LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: By.A

Umur

: 24 hari

Jenis kelamin

: Laki Laki

Alamat

: Lamper mijen semarang selatan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Bangsal

: Perinatologi

No. RM

: 321315

Lahir

: 11 April 2015

Masuk RS

: 5 Mei 2015

Nama ayah

: Tn.H.

Umur

: 27 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. U

Umur

: 24 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SLTA

II. DATA DASAR

Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 6 mei 2015 pukul di
ruang Perinatologi dan didukung catatan medis.
Keluhan utama: Kuning
Keluhan tambahan : Bayi kurang aktif dan tidak mau minum
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS

Ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil 38 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama
haid 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan selama
kehamilan dan sudah mendapat suntikan TT 2x waktu.

Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan

disangkal. Ibu tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak minum jamujamuan.

Riwayat darah tinggi disangkal, demam tinggi selama kehamilan disangkal, riwayat
perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat kencing manis disangkal.Nafsu
makan selama kehamilan meningkat (sehari 4-5x/hari ).

Bayi lahir secara spontan ditolong oleh bidan pada hari Sabtu, 11 april 2015 di ruang
VK Srikandi RSUD Kota Semarang. Jenis kelamin perempuan. Berat badan lahir
2600gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33cm, dan lingkar dada 31cm.

Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi denyut jantung lebih
dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi
nampak aktif.

Setelah 5 menit resusitasi, bayi menangis keras, HR.100x/m, warna kulit kemerahan
sampai ekstremitas, pernafasan teratur, tonus otot kuat.

Setelah 10 menit resusitasi, bayi menangis keras, HR.100x/m, warna kulit kemerahan
sampai ekstremitas, pernafasan teratur, tonus otot kuat.

APGAR Score 9-10-10.

Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, jumlah cukup, bau khas. Plasenta lahir
manual, kotiledon lengkap.
2

Bayi kemudian dirawat gabung bersama dengan ibu.

Setelah masuk RS

Ibu datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 5 mei 2015 karena mengeluh
kulit bayi berwarna kuning,bayi kurang aktif serta tidak mau minum asi .

Setelah masuk perinatologi:

Rawat Hari 0 (5/5/2015):

o Bayi menangis, menghisap cukup kuat, diet (+) 5-6x ASI, BAK +, BAB +
Usia 24 hr

FU sore

FU malam

Lab (5/5/2015)

BB: 3000gr
TTV

HR: 150x/m

HR: 140x/m

Hb: 13,8 g/dL

RR 46x/m

RR 40x/m

Ht: 40,4%

t: 37C

t: 36,8 C

Leu: 10,2/ul

N: i/t cukup

N: i/t cukup

Trom: 94/uL

Inkubator
Diet
Menangis
Refleks Hisap
Ikterik

+
+
+
+

+
+
+
+

GDS : 54 mg/dl
Bil.direk: 5,71 mg/dL
Bil.total: 7,92 mg/dL
Bil.indirek: -

Rawat Hari 1 (6/5/15)

o Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit
o O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92 mg/dL, bilirubin direk
5,71 mg/dL
o Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia
o Terapi yang didapat:

Inf D 10% 10cc/jam

Fototerapi sampai dengan pagi

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mg

Usia 25 hr

FU pagi

FU sore

FU malam

BB: 3000gr
TTV

HR: 140x/m

HR: 152x/m

HR: 156x/m

RR: 44x/m

RR 44x/m

RR 52x/m

t: 36,6C

t: 36,8C

t: 36,4C

N: i/t cukup
+
+
+
+

N: i/t cukup
+
+
+
+

N: i/t cukup
+
+
+
+

Inkubator
Diet
Menangis
Hisap
Ikterik

Rawat hari 3 (7/5/15):

o Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit
o O: ikterik (+) kramer III,
o Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia
o Terapi yang didapat:

Aff Inf D 10%

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175 mg

Fototerapi sampai dengan sore ulangi lab Bilirubin total,

direk, dan indirek.

