Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. A
Umur
: 2 tahun 3 bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
:-
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
Nama Ayah
: Tn. S
Umur
: 32 tahun
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SD
Nama Ibu
: Ny. R
Umur
: 29 tahun
Pekerjaan
Bangsal
: Parikesit
Masuk RS
: 22 April 2013
No. RM
: 238960
B. DATA DASAR
Anamnesis
Dilakukan allo-anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 23 April 2013 pukul 13:00
WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: Sesak nafas
Keluhan Tambahan
Ibu pasien mengaku pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal, sesak napas dengan bunyi ngik-ngik
disangkal
Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal ibu pasien
Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah batuk, pilek tetapi tidak
sesak dan tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai pengobatan.
Melompat
: ibu lupa
Saat ini anak berusia 2 tahun 2 bulan, tidak ada gangguan dalam mental dan emosi.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur
Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak masih diberi ASI sampai sekarang usia 15 bulan. Anak mendapat
ASI ekslusif sampai umur 6 bulan. Setelah usia 6 bulan ibu memberi ASI dan bubur
susu. Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi dan sayur sop serta lauk (ikan, telur,
tempe, tahu, dll).
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum baik.
Riwayat Imunisasi
Hep B
BCG
DPT
Polio
Campak
Riwayat KB
Ibu pasien mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali
Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tiap bulan kurang lebih
1.00.000 sedangkan Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak.
Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas.
Kesan: sosial ekonomi kurang.
Data Keluarga
DATA KELUARGA
AYAH
IBU
Perkawinan ke
24 tahun
21 tahun
Agama
Islam
Islam
Pendidikan terakhir
SD
SD
Keadaan kesehatan
sehat
sehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam
rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Setiap ruangan terdapat jendela,namun jarang
dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara kurang. Limbah dibuang ke septic tank dan
selokan sekitar. Aliran air selokan lancar. Ayah seorang perokok, sering merokok di
dalam rumah. Sumber air minum adalah air sumur yang direbus terlebih dahulu,
sumber air untuk mencuci juga dari air sumur
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan cukup padat.
C.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 23 April 2013, pukul 13.30 WIB.
Anak laki-laki, usia 2 tahun 2 bulan, BB 10,5 kg, PB 83 cm.
Kesan umum: compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, tampak sesak
dan gizi baik
6
Tanda Vital
Tekanan darah
: tidak dilakukan
HR (Nadi)
Suhu
Status Lokalis
Kepala
Mata
Telinga
discharge (-/-)
Hidung
Mulut
Leher
Thorak
Paru
o
Inspeksi
Palpasi
: Suara dasar
Suara tambahan: rhonki basah halus nyaring di seluruh lapang paru (+/
+), wheezing (-/-), hantaran (+/+)
7
Jantung
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat
o Perkusi : Batas jantung sulit dinilai (pasien rewel)
o Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi
: Cembung
o Auskultasi
o Perkusi
: Tympani
o Palpasi
: Supel
Genitalia
Anus
Ekstremitas:
Ektremitas
Akral dingin
Sianosis
Capilarry refill
Superior
(-)/(-)
(-)/(-)
<2 detik
Inferior
(-)/(-)
(-)/(-)
<2 detik
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
22 April 2013
DARAH RUTIN
3
Leukosit (/mm )
3
12.700
Trombosit (/mm )
364.000
Hb (gr/dL)
10,7
Ht (%)
32,4
SEROLOGI-IMUNOLOGI
Widal S. typhi O
(-)
8
Widal S. typhi H
(-)
2.
Pulmo : Corakan bronkovaskular meningkat, tampak bercak-bercak di perihilerperikardial paru kanan dan kiri. Tak tampak penebalan hilus
Diafragma & sinus costophrenicus kanan dan kiri normal
Kesan : Cor normal, pulmo bronkopneumonia
D. PEMERIKSAAN KHUSUS
1.
Status Gizi
Data Antropometri
Anak laki-laki, usia 26 bulan
Berat badan
: 10,5 kg
Panjang badan : 83 cm
Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 10,5-13,0 = -1,78 ( gizi normal)
SD
1,40
3,40
0,9
2.
