Seor Decano de la Facultad de Qumica e Ingeniera Qumica SD: Yo Nombre y Apellido, identificado con DNI Numero, domiciliado en direccin, con nmero telefnico nmero, alumno de la Facultad de Qumica e Ingeniera Qumica, E.A.P. Escuela con matricula N Numero, me dirijo a su Despacho y expongo: Que debido a (poner el motivo por el cual realiza este trmite) solicito a usted, tenga a bien autorizar el retiro y/o inclusin (segn el caso) de la(s) siguiente(s) asignatura(s): (Cdigo / Nombre de la Asignatura / Nmero de crditos) POR LO EXPUESTO: Mucho le agradecer atienda mi solicitud, segn lo reglamentado en el Reglamento General de Matricula. Es gracia que espero alcanzar, por ser de justicia Ciudad Universitaria, Fecha
___________________ NOMBRES Y APELLIDOS N CODIGO DNI: NUMERO