Perawatan Fraktur Mandibula

Prinsip perawatan fraktur mandibula : reduksi, fiksasi, stabilisasi dan pencegahan

infeksi.
Tujuan terapi :
1. Medapatkan oklusi yg stabil
2. Mengembalikan fungsi
3. Menetapkan jarak penuh gerakan
4.
5.
6.
7.

excursive mandibula
Meminimalkan deviasi mandibula
Menghilangkan nyeri
Menghindari internal derangement
Menghindari komplikasi

Prinsip :
1. Evaluasi general dan menjaga statu fisik pasien
a. Airway maintenance

b. Control hemmorrhage
c. Management of damage to any other organ system
2. Diagnosis
a. Pemeriksaan klinis
b. Pemeriksaan radiograf
3. Tata laksana terhadap cedera gigi selama penanganan terhadap fraktur
4. Membuat oklusi
5. Saat terdapat fraktur fasial yang multipel, fraktur mandibula harus ditangani
lebih dahulu.
6. Waktu fiksasi intermaksila tergantung pada tipe, lokasi, tingkat keparahan
fraktur mandibula dan keadaan umum pasien dan umur serta metode untuk
reduksi dan stabilisasi.
7. Antibiotik profilakssi diperlukan saat penyembuhan awal
8. Nutrisi yang seimbang untuk membantuk penyembuhan fraktur

Tata Laksana Fraktur Mandibula

Penanganan pada orang dewasa :
1. Closed reduction
2. Open reduction
3. Fiksasi sesuai indikasi
Koreksi pembedahan yang paling penting dan peratma adalah meletkakan segment
fraktur kembali pada hubungan yang baik satu dengan yang lainnya. Hubungan
oklusal yang baik dengan wiring gigi secara bersamaan disebut sebagai
maxillomandibular fixation (mmf) / intermaxillary fixation (imf).
Jika fraktur telah tidak dirawat selama beberapa hari, hal ini akan lebih sulit unutk
meletakkan kembali ke posisi yang tepat dan posisi imf yang adekuat. Heavy elastic
traction bisa digunakan untuk menarik segmen tulang ke posisi yang baik secara
bertahap selama beberapa jam atau beberapa hari. Penanganan dengan imf biasa
disebut sebagai closed reduction karena tidak membuat pembukaan direk, eksposur
dan manipulas pada area fraktur.
1. Closed reduction
a. Dentulous maxilla and mandibula

Bridle wire

Merupakan teknik dengan menempatkan sebuah kawat pada sekeliling

gigi yang berdekatan dengan fraktur.
Equipment:
-

anastesi lokal

needle holder

24 atau 26 gauge kawat stainless steel

Prosedur:
1. anastesi yang adekuat
2. reduksi ke dua segmen
3. lewatkan kawat pada leher gigi dan dekatkan rahang fraktur yang
longgar
4. saat stabilisasi fraktur, operator dapat mendapatkan reduksi lebih
jauh, dengan menguatkan kawat dengan arah berlawanan jarum jam
*Pada gigi dengan keadaan goyang, decayed, atau avulsi, dapat
menggunakan gigi stabil terdekat.

https://www.youtube.com/watch?v=lJN5RlIA_n4

Ivy loops
Ivy loops merupakan cara yang cepat dan mudah untuk melakukan
fiksasi maxillomandibular. Loop terbuat dari kawat 24 gauge dan dapat
melewati interproximal gigi yang stabil.
Prosedur:
1. Bawa ujung kawat ke sisi mesial dan distal gigi
2. Kawat pada sisi distal dibawa ke bawah loop dan dikencangkan pada
kawat mesial dalam arah apikal
3. Loop kemudian dikencangkan untuk adaptasi ruang interproximal.

https://www.youtube.com/watch?v=ppbLfuOBXkE
http://www.youtube.com/watch?v=Pnqp9lqgY68

Arch bar
Pemasangan arch bar merupakan prosedur yang sulit.
Equipment:
-

Anastesi lokal

Arch bar

24 dan 26 gauge kawat

Needle holder

Prosedur:
1. Mengukur arch bar, biasanya 2 gigi proximal dari fraktur pada setiap
sisi
2. Bar diletakan dari titik distal molar pertama ke titik distal molar
pertama pada sisi yang berlawanan
3. Penggunaan kawat dengan cara circumdental pada gigi premolar2
4. Letakan bar yang sudah diukur dalam loop kawat
5. Oklusikan maksila dan mandibula dengan baik
6. Kencangkan dengan arah dari midline ke posterior