Screening TB
9
Parameter
Kontak TB
Uji Tuberkulin
BB/Keadaan Gizi
Demam Idiopatik 2 minggu
Batuk kronik 3 minggu
Limfadenopati colli, axilla, inguinal: 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri
Bengkak tulang/sendi panggul, lutut, phalang
Foto thorax
TOTAL
Skor
0
0
0
0
0
0
0
1
1
E. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 26 bulan, BB 10,5 kg, PB 83 cm
dengan keluhan utama sesak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, hidung pasien
tampak kembang-kempis dan berbunyi grok-grok saat bernapas. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktifitas anak, tidak terlihat kebiruan di bibir dan ekstremitas.
Demam tinggi terus-menerus sepanjang hari, tidak menggigil, tidak mengigau dan
tidak kejang. Pasien juga mengalami batuk dan pilek.Batuk ngekel tapi dahak sulit
dikeluarkan,lendir pilek berwarna kuning kental. Tidak ada batuk darah. Terdapat
riwayat terpapar asap rokok, tidak ada riwayat tersedak makanan atau minuman.
Dari pemeriksaan fisik tgl 23 April 2013, pukul 13.30 WIB
Kesan umum: compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, tampak
sesak dan gizi baik
Tanda vital
HR
(Nadi)
RR
Suhu
: 36,8 o C (axilla)
10
Status internus :
Hidung
: leukositosis
Rontgent thorax
F. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
I.
Observasi Sesak
1. Ekstra pulmonal
a. Penyakit jantung bawaan
b. Hipertermi
c. Gangguan elektrolit
d. anemia
2. Intra pulmonal
a. Bronkiolitis
b. Bronkopneumonia
i. Simplek
1. Spesifik
2. Non spesifik
ii. Duplek
11
1. Spesifik
2. Non spesifik
II. Status Gizi Baik
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Bronkopneumonia duplek non spesifik
Status gizi baik
H. PENATALAKSANAAN
-
O2
2 L/mnt
Inf. 2A1/2 N
8 tpm
Inj. Cefotaxim
3 x 350 mg
Inj. Gentamicin
2 x 30 mg
Inj. Dexamethasone
3 x 1/2 amp
PO:
-
Ambroxol syr
3 x 3/4 cth
PCT syr
3 x 1 cth
Diet:
Kalori
1050 kkal/hari
Protein
24 gram/hari
I. PROGRAM
Evaluasi KU dan TTV
12
Evaluasi pernapasan
Suction teratur
J. USULAN
Fisoterapi
Pemeriksaan mikrobiologis (kultur sputum) dan sensitivitas test
X-foto Thorax
Pemeriksaan lab darah rutin
K. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
L. EDUKASI
Di Rumah
1. Jika Sesak, minum obat untuk sesak, jika tidak berhenti, segera bawa ke
pelayanan kesehatan
2. Sediakan thermometer dirumah untuk mengukur suhu tubuh pada saat anak panas
3. Sediakan obat penurun panas di rumah
4. Jika anak panas, segera berikan obat penurun panas dan di kompres dengan air
biasa. Jika tidak turun segera bawa ke pelayanan kesehatan.
5. Hindari anak dari asap rokok dan polusi
6. Buka jendela setiap hari
TINJAUAN PUSTAKA
BRONCHOPNEUMONIA
13
DEFINISI
Bronkopneumoni atau pneumonia lobaris merupakan bagian dari pneumonia
berdasarkan kriteria pembagian secara anatomis. Bronkopneumoni adalah peradangan
atau inflamasi saluran pernafasan akut yang mengenai jaringan peribronchial. Dalam
hal ini proses radang mengenai lobulus paru. Lobulus paru merupakan bagian segmen
paru, sedangkan segmen paru merupakan bagian dari lobus paru.
EPIDEMIOLOGI
Insiden penyakit ini pada Negara berkembang hamper 30% pada anak anak
di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Anerika
pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di
bawah umur 2 tahun.
ETIOLOGI
Bronkopneumonia lebih sering ditimbulkan oleh invasi bakteri. Bakteribakteri ini menginvasi paru melalui 2 jalur, yaitu dengan :
1. Inhalasi melalui jalur trakeobronkial.
2. Sistemik melalui arteri-arteri pulmoner dan bronkial.
Bakteri-bakteri yang sering menyebabkan ataupun didapatkan pada kasus
bronkopneumonia adalah :
a. Pneumococcus
14
a. Haemophilus influenzae
b. Klebsiella pneumonia
MANIFESTASI KLINIS
Bronkopneumonia merupakan bagian dari pneumonia, biasanya didahului oleh
peradangan saluran nafas bagian atas seperti batuk, pilek selama beberapa hari disertai
15
kenaikan suhu tubuh yang tiba-tiba. Batuknya mula-mula kering kemudian produktif.
