Professional Documents
Culture Documents
SKENARIO A BLOK 22
04111001006
04111001
M. Agung Wijaksana
04111001009
04111001010
04111001013
Melinda Rachmadianty
04111001014
Fitri Hidayati
04111001015
Meylinda
04111001028
Restya Fitriani
04111001033
Vindy Cesariana
04111001037
Rahman Ardiansyah
04111001055
04111001056
04111001058
04111001128
04111001141
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2013
PESERTA DISKUSI
Moderator
: Fatty Maulidira
Sekretaris
: Restya Fitriani
Anggota
: Chandra H P
Imam Zahid
Hajrini Andwiarmi A
Lidya Kartika
Rahman Ardiansyah
Firman Oktavianus
Fitri Nurrahmi
Dimas Swarahanura
Lina Wahyuni HRP
Auliya Bella O
Randina Dwi Megasari
Moza Guyanto
Feddy Febriyanto Manurung
Randa Deka Putra
DAFTAR ISI
2
Halaman judul
Daftar Isi
Kata Pengantar
2. Klarifikasi Istilah...................................................................................................
3. Identifikasi Masalah..............................................................................................
4. Analisis Masalah....................................................................................................
5. Sintesis...................................................................................................................
37
38
Kesimpulan
50
Daftar Pustaka
51
KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya
laporan tutorial blok 18 ini dapat terselesaikan dengan baik.
Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar
tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.
Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak- pihak yang terlibat
dalam pembuatan laporan ini, mulai dari tutor pembimbing, anggota kelompok 4 tutorial, dan
juga teman- teman lain yang sudah ikut membantu dalam menyelesaikan laporan ini.
Tak ada gading yang tak retak. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan
ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi
revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.
Penyusun
Mrs. Zainab, a 50-year-old woman, came to Moh. Hoesin hospital with chief complain of
weakness. She also had palpitation and nausea sometimes. She had history of eight times
4
spontaneous labor. She had been suffering from hematoschezia frequently since 1 year ago
and her doctor said that she had haemorhoid. She seldom ate vegetables and fruits.
Physical examination :
Weight : 50kg, height : 155 cm
General appearance : pale, fatique
Vital sign : HR : 114 X/minute, RR : 30 x/minute, temp : 36,6oC, BP : 100/70 mmHg
Head : cheilitis positive, tongue : papil atrophy
No lympadenopathy
Abdomen : no epigastric pain, liver and spleen non palpable
Extremitas : koilonychia negative
Laboratory :
Hb 4,8 g/dL, Ht 15 vol%, RBC 2.500.000/mm3 WBC 7.000/mm3, trombosit 480.000/mm3,
RDW 20%
Faeces: hookworms eggs negatif
Additional examination:
Serum Iron is 16 g/dL
Total Iron-binding capacity is 420 g/dL
Ferritin is 8 ng/ml
I.
Klarifikasi istilah
a. Palpitation : perasaan berdebar
b. Nausea : sensasi tidak menyenangkan yang samar pada epigastrium dan abdomen
dengan kecenderungan untuk muntah
c. Hematoschezia : defekasi feses berdarah
5
d. Weakness : kelemahan
e. Haemorhoid : prolaps bantalan anus menyebabkan perdarahan dan pembengkakan
f.
g.
h.
i.
darah
j. RDW (red cell distribution width) : perbedaan ukuran atau luas eritrosit
k. Hypocrome microcyter
l. Poikilocytosis : adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abnormal di dalam
darah
m. Lymphadenopathy : penyakit pada kelenjar limfe, biasanya ditandai dengan
pembengkakan
n. Serum iron : fe dalam plasma atau fe yang diikat oleh transferrin
o. TIBC : jumlah dari penambahan serum iron dengan UIBC (kemampuan transferin
untuk mengikat fe yang ada dalam serum)
p. Ferritin : kompleks besi atau ferritin yang merupakan bentuk utama penyimpanan besi
di dalam tubuh
q. Spontaneous labor : persalinan normal
II.
Identifikasi masalah
1. Mrs. Zainab, a 50-year-old woman, came to Moh. Hoesin hospital with chief
complain of weakness
2. She also had palpitation and nausea sometimes
3. She had history of eight times spontaneous labor and She had been suffering from
hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had
haemorhoid. She seldom ate vegetables and fruits.
4. Physical examination
5. Laboratory
6. Additional
III.
Analisis masalah
a. Mrs. Zainab, a 50-year-old woman, came to Moh. Hoesin hospital with chief
complain of weakness
6
jumlah darah yang beredar yaitu meningkatkan kerja jantung. Bila hal ini
berlangsung terus menerus dalam jangka waktu yang lama maka jantung
kita akan mengalami perubahan bentuk berupa pembesaran otot jantung
(hipertrofi) karena dipakai berlebihan. Namun sayangnya hal ini berakibat
buruk pada jantung kita, masa kompensasi ini juga ada waktunya sampai
di mana jantung kita tidak dapat lagi berkompensasi dan mengalami yang
kita sebut gagal jantung.