Risdon wire
Risdon wire jarang digunakan, namun baik digunakan pada gigi
permanen atau pada ealy mixed dentition. Pada keadaan anatomi pada
periode ini, arch bar tidak dapat digunakan. Sehingga digunakan risdon
wire.
Metode:
1) kabel secara kontinyu digunakan pada seluruh rahang
2) kabel-kabel yang terpisah yang disatukan pada midline rahang

Intermaxillary fixation screw

Intermaxillary fixation screw jarang digunakan. Alat ini menggunakan

arch bar dankawat yang diletakan di interdental. Alat ini mudah melukai
kulit, sehingga meningkatkan resiko transmisi HIV dan virus hepatitis.
Keuntungan intermaxillary fixation screw:
-

Aplikasi mudah

Menurunkan waktu operasi sehingga mengurangi biaya

Menurunkan penyentuhan dengan servikal gingiva

Equipment:
-

anastesi lokal

kawat 24 gauge

IMF screw

Screwdriver

Needle driver

Prosedur:
1. anastesi lokal, pada mukosa regio medial hingga canine, di maxilla
dan mandibula
2. self tap IMF screw (panjang: 8-12 mm), kemudian masukan ke dalam
tulang secara transmucosa, atau slternstifnya insisi mukosa pada
area tersebut dan bur tulang untuk membantu insersi.
3. IMF diperoleh dengan menggunakan kawat 24 gauge
Screw dapat diaambil dengan anastesi lokal di dental office. Biasanya
mukosa di sekitar screw akan tumbuh.

b. Partially edentulous

Apabila pasien edentulous sebagian, maka GTSL dapat dikawatkan dengan

rahang menggunakan circummandibular atau circumzygomatik wiring
technique. Apabila tidak terdapat protesa, cetak rahang pasien, kemudian
buatkan acrylic block yang dikaitkan ke gigi yang tersisa menggunakan
kawat.
c. Edentulous
Apabila pasien edentulous seluruhnya, GTP dapat dikawatkan dengan
rahang menggunakan circummandibular atau circumzygomatik wire. Apabila
pada protesa maksila dapat digunakan palatal screw.

Apabila protesa tidak ada, cetak rahang pasien kemudian buatkan basis
akrilik dengan menghilangkan area insisiv untuk intake makanan.

2. Open reduction

a. Surgical approach

Submandibula approach
Pendekatan mandibula merupakan prosedur untuk mereduksi anatomis
fragmen fraktur mandibula dan penempatan apliance yang sesuai.
Prosedur:
1. Anastesi, tanpa mencapai platysma.
2. Insisi kulit dengan panjang 4-5 cm, di 2cm di bawah angulus
mandibula.

Harus

dilakukan

menyembunyikan scar.

pada

lokasi

yang

pas

untuk

3. Lemak subkutan dan fascia superficial dibedah untuk mencapai otot

platysma.
4. Platysma dibedah untuk mencapai lapisan superfisial fasia serviks
dalam.
5. Percabangan saraf mandibula terdapat pada layer ini, sehingga harus
hati-hati, dan penting untuk mengetahui alur jalannya saraf.
6. Pembedahan tulang dilakukan melalui fasia servikal dalam oleh
dokter bedah, dengan menggunakan stimulator saraf (uji elektrik)
7. Pembedahan dilanjutkan di bawah fasia ke batas inferior mandibula.
8. Pada tahap ini kelenjar submandibula akan terlihat
9. Bedah pada otot masseter dengan retraksi serat saraf
10. Retraksi otot, periosteum, dan jaringan lunak untuk memperlihatkan
body, ramus, dan area fraktur.
https://www.youtube.com/watch?v=NJKidc0Hp7M

Retromandibular approach
Pendekatan retromandibular menyediakan exposure yang sangat baik ke
ramus,

meliputi

region

subkondilar.