Anak umumnya gelisah, dispneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan
cuping hidung. Bila keadaan terus berlanjut akan terdapat sianosis di sekitar mulut
dan hidung. Peningkatan nafas dibarengi dengan retraksi dari intercostal, subkostal,
dan suprasternal, dan penggunaan otot pernafasan aksesorius. Batuk biasanya tidak
ditemukan pada awal penyakit, mungkin terdapat batuk setelah beberapa hari. Pada
stadium permulaan sukar dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisis, tetapi dengan
adanya nafas cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar mulut
dan hidung, harus dipikirkan kemungkinan pneumonia.
Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisis tergantung daripada luas
daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada
auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah nyaring halus atau sedang. Bila
sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar
keredupan dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium
resolusi, ronki terdengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat terjadi
sesudah 2-3 minggu.
Gejala klinis antara pneumonia virus dan bakteri kadang dapat dibedakan,
meski perbedaan tersebut tidak selalu jelas pada setiap pasien. Pada keduanya dapat
ditemukan takipnea, batuk dan retraksi. Pneumonia virus lebih banyak didapatkan
batuk, wheezing, atau stidor, dan demam lebih menonjol pada pneumonia bakterial.
Sedangkan pada pneumonia bakterial biasanya batuk, demam tinggi, dyspnea, dan
pada auskultasi adanya konsolidasi paru ( penurunan suara napas, pada perkusi
terdengar redup).
16
DIAGNOSIS
Secara umum, pemeriksaan leukosit dapat digunakan membedakan antara
pneumonia virus dan pneumonia bakteri. Pada pneumonia virus, leukosit dapat
normal atau meningkat (biasanya tidak lebih dari 20.000/mm3) dengan predominan
limfosit. Sedangkan pada pneumonia bakterial, terjadi peningkatan leukosit antara
15.000 40.000/mm3 dan predominan granulosit.
Pada foto rontgen dada terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di
seluruh lapangan paru. Luasnya kelainan pada gambaran radiologis biasanya
sebanding dengan derajat klinis penyakitnya, kecuali pada infeksi mikoplasma yang
gambaran radiologisnya lebih berat daripada keadaan klinisnya. Gambaran lain yang
dapat dijumpai :
-
Komplikasi
pneumonia
seperti
atelektasis,
pneumomediastinum
Juga dari biakan kuman yang berasal dari biopsi paru atau aspirasi nasal.
17
Evaluasi pengobatan.
PENATALAKSANAAN
1. bersihkan jalan nafas. Oksigenasi adekuat.
2. cairan yang cukup, bila perlu IV
3. Diet tinggi kalori tinggi protein, selama masih sesak hati-hati pemberian
peroral, lebih baik melalui sonde drip.
4. bila ada asidosis, koreksi dengan Na-bicarbonat 1 meq/KgBB atau
berdasarkan hasil analisi AGD dengan rumus : BB (Kg) x 0,3 x base excess
5. Antibiotik
Terapi empirik, berdasarkan jenis kuman terbanyak, umumnya S. Penumonia
& H. Influenzae
Berdasarkan kelompok usia :
-
18
KOMPLIKASI
Dengan menggunakan antibiotika dalam pengobatan, maka komplikasi
pneumonia bakterial telah jarang ditemukan. Komplikasi yang mungkin terjadi seperti
empiema, pneumothoraks atau abses paru sering terjadi pada fase akut pneumonia
yang disebabkan oleh staphylococcus. Sementara H.influenzae sering menyebabkan
pleural effusi. Komplikasi lain seperti meningitis, perikarditis, osteomielitis,
peritonitis lebih jarang ditemukan.
PROGNOSIS
Dengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat
diturunkan sampai kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan
yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.
19
DAFTAR PUSTAKA
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson B. Nelson textbook of Pediatrics, 17th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2004: 1432-35.
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson B. Nelson Essentials of of Pediatrics, 17th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1990: 433-35.
Staf pengajar FKUI. Buku Kuliah IKA 3. Cetakan ke empat. Jakarta: BPFKUI, 1985.
Matondang. C, Wahidiyat. I, Sastroasmoro. S, Diagnosis Fisis pada Anak. Edisi
kedua. Jakarta, 2003. Sagung Seto
Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM, Jakarta, 2005.
Tjokronegoro. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, edisi ketiga. Balai penerbit
FKUI, Jakarta. 2001.
20