Pada kasus ini palpitasi merupakan kompensasi dari terjadinya anemia.
iii. Etiologi nausea secara umum
- Kehamilan
- Keracunan makanan
- Efek samping obat seperti antibiotic
- Gangguan psikologis
- Trauma kepala dan peningkatan tekanan intracranial.
- Penyakit hati
- Pancreatitis
- Anemia
- Acute myocardial infacrtion
iv. Mekanisme nausea (sesuai skenario)
Keadaan anemia defisiensi besi yang dipacu oleh timbulnya perdarahan
terus-menerus (kronik) akibat adanya internal hemorrhoid pada Mrs.
Zainab, otomatis menyebabkannya mengalami deplesi cadangan besi serta
mengganggu eritropoiesis defisiensi besi sintesis Heme menurun Hb
yang mengikat oksigen pun menurun sangat mempengaruhi oksigenasi
ke organ-organ vital seperti halnya gaster yang lama-kelamaan memicu
timbulnya hipoksia pada gaster skaligus juga terjadi hipomotility pada
gaster sehingga makanan lebih lama dan berdampak timbulnya mual atau
nausea
c. She had history of eight times spontaneous labor and She had been suffering from
hematoschezia frequently since 1 year ago and her doctor said that she had
haemorhoid. She seldom ate vegetables and fruits.
i. Dampak delapan kali partus spontan , hubungkan dengan anemia dan
hemoroid pada kasus ini?
Hemoroid merupakan distensi vena di daerah anus. Hal yang
menyebabkan hemoroid post partum adalah:
o Makin besarnya uterus seorang wanita hamil akan menekan vena pelvis dan
vena cava inferior yang merupakan vena terbesar pada bagian tubuh sebelah
8
kanan yang menerima darah dari ekstremitas bawah. Hal ini menyebabkan
peningkatan tekanan vena di bawah uterus yaitu sekitar anus sehingga vena
melebar.
o Pada masa kehamilan, hormone progesterone meningkat yang dapat
menyebabkan vena relaksasi yang sangat rentan untuk membengkak dan
melebar
Hormone progesterone juga dapat merangsang adanya konstipasi dengan
memperlambat laju saluran pencernaan
o Pada proses persalinan, wanita hamil sering mengejan yang dapat
menyebabkan peningkatan pembuluh darah vena sehingga terjadi distensi
vena.
Dari keadaan diatas, ditambah lagi dengan riwayat partus nyonya Zainab
sebanyak 8 kali, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita hemorrhoid
postpartum. Hemorrhoid ini menyebabkan adanya pendarahan terus menerus
yang keluar dari anus yang dalam kasus ini ditandai dengan adanya
hematoschezia (feses berdarah merah segar). Pendarahan terus menerus dalam
jangka waktu yang lama mengakibatkan pasien anemia defisiensi besi.
Selain itu, Perempuan kehilangan jumlah yang bervariasi darah selama
persalinan, namun 1 dari 20 wanita justru kehilangan lebih dari 1.000 mL darah
(berpotensi lebih dari 20% dari darah dalam tubuhnya). Kehilangan darah dari
1.000 mL menghitung dengan kerugian besi diperkirakan 500 mg. Hal ini
umumnya diperkirakan bahwa setengah dari kasus anemia pada kehamilan
terkait dengan kekurangan zat besi. Setelah melahirkan akan terjadi kekurangan
zat besi karena dengan kehilangan darah. Jika hamil lagi dalam waktu satu
tahun, maka kehamilan terjadi pada tingkat zat besi yang rendah, dan yang
sangat dapat meningkatkan risiko anemia defisiensi besi.
ii. Dampak jarang makan sayur dan buah dengan anemia dan hemoroid pada
kasus ini ?
Kebiasaan jarang makan buah dan sayur merupakan faktor resiko
terjadinya hemorrhoid. Kandungan serat yang minim menyebabkan proses
BAB menjadi sulit, lebih banyak mengejan , tekanan intra abdomen
meningkat. Bila hal ini terjadi lama,dapat menyebabkan hemorrhoid yang
anorektal
dan
elevasi
yang
tekanna
yang
berulang-ulang
11
HR
RR
Temperature
BP
Parameter
Data
Normal
Kasus
60-100
114
x/minute
16-24
x/minute
x/minute
36,5-37.2 0C
120/80
mmHg
Mekanisme abnormal
Takikardi : anemia
pada
Interpretasi
Takikardi
30 x/minute
Takipneu
36,6 0C
100/70
Normal
Normal
mmHg
(Rendah)
konsentrasi
O2
terdeteksi
12
Kasus
Normal
Interpretasi
Hb
4,8 mg/dl
12-14 mg/dl
Anemia
Ht
15 vol %
35-45 vol %
Menurun
RBC
2.500.000/mm3
4,5-5,5
Rendah
juta/mm3
WBC
7.000/mm3
5.00010.000/mm
Trombosit
480.000/mm3
Normal
3
250.000-
Meningkat
400.000/mm3
RDW
20%
11-15%
Meningkat
Mekanisme abnormal:
14
besi
menyebabkan
kecepatan
Normositik Normokrom
Makrositik
Perhatikan 3S :
size (ukuran)
Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama
sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan
gangguan pada bentuk eritrosit
shape (bentuk)
staining (warna eritrosit).