Tahap

awal

sama

dengan

pendekatan submandibula: pasien tidak boleh berada di bawah

pengaruh neuromuscular blocking agent, dan prepping dan draping
dilakukan untuk memungkinkan visualisasi seluruh telinga dan sudut
mulut. Insisi ditandai di belakang tepi posterior mandibula, mulai dari 0,5
cm di bawah cuping telinga dan meluas ke level angulus mandibula (kirakira 3,5 cm). insisi dapat meluas sedikit di bawah angulus mandibula jika
peningkatan exposure diperlukan. Kulit dan jaringan subkutan diinsisi
dengan scalpel, diikuti dengan undermining skin flaps dengan gunting.
Otot platysma di area ini diperkecil, dan diseksi tajam dengan hemostat
dapat dicapai dengan mudah.Diseksi hemostat tumpul melalui kelenjar
parotid pada jalur cabang saraf fasial diselesaikan.Retraksi kelenjar
parotid dan cabang saraf fasial memungkinkan exposure mandibula yang
adekuat.Tepi posterior mandibula ramus diidentifikasi, memungkinkan
periosteum dan pterygomandibular sling dibagi.Dokter bedah harus
mengetahui bahwa vena retromandibular berjalan secara vertical di

region ini. Penutupan diselesaikan dalam empat lapisan: periosteum dan

pterygomandibular sling (masseter dan medial pterygoid), parotid
capsule/SMAS dan pletysma, jaringan subkutan dan kulit.

Preauricular approach
Pendekatan preauricular dapat memperlihatkan TMJ dan dapat dengan
mudah diperluas untuk melihat anatomi temporal.

Endaural approach
Insisi endaural dimulai pada lipatan kulit antara tulang rawan heliks
anterior dan jaringan, berlanjut ke bawah ke celah antara tragus dan
heliks, lalu lanjut ke dalam sepanjang 5mm sepanjang atap kanal auditori
melewati tulang rawan tragal. Setelah tulang rawan tragal dibebadkan,
insisi diperdalam sepanjang tulang rawan auticular.

Intra oral access

1. Simfisis dan Parasimpfisis
Pendekatan intraoral menyediakan akses yang sangat baik ke
simfisis dan parasimfisis mandibula.Seringkali disebut pendekatan
anterior vestibular atau insisi genioplasty, relative cepat dan
sederhana untuk mendapatkan akses ke mandibula anterior tanpa
membuat luka di ekstraoral.Mandibula anterior terekspos dengan
sangat baik, tapi visualisasi aspek lingual fraktur kurang baik. Bibir
bawah di-everted, insisi dibuat di mukosa dengan scalpel atau
electrocautery.Jika bibir bawah sudah di-everted, saraf mentalis
dapat terlihat di bawah mukosa. Insisi bebrbentuk curvilinear dan
meluas secara anterior ke bibir, meninggalkan generous cuff (1-1,5
cm) mukosa cekat gingiva. Otot mentalis sekarang sudah terlihat
jelas, dan serat-seratnya dibagi secara oblik meninggalkan margin
otot yang melekat pada tulang untuk penutupan. Periosteum dibagi,
dan

diseksi

subperiosteal

mengidentifikasi
berlapis-lapis.

dilakukan

dengan

saraf mentalis.Penutupan
Saraf

mentalis

seksama

diselesaikan

digantungkan

kembali

untuk
secara
dengan

interrupted suture untuk mencegah ptosis bibir dan dagu. Semua

suture harus diletakkan dengan tepat sebelum diikat; hal ini

memungkinkan akses yang adekuat untuk melewatkan jarum melalui
otot mentalis. Mukosa ditangani dengan suture yang dapat diserap
dengan

model

interrupted

atau

continous.Pressure

dressing

diletakkan di area untuk mencegah pembentukan hematoma dan

memelihara posisi otot mentalis.
2. Body, angle, dan ramus
Diseksi di region ini dimulai dengan insisi mukosa yang dibuat 3-5
mm di bawah mucogingival junction.Insisi dibuat perpendicular
terhadap tulang untuk menghindari saraf mentalis, dan meluas
melewati linea oblik eksterna.Insisi dibuat melalui periosteum, dan
diseksi subperiosteal dilakukan.Tereksposnya permukaan anterior
ramus dicapai oleh stripping/mencabik perlekatan buccinators dan
temporalis dengan motched ramus stripper.Klem Kocher yang
bengkok

dapat

digunakan

pada

ujung

koronoid

sebagai

retractor.Untuk melindungi saraf, arteri, dan vena fasial, diseksi tidak

boleh

melanggar

periosteal

envelope.Penutupan

diselesaikan

dengan satu lapisan, dengan suture yang dapat diserap dan

continous.Penting untuk melewatkan jarum melalui semua lapisan
(mukosa,otot, periosteum) untuk mencegah retraksi otot fasial.
Pressure dressing diletakkan untuk mencegah hematoma.

