Professional Documents
Culture Documents
Nama
: An. ZFR
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 09 Maret 2014
Usia
: 9 bulan 16 hari
Agama
: Islam
Pendidikan
: -
: 9 November 2014
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 desember 2014 pukul 10.40 bertempat
di bangsal alloanamnesis dengan ibu kandung pasien.
Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS, dimana sesak
terjadi secara tiba-tiba pada sore hari saat pasien sedang digendong oleh ibu
pasien, tidak ada faktor yang dapat memperingan maupun memperburuk sesak
pasien. Dikatakan oleh ibu pasien bahwa pasien tampak semakin sesak pagi ini
sebelum dibawa ke RS. sebelumnya pada hari yang sama, pada pagi hari
pasien mulai mengalami batuk-batuk, batuk berdahak, namun dahak tidak bisa
keluar. Selain itu, pasien juga mengalami demam sejak semalam, demam
awalnya hangat, kemudian tinggi, turun dengan obat paracetamol syrup yang
diberikan oleh ibu pasien. Pasien sempat mengalami pilek 3 hari, ingus
pasien berwarna putih pada awalnya, namun sekarang berwarna hijau. Riwayat
muntah disangkal. riwayat tersedak saat diberi makan/minum disangkal. sesak
saat ditidurkan, bengkak pada kaki dan tangan, riwayat lemah / malas
menyusu saat bayi, dan kebiruan saat menangis disangkal. riwayat alergi,
bersin/ batuk pada malam/ pagi hari maupun saat udara dingin disangkal.
riwayat trauma disangkal. nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang
diselesaikan sejak 1 tahun yang lalu. demam lama (-), penurunan berat badan
(-), BB sulit naik (+), batuk lama (-). makan dan minum dikatakan berkurang
karena pasien menjadi rewel. BAB dam BAK normal. Pasien sudah berobat ke
klinik kemarin pagi dan mendapat obat baby cough, namun tidak membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya dengan diagnosis bronkopneumonia
pada saat berusia 4 bulan. Riwayat kejang, alergi, asma, disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Di dalam
keluraga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti alergi, asma,
hipertensi, dan diabetes melitus. Ayah dan kakek pasien merokok, namun
keduanya tidak pernah merokok di dalam rumah dan selalu jauh dari pasien.
Nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang sudah diselesaikan 1
tahun yang lalu.
Riwayat Kehamilan :
Ibu pasien P1A0, pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Saat
pasien di kandungan, ibu pasien rutin kontrol ke dokter kandungan setiap
bulannya. Tidak ada penyulit selama kehamilan.
Kesan : Riwayat kehamilan baik.
Riwayat Persalinan dan masa perinatal :
Lahir pervaginam secara spontan pada saat usia kandungan 38 minggu, di
klinik bidan dibantu oleh bidan. Saat lahir pasien dinyatakan sehat, langsung
menangis, aktif, dan kemerahan. tidak ada penyulit selama proses kelahiran.
BB lahir 2900 gram, PB 48cm, LK ibu pasien tidak tahu.
Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal dalam batas normal.
Riwayat Nutrisi :
Pasien menerima ASI sejak lahir hingga sekarang. Riwayat pemberian susu
formula disangkal. Pasien mendapat makanan pendamping asi pada saat usia 4
bulan berupa bubur saring. pasien diberikan bubur kasar usia 6 bulan dengan
campuran wortel, kentang, bayam, telur, salmon, ayam, daging sapi cincang,
dengan frekuensi 3x sehari, sebanyak setengah mangkok ayam. Snack 3x
sehari berupa buah-buahan seperti pisang, melon, semangka, jeruk, pepaya.
Kesan : Secara kualitas dan kuantitas nutrisi cukup.
Riwayat Tumbuh Kembang :
Pasien dapat tengkurap saat usia 3 bulan, duduk sejak usia 5 bulan, berdiri
sambil berpegangan sejak 7 bulan, babbling (+)
Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.
Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengaku telah menerima vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan.
Imunisasi yang sudah diberikan adalah BCG 1x (bekas luka tidak ada), DTP
2x, Polio 2x, dan Hepatitis B 2x.