16
microfilaria dan lain sebagainya. Sediaan apus yang dibuat dan dipulas
dengan baik merupakan syarat mutlak untuk mendapatkan hasil yang baik
-
iv. cara pemeriksaan lab yang lain yang mendukung penegakan diagnosis
(MCV,MCH,MCHC) dicari nilai normalnya
Pemeriksaan lab yang dapat membantu diagnosa ialah pemeriksaan
apusan darah atau blood smear, dimana kita juga menghitung nilai dari
MCV, MCH dan MCHC:
MCV (Mean Corpuscular Volume) atau Volume Eritrosit Rata-rata (VER)
nilai normal 80-95 fL
MCV = Ht x 10 = 15 x 10 = 60 fl
E
2,5
Interpretasi : Mikrositer
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) atau Hemogobin Eritrosit Ratarata (HER)
nilai normal 27-34 pg
MCH = Hb x 10 = 4,8 x 10 = 19,2 pg
E
2,5
Interpretasi : Hipokrom
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) atau Konsentrasi
Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER)
nilai normal 32-36%
MCHC = Hb x 100% = 4,8 x 100% = 32%
Ht
15
Interpretasi : Anemia Hipokrom Mikrositer
f. Additional examination
i. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari serum Iron, total Iron-binding
capacity, feritin
Iron serum
Parameter
Data pada
Normal
Kasus
50 - 150 16g/dl
Interpretasi
Keterangan
Menurun
zat
g/dl
besi
akibat
Total
binding
g/dl
420 g/dl
meningkat
capacity
defisiensi
anemia
zat
besi.
akibat
20-200
ng/l
8 ng/ml
Menurun
g. Additional
i. Penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang
Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan
laboratorium yang tepat. Terdapat tiga tahap diagnosis ADB. Tahap pertama
adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin
atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih,
apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah memastikan
adanya defisiensi besi, sedangkan tahap ketiga adalah menentukkan
penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.
Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi
dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi sebagai berikut:
Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV <80fl
dan MCHC <31% dengan salah satu dari a,b,c, atau d.
a.
Dua dari tiga parameter dibawah ini:
Besi serum <50 mg/dl
TIBC >350 mg/dl
Saturasi transferin: <15%, atau
b.
Feritin serum <20 mg/l, atau
c.
Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perls stain)
menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif, atau
18
d.
yang lain setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih
dari 2 g/dl.
Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang menjadi penyebab
defisiensi besi. Tahap ini sering merupakan proses yang rumit yang
memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tetapi merupakan tahap yang
sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta
kemungkinan
untuk
dapat
menemukan
sumber
perdarahan
yang
II.
Anemia
Anemia
Defisiensi Besi
Chronic
Thalasemia
Disease
Lemah
Pale
and +
fatigue
Hepar dan lien
Non
palpable
19
Cheilitis
Koilonychia
Hb
Hipokrom
MCV
MCH
Besi Serum
N/
N/
TIBC
mikrositer
Working diagnosis
i. Epidemiologi
30% penduduk dunia menderita anemia, dan lebih dari setengahnya
adalah anemia defisiensi besi. Prevalensi anemia defisiensi besi di
Indonesia belum ada data yang pasti, Martoatmojo et al memperkirakan
ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil
serta 46-92% pada wanita hamil. Sedangkan angka kejadian anemia di
Indonesia berdasarkan SKRT 1995 pada anak usia kurang dari 5 tahun
adalah 40,5 %, dan 47,2% pada usia 5-9 tahun serta 10-14 tahun.
ii. Etiologi
Menurut Bakta (2006) anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh
karena rendahnya asupan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi
akibat perdarahan menahun:
1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:
a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID,
kanker lambung, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.
b. Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia.
c. Saluran kemih: hematuria.
d. Saluran nafas: hemoptisis.
20
2. Faktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan
(asupan yang kurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang
rendah.
3. Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa
pertumbuhan, dan kehamilan.
4. Gangguan absorbsi besi, seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik, atau
dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi),
polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).