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi ,asma, penyakit jantung, penyakit
ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.
4

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama
kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia,

trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil

disangkal.
Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan

paru selama 6 bulan serta kencing bewarna merah selama kehamilan disangkal.
Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal
Riwayat ayah atau ibu merokok disangkal

Riwayat Pemeriksaan prenatal

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat
trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis
disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu. Ibu mempunyai kebiasan
setiap hamil dipijat.
Kesan : pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Bayi lahir secara spontan dari ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil 38 minggu ditolong
oleh bidan pada 11 April 2015 di ruang VK Srikandi RSUD Kota Semarang. Jenis
kelamin perempuan. Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 45cm, lingkar
kepala 33cm, dan lingkar dada 31cm.

Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi denyut jantung lebih
dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi
nampak aktif. Apgar Score 9-10-10. Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih,
jumlah cukup, dan bau khas.

Kesan: Neonatus Aterm, BBLN, vigorous baby.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
Berat badan lahir
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Perkembangan

: 2600 gram
: 45 cm
: 33 cm
: 31 cm

- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Kesan : BBLN
Tabel pertumbuhan berat badan
11/4/15
2600gr

BB

5/5/15
3000gr

Riwayat Imunisasi

HbIG (+) dan Hb0 (+)

BCG (-)
Polio (-)

Kesan : Imunisasi belum sesuai dengan umur.

Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak menggunakan KB
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan. Ibu sebagai Ibu Rumah tangga.Biaya pengobatan anak
ditanggung oleh jamkesmaskot.
Kesan : sosial ekonomi kurang
Data Keluarga

Perkawinan
Umur
Keadaan sehat

Ayah

Ibu

27 tahun

24 tahun

Sehat

Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah
Keadaan rumah

:Milik Orang Tua

:Dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, kamar

Sumber air bersih

mandi di dalam rumah.

:Sumber air minum PAM. Limbah buangan dialirkan ke saluran

atau selokan yang ada di belakang rumah

Keadaan lingkungan :Jarak antar rumah berdekatan, cukup padat
Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Mei 2015, di ruang perinatologi. Bayi laki-laki
usia 24 hari, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 45cm, lingkar kepala 33 cm,
lingkar dada 31 cm.
Kesan umum :
Compos mentis, bayi kurang aktif, bayi berat lahir normal, sesuai masa kehamilan,
ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, bayi tampak kuning seluruh tubuh, ikterik (+)
kramer III.

Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: tidak dilakukan pemeriksaan

: 136 x/menit, isi dan tegangan cukup
: 40 x/menit
: 36,5C

Status Internus
Kepala
Mesocephale, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1.5 x 1.5 cm, tidak tegang
dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Pupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih,
sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)
Hidung
Napas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-)
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
: simetris, retraksi sternal (-)
Palpasi
: Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae 5 mm, papilla
mammae teraba menonjol.
Perkusi
: pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-),
suara napas tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

7

Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Datar.
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Perempuan
Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna
Superior
- /- /- /+/+
< 2 detik
Normotonus

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

Inferior
- /- /- /+ /+
< 2 detik
Normotonus

Kulit
Lanugo (+) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (+), sklerema (-/-)
Refleks Primitif :
Refleks Hisap
: (+)
Refleks Rooting
: (+)
Refleks Moro
: (+)
Refleks Palmar Grasp : (+)
Refleks Plantar Grasp : (+)

Pemeriksaan Penunjang
Tgl

Hb

Ht (%)

Leukosit

Trombosit

Bilirubin

Bilirubin

Bilirubin

(uL)

(uL)

direk

total

indirek

10,2

94

(mg/dL)
5,71

(mg/dL)
7,92

(mg/dL)
-

(g/dl)
5/5/15

13,8

40,4

Pemeriksaan Khusus :
BALLARD SCORE

Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total
New Ballard Score

Poin
4
3
3
3
3
3
19

Maturitas fisik
Kulit
Lanugo
Lipatan telapak kaki
Payudara
Bentuk telinga
Genitalia (perempuan)
Total

Poin
3
3
3
3
3
4
19

= maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 19 + 19
= 38

Kesan : kelahiran aterm 38-40 minggu

KURVA LUBCHENCO

BBL : 2600 gr
Usia Kehamilan : 38 minggu (HPHT dan ballard)
Hasil : sesuai masa kehamilan
APGAR SCORE
0

