KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id
BEASISWA : PPA

1.

Nama

: Faqih Abdul Bashir

2.

NIM

: K2312025

3.

Program Studi / Jurusan

: Pendidikan Fisika/PMIPA

4.

IP rata-rata 1 smt. Komulatif

: 3,09

5.

Tempat, tgl. Lahir

:Wonogiri, 8 April 1994

6.

Nama orang tua / wali

: Priyatmo, S.Sos,.

7.

Pekerjaan orang tua

: PNS

8.

Besar penghasilan orang tua/ bulan : Rp. 3.000.000

9.

Daya listrik

: 900 Kwh

10.

Jumlah tanggungan keluarga

: 5 orang

11.

Alamat

: Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

No. telp. /HP : 08773617820

12.

Perpanjangan / Baru

: Baru.

13.

Bagi perpanjangan IP yg lama

:-

14.

Perkembangan prestasi

:-

I
3,09

II

III

IV

INDEKS PRESTASI SEMESTER

V
VI
VII
VIII
IX

XII

XIII

Halaman : 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

Nomor

/H27.1.2/KM/2013

Lampiran

: 3 berkas.

Hal

: Beasiswa PPA

Yth

: Rektor
Universitas Sebelas Maret
di Surakarta.

Kami kirimkan dengan hormat berkas permohonan beasiswa PPA tahun akademik 2012/2013 atas
nama saudara :
Nama

: Faqih Abdul Bashir

NIM

: K2312025

Program Studi/Jurusan

: Pendidikan Fisika/ PMIPA

Semester

:2

Alamat

: Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

No. Telp. / HP : 087736177820

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaanya, kami ucapkan terima kasih.

Surakarta, 23 Januari 2013
A.n. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum

NIP 19520729 198010 1 001

Halaman : 2

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

BEASISWA : PPA
Kepada

: Yth Rektor
Universitas Sebelas Maret
Surakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama

: Faqih Abdul Bashir

2. NIM

: K2312025

3. Program studi/jurusan

: Pendidikan Fisika/PMIPA

4. Semester

:2

5. Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS

6. IP rata-rata 1 smt / IP komulatif

: 3,09

7. Tempat, tgl. Lahir

: Wonogiri, 8 April 1994

8. Alamat

: No. Telp. / HP : 08773617820

9. Nama orang tua / wali

: Priyatmo, S.Sos

10. Pekerjaan

: PNS

11. Jumlah tangg. Keluarga

:5

12.Alamat

: Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

No. Telp. / HP : 08773617820

Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa PPA mengingat kebutuhan kuliah yang cukup
banyak.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.
Surakarta, 23 Januari 2013
Orang tua / wali

Priyatmo, S.Sos

Halaman 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

/H27.1.2/KM/ 2013

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa :
Nama

: Faqih Abdul Bashir

NIM

: K2312025

Program Studi/Jurusan

: Pendidikan Fisika/PMIPA

Semester

:2

Alamat

: Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

No. Telp. / HP : 08773617820

Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret dan masih
aktif kuliah.
Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk :
Persyaratan Pengajuan Beasiswa PPA
Kemudian harap menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Surakarta, 23 Januari 2013
A.n. Dekan
Tanda tangan pemegang

Pembantu Dekan III,

Faqih Abdul Bashir

Drs. Amir Fuady, M. Hum

NIM. K2312025

NIP 19520729 198010 1 001.

Halaman 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

/H27.1.2/KM/ 2013

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa :
Nama

: Faqih Abdul Bashir

NIM

: K2312025

Program Studi/Jurusan

: Pendidikan Fisika/PMIPA

Semester

:2

Alamat

: Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

No. Telp. / HP: 08773617820

Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret, Warga
Negara Indonesia, Berjiwa Pancasila, rajin dan tekun belajar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan permohonan Beasiswa PPA tahun akademik
2012/2013.
Surakarta, 23 Januari 2013
A.n. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum

NIP 19520729 198010 1 001

Halaman : 5

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama

: Faqih Abdul Bashir

2.

NIM

: K2312025

3.

Program Studi/Jurusan

: Pendidikan Fisika/PMIPA

4.

Semester

:2

5.

Alamat

: Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

No. Telp. / HP : 08773617820

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan
instansi baik Negeri maupun Swasta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan
beasiswa : PPA

Surakarta, 23 Januari 2013

Mengetahui :

Yang menyatakan,

Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum

Faqih Abdul Bashir

NIP 19520729 198010 1 001

NIM. K2312025

Halaman : 6

DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA

TAHUN AKADEMIK : 2012 / 2013
1.

Nama

: Faqih Abdul Bashir

2.

Jenis kelamin

: Laki laki

3.

NIM

: K2312025

4.

Tempat lahir

: Wonogiri

5.

Tanggal lahir

: 8 April 1994

6.

Alamat

: Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

7.

No. Telp. / HP

: 08773617820

8.

Kabupaten / Kota

: Wonogiri

9.

Propinsi

: Jawa Tengah

10.

Kode Pos

: 57652

11.

Fakultas

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS

12.

Jurusan

: PMIPA

13.

Program studi

: Pendidikan Fisika

14.

Semester

:2

15.

IP

: 3,09

16.

Nama ayah

: Priyatmo, S.Sos

17.

Status ayah

: a) Hidup

18.

Nama ibu

: Herin Dyah Darastiningrum

19.

Status ibu

: a) Hidup

20.

Pekerjaan orang tua

: PNS

21.

Alamat orang tua

Ngaliyan Rt 02 Rw 08 Singodutan Selogiri Wonogiri

No. Telp. / HP : 08122606030

22.

Kabupaten / Kota

: Wonogiri

23.

Propinsi

: Jawa Tengah

24.

Kode Pos

: 57652

25.

Status Beasiswa

: a). Baru

26.

Periode

: a). I

27.

Tanggal permohonan : 23 Januari 2013

Halaman : 7