5. Penurunan pengambilan besi
6. Makanan kaya gandum, rendah daging, Pica, Orang lanjut usia dan
orang miskin, Penggemar makanan tertentu, Malabsorpsi
iii. Patofisiologi
iv. Patofisiologi INNE,RAHMAN
Perdarahan menahun kehilangan besi cadangan besi menurun
Deplesi besi
Jika berlanjut :
ferritin
Cadangan besi menjadi kosong
serum
Penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang
absorbs besi
Eritropoiesis
defisiensi
besi
saturasi besi
TIBC
Deplesi besi: cadangan besi menurun tapi penyediaan besi utk eritropoesis belumbesi
terganggu
hipokrom mikrositer
Eritropoesis def besi: cadangan besi kosong, penyediaan besi utk eritropoesis
terganggu, tp belum timbul anemia
Anemia def besi: cadangan besi kosong, disertai anemia
v. Manifestasi klinis
1.Gejala umum anemia
Anemia secara klinis dapat memberikan beberapa gambaran, yang disebut
sebagai sindroma anemia yakni badan lemah, letih, lesu, cepat lelah, mata
berkunang-kunang, telinga sering berdenging. Namun, biasanya, gejala
simptomatis ini ditemukan apabila kadar Hb < 7 g/dl.Pada pemeriksaan
fisik ditemukan anemis pada konjutiva dan jaringan bawah kuku.
21
Atrofi papil lidah ; permukaan lidah licin, mengkilap karena papil lidah
hilang
Pica ; makan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem dll
b. Terapi besi parenteral sangat efektif, tapi mahal, resiko besar sehingga
diberikan dengan indikasi tertentu.
Indikasi :
o Intoleransi terhadap pemberian besi oral
o Kepatuhan thd obat rendah
o Gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yg kambuh bila diberi besi
o Penyerapan besi terganggu, misal gastrektomi
o Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak, misal teleangiectasia
o Kebutuhan besi yg besar dlm waktu pendek : hamil trimester 3 & sbelum
operasi
o Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin pada anemia
gagal ginjal kronik / akibat penyakit kronik
Preparat parenteral:
Tujuan: mengembalikan kadar Hb dan mengisi besi 500-1000mg, rumus:
Rumus kebutuhan besi =
(15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg
Tersedia:
Iron dextran complex (50mg/ml besi)
Iron sorbitol citric acid complex
Iron ferric gluconate & iron sukrose
Efek samping : fleblitis, hitam di tempat penyuntikan IM, sakit kepala,
flushing, mual, muntah, nyeri perut, sinkop, anafilaktik syok.
- Terapi lain :
o Transfusi packed RBC jika : Hb <8, atau jika perdarahan hebat, hipoxia hebat,
dan masalah kardiovaskular, kehamilan trimester akhir, preoperasi,Peny jantung
anemi dg ancaman payah jantung , Anemia Simptomatik yang sangat menyolok ,
Memerlukan peningkatan Hb yang cepat ,Jenis darah: PRC
o Diet : gizi tinggi dan tinggi protein hewani
Makan sumber besi : daging, hati, ikan
Hindari penghambat penyerapan besi : susu, alkohol
Minum asam ascorbat saat makan
Hemorroid :
1. Non farmakolgi terapi : serat
2. Farmakologi : anti hemoroid, obat laxatif
3. Konsultasi utk tindakan operasi
vii. Pencegahan
1. Pendidikan kesehatan:
a.Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan
lingkungan kerja, misalnya pemakainan alas kaki sehingga dapat
mencegah penyakit cacing tambang.
b.
Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang
membantu absorbsi besi.
2. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber dari perdarahan
kronik yang paling sering terjadi di daerah tropis.
23
3.
penduduk yang rentan, seperti pada ibu hamil dan anak balita.
4. Fortifikasi bahan makanan dengan besi.
viii. Komplikasi
Insufisiensi koroner dan iskemik miokard
Squamous sel karsinoma
Atropic gastritis
Nyeri neurologis
Numbness
Pseudo tumor cerebri
IQ pada anak anemi lebih rendah dibanding anak yang tidak anemia
Infark miokardium
Dekompensatio cordis
Kerusakan struktur : koilonychia, stomatitis angularis
Perforasi ulkus lambung
ix. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungsional : Bonam
x. KDU
4A
III.
Hipotesis :
Ny. Zainab menderita anemia defisiensi besi akibat hemoroid
IV.
Sintesis :
a. Anemia (hipokrom mikrositer) KIKI,DIJE,INNE
b. Anemia defisiensi besi HIDAY,EWIS,AGUNG
c. Metabolisme besi MELINDA,VINDY,MEY
d. Hemoroid RAHMAN,NENI , NURUL
e. Hematopoiesis FARIDA,TYA
25