TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet ( 3 janin ),
kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang

semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.
Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk
secara simultan. Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of
one atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada
kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas.
Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu,
kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat
meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya
cerebral palsy 6 kali lebih besar

Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi
sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan sebagian
plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana
infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip
yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua. Beberapa
komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila
kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil
kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi
dapat lahir sehat

1. DEFINISI
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada
kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion
(monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1

Gambar 1. Bayi gemeli

2.

ETIOLOGI
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda
yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal
dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masingmasing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal,
monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam
pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh , kuadruplet (kembar empat)
dapat berasal dari satu sampai empat ovum.1
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin
yang digunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik. Resiko terjadinya hamil kembar sekitar 5% dengan tablet fertilitas, dan 20%
dengan injeksi (gonadotropin).2

3.

KLASIFIKASI
a. Kehamilan kembar monozigotik.
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan
kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut,
kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik
satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa

karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan.
Kira-kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2
korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan
ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1
plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian
bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.3

Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot

b. Kehamilan kembar dizigotik.
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2
telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda,
berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2
plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.3-4

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi
Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat
satu

dengan

abdomenofagus

yang

lainnya.

(perlekatan

Misalnya

kedua

torakofagus

abdomen),

(dada

kraniofagus

dengan dada),
(kedua

kepala).

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama
pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini
sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer
dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut
dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi
kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi
adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah
keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi
dapat ditemukan pada kuda.3

4.

EPIDEMIOLOGI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%)
adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi
menurut :
Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia,

1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid)
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37

tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal

Paritas (2% setelah kehamilan keempat)
Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)

Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia
maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk
kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya
gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya.1

Frekuensi3
US :
Angka kehamilan dari kembar monozigotik konstan secara keseluruhan (kirakira 4 per 1000 kelahiran). Disisi lain, kembar dizigotik berhubungan dengan ovulasi
multipel dan frekuensinya bervariasi diantara ras dalam negara dan dipengaruhi oleh umur
kehamilan (meningkat dari 3 per 1000 pada wanita lebih muda dari 20 tahun menjadi 14
per 1000 pada wanita usia 35-40 tahun., menurun setelahnya) dan paritas. Di US,
prevalens semuanya dari kembar kira-kira 12 per 1000, dan 2/3 dizigotik. Angka kelahiran
dari kembar dizigotik adalah lebih tinggi untuk wanita Afrika-Amerika, (10-40 per 1000
kelahiran), diikuti oleh Kaukasian (7-10 kelahiran) dan Asia-Amerika (3 per 1000
kelahiran).
Angka dari permintaan kelahiran multipel yang lebih tinggi meningkat
sekarang ini, yang sudah dihubungkan dengan pembuahan vitro dan transfer embrio.
Secara alami, kemunculan kelahiran triplet muncul kira-kira 1 per 1000 -10000 kelahiran,
secara alami muncul kelahiran quadruplet pada 1 per 600.000 kelahiran. Secara
internasional, angka kelahiran kembar monozigotik konstan secara menyeluruh (4 per
1000 kelahiran). Angka kelahiran kembar dizigotik bervariasi berdasarkan ras. Angka
kelahiran kembar dizigotik tertinggi muncul pada negara Afrika dengan angka terendah
Asia. Negara Yourbas, Nigeria Barat mempunyai frekuensi 45 kembar per 1000 kelahiran
hidup dan kira-kira 90 % dizigotik.
Ras
Frekuensi dari kemunculan kelahiran kembar sacara alami bervariasi
berdasarkan ras . Wanita kulit hitam mempunyai angka kembar tertinggi, diikuti wanita
Kaucasian dan wanita Hispanik. Wanita Asia mempunyai angka kelahiran terendah dari
kehamilan kembar. Ada perbedaan ras di United State antara wanita kulit hitam dan

Kaucasians. Resiko lahir mati meningkat pada janin kulit hitam dibandingkan janin kulit
putih di antara kembar, tetapi tidak pada triplet.
Umur
Umur kehamilan tidak mempunyai efek dari kelahiran kembar monozigotik.
Umur maternal yang lebih lanjut (>35 tahun) dihubungkan dengan peningkatan resiko
kembar dizigotik. Prevalens kemunculan alami kelahiran kembar meningkat sekarang ini
karena tren untuk menunda kehamilan untuk beberapa tahun.
Sejarah
Kebanyakan kehamilan multifetus dapat didiagnosa pada saat prenatal.
Keluhan kehamilan dari peningkatan berat badan, hiperemesis gravidarum, dan atau
sensasi > 1 gerakan janin, penggunaan obat perangsang ovulasi atau riwayat keluarga dari
kembar dizigotik harus memberikan kewaspadaan akan adanya kehamilan multifetus
5.