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap
Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan :
Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, serta kakek dan nenek
pasien. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan di kantor advokasi, pendidikan
terakhir S1. Ibu pasien adalah IRT, pendidikan terakhir yaitu
S1. Pasien
B. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis dilakukan pada tanggal 25 Desember 2014, pukul 10.40 di
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
Laju nadi
Laju nafas
: 56 x/min
Suhu
: 36,5OC
Tekanan darah
: tidak diukur
Saturasi O2
: 98%
: 6,8kg
TB
: 72cm
BB ideal
: 8,5 kg
LLA
: 11cm
Warna kuning langsat, lesi (-), jaringan parut (-), sianosis (-)
Bentuk normosefali, ubun-ubun besar belum menutup,
Kepala
Wajah
Normal, Simetris
Mata
Bentuk
kedua
bola
mata
normal
dan
simetris,
Hidung
Tenggorok
Mulut
Leher
Thoraks
Paru
+/+
,kembang
dada
simetris,krepitasi (-)
Perkusi : sonor, batas jantung normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonci +/+,
Thoraks
Jantung
Abdomen
Punggung
Genitalia
KGB
Ekstremitas
Pemeriksaan
teraba.
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal
Normal
Wanita, OUE tidak hiperemis, sekret (-)
Tidak teraba perbesaran kelenjar
Akral hangat, capillary refill < 2s ,edema (-)
Refleks patologis (-), refleks fisiologis (+), sensorik dan
neurologis
motorik baik.
C. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin
Hematocrit
RBC
Leukosit
Diff Count :
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
ESR
MCV
MCH
MCHC
Hasil
10,16
32,4
4,55
13,79
1
1
3
57
33
5
239, 7
12
71,14
22,3
32,3
Nilai Normal
10,80 15,60 gr/dl
33 45 %
3,8 5,8 jt/l
5 15,5 rb/ l
0 1%
1 3%
2 6%
50 70%
25 40%
2 8%
150 440 rb/ l
0 20 mm/hr
69 73 fL
22 34 pg
32 36 g/dL
X-ray Thorax
Corakan paru kasar, infiltrat pada kedua perihiler dan pericardial
Kesan : bronkopneumonia
D. Resume
An. ZFR, perempuan 9 bulan 16 hari , datang ke UGD RSUS tanggal 25
desember 2014 pukul 10.40 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS,
dimana sesak terjadi secara tiba-tiba tidak ada faktor yang dapat memperingan
maupun memperburuk sesak pasien, sesak semakin memburuk sejak tadi pagi.
pada hari yang sama, pada pagi hari pasien mulai mengalami batuk berdahak,
namun dahak tidak bisa keluar. Selain itu, pasien juga mengalami demam
sejak semalam, demam awalnya hangat, kemudian tinggi, turun dengan obat
paracetamol syrup. Pasien sempat mengalami pilek 3 hari, ingus pasien
berwarna putih pada awalnya, namun sekarang berwarna hijau. Riwayat
muntah disangkal. riwayat tersedak saat diberi makan/minum disangkal. sesak
saat ditidurkan, bengkak pada kaki dan tangan, riwayat lemah / malas
menyusu saat bayi, dan kebiruan saat menangis disangkal. riwayat alergi,
bersin/ batuk pada malam/ pagi hari maupun saat udara dingin disangkal.
riwayat trauma disangkal. nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang
diselesaikan sejak 1 tahun yang lalu. demam lama (-), penurunan berat badan
(-), BB sulit naik (+), batuk lama (-). makan dan minum berkurang. Pasien
sudah berobat ke klinik dan diberikan baby cough.
Dari riwayat penyakit dahulu, pasien pernah dirawat karena BP saat usia 4
bulan. Dari riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat kehamilan, riwayat
persalinan dan masa perinatal tidak ada penemuan yang bermakna. riwayat
nutrisi baik secara kualitas dan kuantitas, riwayat tumbuh kembang sesuai
umur, namun riwayat imunisasi belum lengkap, bekas luka imunisasi BCG (-).
Dari pemeriksaan fisis, keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan sesak
dengan kesadaran compos mentis. TTV terjadi takikardi dan takipnea , status
gizi dan antropometri disimpulkan kesan gizi kurang, perawakan normal,
normosefali. Pada pemeriksaan generalis sianosis (-), nafas cuping hidung (+)
minimal, retraksi intercostal +/+, rhonki +/+, wheezing +/+, slem +/+
E. Diagnosis
Bronkopneumonia
Dd: Bronkiolitis, TB paru
F. Tatalaksana
1. Diagnostik
Mantoux test
Blood smear
Cek serum iron, TIBC, ferritin
2. Terapeutik
Nebulizer ventolin 1 respule + NaCl 0,9% 3 cc : 3x/hari
IVFD stopper
O2 Nasal Canul 2 liter/menit
Cefotaxime 3 x 200mg
3. Edukasi
Lengkapi imunisasi
G. Prognosis
ad vitam
: bonam
ad functionam
: bonam
ad sanactionam
: bonam
H. Follow Up
Pasien dirawat di RS selama 6 hari
1. Sesak berkurang, masih batuk berdahak, sempat demam semalam
(38,2oC). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak
(-). Laju nafas 30x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal+/+,
rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana masih sama seperti sebelumnya.