Wire osteosintesis
-

Manajemen fraktur mandibula dengan kawat transosseus telah

banyak digantikan dengan teknik fiksasi rigid. Sebelum fiksasi rigid
menjadi popular, kawat transosseus digunakan untuk memelihara
reduksi fragmen fraktur dalam kombinasi dengan MMF.

Dalam manajemen fraktur mandibula yang kontemporer, kawat

transosseus paling umum digunakan untuk merawat fraktur angulus
yang terisolasi yang melibatkan molar tiga. Manajemen fraktur
angulus mandibula yang sukses dengan superior border wiring
bergantung pada faktor-faktor: keberadaan fraktur linear yang
terisolasi (tidak adanya comminution), tulang yang besar untuk
penempatan kawat, dan oklusi posterior yang adekuat untuk MMF.

Prosedur relative sederhana, tidak mahal dan dapat diselesaikan

dengan cepat melelui pendekatan transoral.

b. Rigid fixation
Merupakan fiksasi dengan bone screw dan compression plate. Biasanya
terbuat dari titanium dan bioabsorbable osteosynthesis system.
Tujuan:
-

Reduksi anatomi

Kompresi fragmen fraktur

Imobilisasi yang rigid

Tujuan utama penggunaan bone plate adalah untuk mendapatkan stabilitas

maksimal pada fraktur tulang dengan jumlah minimum material yang dipakai.
Prosedur ini terdiri dari kompresi plate dan mengunci yang berguna sebagai
fiksasi internal. Plat tulang ini harus memberikan stabilitas maksimal.
Locking plate berbentuk convex dan berada di sisi bukal, sedangkan kompresi
tejadi dari sisi lingual yang dikunci menggunakan screw.
Kerugian kompresi plate tradisional adalah plat harus secara sempurna
beradaptasi dengan tulang untuk mendapatkan hasil yang memuaskan. Karna
hal tersebut, kompresi dilakukanpada permukaan dalam plat dengantulang
kortikal yang dapat menyebabkan resorpsi tulang. Untuk menguragngi resiko,
ditambahkan kunci dengan screw untuk menstabilkan fiksasi tanpa kompresi.
3. Endoscopic repair
Endoscopic biasanya digunakan pada fraktur subcondylar, namun dapat juga
dipakai untuk teknik ini juga dapat dipakai untuk memperbaiki fraktur ramus yang
tinggi. Pendekatan bedah dilakukan melalui transoral (insisi sagital splitlike) atau
ekstra oral (insisi submandibular).

Perawatan Fraktur pada anak:

1. Terapi konservatif
a. Penyembuhan spontan.

Greenstick fracture adalah fraktur yang bersifat self-retentive. Pada fraktur

yang retak atau greenstick fracture

dengan tanpa maloklusi, tidak

diperlukan adanya fiksasi. Closed reduction adalah solusi sederhana dan

atraktif. Pasien dianjurkan untuk menkonsumsi banyak cairan dan
makanan yang lunak selama 10-14 hari.
b. Dengan menggunakan splints
Lateral

compression

splints

digunakan

untuk

memperbaiki

badan

mandibula dengan circummandbular wiring. (pada anak dengan periode

gigi sulung penuh atau periode bercampur)
2. Open reduction
Penanganan ini sangat jarang dilakukan. Pemasanan intraosseus wiring atau
bone plating harus dilakukan dibawah lower border dari mandibula tanpa
menrusak benih gigi yang sedang berkembang.
Indikasi :

Fraktur dengan multiple displaced

Fraktur pada sudut dan regio parasimfisis

REFERENSI
1. Fonseca, Marciani,Turvey. Oral and Maxillofacial Surgery 3.Saunders
2. Hupp JR. Ellis E. Tucker MR. Cotemporary oral and maxillofacial surgery.
5thed. mosby elsevier. 2008
3. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd Ed. BC
Becker.2004