DIAGNOSA 1,3
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan
terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel
banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan
kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut. Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa,

haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut;

besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada
biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang
tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3
bagian besar janin, teraba dua ballotement.
Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan:1-3
a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar

adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan
infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea,
gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok
yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis
kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan
75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan
diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan halhal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat
dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba
dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih

dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8
minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah
kantong gestasional yang terlihat.

Gambar 4. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar

6.

PATOGENESIS
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu
dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang
telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus,
selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau
identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah.
Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar
identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan

berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya
memiliki kantung amnion yang terpisah.1
Kelahiran multipel termasuk kembar dua atau kembar lebih dari dua ( triplet,
quadruplet ). Dua tipe dari kembar adalah monozigotik dan dizigotik. Dua buah sperma
membuahi dua buah ovum menghasilkan kembar dizigotik, dimana sering disebut kembar
fraternal. Amnion, korion, plasenta yang terpisah dibentuk pada kembar dizigotik. Plasenta
pada kembar dizigotik dapat bergabung menjadi satu jika letak implantasinya berdekatan.
Plasenta yang bergabung dapat dipisahkan dengan mudah sesudah kelahiran. Kembar
monozigot berkembang saat satu buah ovum yang dibuahi membelah saat dua minggu
pertama setelah konsepsi. Kembar monozigot disebut juga kembar identik. Pemisahan
yang terlalu awal (misalnya saat dua hari pertama setelah pembuahan) dari kembar
monozigot akan menghasilkan korion dan amnion yang terpisah. Kembar dikorionik ini
mempunyai plasenta yang berbeda yang dapat terpisah atau bergabung. Kira-kira 30% dari
kembar monozigot mempunyai plasenta dikorionik / diamniotik.

Gambar 5. Dikorionik / Diamniotik

Dikorionik / Diamniotik

Dikorionik / Diamniotik

Plasenta terpisah

Plasenta bergabung

Pembelahan selanjutnya (misalnya 3-8 hari setelah pembuahan) menghasilkan

plasenta monokorionik / diamniotik. Kira-kira 70 % dari kembar monozigotik adalah
monokorionik / diamniotik.

Gambar 6. Plasenta Monokorionik / Diamniotik

Jika pemisahan timbul lebih lama (misalnya 9-12 hari setelah pembuahan),
dihasilkan plasenta monokorionik / monoamniotik. Kembar monokorionik / monamniotik
jarang. Hanya 1 % dari kembar monozigotik mempunyai bentuk ini. Kembar
monokorionik / monoamniotik mempunyai plasenta yang umumnya saling berkomunikasi
vaskular diantara 2 sirkulasi. Kembar ini dapat berkembang menjadi Twin-To-Twin
Transfusion Syndrome.

Gambar 7. Plasenta Monokorionik / Monoamniotik

Jika kembar terjadi melebihi 12 hari setelah pembuahan, maka pasangan monzigotik
hanya mengalami pembelahan parsial, sehingga menghasilkan kembar dampit.

Gambar 8. Kembar siam

Triplet dapat monozigotik , dizigotik atau trizigotik. Triplet trizigotik muncul
saat tiga sperma membuahi tiga ovum. Triplet dizigotik berkembang dari kotriplet
monozigotik dan tiga kotriplet dari zigot yang berbeda. Akhirnya dua zigot yang berurutan
membelah dengan satu pembelahan sehingga menghasilkan fetus yang menghilang dan
monozigotik triplet. Walaupun evaluasi dari plasenta setelah kelahiran dari semua
kehamilan multiple penting, pemeriksaan mungkin tidak selalu membedakan zigot, seperti
pada kasus kembar monozigotik, dimana 30 % mempunyai plasentasi dikorionik /
diamniotik.
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan
terjadi.
1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua
mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan
dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta.
2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua
mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion
sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion.
3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan,
pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau
kehamilan kembar monoamnion monokorion.
4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus
embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 9. Patogenesa terjadinya bermacam-macam gemeli

7.

