1.1. Osteoporosis
Es la disminucin de la masa sea, por consiguiente el hueso se hace frgil y tiene
predisposicin a la fractura. Hay de dos tipos:
1. Primaria: producida por la menopausia debido a la disfuncin ovrica en edad
avanzada, que condiciona un dficit de estrgenos, que incrementa la actividad de los
osteoclastos. La administracin de estrgenos exgenos puede producir tumores aunque
no es algo que se haya demostrado porque est en estudio. Tambin puede ser por
osteoporosis senil, que es debido a la deficiencia de calcitriol (1,25-dihidroxi-vitamina D). Por
tanto, hay que dar calcio y vitamina D.
2. Secundaria: debida a la alteracin de la vitamina D, colgeno, etc. Puede darse por
defectos hereditarios de la sntesis de colgeno (que son raros), exceso de cortisol,
hipertiroidismo (activa osteolisis debido al exceso de hormonas tiroideas), inmovilizacin
por falta de estmulo mecnico deprime la osteognesis e hiperparatiroidismo por el
exceso de PTH que activa los osteoclastos.
Clnica
Fracturas de cadera y vrtebras, sobre todo. Microfracturas (ms frecuente) pueden cursar
con dolor agudo, dolor sordo paravertebral (hay contractura de masa muscular para estabilizar la
columna. Y a causa de estas microfracturas se dan las deformidades seas que pueden ser de
dos tipos: nicamente con aumento de la curva (cifosis) o con aumento de la curva y desviacin
lateral (escoliosis y cifosescoliosis).
Las alteraciones en la curva producen insuficiencia respiratoria por las alteraciones de
la caja torcica que provocan una dificultad para respirar. En la escoliosis, se produce una
insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva (restrictiva porque impide la expansin del pulmn) por
este motivo.
Diagnstico: radiografa simple para la fractura de vrtebras o de cadera, y densitometra para
la determinacin de los niveles de vitamina D, PTH, etc. Pueden ser de ayuda en el estudio de la
osteoporosis.

1.2. Osteomalacia (raquitismo)

La osteomalacia es la misma enfermedad que el raquitismo en los nios, pero en los adultos.
Es una enfermedad sea caracterizada por una mineralizacin inadecuada de los huesos que
condicionan huesos ms blandos y con la tendencia a la deformacin.
Fisiopatologa
Para la adecuada mineralizacin sea es fundamental una adecuada concentracin
plasmtica y local de fsforo y calcio. Algunas patologas producen osteomalacia como: las
alteraciones del calcio (hipocalcemia) debida a dficit de vitamina D; al insuficiencia heptica
(impide hidroxilacin de la vitamina D3), la insuficiencia renal (por dficit de calcitriol) e
hipofosfatemia (fsforo regulado fundamentalmente por el rin: dficit en tubulopatas en la que
la reabsorcin de fsforo est disminuida).
Causas
Ms comn por: dficit de vitamina D y/o de fsforo.

104

 Deficiencia de vitamina D: Se debe a la disminucin de la sntesis cutnea de

colecalciferol por escasa exposicin solar, por un escaso aporte diettico o
malabsorcin intestinal de vitamina D, por una insuficiencia heptica que impide la
hidroxilacin de la vitamina D3, e insuficiencia renal crnica por dficit de calcitriol.
Deficiencia de fsforo: El principal factor regulador de fsforo es el rin, si hay alteracin
puede provocar tubulopatas, en la cual est disminuida la reabsorcin de fsforo.
Clnica
Dolor: no es por la fractura (que puede haber) sino por la irritacin del periostio (que
tiene mayor inervacin nerviosa) producida por la deformacin del hueso.
Deformaciones seas: son ms frecuentes en la infancia (sobre todo a nivel de crneo).
Debilidad muscular
Diagnstico
Raquitismo: radiografa simple (se ven las deformaciones seas y alteraciones del
cartlago que estar engrosado).
Osteomalacia: menor densidad sea (no se utiliza radiografa sino densitometra).
Analtica: hipocalcemia, hipofosfatemia y vitamina D baja (tratamiento ser calcio y
vitamina D).

1.3. Enfermedad de paget

Hay que diferenciar la enfermedad de paget de mama (es maligna) y la del hueso. No tienen
nada que ver.
El paget es una enfermedad donde hay zonas de renovacin sea muy intensa junto
con otras zonas donde no hay renovacin. Estas zonas de superregeneracin pueden estar
localizadas o en todos los huesos.
El hueso que est permanentemente en regeneracin est afectado y puede
condicionar fracturas (las trabculas no estn alineadas porque la formacin de hueso es
aleatoria). Tendr que haber mayor aporte sanguneo para satisfacer la mayor demanda por
parte del hueso. Los huesos ms afectados son el crneo, la pelvis, el fmur y la tibia.
Causas
Por virus (paramixovirus)
Factores genticos
Clnica
Dependiendo del nmero de huesos afectados:
Casos monostticos en el que solo hay un hueso afectado. La mayora son
asintomticos.
Casos polistticos: pueden ser muy severos. Hay una gran afectacin de muchos huesos.
La caracterstica fundamental es el dolor (la remodelacin hace que se forme hueso que
distiende el periostio produciendo dolor), la deformacin sea (por neoformacin: sale
hueso de donde no tiene que salir. Una cosa muy tpica es el crecimiento anterior de la
tibia. Tambin el crecimiento del crneo (al igual que en la acromegalia), incremento del
riesgo de fracturas, hipervascularizacin (responsable del aumento del calor y del gasto
cardaco para mover toda esa cantidad de sangre, necesaria para satisfacer la demanda
del hueso, llegando a producir insuficiencia cardiaca).
105

