LAPORAN JAGA

MINGGU, 01 FEBRUARI 2015

IDENTITAS
Inisial Pasien
: GI
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 4 tahun
Pekerjaan ibu
: IRT
Pekerjaan ayah
: karyawan swasta
Tanggal MRS
: 01 Februari 2015 jam 23.00
Tanggal Pemeriksaan : 01 Februari 2015 jam 23.00

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama : demam sejak 2 hari SMRS
RPS :
2hari SMRS
Badan panas (sumeng2) tidak diukur suhunya berapa. Tidak khas
pagi/siang/malam. Tidak ada kejang
Sudah diberi obat penurun panas, kemudian demam lagi

Batuk : berdahak, tapi tidak bisa keluar.

Pilek : lendir bening

Sesak : setelah batuk2 pasien tampak sesak, terdengar mengi.

Muntah 1 kali, keluar isi makanan (darah-)

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS:
- Masih demam
-

batuk

Pilek

Sesak

Bab/bak normal

Nafsu makan menurun, minum baik.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang demam usia 1 tahun (1x), 2 tahun (2 x)

Tidak ada riwayat sering batuk pilek mengi sebelumnya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Tidak ada anggota keluarga yang mengidap TB paru atau menjalani pengobatan TB paru.

Riwayat Kehamilan
Tidak ada riwayat Ht dan DM pada kehamilan

Kontrol rutin ke bidan

Riwayat persalinan dan perinatal

Lahir normal bantuan bidan d RS cukup bulan dengan BB lahir 2800 gram, menangis spontan.

Riwayat bayi biru (-) kuning (-)

Riwayat perawatan di NICU (-)

ANAMNESIS
Riwayat Nutrisi
Asi (usia 0 5 minggu ) dilanjutkan susu formula sampai sekarang

MP ASI 6 bulan

Makanan keluarga usia 1 tahun

Sekarang makan makanan keluarga 3 kali sehari. Minum baik

Riwayat Tumbuh Kembang

Duduk 6 bulan, berdiri 8 bulan, jalan 1 tahun 2 bulan

Bisa berhitung, bebicara lancar, kontak mata saat berbicara, aktif

dan mudah berinteraksi dengan orang sekitar.

Riwayat Imunisasi
Lengkap menurut ibu

ANAMNESIS
Riwayat Sosial-Ekonomi dan Kondisi Lingkungan

Sosial-ekonnomi

Kondisi

rumah :

: menengah
cukup

menghadap matahari

bersih,

ventilasi

baik

jendela

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran : komposmentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Laju nafas
Suhu tubuh

: tidak dilakukan
: 130 kali/menit (equal, kuat, isi cukup)
: 32 kali/menit
: 36,70C

Berat badan

: 15,5 kg

Tinggi badan

: 99 cm

BB/U

>0 SD

TB/U

> 0 SD

BB/TB

> 0 SD

Status Gizi baik

STATUS INTERNA
Pemeriksaan

Hasil

Kepala

normosefali, rambut warna hitam, tebal, distribusi merata,

kering, tidak mudah dicabut, wajah simetris, lesi kulit (-)

Mata

kedua mata simetris, sklera ikterik (-/-), konjungtiva

anemis(-/-), pupil bulat dan isokor, diameter (2mm/2mm).

THT

Daun dan liang telinga tidak hiperemis,tidak ada secret.

Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada secret
maupun darah pada mukosa hidung pasien.
faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1

Mulut

Mukosa bibir lembab dan merah, lidah tidak kotor,

Pemeriksaan

Hasil

Leher

tidak teraba massa atau pembesaran kelenjar getah bening

dan kelenjar tiroid, tidak terdapat perbatasan gerak

Paru

bentuk dan gerak nafas simetris, vokal fremitus simetris (kiri

= kanan), sonor di kedua lapang paru, vesikular (+/+), ronki
(+/+), wheezing (-/-)

Jantung

iktus kordis tidak terlihat tidak teraba, S1 dan S2 regular,

gallop (-), murmur (-)

Abdomen

bentuk perut datar, supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali

(-), timpani, bising usus 10 kali per menit

Ekstremitas

akral teraba hangat, edema (-), palmar eritem (-), tremor (-),
Capillary Reffil Time <2 detik.

HASIL
LABORATORIUM

Hb

: 13,5 gr/dl

Ht

:39,5 %

Trombosit : 4,62 10^6 u/l

Leukosit

: 4690 u/l

Diff count

: 1/0/5/39/42/8

Trombosit : 185.000

ESR

: 12

MCV

: 85,5

MCH

MCHC : 34,2

: 29,2

HASIL
LABORATORIUM
Kesan Xray:
Corakan Bronkopneumonia

DIAGNOSA KERJA
Bronkopneumonia
TATALAKSANA
Nebulisasi : NaCl 0.9% 1 ampul, Ventolin ampul