APGAR

1 menit

2 menit

3 menit

SCORE
Tak ada

<100

>100

Denyut
jantung

Tak ada

Tak teratur

Baik

Pernafasan

Lemah

Sedang

Baik

Tonus otot

Tak ada

Meringis

Menangis

Peka

10

10

rangsang
Biru/ putih

Merah

Merah

jambu

jambu

Warna

ujung2
biru
Total
Kesan: Vigorous baby
III. RESUME

10

Bayi lahir secara spontan dari ibu G1P0A0, usia 24 tahun, hamil 38 minggu ditolong
oleh bidan pada hari 11 April 2015 di ruang VK Srikandi RSUD Kota Semarang.
Jenis kelamin laki-laki. Berat badan lahir 2600gram, panjang badan 45cm, lingkar
kepala 33cm, dan lingkar dada 31cm.

Saat lahir bayi menangis spontan, pernafasan teratur, frekuensi denyut jantung lebih
dari 100x/m, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan. Tonus otot sedang. Bayi
nampak aktif. Apgar Score 9-10-10. Ketuban pecah saat persalinan, warna jernih,
jumlah cukup, dan bau khas.

Setelah masuk RS
Ibu datang ke IGD RSUD kota Semarang pada tanggal 5 mei 2015 karena mengeluh
kulit bayi berwarna kuning,bayi kurang aktif serta tidak mau minum asi .

Setelah masuk perinatologi:

Rawat Hari 0 (5/5/2015):

o Bayi menangis, menghisap cukup kuat, diet (+) 5-6x ASI, BAK +, BAB +
Usia 24 hr

FU sore

FU malam

Lab (5/5/2015)

BB: 3000gr
TTV

HR: 150x/m

HR: 140x/m

Hb: 13,8 g/dL

RR 46x/m

RR 40x/m

Ht: 40,4%

t: 37C

t: 36,8 C

Leu: 10,2/ul

N: i/t cukup

N: i/t cukup

Trom: 94/uL

Inkubator
Diet
Menangis
Refleks Hisap
Ikterik

+
+
+
+

+
+
+
+

GDS : 54 mg/dl
Bil.direk: 5,71 mg/dL
Bil.total: 7,92 mg/dL
Bil.indirek: -

11

Rawat Hari 1 (6/5/15)

o Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit
o O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92 mg/dL, bilirubin direk
5,71 mg/dL
o Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia
o Terapi yang didapat:

Inf D 10% 10cc/jam

Fototerapi sampai dengan pagi

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mg

Usia 25 hr

FU pagi

FU sore

FU malam

BB: 3000gr
TTV

HR: 140x/m

HR: 152x/m

HR: 156x/m

RR: 44x/m

RR 44x/m

RR 52x/m

t: 36,6C

t: 36,8C

t: 36,4C

N: i/t cukup
+
+
+
+

N: i/t cukup
+
+
+
+

N: i/t cukup
+
+
+
+

Inkubator
Diet
Menangis
Hisap
Ikterik

12

Rawat hari 2 (7/5/15):

o Keluhan: bayi minum sedikit, ASI keluar hanya sedikit
o O: ikterik (+) kramer III, bilirubin total 7,92mg/dL, bilirubin direk 5,71
mg/dL
o Ass : N aterm, BBLN, Hiperbilirubinemia
o Terapi yang didapat:

Aff Inf D 10%

Injeksi Ampisulbactam 2 x 175 mg stop sebelum pulang

Fototerapi sampai dengan sore ulangi lab Bilirubin total,

direk, dan indirek.

Pemeriksaan Fisik tanggal 6 mei 2015, di ruang perinatologi.