KOMPLIKASI1,3
a. Prematuritas
Bayi dari kehamilan multifetus dalah lebih sering lahir dalam keadaan
premature dan membutuhkan perawatan neonatal yang intensif. Kira-kira 50 % dari
persalinan kembar muncul sebelum 37 minggu gestasi. Panjang waktu gestasi menurun
secara terbalik dari angka kemunculan fetus. Bayi dari kehamilan multifetus
menempati 20% dari Berat Badan Lahir Sangat Rendah.
b. Penyakit Membran Hialin

Kembar yang lahir < 35 masa gestasi kemungkinan 2 kali lipat mengalami
penyakit membran hialin daripada bayi tunggal pada usia kehamilan 35 minggu.
Prevalensi penyakit membran hialin lebih banyak pada kehamilan monozigotik
dibandingkan kembar dizigotik.. Angka index untuk penyakit membran hialin
(misalnya kedua kembar mengalami penyakit membran hialin) lebih banyak pada
monozigotik daripada dizigotik. Jika hanya 1 pasang dari kembar mengalami penyakit
membran hialin, lalu kembar yang kedua lebih mungkin mengalami penyakit membran
hialin daripada yang pertama.
c. Asfiksia / depresi perinatal.
Bayi baru lahir pada kehamilan multipel mempunyai frekuensi peningkatan
depresi perinatal dan asfiksia kelahiran dari penyebab yang bervariasi. Pelebaran tali
pusat, locked twins, prolaps tali pusat, plasenta previa, rupture uteusi dapat muncul dan
berakibat asfiksia pada bayi. Kemunculan dari cerebral palsy 6 kali lebih sering pada
kelahiran kembar dan 30 kali lebih sering pada kehamilan triplet daripada kelahiran
tunggal. Kembar monokorionik / monoamniotik mempunyai resiko tinggi mengalami
pembesaran tali pusat. Kelahiran kembar yang kedua mempunyai resiko yang paling
besar untuk lahir dengan asfiksia / depresi perinatal.
d. Vanishing Twin Syndrome
Diagnosis USG dini menampakkan sebanyak dari 1 dari seluruh kehamilan kembar
dalam persalinan dari janin tunggal. Kembar yang kedua menghilang. Kematian intra
uterin dari 1 kembar melalui sirkulasi relaks dari kematian kembar dapat berakibat
keadaan saraf pusat yang iskemik selama dalam uterus.
e. Anomali koengenital / acardia / perfusi arteri kembar yang terbalik secara
berurutan.
Anomali koengenital ditemukan lebih sering pada kembar daripada janin
tunggal. Defek susunan saraf pusat, kardiovaskuler, gastrointestinal muncul dengan
frekuensi yang meningkat. Kembar monozigotik meningkatkan prevalensi dari
deformitas secara sekunder

mendesak ruang intrauterine. Deformitas umum dari

kembar termasuk defek tungkai, plagiocephaly, asimetris wajah, tortikolis. Akardia

adalah anomali yang jarang pada kehamilan multipel. Pada kondisi ini, salah satu dari
kembar mempunyai jantung yang rudinmeter atau tidak ada sama sekali. Perfusi arteri

kembar yang terbalik (Twin Reversed Arterial Perfusion) secara berurutan muncul saat
kembar yang acardia menerima seluruh suplai darah pompa normal kembar. Hal ini
hanya muncul pada kembar monokorionik. Darah memasuki kembar acardia pada
aturan perfusi yang terbalik. Darah memasuki janin melalui arteri umbilikalis dan
keluar melalui vena umbilikalis. Kebutuhan yang meningkat pada pompa kembar
normal dapat menyebabkan kegagalan jantung pada kembar tersebut.
8.

TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi
transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar. TTTS
merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran
sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada
kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik. TTTS
merupakan akibat dari ketidak-seimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar
yang terjadi melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar
monochorion. Janin donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan
yang terhambat, sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria,
hipervolemia, dan potensial menjadi hidropik.
Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan
kembar monochorion dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh
kehamilan kembar. Bila tidak diberikan penanganan yang adekuat, > 80% janin dari
kehamilan tersebut akan mati intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian dari
satu janin intrauterin akan membawa konsekuensi terjadinya disseminated intravascular
coagulation (DIC). Kehamilan kembar monochorion menunjukkan adanya peningkatan
resiko gangguan perkembangan substansia alba dari jaringan otak pada periode antenatal.3
Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya penyakit dibagi
atas:1
a. TTTS tipe berat
Biasanya terjadi pada awal trimester ke II, umur kehamilan 16-18 minggu.
Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran tali pusat juga
berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidramnion terjadi
pada kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan jumlah urin
janin. Oligohidramnion terjadi pada kembar donor oleh karena hipovolemia dan

penurunan jumlah urin janin. Oligohidranmion yang berat bisa menyebabkan

terjadinya fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus.
b. TTTS tipe sedang
Terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30 minggu. Walaupun
terdapat perbedaan

ukuran besar janin lebihi dari 1,5 minggu kehamilan,

polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia,

hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami
plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin bisa berkembang nienjadi
hidrops.
c. TTTS tipe ringan
Terjadi

secara

perlahan

pada

trimester

III.

Polihidramnion

dan

oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%.

Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.
Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut dan
kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, niorbiditas dan
mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi
pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe kronik.
a. Tipe akut, Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin ke janin
yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan
monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia pada
kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahiryang
sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama.
Namun demikian, bila tali pusat kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar
yang belum dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya
dibuat pada saat post natal.
b. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26 minggu).
Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya masih immatur dan
tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa mengalami
kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi,
sebagian besar bayi tidak dapat bertahan

hidup atau bila survival, akan

timbul

kecacatan.. Walaupun arah transfusi darah menuju kembar resipien. tetapi trombus
dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis pembuluh darah sehingga
dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua janin

Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS menurut Bajoria,
Rekha(1998), yakni:
a. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi
letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral,
eksentrik, marginal, velamentosa)
b. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993)
c. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 )

Gambar 10. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada
penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler
antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe
profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri
yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik.
Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (aa); venovenosa (vv).
Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini
jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak
berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi
venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa
memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis
arteriovenosa. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v)
dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien.
Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan

tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi,
kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis
arterioarteriosa

yang

melindungi

terjadinya

sirkulasi

ketiga.

Karena

sirkulasi

menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan

donor juga terjadi peningkatan resipien.1,5
9.

PENATALAKSANAAN
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum

1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa
wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari
pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari)

2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya
30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat
meningkatkan resiko persalinan preterm.
3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat
keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong
untuk meningkatkan energi.
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.
5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu

Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu

melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tandatanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.

Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai

sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan
lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan
kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi
steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.

Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,

melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress
test.

6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis dengan tujuan :

Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu

janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut
discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan
amnion pada masing-masing janin.

Evaluasi kelainan kongenital

Deteksi kembar siam

Perbandingan berat janin

Mengetahui presentasi fetus

Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.

7. Non stress test setelah 32 minggu

Mengetahui keadaan janin

Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.

8. Konsultasi perinatologi
B. Intrapartum

Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match

serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
1. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan
episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.

2. Jika presentasi vertex-non vertex :

Siapkan SC

Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)

Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal
podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai

Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar)
dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk
melihat secara akurat letak bayi kedua

3. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

4. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
5. Pada kembar premature :

Vertex-vertex : partus per vaginam

Vertex-non vertex : Umumnya SC

Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC

Kembar 3 atau lebih : SC

6. Pada locking twins : segera lakukan SC

Ada tiga tipe :

Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki
pintu atas panggul

Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara

bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah

Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi
bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadaphadapan.

Gambar 11. Interlocking

Daftar Pustaka
1. Lubis MP. Kehamilan kembar. Medan: FK USU; 2010.

2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere

University

of

Ottawa

Obstetric

and

Gynaecology,

1999

in

http://www.twinspregnancy/obstetric.html
3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Abortus. Dalam: William Obstetri. Edisi ke-21 Vol II. Jakarta: EGC; 2005.851-97.
4. Krisnadi SR. Kehamilan ganda. Dalam: Obstetri Patologi. Edisi ke-2 cetakan ke-1.
Jakarta: EGC; 2005.h.68-82.
5. Rusda M, Roeshadi RH. Twin-to-twin transfusion syndrome. Majalah Kedokteran
Nusantara 2005;38(4):318-23.