2. Sesak nafas sudah jauh berkurang. Pasien masih batuk berdahak, dahak
tidak keluar.demam (-). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit
sedang, sesak (-). Laju nafas 28x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi
interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana aff O2 nasal canul,
rencana mantoux 30/12/2014
3. Sesak nafas sudah jauh berkurang. Pasien masih batuk berdahak, dahak
tidak keluar.demam (-). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit
sedang, sesak (-). Laju nafas 32x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi
interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana sama seperti
kemarin.
4. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. demam (-). makan minum baik.
BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 26x/menit.
Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-.
Tatalaksana sama seperti kemarin, rencana mantoux besok.
5. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. Sesak jauh berkurang, demam (-).
Pilek sejak kemarin malam, ingus bening. makan minum baik. BAB BAK
normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 28x/menit. Nafas cuping
hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana
sama seperti kemarin, dilakukan mantoux pada volar lengan kanan.
6. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. Sesak jauh berkurang, demam
(-).Pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus bening. makan minum baik. BAB
BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 26x/menit. Nafas
cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-.
Tatalaksana sama seperti kemarin + Lapifed 3x 0,5ml, rencana pulang
setelah baca hasil mantoux.
7. Pasien pulang, hasil mantoux (-).
I. Analisa Kasus
Pneumonia adalah penyakit peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh
bermacam bakteri, virus, mikoplasma, jamur, atau benda asing yang teraspirasi
dengan akibat timbulnya ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi (ventilation
perfusion mismatch).
Pada anak, bakteri yang lazim menyebabkan pneumonia yaitu S.pneumoniae,
H.influenzae,S.aureus, Mycoplasma pneumoniae, M.tuberculosis. sedangkan virus
penyebab pneumonia adalah virus influenza, para-influenza, adenovirus, dan RSV.
Bronkopneumonia meurpakan jenis pneumonia yang sering dijumpai pada bayi dan
anak kecil, pneumonia lobaris ditemukan dengan meningkatnya umur.
WHO membagi Pneumonia menjadi 3 klasifikasi :
Pneumonia ringan
Pneumonia berat
Pneumonia sangat berat
Di samping batuk atau Batuk dan atau kesulitan
Tidak
dapat
kesulitan bernapas, hanya bernapas
ditambah
menyusu
atau
minum/makan, atau
Napas cepat:
berikut ini:
memuntahkan
Kepala
angguk
Pernapasan
hidung
Tarikan dinding dada
11 bulan: 50 kali/menit
- pada anak umur 1 tahun
5 tahun : 40 kali/menit
bagian
tanda-tanda
pneumonia berat
teranggukcuping
bawah
dalam
Foto
ke
dada
menunjukkan
gambaran pneumonia
(infiltrat
luas,
konsolidasi, dll)
Selain itu bisa didapatkan
pula tanda berikut ini:
semuanya
Kejang,
letargis
Napas cepat:
o Anak umur < 2
bulan : 60 kali/menit
o Anak umur 2 11
bulan : 50 kali/menit
o Anak umur 1 5
tahun : 40 kali/menit
o Anak umur 5
tahun : 30 kali/menit
Suara
(grunting)
merintih
pada
bayi
muda
Pada
auskultasi
terdengar:
o Crackles (ronki)
o Suara pernapasan
menurun
o Suara pernapasan
bronkial
Dari pemeriksaan fisis pasien tampak sesak, dimana terdapat takipnea, adanya nafas
cuping hidung, retraksi interkostal, dan terdengar ronki, wheezing, dan slem.
Dari
pemeriksaan
penunjang, foto
ray thorax
pasien
memberi
kesan
bronkopneumonia.
Semua penemuan-penemuan tersebut diaplikasikan ke dalam tabel klasifikasi WHO,
dimana ditandai dengan warna merah.
Pasien ini di DD dengan bronkiolitis karena adanya wheezing pada pemeriksaan awal,
selain itu juga karena usia pasien masih 9 bulan, dimana bronkiolitis sering terjadi
pada anak usia < 2 tahun.
Pasien ini di DD dengan TB karena adanya riwayat pengobatan TB pada nenek
pasien, dan adanya riwayat BB pasien susah naik. Selain itu juga bekas luka imunisasi
BCG (-). Namun , pada pasien ini demam lama (-), batuk lama (-), dan pembesaran
KGB (-).
jika dihitung dari tabel skoring TB maka anak ini memiliki skor 4, sehingga diagnosis
TB dapat disingkirkan.
Terapeutik
cairan parenteral.
O2 Nasal Canul 2 liter/menit : untuk mempertahankan saturasi oksigen pasien
Edukasi
Lengkapi imunisasi