LAPORAN PEMERIKSAAN JENTIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH

: _____________________________________

KELAS

: _____________________________________

BULAN PEMERIKSAAN

: _____________________________________

TAHUN

: _____________________________________

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

NO

NAMA SISWA
TIDAK ADA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

ADA

33
34
35
36
37
38
39
40

PEMERIKSAAN JENTIK DI SEKOLAH

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

KETERANGAN
(Tempat ditemukan jentik)

Diketahui oleh Wali Kelas

____________________________

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

DI SEKOLAH WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADANG KARAMBIA
NAMA SEKOLAH

: ________________________

ALAMAT

: ________________________

TANGGAL PELAKSANAAN

: ________________________

NO
1

NAMA SISWA

KELAS

TANDA TANGAN
1

2
3

2
3

4
5

4
5

6
7

6
7

8
9

8
9

10
11

10
11

12
13

12
13

14
15

14
15

16
17

16
17

18
19

18
19

20
21

20
21

22
23

22
23

24
25

24
25

26
27

26
27

28
29

28
29

30
31

30
31

32
33

32
33

34
35

34
35
36

35
36
37

36
37

38
39

38
39

40

40
Diketahui
Kepala Sekolah

___________________________