En el paget hay un incremento en la incidencia de cncer seo (osteosarcoma) por

aumento de formacin de osteoclastos que hace que haya degeneraciones.
Diagnstico
Radio: radiografa simple (aumento masa sea), gammagrafa (hipercaptacin de
radioistopo).
Analtica: fosfatasa alcalina alta por remodelacin. Los niveles de calcio y fsforo van a
ser siempre normales en contraposicin a la osteomalacia.
Tratamiento: con bifosfonatos que inhiben la resorcin sea (vale ptb para bajar el calcio?).

2. Patologa articular
Primero las artrosis y luego las artritis. Importante saber diferenciarlas para el examen.
Concepto de articulacin: la articulacin es la zona de unin entre dos huesos.
Tipos de articulaciones
Articulaciones inmviles: sinfibrosis (unin de por medio de tejido conjuntivo como en
los huesos del crneo), sincondrosis (la unin es por cartlago).
Articulaciones mviles: angiartrosis (fibrocartilaginosas): cuerpos vertebrales, con
movilidad reducida y diartrosis (ms mviles, articulaciones de las extremidades).
Estructura general de la articulacin
1. Unidad mecnica o defensiva reactiva (las inflamaciones se producen en estas zonas)
2. Hueso yuxta-articular
3. Cartlago articular: cuya funcin fundamental es soportar las presiones del organismo
y facilitar el desliz de las superficies seas. Est compuesto por condrocitos y un
componente extracelular: fibras de colgenos, proteoglicanos (son uniones entre
protenas con grandes capacidades para absorber agua: disminuyen la presin sobre los
gruesos, que a su vez disminuye la sobrecarga del hueso actuando como un sistema de
amortiguacin) y agua
-Unidad reactivo-defensiva
Muy vascularizada e inervada para reaccionar ante las agresiones que amenazan la integridad
de la articulacin.
Sinoviocitos tipo A con funcin fagoctica
Sinoviocitos tipo B con funcin secretora de cido hialurnico
Lquido sinovial formado por trasudacin del plasma. Tiene accin nutritiva (para el
cartlago que no est vascularizado) y una accin mecnica (facilita el desplazamiento de
las superficies articulares)
-Unidades relacin: tendones y ligamentos. La entesis es la zona de unin entre ligamentos y
tendones.

2.1. Artrosis
Es una enfermedad degenerativa del cartlago articular, no hay inflamacin (a
diferencia de las artritis: que es un proceso inflamatorio). Afecta a componentes intracelulares y
extracelulares. El nmero de condrocitos est aumentado con mayor actividad funcional (los
106

condrocitos sintetizan enzimas destructivas que condicionan una progresiva destruccin del
cartlago). Hay factores genticos, metablicos, mecnicos, etc.
Causas
Mecnico: sobrecarga mecnica (frecuente en personas obesas que soportan mucho
ms peso, bailarines, trabajadores de obra que manejan taladradores mecnicos, etc).
Endocrinolgico: mujeres 2-3 veces mayor riesgo para desarrollar artrosis por
menopausia.
Inflamatorios: todo proceso inflamatorio de la articulacin daa el cartlago
necesariamente.
Clnica
Dolor mecnico (a diferencia del dolor inflamatorio propio de la artritis. El mecnico no
cede con el movimiento, es tpico de la artrosis. El paciente con artrosis dice que se le
calienta la articulacin. El dolor inflamatorio zes tpico que aparezca en reposo).
Deformidades. Si no tenemos cartlago y dos huesos rozan, el organismo intenta
aumentar la superficie de contacto para disminuir la presin (a mayor superficie menor
presin). Al aumentar la superficie de contacto tambin limita el movimiento.
Crepitacin: por el roce.
Limitacin de la movilidad debido al roce y al aumento de la superficie. Retracciones
producidas para inmovilizar la articulacin.
Diagnstico:
Radiografa simple: menor distancia intervertebral por falta de cartlago (los huesos se
acercan y se pierde la hendidura).
Condensacin de superficie sea: aumento del color blanco (en la radiografa) por
aumento de la densidad del hueso al estar sometido a ms presin (es un mecanismo de
defensa que aumenta la densidad sea)
Engrosamiento de las cpsulas articulares.
Presencia de osteofitos
La artrosis no se asocia a alteraciones analiticas porque no hay inflamacin.