Kesan umum :
Compos mentis, bayi kurang aktif, bayi berat lahir normal, sesuai masa kehamilan,
ditemukan tanda-tanda neonatus aterm, bayi tampak kuning seluruh tubuh, ikterik (+)
kramer III.
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: tidak dilakukan pemeriksaan

: 136 x/menit, isi dan tegangan cukup
: 40 x/menit
: 36,5C

Status Internus
Kepala
Mesocephale, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1.5 x 1.5 cm, tidak tegang
dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Pupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih,
sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)
Hidung
Napas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
13

Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-)

Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
: simetris, retraksi sternal (-)
Palpasi
: Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae 5 mm, papilla
mammae teraba menonjol.
Perkusi
: pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-),
suara napas tambahan (-/-)

Jantung
Inspeksi
: Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Datar.
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Perempuan
Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna

Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

Superior
- /- /- /+/+
< 2 detik
Normotonus

Inferior
- /- /- /+ /+
< 2 detik
Normotonus

Kulit
Lanugo (+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (+), sklerema (-/-)
Refleks Primitif :
Refleks Hisap
: (+)
Refleks Rooting
: (+)
Refleks Moro
: (+)
Refleks Palmar Grasp : (+)
Refleks Plantar Grasp : (+)

14

Pemeriksaan Penunjang
Tgl

Hb

Ht (%)

(g/dl)
5/5/15

13,4

40,4

Leukosit

Trombosit

Bilirubin

Bilirubin

Bilirubin

(uL)

(uL)

direk

total

indirek

94

(mg/dL)
5,71

(mg/dL)
7,92

(mg/dL)
-

10,2

Pemeriksaan khusus:
Ballard Score kelahiran aterm 38-40 minggu
Kurva Lubchenko, menurut HPHT ibu dan ballard sesuai masa kehamilan
Apgar score Vigorous Baby

Kesan: Neonatus Aterm, Sesuai masa kehamilan, BBLN, vigorous baby.

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus Aterm, SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
2. Bayi Berat Lahir Normal (BBLN)
3. Vigorous baby
4. Hiperbilirubinemia
- Pre hepatic
1. Infeksi
2. Inkompatibilitas darah
3. Kelainan enzim
- Hepatic
1. Hepatitis
- Post hepatic
1. Pemberian minum kurang
2. Obstruksi ductus koledokus
5. Neonatal Infeksi
Berdasarkan etiologi
i.
Infeksi antenatal
1. Penyakit ibu
2. Ketuban
ii.
Infeksi durante natal
1. Infeksi ascenden
2. Infeksi lintas amnion
3. Infeksi lintas jalan lahir
iii.
Infeksi post natal
1. Perawatan tali pusat tidak steril
2. Nosocomial
3. Partus tindakan
4. Penolong persalinan
15

Berdasarkan waktu
i.
ii.

Early onset < 72 jam

1. Ketuban pecah dini
2. Infeksi pada ibu
Late onset (>72 jam )
1. Perawatan tali pusat
2. Nosocomial

V. DIAGNOSIS KERJA
a. Neonatus Aterm, SMK
b. BBLN
c. Vigorous baby
d. Hiperbilirubinemia
e. Observasi Neonatal Infeksi
VI. TERAPI
a) Medikamentosa
Inf D 10% 10cc/jam
Injeksi Ampisulbactam 2 x 175mg
b) Diet
ASI ad libs (jika asi perah 10 x 30cc)
Kebutuhan cairan bayi aterm usia 24 hari:
150cc x 3kg = 450cc/hari = 18,75cc/jam
Kebutuhan kalori: 3kg x 100 = 300kkal/hr
Kebutuhan protein: 3kg x 2 = 6g/hr
c) Non-Medikamentosa
- Fototerapi 1x24jam (kebutuhan cairan tambah 20% = tambah 90cc/hari selama
fototerapi).
VII. PROGRAM
-

Pantau keadaan umum, TTV.

Periksa darah rutin, bilirubin total, direk, dan indirek setelah
fototerapi.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

IX. USUL
- Lanjut fototerapi 1x24 jam dan periksa darah rutin, bilirubin total, direk, dan indirek
setelah fototerapi.
- Vaksin polio 0
- Transfusi tukar (atas indikasi)

16

X. NASEHAT DI RUMAH

Jaga kehangatan bayi

Rawat tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali sebanyakbanyaknya

Memberi panduan posisi memberi ASI, makan makanan yang merangsang

pengeluaran ASI.

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika
ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus
selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. (minimal mempunyai 7-8 botol)

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan

terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Suhu tubuh 38C
Muntah atau buang air besar lebih dari biasanya, dan perubahan konsistensi
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Kejang

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap
infeksi pernapasan

17