IDENTITAS PENDERITA

Nama lengkap

: Ny.M

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 44 tahun

Alamat

: Wiroto 1/17 RT 002/V Krobokan Semarang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No.RM

: 46-94-58

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis tanggal 13 Maret 2015 pukul 11.00 di poli THT-KL
1. Keluhan Utama : Rasa mengganjal pada tenggorokan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal pada tenggorokan yang dirasakan terus
menerus sejak 1 bulan yang lalu dengan sebelumnya didahului gejala demam serta batuk
pilek serta adanya nyeri pada tenggorokan yang terasa sakit jika dibuat menelan makanan
atau minuman.Sudah diberi obat tetapi gejala belum berkurang dan sering kambuh
lagi.Pasien sudah mengalami kondisi ini sejak 6 bulan yang lalu.dan keluhan bertambah
berat dalam 1 bulan terakhir ini.Keluhan lain yang dirasakan adalah mulut pasien agak
berbau.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama (+),Dalam 6 bulan ini,pasien mengalamai batuk pilek sebanyak 3-4
kali,alergi makanan dan minuman (-),riwayat gastritis (-),Pasien suka mengkonsumsi
makanan berminyak dan minum air dingin
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit seperti ini (-),Riwayat suka mengkonsumsi makanan berminyak
(+),riwayat keluarga yang merokok (+)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Biaya pengobatan menggunakan biaya
BPJS.
Kesan ekonomi: cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 13 Maret 2015
1. Status Generalisata
Kesadaran
Aktifitas
Status gizi
Mata
Tekanan Darah
Nafas
Nadi
Suhu
2. Status Lokalisata
a. Telinga
Telinga luar

: Composmentis
: Baik
: Baik
: CA (-/-), SI (-/-), Sekret (-/-)
: 110/70 mmHg
: 20x/menit
: 88x/menit
: 36,7 C

Telinga
Aurikula
Preaurikula
Retroaurikula
Tragus Pain
Nyeri tarik aurikula
Mastoid

Dextra
Dbn
Dbn
Dbn
(-)
(-)
Nyeri ketuk (-)

Sinistra
Dbn
Dbn
Dbn
(-)
(-)
Nyeri ketuk (-)

Canalis Akustikus Eksterna

Canalis Akustikus Eksterna
Mukosa hiperemis
Discharge
Serumen
Granulasi
Benda asing
Massa/tumor

Dextra
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

Sinistra
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)

Membran Timpani
Membran Timpani
Warna
Refleks cahaya
Bulging
Perforasi

Dextra
Putih mengkilat
(+)
(-)
(-)

b. Hidung dan Sinus Paranasal

Sinistra
Putih mengkilat
(+)
(-)
(-)

Pemeriksaan Hidung Luar

Hidung
Bentuk
Deformitas
Massa
Radang
Discharge

Dextra
Dbn
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinistra
Dbn
(-)
(-)
(-)
(-)

Dextra
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinistra
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinus Paranasal
Sinus Paranasal
Hiperemis
Bengkak
Nyeri tekan
Nyeri ketuk

Pemeriksaan rhinoskopi anterior

Hidung
Mukosa
Konka
Septum
Discharge
Massa

Dextra
Hiperemis (-)
Oedem (-)
deviasi (-)
(-)
(-)

Sinistra
Hiperemis (-)
Oedem (-)
Deviasi (-)
(-)
(-)

c. Tenggorokan
Rongga Mulut dan Orofaring
Lidah
: kotor (-), lingua bifida (-)
Mukosa bucal : dbn
Gigi
: caries dentis (-)
Palatum
: merah muda
Uvula
: letak ditengah (+)
Arcus faring : simetris
Massa
: (-)
Faring
: dinding posterior hiperemis (-), permukaan tidak
rata, granular (+)
Postnasal drip : (-)
Tonsil

Tonsil
Ukuran

Dextra
T2

Sinistra
T3

Warna
Kripte
Permukaan
Detritus
Peritonsil
Massa

Hiperemis (-)
Melebar (+)
Tidak rata
(+)
Abses (-)
(-)

Hiperemis (-)
Melebar (+)
Tidak rata
(+)
Abses (-)
(-)

d. Kepala dan Leher

Kepala
: Mesocephal
Wajah
: simetris (+), deformitas (-)
Leher
: pembesaran kelenjar limfe (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (darah rutin, diff.count)

DIAGNOSIS SEMENTARA

Tonsilofaringitis Kronik

RENCANA TERAPI
1. Non Medikamentosa
Edukasi:
Minum obat teratur
Perbaiki daya tahan tubuh, istirahat yang cukup, banyak minum air putih
Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan
Jaga higienitas rongga mulut.
Kontrol teratur ke dr.Sp. THT-KL
2. Medikamentosa
- Anti Nyeri
: Asam Mefenamat 500 mg 3x1
- Roboransia
: vitamin C 100 mg 1 x1
- Obat kumur
: hexadol gargle 3 x III gargle