2.2. Artritis
Proceso inflamatorio que afecta a la articulacin (vemos los sntomas tpicos de la
inflamacin).
Se diferencian dos tipos:
1. Sinovitis: cpsula y membrana sinovial afectada
2. Entesitis: los tendones que se unen a la articulacin estn afectados
El inicio del proceso inflamatorio es en la sinovial o en los tendones (pero
progresivamente desarrollan una inflamacin global de toda la articulacin, que es la artritis
propiamente)
2.2.1. Sinovitis
Son las ms frecuentes y afectan a las grandes articulaciones sinoviales (muecas,
tobillos). Una causa de artrosis puede ser una artritis recurrente (al final se destruye todo).

107

Causas
Fsicas: sinovitis traumticas (fractura de rodilla), depsitos de microcristales (gota por
acmulo de cido rico y pseudogota por acmulo de pirofosfato clcico)
Qumicas: hemartrosis.
Infecciosas: cualquier proceso infeccioso de la articulacin tanto de virus como bacterias.
Por focos cercanos, por contaminacin (ms frecuente, por mala manipulacin mdica no ambiente estril). Tardan poqusimo en destruir la articulacin.
Enfermedades Inmunolgicas: afectan a varias articulaciones a la vez y generalmente
es simtrica (dos manos afectadas). La ms conocida es la artritis reumatoide: es
un proceso inmunolgicos en el que el organismo produce anticuerpos frente a la
sinovial, la zona articular y la cpsula (el factor reumatoide son los anticuerpos que se
producen y son los que vamos a detectar en el diagnstico). El tratamiento es a base de
inmunomoduladores (corticoides, metotrexato)
Clnica
Asociada a la inflamacin: aumento del volumen articular, enrojecimiento, calor, dolor
(es de tipo inflamatorio: duele en movimiento y en reposo!! (en la artrosis el dolor cede con la
inmovilizacin y el dolor es mecnico), impotencia funcional, si es poliarticular puede haber
sntomas sistmicos (fiebre, malestar general, anorexia)
Clasificacin
1. Monartritis: una articulacin afectada.
2. Poliartritis: alteracin de muchas articulaciones. Son las autoinmunes.
Diagnstico
Radio: geodas
Eco: engrosamiento e inflamacin de la sinovial
Analiticos: anemia (si hay hemartrosis), leucocitosis (por infeccin), hiperuricemia (por
depsito de microcristales de cido rico), factor reumatoide (en la artritis reumatoide),
anticuerpos antinucleares.
Lquido sinovial: descartar artritis bacterianas (artrocentesis: se pincha la articulacin,
se saca lquido y se analiza para hacer un cultivo bacteriano y ver si hay grmenes),
microcristales (artritis cristalina: gota o pseudogota) y anticuerpos (normalmente positivo
en el lquido articular).
2.2.2. Espondilitis
Inflamacin de las articulaciones intervertebrales que forman parte de la columna, son
ejemplo de las entesitis. Lo que se inflama primariamente es el ligamento con el hueso y no la
zona sinovial.
Producen cambios inflamatorios que terminan provocando una fijacin total (tejido
osificado). El paciente se queda rgido y no puede moverse.
Causas
1. Primarios: espondilitis anquilosante de causa desconocida. Son pacientes muy rgidos
que les duele mucho la espalda, tambin en la noche llegando incluso a despertarse.

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2.Secundarios: asociada a enfermedades inflamatorias intestinales, espondilitis

reactivas (no son infecciosas: son reactivas o inmunolgicas), espondiloartropata
psorisica (psoriasis: alteracin de la piel de tipo inmunolgico).
- antgeno B-27 alto en anquilosante y reactivas
Clnica
Dolor tpico inflamatorio (duele en reposo). Se despiertan de madrugada por el dolor de
espalda.
Calcificacin (proceso final) con fusin vertebral y fijacin de la columna.
Entesitis: del tendn de aquiles o el calcneo.
Tratamiento: antiinflamatorios y natacin (tendencia a estirar la columna que facilita movilidad
de los ligamentos)
Diferencias fundamentales artrosis-artritis:
Artrosis

Artritis

Afectacin

Cartlago

Articulacin

Inflamacin

No

Si

Mecnico

Inflamatorio

No

Si

Dolor
Analtica

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Valores normales a estudiar:

pO2: 94-98 mmHg
pCO2: 35-45 mmHg
HCO3: 20-24 mMol/L
pH: 7.35-7.45
VSG: 10 mL/h
Creatinina: 0.7-1.3
Hiperuricemia: > 6-7 mg/dL
Sodio (135-145 meq/L), potasio (3.5-5.5), cloro y calcio (8.8-10.4)
% Hb: 12-16 g/dL
Hematocrito: 42-45%
VCM: 83-100
Fosfatasa alcalina: 44-147 UI/L
Ictericia: >2.5 mg/mL
Sideremia: 40-160 microgramos/dL
ndice de saturacin de la transferrina: >45%
Ferritina: 20-300 nanogramos/mL
Proteinuria: > 300 mg/24h
Oliguria: < 400 mL/dia
Filtrado glomerular: 90 mL/min

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